休克的診斷和治療專(zhuān)家講座

休克休克的診斷和治療第1頁(yè)什么是休克???由各種原因引發(fā)以有效循環(huán)血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損為主要病理生理改變綜合征哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第2頁(yè)Contents低血容量性休克1感染性休克2心源性休克3過(guò)敏性休克4分類(lèi)Ⅰ神經(jīng)性休克5哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第3頁(yè)Diagram心源性休克

休克分類(lèi)進(jìn)展

心外阻塞性休克分布性休克

低容量性休克

混合性休克

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第4頁(yè)二、代謝改變：

1、能量代謝障礙:

細(xì)胞缺O(jiān)2→無(wú)O2代謝→糖酵解→ATP生成↓→產(chǎn)Q↓2、酸中毒：微循環(huán)障礙→去除↓肝對(duì)乳酸代謝力↓→乳酸堆積↑酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生↑早:心率↑,心排出量↑,血管收縮晚:心率↓,心排出量↓，血管擴(kuò)張，呼吸深快,血紅蛋白氧合能力↓病理生理改變代謝改變病理生理改變哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第5頁(yè)3、細(xì)胞各種膜功效↓:Na-K泵失靈→細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常

溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶,線粒體膜等功效障礙。能量不足→影響細(xì)胞一些受體生成→激素功效↓病理生理改變代謝改變病理生理改變代謝改變哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第6頁(yè)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：

1、肺：肺泡正常結(jié)構(gòu)功效依賴(lài)于充分灌注通氣血流百分比適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8)

休克時(shí)，低灌注和缺O(jiān)2→損害caps內(nèi)皮細(xì)胞，肺泡上皮細(xì)胞→肺泡表面活性物質(zhì)生成↓→肺泡表面張力↑→肺泡萎陷→肺不張→通氣/血流百分比失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難(ARDS)病理生理改變內(nèi)臟繼發(fā)性損害病理生理改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第7頁(yè)2、心:代償期無(wú)顯著改變抑制期:

心排出量↓主A壓↓→冠脈灌流量↓→心肌缺O(jiān)2

舒張壓↓低氧血癥、代謝性酸中毒→心肌受損↑↑高K

心肌抑制因子病理生理改變內(nèi)臟繼發(fā)性損害病理生理改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第8頁(yè)3、腎:BP↓→腎血流量↓→濾過(guò)率↓→尿少

抗利尿激素↑、醛固酮↑→水，Na重吸↑→尿少

近髓短路開(kāi)放、皮質(zhì)外層血流↓→腎小管壞死→腎衰病理生理改變內(nèi)臟繼發(fā)性損害病理生理改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第9頁(yè)4、腦

BP↓→腦灌注不足→腦缺O(jiān)2→腦水腫酸中毒→血管通透性↑→腦水腫5、胃腸道

Bp↓腸粘膜上皮C屏障受損胃腸道缺血及再灌注損傷→胃黏膜受損腸道細(xì)菌移位病理生理改變內(nèi)臟繼發(fā)性損害病理生理改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第10頁(yè)6、肝肝缺血，缺氧→肝細(xì)胞受損肝解毒能力↓肝小葉微血栓形成小葉壞死代謝能力↓病理生理改變內(nèi)臟繼發(fā)性損害病理生理改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第11頁(yè)Diagram休克失代償期休克期休克早期器官功效衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克病理生理哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第12頁(yè)休克（早期）缺血缺氧期病理生理改變哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第13頁(yè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第14頁(yè)休克期(淤血性缺氧期)缺血缺氧肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺代謝產(chǎn)物堆積微動(dòng)脈舒張微靜脈繼續(xù)收縮毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)淤血回心血量降低血漿外滲血壓下降CO降低哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第15頁(yè)休克失代償期(微循環(huán)衰竭期)休克及各種休克病因DIC激活凝血因子血小板血液濃縮纖維蛋白濃度增高代謝性酸中毒肝素失活內(nèi)皮細(xì)胞損害哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第16頁(yè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第17頁(yè)器官功效衰竭期休克晚期細(xì)胞自溶組織中乳酸堆積PH

