醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)專家講座

第六章

醫(yī)生哲學(xué)理念

與人文涵養(yǎng)1醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第1頁第一節(jié)醫(yī)學(xué)本質(zhì)哲學(xué)反思2醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第2頁醫(yī)學(xué)是什么？這是一個(gè)職業(yè)話題，這是一個(gè)公共話題。這是一個(gè)關(guān)于真理話題，這是一個(gè)關(guān)于真諦話題。這是一個(gè)簡單問題，這是一個(gè)復(fù)雜問題。這是一個(gè)高深命題，這是一個(gè)世俗命題。這是一個(gè)知識命題，這是一個(gè)體驗(yàn)命題。這是一個(gè)常識，這是一個(gè)反常識。對于這個(gè)話題，有些人用三分鐘往返答，有些人用一生往返答······3醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第3頁一、醫(yī)學(xué)常識

1.醫(yī)學(xué)是科學(xué)，一門研究人類健康維護(hù)與疾病診療、預(yù)防科學(xué)。（科學(xué)論）2．醫(yī)學(xué)史是知識進(jìn)化史。遵照“階梯模型”“陀螺模型”發(fā)展。傳統(tǒng)知識與意識都是幼稚、粗糙、未經(jīng)科學(xué)論證、被淘汰學(xué)問與學(xué)說。（厚今薄古）3．醫(yī)學(xué)未來是當(dāng)下理論模型（還原論）與實(shí)踐模式（技術(shù)主導(dǎo)）線性與慣性、加速運(yùn)行，攀爬新、更高知識海拔。而不會變更發(fā)展軌道和模型。（樂觀主義）4醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第4頁常識可靠嗎？常識：天空是藍(lán)。真是這么嗎？兩萬或兩萬五千英尺高天空總是藍(lán)，然后，藍(lán)色停頓，深一點(diǎn)藍(lán)色接手，然后，越來越濃，一百三十英里以上天空是黑色。

——安東尼奧尼《一個(gè)導(dǎo)演故事》5醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第5頁二、醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是什么？古希臘：希波格拉底觀點(diǎn)：醫(yī)學(xué)=美德+技藝（技術(shù)與藝術(shù)）中國：“醫(yī)者，易也”（改變學(xué)問）醫(yī)學(xué)是一門自然哲學(xué)“醫(yī)者，臆也”（由臆達(dá)悟）

醫(yī)學(xué)方法是思辨與類比（觀察)馬王堆出土文件“四醫(yī)”分類：醫(yī)經(jīng)（理論）、經(jīng)方（臨床）、房中、神仙（保健、預(yù)防）——知識、技術(shù)服務(wù)功效齊全6醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第6頁醫(yī)學(xué)與科學(xué)祖孫模型7醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第7頁醫(yī)學(xué)成為純科學(xué)這一切都是緣于我們“科學(xué)至上”（科學(xué)主義）語境，已經(jīng)到了封殺命題，窒息爭論地步。（1929年意識，廢止舊醫(yī)，掃除妨礙科學(xué)案）不是科學(xué)，就意味著不可信任，不堪應(yīng)用，不予投資，不能執(zhí)業(yè)。只有科學(xué)醫(yī)學(xué)才是有效、安全、可信、可靠醫(yī)學(xué)。對“醫(yī)學(xué)成為科學(xué)”，“科學(xué)醫(yī)學(xué)”概念進(jìn)行語義分析，意味著科學(xué)與醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是、當(dāng)下還是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)學(xué)科主體。引出新問題：醫(yī)學(xué)與科學(xué)愿景、價(jià)值、終極關(guān)心、職業(yè)目標(biāo)與職業(yè)精神上完全一致嗎？8醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第8頁代價(jià)：人文性割裂與丟失意味著醫(yī)學(xué)認(rèn)同科學(xué)性（本質(zhì)屬性），遵照科學(xué)化前進(jìn)方向//別屬性（人文性、社會性等），別方向（人文化、社會化）是不主要，能夠忽略。理論上這么講不是極難，但實(shí)踐上這么做就相當(dāng)沉痛了（我們正在付代價(jià)）認(rèn)同學(xué)科細(xì)分、理性、客觀、受控試驗(yàn)、嚴(yán)謹(jǐn)、條理、規(guī)范、效率科學(xué)稟性//客觀性（真理性）普遍性、還原論。依據(jù)排他性標(biāo)準(zhǔn)，隱含著否定、淡化感性、溫情、詩性、浪漫、玄思、洞察、慧識、相遇等非科學(xué)人文稟性//否定思辨性、個(gè)別（個(gè)體）性與藝術(shù)稟性。認(rèn)同科學(xué)化，減弱人文化，職業(yè)冷漠含有合理化。9醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第9頁

