創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭專家講座

創(chuàng)傷搶救與護(hù)理王秋蘭創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第1頁(yè)概述

伴隨工業(yè)交通當(dāng)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對(duì)人類生存和健康已組成了巨大威脅。所以，傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員存活至關(guān)主要。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第2頁(yè)一、創(chuàng)傷概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等原因造成機(jī)體損傷。

狹義是指機(jī)械性致傷原因作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功效障礙。嚴(yán)重者包括心、肺、腦、肝、腎等主要臟器而危及生命。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第3頁(yè)創(chuàng)傷分三類：創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第4頁(yè)危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重，危及生命，需緊搶救命、手術(shù)或治療。表現(xiàn)為呼吸＜10次∕分或＞35次∕分，心率＞120次∕分或＜50次∕分，意識(shí)嚴(yán)重障礙呈昏迷狀態(tài)如窒息、內(nèi)臟大出血、顱腦損傷腦疝形成、血?dú)庑?。?chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第5頁(yè)重傷：生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，但有一定緩沖準(zhǔn)備時(shí)間，可力爭(zhēng)在12小時(shí)內(nèi)搶救處理如胸外傷不伴有呼衰、胸腹貫通傷無(wú)大出血、深部軟組織傷未發(fā)生休克。這類需嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防因處理不及時(shí)而轉(zhuǎn)為危重傷。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第6頁(yè)輕傷：意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可延至傷后12小時(shí)處理如無(wú)感染軟組織傷、閉合性四肢骨折。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第7頁(yè)院前搶救

院前搶救是急診醫(yī)療體系主要組成部分，對(duì)突發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)危重傷員非常主要，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者最正確搶救時(shí)間是在最初30分鐘，現(xiàn)場(chǎng)搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)非常主要。這就是我們出診人員在最短時(shí)間內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，快速對(duì)病人病情作出評(píng)定，建立靜脈通道，保護(hù)主要臟器，維持基本生命活動(dòng)，為深入救治贏得時(shí)間。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第8頁(yè)爭(zhēng)取時(shí)間，提升出車率“120”接電話，做好統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)事故地點(diǎn)、時(shí)間、電話號(hào)碼、最主要表現(xiàn)、癥狀。準(zhǔn)備一些對(duì)應(yīng)搶救用物，同時(shí)馬上通知司機(jī)、醫(yī)生、護(hù)士出車。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第9頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后馬上作出簡(jiǎn)明扼要評(píng)定，評(píng)定有沒(méi)有搶救生命征象，對(duì)以下病人應(yīng)作優(yōu)先處理如呼吸道梗阻、出血、休克、呼吸困難、反常呼吸、骨折。更要注意緘默者，對(duì)緘默者行生命體征監(jiān)測(cè)，大致做一些體格檢驗(yàn)，快速作出可疑診療，馬上救護(hù)。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第10頁(yè)搶救護(hù)理解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入。對(duì)氣道梗阻、口鼻分泌物、嘔吐物、血凝塊、其它異物快速去除，去枕平臥頭偏向一側(cè)，對(duì)舌后墜患者應(yīng)用舌鉗將舌頭拉出固定，幫助應(yīng)用口咽通氣管、氣管插管創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第11頁(yè)妥善處理出血傷口。嚴(yán)重多發(fā)傷患者普遍存在開放性傷口，應(yīng)親密觀察出血情況并應(yīng)用一些簡(jiǎn)單止血法如指壓止血法、包扎止血法、橡皮帶止血法。還可用鉗夾血管止血。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第12頁(yè)快速建立靜脈通道，確保液體輸入，對(duì)休克、心搏驟停、重型顱腦損傷非常主要。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第13頁(yè)親密做好病情觀察，隨時(shí)做好搶救處理。觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、皮膚顏色溫度感覺(jué)、未梢血運(yùn)、肢體活動(dòng)情況。并通知科室護(hù)士長(zhǎng)、科主任或相關(guān)科室做好對(duì)應(yīng)準(zhǔn)備搶救工作，“120”護(hù)士要帶手機(jī)上崗，隨時(shí)與科室人員保持聯(lián)絡(luò)。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第14頁(yè)確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)，提升患者生存質(zhì)量。保持氣道、輸液通道通暢，維持生命體征，親密觀察病情，針對(duì)病情給予對(duì)應(yīng)處理救護(hù)；車速平穩(wěn)，不能急剎車或提速。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第15頁(yè)胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷原因當(dāng)前主要是交通事故高處墜落傷擠壓傷創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第16頁(yè)特點(diǎn)（一）受傷率高，尤其是車禍、施工、災(zāi)難及打架斗毆;戰(zhàn)時(shí)受傷概率更高（二）嚴(yán)重胸外傷常是全身多發(fā)傷一部分（三）傷情重，改變快，易被其它合并傷掩蓋（四）多數(shù)胸外傷及時(shí)正確處理病情能夠很快緩解創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第17頁(yè)胸部創(chuàng)傷分類閉合性胸部創(chuàng)傷鈍性傷