酶活性降低、滅活溶酶體破裂、蛋白水解器官功效衰竭哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第18頁(yè)一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床（反應(yīng)腦灌流和全身循環(huán)血量反應(yīng)）二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏（反應(yīng)體表灌流）三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓

(穩(wěn)定Bp在休治中很主要，Bp不是休克反應(yīng)最敏感指標(biāo)，收縮壓<90mmHg、脈壓<30mmHg是休克存在表現(xiàn))監(jiān)測(cè)指標(biāo)普通監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第19頁(yè)四量：尿量能準(zhǔn)確反應(yīng)腎、內(nèi)臟灌注早期因代償性重吸收增加，尿量不少連續(xù)觀察有必定意義正常1.0ml/kg/hr1000-ml/24h

降低0.5-1.0

顯著降低0.5需要時(shí)間

>30ml/hr，表示休克已糾正

<25ml/hr①比重高(正常尿比重：1.015-1.025)—說(shuō)明腎血管收縮，血容量不足②比重低、BP正?！赡苡屑毙阅I衰監(jiān)測(cè)指標(biāo)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第20頁(yè)五算：脈率(改變?cè)?:反應(yīng)休克程度休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常0.50.5-1.0輕度休克

1.0-1.5中度休克

1.5-2.0重度休克﹥2.0極重度休克平均動(dòng)脈壓(MAP)

計(jì)算方法：舒張壓﹢1/3(收縮壓-舒張壓)

正常：75～100mmHg(10～13.3kPa)監(jiān)測(cè)指標(biāo)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第21頁(yè)1、中心靜脈壓（CVP）:

測(cè)定方法：swan—Ganz導(dǎo)管正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力反應(yīng)全身血容量與右心功效之間關(guān)系特點(diǎn):改變比動(dòng)脈壓改變?cè)?，影響原因?血容量、靜脈血管張力、右心排血量、etc.)<5cmH2O，血容量不足

>15cmH2O，心功不全，V血管床過(guò)分收縮，肺循環(huán)阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第22頁(yè)1、中心靜脈壓（CVP）:

測(cè)定方法：swan—Ganz導(dǎo)管正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力反應(yīng)全身血容量與右心功效之間關(guān)系特點(diǎn):改變比動(dòng)脈壓改變?cè)?，影響原因?血容量、靜脈血管張力、右心排血量、etc.)<5cmH2O，血容量不足

>15cmH2O，心功不全，V血管床過(guò)分收縮，肺循環(huán)阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第23頁(yè)2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP、PAWP):

測(cè)定方法：swan—Ganz導(dǎo)管正常值：6-15cmH2O（0.8-2Kpa)

意義：反應(yīng)肺V,左心房,左心室壓力降低:血容量不足（較CVP敏感）升高:左心房壓力↑，肺阻力高,肺水腫PCWP增高時(shí)，即使CVP正常，也應(yīng)限制輸液量取得血標(biāo)本，行混合靜脈血?dú)夥治?，了解肺?nèi)動(dòng)靜脈分流，通氣/灌注比改變。監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第24頁(yè)3、心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率×每搏排除量

正常值CO:4-6L/minCI：?jiǎn)挝惑w表面積上心排出量

CI正常:2.5-3.5L/(min·m2)CI﹤2.0L/(min·m2)心功效不全

CI﹤1.3L/(min·m2)心源性休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第25頁(yè)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SVO2）判斷體內(nèi)氧供給與氧消耗百分比

SVO2正常值：0.75

降低：氧供給不足因心排出量↓、血紅蛋白濃度↓動(dòng)脈氧飽和度↓監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第26頁(yè)4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸靶菘藭r(shí)酸堿平衡”

正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提醒嚴(yán)重肺泡通氣功效障礙

PaO2﹤60mmHg且吸純氧后無(wú)效,提醒ARDSBE：反應(yīng)全身組織酸中毒，休克嚴(yán)重程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第27頁(yè)5、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：反應(yīng)休克連續(xù)時(shí)間及循環(huán)障礙程度，無(wú)O2代謝和高乳酸血癥，預(yù)計(jì)休克及復(fù)蘇改變