約100年前威廉·奧斯勒就曾指出，醫(yī)學(xué)實(shí)踐弊端在于歷史洞察貧乏科學(xué)與人文斷裂技術(shù)進(jìn)步與人道主義疏離

這三道難題至今依然迷惑著我們當(dāng)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療發(fā)展與改革10醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第10頁三、醫(yī)學(xué)應(yīng)是什么11醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第11頁1、醫(yī)學(xué)獨(dú)立性

1.盡管醫(yī)學(xué)（知識）大部分是科學(xué)，但它并不是，也不可能成為一門自然科學(xué)。那些試圖說明醫(yī)學(xué)已經(jīng)是一門自然科學(xué)論證是有缺點(diǎn)。（人性先于、高于工具理性+知性）

2.從學(xué)科（傳統(tǒng)）內(nèi)在目標(biāo)、成功標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)倫理與價(jià)值準(zhǔn)則（職業(yè)精神）三方面揭示醫(yī)學(xué)與科學(xué)分歧。

3.即使醫(yī)學(xué)認(rèn)知內(nèi)容有可能還原為生物學(xué)（甚至物理學(xué)與化學(xué)），不過醫(yī)學(xué)作為學(xué)科(事業(yè))不可能還原成生物學(xué)（物理學(xué)與化學(xué)）。醫(yī)學(xué)超越科學(xué)性人性特點(diǎn)（人學(xué)特征）使得它成為一門不適于還原學(xué)科。12醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第12頁2、人屬性與醫(yī)學(xué)向度醫(yī)學(xué)是人學(xué)，關(guān)涉著人類命運(yùn)：“人是動物”：便有了“生物科學(xué)醫(yī)學(xué)”，于是，醫(yī)學(xué)發(fā)展導(dǎo)向全方面、系統(tǒng)“還原論”研究，誤區(qū)是“科學(xué)至上”。——生物學(xué)向度“人是機(jī)器”：便有了“理化科學(xué)與技術(shù)醫(yī)學(xué)”，于是醫(yī)學(xué)發(fā)展導(dǎo)向“機(jī)械論”定勢，誤區(qū)是“技術(shù)崇敬”（技術(shù)主義）?！砘茖W(xué)與技術(shù)向度13醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第13頁“人是社會性動物”：便有了“社會醫(yī)學(xué)”，于是，醫(yī)學(xué)研究導(dǎo)向社會化、群體化、友好化，誤區(qū)是使醫(yī)學(xué)研究過分“外在化”，成為“環(huán)境決定論”者?！鐣茖W(xué)向度“人是有情感、有慧根、會思想萬物之靈”：便有了“人文醫(yī)學(xué)”，于是，醫(yī)學(xué)研究導(dǎo)向思想化、藝術(shù)化，精神化、智慧化。誤區(qū)是將醫(yī)學(xué)思索引入過分“理想化”?！宋膶W(xué)科向度。14醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第14頁3、當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文復(fù)興醫(yī)學(xué)終極價(jià)值超越工具理性，希望經(jīng)過“人文復(fù)興”運(yùn)動，恢復(fù)“人醫(yī)學(xué)”本質(zhì)面貌。醫(yī)學(xué)人文不但僅只是一個(gè)說教，一份他者憐憫和關(guān)心,人文是一面職業(yè)精神旗幟，是一套思想綱領(lǐng)，一個(gè)知識體系，一個(gè)智力生活，伴伴隨一系列當(dāng)代啟蒙與解放運(yùn)動（解放黑奴，解放婦女，反種族歧視，病人權(quán)利運(yùn)動等，一切為弱勢群體爭取權(quán)利活動）而勃興。15醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第15頁醫(yī)學(xué)人文堅(jiān)持最徹底人本主義立場，提倡人道、人性優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)，反對真理（理性）優(yōu)先、技術(shù)（工具理性）優(yōu)先，政治（意識形態(tài)）優(yōu)先，種族（民族主義）優(yōu)先，主張醫(yī)學(xué)超越科學(xué)、技術(shù)、政治、政黨、民族、國家，提供基于人性救助與照料。16醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第16頁醫(yī)學(xué)與自然、社會、人文交集關(guān)系17醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第17頁醫(yī)學(xué)含有更大價(jià)值半徑科學(xué)（技術(shù)）：有知、有理（客觀、試驗(yàn)、實(shí)證、還原）、有用、有效、有利（效益最大化）醫(yī)學(xué)：有知、有理、有用、有效、有利+有德、有情、有根、有靈