bluntinjury開放性胸部創(chuàng)傷穿透?jìng)?/p>

penetratinginjury平時(shí)：閉合性傷占70％，開放性傷占30％戰(zhàn)時(shí)：絕大多數(shù)為開放性傷。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第18頁(yè)閉合性胸?fù)p傷特點(diǎn)多因?yàn)楸┝D壓、沖撞、鈍器打擊胸部所致，輕者僅有胸部軟組織挫傷或單純肋骨骨折；重者多伴有胸腔內(nèi)器管或血管損傷，造成血?dú)庑?，有時(shí)還造成心臟損傷；十分強(qiáng)烈擠壓傷可引發(fā)創(chuàng)傷性竄窒息；高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引發(fā)肺爆震傷。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第19頁(yè)開放性胸?fù)p傷特點(diǎn)平時(shí)多由利器所致，戰(zhàn)時(shí)則由火器彈片等貫通胸壁所造成，可造成開放性血?dú)庑?，影響呼吸循環(huán)，傷情多較嚴(yán)重。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第20頁(yè)臨床表現(xiàn)及診療依據(jù)（一）病史（二）胸痛、呼吸困難

局部疼痛、觸痛及骨摩擦感（三）反常呼吸運(yùn)動(dòng)或有皮下氣腫（四）胸部拍片：骨折、血?dú)庑貏?chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第21頁(yè)搶救處理：

嚴(yán)重胸部損傷處理

標(biāo)準(zhǔn)：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱快速轉(zhuǎn)運(yùn)

現(xiàn)場(chǎng)施行特殊搶救處理創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第22頁(yè)急診開胸探查指征

1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2、心臟大血管損傷3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4、食管破裂5、膈肌損傷6、胸壁大塊缺損7、胸內(nèi)存留較大異物創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第23頁(yè)肋骨骨折治療一）標(biāo)準(zhǔn)：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥（二）閉合性單處肋骨骨折治療1、止痛——口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻滯

2、胸部穩(wěn)定性良好——可不作固定3、防治并發(fā)癥——勉勵(lì)病人咳嗽、咳痰、抗菌素使用創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第24頁(yè)三）閉合性多根多處肋骨骨折1、首先按單處肋骨骨折處理2、穩(wěn)定胸壁（1）大敷料加壓包扎（臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定）（2）牽引固定（3）氣管插管或切開呼吸機(jī)輔助呼吸+呼氣末正壓（PEEP）(4)內(nèi)固定創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第25頁(yè)（四）開放性肋骨骨折胸部傷口清創(chuàng)，修齊肋骨斷端，內(nèi)固定請(qǐng)看示例圖：創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第26頁(yè)創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第27頁(yè)氣胸治療少許時(shí)間長(zhǎng)不需處理1-2周可自行吸收

大量胸穿、閉式引流應(yīng)用抗生素

少許氣胸肺壓縮<30%中量氣胸肺壓縮30-50%大量氣胸肺壓縮>50%創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第28頁(yè)開放性氣胸治療標(biāo)準(zhǔn)★1、搶救標(biāo)準(zhǔn)：馬上變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：去除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流

疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血--開胸探查4、抗生素應(yīng)用

創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第29頁(yè)張力性氣胸治療☆1、馬上穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口2、胸腔閉式引流3、連續(xù)漏氣→開胸探查4、抗感染治療創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第30頁(yè)血胸治療標(biāo)準(zhǔn)

1、去除胸膜腔積血2、控制繼續(xù)出血3、糾正休克和防治感染

創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第31頁(yè)非進(jìn)行性血胸1、小量血胸?zé)o需特殊處理2、中量以上血胸抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預(yù)防感染創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第32頁(yè)進(jìn)行性血胸：抗休克，及時(shí)剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸去除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸去除術(shù)感染性膿胸：按急性膿胸處理創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第33頁(yè)護(hù)理辦法普通護(hù)理1、體位：血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸、咳嗽、排痰和引流。2、飲食：病情允許可選取清淡易消化食物。3、心理護(hù)理:使其消除擔(dān)心情緒，配合治療。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第34頁(yè)臨床觀察內(nèi)容1、隨時(shí)觀察呼吸情況，保持呼吸通暢，如患者出現(xiàn)窒息，應(yīng)馬上去除呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或切開術(shù)，高流量吸氧或使用呼吸機(jī)。2、監(jiān)測(cè)生命體征，親密觀察患者神志、瞳孔、呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血氧飽和度等。并備好搶救用物。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第35頁(yè)3、預(yù)防休克，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4、親密觀察胸腔閉式引流管是否通暢，有沒(méi)有折曲，天天更換引流液并做好統(tǒng)計(jì)。5、幫助做好生活護(hù)理及輔助檢驗(yàn)。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第36頁(yè)胸腔閉式引流護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1.胸管與水封瓶之間引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢靠，切勿漏氣。這防止空氣進(jìn)入胸膜腔，水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下2～3cm保持直立位。胸腔閉式引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。如水封瓶被打破或更換時(shí)，必須確切鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第37頁(yè)2.水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60～100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第38頁(yè)注意防止引流管折迭、扭曲，以確保引流管通暢。隨時(shí)注意引流管有沒(méi)有堵塞，液平面是否隨呼吸上下波動(dòng)。水封瓶玻璃管水柱是隨呼吸上下波動(dòng)，正常水柱上下波動(dòng)約2～6cm.水柱波動(dòng)表示胸腔壓力高低，并指示引流是否通暢，應(yīng)經(jīng)常給予注意。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第39頁(yè)如水柱隨呼吸無(wú)波動(dòng)，有兩種情況：一是引流管被血塊堵塞或引流管被壓迫、扭曲，失去引流作用，所以術(shù)后早期要經(jīng)常擠壓引流管。二是肺膨脹良好，已無(wú)殘腔，此為正?，F(xiàn)象。在吸氣時(shí)，若水柱顯著升高，波動(dòng)范圍過(guò)大，則提醒有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘端有漏氣或肺膨脹不全、肺不張等，應(yīng)馬上告訴醫(yī)師作及時(shí)處理。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第40頁(yè)3.預(yù)防感染。一切應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌操作，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無(wú)菌蒸餾水沖洗，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第41頁(yè)4.準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)胸腔液量和質(zhì)改變。正常情況下，胸液應(yīng)自血性逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檠鍢印?chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第42頁(yè)5、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，馬上用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，幫助醫(yī)生做深入處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，馬上雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。

創(chuàng)傷的急救和護(hù)理王秋蘭第43頁(yè)6.撥管指征：術(shù)后48小時(shí)聽診，術(shù)側(cè)肺呼吸音清楚，引流量少，24小時(shí)小于50～100ml，胸液呈血清樣，引流管水柱波動(dòng)小，胸透證實(shí)術(shù)側(cè)肺膨脹良好，無(wú)顯著積液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24～48小時(shí)即可撥管；術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無(wú)發(fā)燒