監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)血常規(guī)

尿、便常規(guī)血生化RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診療WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi):感染性休克診療凝血功效判斷腎功效消化道出血判斷出凝血各臟器功效哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第29頁(yè)輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

CO

PCWP

CVP微循環(huán)檢驗(yàn)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第30頁(yè)治療（二）補(bǔ)充血容量標(biāo)準(zhǔn)：早、快、足液體選擇晶體液：降低血液粘稠度改進(jìn)微循環(huán)膠體液：維持膠體滲透壓改進(jìn)貧血降低紅細(xì)胞聚集血管通道—外周靜脈（2支、粗、流）股靜脈導(dǎo)管（頸靜脈）靜脈切開(kāi)中心靜脈塌陷（動(dòng)脈）腹腔、盆腔出血—選隔上血管哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第31頁(yè)晶體種類(lèi)晶體液：平衡鹽高滲鹽水3%，7.5%

等滲鹽水葡萄糖碳酸氫鈉當(dāng)前仍推薦，對(duì)全部休克病人均需用等滲晶體液主動(dòng)復(fù)蘇，不論何種病因。治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第32頁(yè)平衡鹽：

溶液中電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿鹽溶液稱(chēng)為平衡鹽溶液。（滲透壓相等）等滲鹽水含Na+和Cl-為154mmol/L，而血液內(nèi)Na+和Cl-含量分別為142mmol/L和103mmol/L，二者相比，等滲鹽水Cl-含量比血液Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液降低，會(huì)影響正常排氯功效，從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有造成血Cl-過(guò)高，引發(fā)高氯性酸中毒危險(xiǎn)。所以，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。而使用平衡鹽溶液可防止輸入過(guò)多Cl-，治療缺水更符合生理，且能有利于糾正酸中毒。當(dāng)前慣用平衡鹽溶液有復(fù)方氯化鈉和1.86％乳酸鈉2：1

等滲鹽水和1.25％碳酸氫鈉2：1治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第33頁(yè)乳酸鈉林格注射液組分：每1000ml含：乳酸鈉3.10g，氯化鈉

6.00g，氯化鉀0.30g，氯化鈣0.2g適應(yīng)癥：調(diào)整體液、電解質(zhì)及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒脫水患者。禁忌癥：1.心力衰竭及急性肺水腫。

2.腦水腫。

3.乳酸性酸中毒已顯著時(shí)。

4.重癥肝功效不全。

5.嚴(yán)重腎功效衰減有少尿或無(wú)尿治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第34頁(yè)膠體右旋糖酐羥乙基淀粉（706代血漿）琥珀酰明膠血漿白蛋白10%，20%治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第35頁(yè)羥乙基淀粉40氯化鈉注射液適應(yīng)癥：血容量補(bǔ)充藥。有抑制血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集作用，用于改進(jìn)微循環(huán)障礙，臨床用于低血容量性休克，如失血性、燒傷性基手術(shù)中休克等；血栓閉塞性疾病。禁忌：尚不明確。注意事項(xiàng)：1.間接膽紅素升高，故曾有肝病史患者應(yīng)檢測(cè)肝功效。2.警覺(jué)循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重，心功效不全或腎去除率受損者慎用。3.可改變凝血機(jī)制，造成一過(guò)性凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血時(shí)間延長(zhǎng)。曾有出血性疾病患者接收預(yù)防顱內(nèi)出血神經(jīng)外科手術(shù)患者慎用。治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第36頁(yè)羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液商品名：賀斯適應(yīng)癥：1.治療和預(yù)防與以下情況相關(guān)循環(huán)血量不足或休克手術(shù)（失血性休克）、創(chuàng)傷（創(chuàng)傷性休克）、感染（感染性休克）、燒傷（燒傷性休克）