——科學(xué)性、人文性、社會性統(tǒng)一。18醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第18頁4、擺脫說教、無用污名醫(yī)學(xué)人文不是說教，而是一份領(lǐng)悟，從領(lǐng)悟到頓悟、從覺悟到徹悟。如同佛家講緣起，講持戒，講因果報(bào)應(yīng)，基督講博愛，講救贖，講天堂、地獄之別，無非要追求覺悟之后無私貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)人文不是數(shù)學(xué)演算，技術(shù)演示，而是哲學(xué)與歷史反思，文學(xué)隱喻，是反彈琵琶，在懷疑、批判中孕育創(chuàng)新。醫(yī)學(xué)人文信仰博雅（自由）教育標(biāo)準(zhǔn)，追求無用之用。19醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第19頁醫(yī)學(xué)人文著眼于醫(yī)學(xué)生精神生活開啟與建構(gòu)，而不只是知識生活豐富。20醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第20頁第二節(jié)藝術(shù)醫(yī)學(xué)

21醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第21頁一、醫(yī)學(xué)不足醫(yī)學(xué)有很大不足——醫(yī)學(xué)特點(diǎn)是研究人類本身，而人類本身未知數(shù)最多醫(yī)療有很大風(fēng)險(xiǎn)性——醫(yī)療特點(diǎn)是在活人體上施行診療和治療22醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第22頁醫(yī)學(xué)不足（1）——醫(yī)學(xué)局限在于認(rèn)識局限，對人體最基本認(rèn)識解剖學(xué)始于16世紀(jì)（安德魯斯·維薩落里，1514-1563）醫(yī)學(xué)局限在于方法局限，100年前沒有輸血、沒有抗生素、沒有真正麻醉疾病不可能被人類征服，它們總是伺機(jī)反撲，或者“提升水平”，把人類推入陷阱 （AIDS-1981，SARS，）23醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第23頁醫(yī)學(xué)不足（2）——認(rèn)知是相正確，可能是片面，過后是錯(cuò)誤。醫(yī)學(xué)原理也會如此科學(xué)并不說“我什么都知道”，科學(xué)只知道一部分。“包治百病”必定是謊言對病人說話要留有余地什么都能治，就意味著什么都不能治；沒有任何副作用，就意味著沒有作用24醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第24頁醫(yī)學(xué)不足（3）——

誤診是不可防止。一項(xiàng)調(diào)查表明

總誤診率 27.8%

傳染病 >30%

腫瘤、結(jié)核 40%

子宮內(nèi)膜異位癥 60%

一個(gè)人能夠強(qiáng)于10人，100人；但不可能跨越幾十年，幾百年。

——楊樂（數(shù)學(xué)家）治療并不總意味著治愈某種疾病，有時(shí)候意味著體恤、減輕痛苦醫(yī)生注意力要集中到患病人體驗(yàn)上，而不但僅集中到疾病過程本身25醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第25頁醫(yī)療干預(yù)困境無計(jì)可施（不可救藥）有技難施有技誤施速生（勝）不能速死（?。┎桓示彵?jì)：相持周旋：

——?dú)馊缬谓z，細(xì)而不停

——多米諾骨牌，傾而不倒，

——扳手腕（拔河），膠著狀態(tài)“以時(shí)間換空間，積小勝為大勝”26醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第26頁二、醫(yī)療救助藝術(shù)27醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第27頁1、疾病診治要遵照兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)—針對病情：疾病病理、生理、治療方法，技術(shù)路線人文標(biāo)準(zhǔn)—針對人情：病人心理、意愿、生活質(zhì)量，個(gè)人與家人需求醫(yī)生要認(rèn)識病人要了解28醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第28頁醫(yī)生—最有把握方式病人—最情愿方式診治方式選擇要兼顧雙方既要確保有效性，也要確保安全性這個(gè)方法，這個(gè)手術(shù)適合這個(gè)病人和她病；而不是讓這個(gè)病人和她病適合你方法，你手術(shù)29醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第29頁

病人&疾病醫(yī)者&醫(yī)法適合

適合

最正確選擇不適合

選擇適當(dāng)病人

不適合

選擇適當(dāng)醫(yī)法

30醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第30頁天理—自然規(guī)律，疾病 發(fā)生、發(fā)展過程人情—人思想、意識、 情感、意愿國法—診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、 技術(shù)路線、方法、 技巧、政策作醫(yī)生也當(dāng)如此—做事要“通天理、近人情、達(dá)國法”中國古代政治家、哲學(xué)家說：31醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第31頁2、救助審時(shí)度勢32醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第32頁

——維特根斯坦

（奧地利?LunwingWittgenstein1889-1951）鴨子和兔子

人感知有時(shí)是不確切。一樣事物，因?yàn)榭磫栴}角度不一樣，其結(jié)果能夠大相徑庭。33醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第33頁對有些“病”（最少60余種）：－沒有必要采取什么方法去治療－沒有確鑿證聽說明有什么方法有效－可能不治療比用什么方法去治療更加好－可能最好方法是不去治療——《英國醫(yī)學(xué)雜志》年4月

醫(yī)學(xué)科學(xué)要有勇氣說出這么話，要對普通方法、期望或要求有正視和顛覆襟懷和膽識34醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第34頁有些“病”、有些“癥狀”：

可能是常態(tài)、生理性、應(yīng)激性、反應(yīng)性、保護(hù)性……尤其是一些精神心理相關(guān)行為?

同性戀是什么？癲狂是什么？?

愷撒，達(dá)·芬奇，陀思妥耶夫斯基，安徒生，海明威，馬克·吐溫，托爾斯泰，普希金，果戈里，拜倫，歌德，凡·高，米芾，陳景潤……35醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第35頁有些“病”，越治越壞：－1949年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)取得者莫里茨（EgasMoniz,1874-1955,葡萄牙）提出前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂癥精神病

1942年－1952年，美國萬余名接收手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥－婦產(chǎn)科相關(guān)疾病及治療

EE（乙烯雌酚） →陰道腺瘤，透明細(xì)胞癌

“反應(yīng)?！保ㄉ忱锒劝罚讨危ê１ィ?6醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第36頁醫(yī)學(xué)或醫(yī)生允諾

寧愿懷疑，切勿允諾

“3P”醫(yī)學(xué)

37醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第37頁“3P”醫(yī)學(xué)預(yù)測

Prediction預(yù)防

Prevention個(gè)體化

Personalization大約

Probably可能

Possibly期望

Prospectively38醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第38頁“不論我們照明燈燭把光線投射多遠(yuǎn)，照明圈外依然死死圍擋著黑暗。我們四面都是未知事物深淵黑洞……”——法布爾39醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第39頁3、醫(yī)療救助三境界1.救治：軀體存亡，技術(shù)干預(yù)（決生死）2.拯救：身心兼?zhèn)?，傾情關(guān)心（惜生死）3.救贖：主客一體，徹悟升華（達(dá)生死）《相約星期二》：醫(yī)院是人生最終課堂