2.降低手術(shù)中對(duì)供血需要。

3.治療性血液稀釋。規(guī)格：500ml：30g羥乙基淀粉200/0.5與氯化鈉4.5g禁忌：1.嚴(yán)重充血性心力衰竭（心功效不全）。

2.腎功效衰竭。

3.嚴(yán)重凝血障礙。

4.液體負(fù)荷過(guò)重（水過(guò)多）或液體嚴(yán)重缺乏（脫水）。

5.腦出血。

6.淀粉過(guò)敏。治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第37頁(yè)琥珀酰明膠注射液：為膠體性血漿代用具，能增加血漿容量，使靜脈回流量、動(dòng)脈血壓和外周灌注增加，其產(chǎn)生滲透性利尿作用有利于維持休克病人腎功效。適應(yīng)癥：1.低血容量時(shí)膠體性容量補(bǔ)充劑。

2.血液稀釋。

3.體外循環(huán)（心肺機(jī)、人工腎）。

4.預(yù)防脊髓或硬膜外麻醉后可能出現(xiàn)低血壓。禁忌：1.對(duì)本品有過(guò)敏反應(yīng)病人。

2.有循環(huán)超負(fù)荷、水潴留、嚴(yán)重腎功效衰竭、出血傾向、肺水腫情況者。治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第38頁(yè)治療（二）補(bǔ)充血容量

灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5-10cmH2O

唇紅、肢暖、脈有力 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第39頁(yè)補(bǔ)液試驗(yàn)方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml.

觀察：血壓升高，CVP不變，提醒血容量不足。血壓不變，CVP升高，提醒心功效不全。治療（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第40頁(yè)治療中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系

CVP血壓臨床意義處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全或血容量多強(qiáng)心、糾酸、舒血管高正常容量血管收縮過(guò)分舒血管正常低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)（二）補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第41頁(yè)（三）主動(dòng)處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第42頁(yè)1、血管收縮劑：（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）間羥胺（4）去甲腎上腺素2、血管擴(kuò)張劑:

酚妥拉明，酚芐明(α受體阻斷劑)

阿托品，654-2，東莨菪堿（抗膽堿能藥）3、強(qiáng)心藥:西地蘭，多巴胺，多巴酚丁胺治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第43頁(yè)多巴胺小劑量：﹤10ug/kg·min

作用于β1和多巴胺受體心肌收縮力↑，CO↑，擴(kuò)張腎、胃腸道等內(nèi)臟血管大劑量：﹥15ug/kg·min

作用于α-受體增加外周阻力休克時(shí)取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管作用，采取小劑量

治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第44頁(yè)治療（五）血管活性藥品應(yīng)用多巴胺：劑量依賴(lài)性舊資料新資料（μg/kg/min）

2-50.5-5擴(kuò)血管

5-102-10強(qiáng)心＋＋

10-207縮血管＋＋

>20↑右室壓力和心率，不能大于此劑量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第45頁(yè)多巴胺使用方法多巴胺總劑量（mg）=0.06×體重（kg）×注射器毫升數(shù)（總液體量）結(jié)論：多巴胺輸注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)

簡(jiǎn)化：假如注射器毫升數(shù)（總液體量）為50ml

多巴胺總劑量（mg）=3×體重（kg）比如：60kg體重多巴胺總劑量（mg）=3×60（體重）=180mg（18ml液體）

180mg（18ml液體）+32ml（糖、鹽）=50ml

結(jié)論：多巴胺輸注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)

泵速(ml/h)=所需藥品劑量（ug/kg/min）×0.06×體重（kg）×注射器毫升數(shù)÷藥品劑量（mg）

治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第46頁(yè)多巴酚丁胺正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，CO↑，PCWP↓