——生命不過是一段旅程，肉身無法永恒

——死亡是肉體生命歸途，精神永恒

——向死而生，短暫生命才有意義40醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第40頁第一境界：救治（身）救治：軀體層面，兩重意義，一是著眼于患者軀體，二是醫(yī)者只是軀體“在場”，只是受職業(yè)與利益征召完成一次例行公事，醫(yī)者出租自己技術(shù)與技能，他們只是技術(shù)操縱者，精神、靈魂處于一個(gè)“離場”狀態(tài)，處置是“他者”疾病與創(chuàng)傷?！踔?1醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第41頁第二境界：拯救（身心）拯救：心身兼?zhèn)涫┚?，首先，這一個(gè)施救著眼于患者身心痛苦，醫(yī)者也是全心身投入，有道德使命感驅(qū)使，同時(shí)，也有施舍情懷，醫(yī)者經(jīng)過“傾心”服務(wù)，“悉心”投入，取得“感同身受”同情、共情感受，病家（客體）體驗(yàn)、意志力經(jīng)常會映照醫(yī)家（主體），感染醫(yī)家（主體）——大善42醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第42頁第三境界：救贖（身心靈）救贖：醫(yī)生不再是事件客體，不只是對他者施救，而包含自我職業(yè)與生命價(jià)值實(shí)現(xiàn)，不但“軀體”在場，而且“靈魂”在場，浸透著身-心-靈交流，醫(yī)者認(rèn)定他者痛苦是自我痛苦了解，對他者施救是自我需要，包含美德喚起、幸福感開掘，人類正義與德性發(fā)覺，醫(yī)者經(jīng)過對病人施救實(shí)現(xiàn)自我對苦難咀嚼、體驗(yàn)，感悟，心靈升華、精神翱翔（物與神游），這種救治是道德升華、精神凈化、靈魂歸依儀式——止于至善43醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第43頁有時(shí)是治病

SometimeToCure經(jīng)常是幫助

OftenToHelp卻總是撫慰

AlwaysToConsole醫(yī)生與病人美國撒拉納克湖畔，特魯多醫(yī)生墓志銘44醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第44頁4、醫(yī)生素養(yǎng)現(xiàn)今醫(yī)學(xué)模式是：生物—心理—社會醫(yī)生要將科學(xué)與人文交融：有完備知識基礎(chǔ)優(yōu)異思維品質(zhì)有效工作方法友好相互關(guān)系健康身心狀態(tài)45醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第45頁

可能我們不缺乏對應(yīng)知識與技術(shù)，或者我們太看重知識與技術(shù)，而

職業(yè)洞察 職業(yè)智慧 職業(yè)精神

則相形見絀或者空洞而蒼白46醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第46頁醫(yī)生是有“神性”（心靈；精神；經(jīng)過陶冶人性）

：仁性：仁心、仁術(shù)；愛人、愛業(yè)悟性：反省、思索；推論、演繹理性：冷靜、沉穩(wěn)；客觀、循證靈性：隨機(jī)、應(yīng)變；技巧、創(chuàng)新47醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第47頁重在養(yǎng)成人性性質(zhì)重在養(yǎng)成：養(yǎng)成者：自覺了解，而后自覺接收，而后自覺吸收，而后習(xí)慣成自然，這是一個(gè)人終其人一生不可或缺修煉過程。人性滋養(yǎng)，重在路徑，所謂養(yǎng)成是需要時(shí)間，摒棄立竿見影急于求成心態(tài)和做法，心靈事情乃“自覺入境”之境界。48醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第48頁對于一個(gè)善于了解幸福人，旁人不論怎樣也不能讓他真正潦倒?！R梭

49醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)第49頁做醫(yī)生，要有樂趣

什么人最高興：經(jīng)過千辛萬苦把腫瘤切除外科醫(yī)生；完