改進(jìn)心泵功效慣用量：2.5-10μg/kg·min治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第47頁(yè)去甲腎上腺素以興奮α-受體為主、輕度興奮β受體興奮心肌，收縮血管，升高血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流量用于重度、極重度感染性休克慣用量：4-8ug/min治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第48頁(yè)間羥胺（阿拉明）間接興奮α、β-受體，對(duì)心臟和血管作用同去甲腎上腺素，但作用弱。慣用劑量：100-200μg/min治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第49頁(yè)血管擴(kuò)張劑山莨菪堿（人工合成品為654-2）機(jī)理：抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管舒張，從而改進(jìn)微循環(huán)。使用方法：10mg，每15分鐘一次，靜脈注射或：40-80mg/h連續(xù)泵入治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第50頁(yè)使用升壓藥注意事項(xiàng)經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定，或休克癥狀未見(jiàn)緩解，血壓仍繼續(xù)下降嚴(yán)重休克。適量開(kāi)始，逐步加量，再逐步減量。單獨(dú)通道去甲腎上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，預(yù)防壞死可將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用治療（五）血管活性藥品應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第51頁(yè)（六）治療DIC,改進(jìn)微循環(huán):診療DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇:

用于感染性休克、過(guò)敏性休克和其它較嚴(yán)重休克短期、劑量要大，靜脈給藥。

1、阻斷α受體,擴(kuò)管,改進(jìn)微循環(huán)

2、保護(hù)細(xì)胞溶酶體,預(yù)防破裂

3、加強(qiáng)心力,增加CO4、增強(qiáng)線粒體功效,預(yù)防WBC凝集

5、促進(jìn)糖異生,乳酸→葡萄糖,減輕酸中毒治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第52頁(yè)1.有氫化考松，則不選取地塞米松。2.停用升壓藥，同時(shí)停用氫化考松3.劑量小于300mg4.無(wú)休克膿毒癥不給予糖皮質(zhì)激素。5.對(duì)有內(nèi)分泌病史或有服用糖皮質(zhì)激素病史者，應(yīng)給予皮質(zhì)激素維持治療或使用應(yīng)激劑量皮質(zhì)激素。6.使用抗生素前給糖皮質(zhì)激素可降低細(xì)菌性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，尤其是肺炎、腦膜炎。治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第53頁(yè)呼吸管理和氧治療，防止和糾正低氧血癥治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第54頁(yè)低血容量休克失血血漿丟失體液和電解質(zhì)丟失血管內(nèi)容量(絕對(duì)或相對(duì))不足,引發(fā)心室充盈不足和心搏量降低,假如增加心率仍不能代償,可造成心排量降低.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第55頁(yè)低血容量性休克（三低:BP↓CVP↓心排量↓）病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙失血性休克：大血管破裂創(chuàng)傷性休克：損傷和大手術(shù)，失血，血漿喪失主要表現(xiàn)：CVP↓，回心量↓，CO（心排出量）下降所造成低血壓，外周血管收縮，血管阻力↑,心率↑治療關(guān)鍵：補(bǔ)充血容，處理原發(fā)灶低血容量性休克哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第56頁(yè)輸血指證：

Hb﹥100g/L不需要輸血

Hb﹤70g/L輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70-100g/L依據(jù)詳細(xì)情況決定哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第57頁(yè)1神志清伴有痛苦表情,精神擔(dān)心.脈搏通常細(xì)速.有時(shí),可有呼吸增快和換氣過(guò)分,血壓常低下(收縮壓＜90mmHg),脈壓＜30mmHg3意識(shí)含糊,當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停,心臟阻滯或出現(xiàn)終末心動(dòng)過(guò)緩.血壓不能測(cè)得,少尿或無(wú)尿休克臨床表現(xiàn)2神志冷淡,瞌睡常見(jiàn).手和足發(fā)冷,潮濕,皮膚常發(fā)紺和蒼白.毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),只有股或頸動(dòng)脈可捫及搏動(dòng),少尿哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第58頁(yè)診斷試驗(yàn)室檢驗(yàn)體征癥狀易患原因哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第59頁(yè)監(jiān)測(cè)血內(nèi)乳酸水平、DO2、V02、血?dú)夥治鯠IC試驗(yàn)室檢驗(yàn)、胃腸粘膜內(nèi)PHi血壓脈搏尿量MAPＣＶＰＰＣＷＰＣＯSvO2常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第60頁(yè)去除引發(fā)休克原因恢復(fù)有效血容量糾正微循環(huán)障礙合理應(yīng)用血管活性藥預(yù)防和控制感染保護(hù)和支持主要器官功效低血容量休克治療標(biāo)準(zhǔn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第61頁(yè)

CycleDiagram防治器官功效衰竭主動(dòng)處理原發(fā)病血管活性藥品糾正酸中毒治療方法低血容量休克補(bǔ)充血容量哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第62頁(yè)補(bǔ)液治療標(biāo)準(zhǔn)：缺什么，補(bǔ)什么補(bǔ)液量：常為失血量2—4倍。晶體液與膠體液之百分比為3:1，血紅蛋白＜60g／L或中度休克者應(yīng)補(bǔ)充全血補(bǔ)液速度：標(biāo)準(zhǔn)是先快后慢，以能維持血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注正常低限補(bǔ)液種類(lèi)：A平衡鹽溶液；B膠體液(血漿及其代用具)；C全血哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第63頁(yè)縮血管藥品適應(yīng)癥血容量不足，暫時(shí)無(wú)法快速補(bǔ)液者補(bǔ)液及擴(kuò)血管藥品療效不佳者暖休克，如皮膚濕暖，無(wú)紫紺，尿量＞２５ｍｌ／ｍｉｎ維持收縮壓13.3～16.0ｋｐａ，平均壓在10.6Ｋｐａ左右為宜慣用藥品①間羥胺②多巴胺③去甲

腎上腺素哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第64頁(yè)擴(kuò)血管藥品適應(yīng)癥血容量已補(bǔ)足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改進(jìn)有交感神經(jīng)過(guò)分亢進(jìn)表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細(xì)血管充盈不良心排出理下降，周?chē)茏枇φ；蛟龈吖枮I醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第65頁(yè)糾正酸中毒５％碳酸氫鈉，每次２-４ml／ｋg11.2％乳酸鈉，每次１-1.5ml／ｋｇ7.28％三羥基氨基甲烷，每次２-３ml/ｋｇ哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第66頁(yè)高滲溶液復(fù)蘇高滲溶液：HS7.5%氯化鈉；HSDHS與6%中分子右旋糖苷作用擴(kuò)溶：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外水回流入血加強(qiáng)心臟功效：引發(fā)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加降低外周阻力：HS擴(kuò)張小動(dòng)脈及前毛細(xì)血管減輕組織水腫神經(jīng)體液機(jī)制增加細(xì)胞免疫功效哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第67頁(yè)感染性休克各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，造成機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝、功效損害綜合征哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第68頁(yè)病因哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第69頁(yè)感染路徑BECDA消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)動(dòng)、靜脈內(nèi)各種導(dǎo)管、尿管手術(shù)后、外傷、燒傷哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第70頁(yè)感染性休克病理生理炎性反應(yīng)病原微生物毒素所介導(dǎo)炎性反應(yīng)毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征最終造成DIC形成細(xì)胞代謝異常細(xì)胞代謝異常出現(xiàn)病理性氧供依賴(lài)關(guān)系哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬二院麻醉科休克的診斷和治療第71頁(yè)臨床表現(xiàn)

高排低阻（暖休克）

低排高阻或低排低阻

神志

清醒

躁動(dòng)、冷淡或嗜睡

皮膚色澤

淡紅或潮紅

蒼白、紫紺或花斑

皮膚溫度

比較溫暖、干燥

濕冷或冷汗

血壓

正常或略高↑

下降↓

脈壓

>30mmHg

<30mmHg

毛細(xì)血管充盈時(shí)間

1～2秒

>3秒

尿量

>30ml/h

<25ml/h

心輸出量（CO）

增加↑

下降↓

PAP和PAWP

下降↓

增高↑

外周血管阻力（PVR）

降低↓

增高↑

射血分?jǐn)?shù)〔EF〕

降低↓

降低↓

SvO2

增高↑

下降↓

血?dú)夥治?/p>

PaCO2↓呼堿

PaCO2