臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制專家講座

臨床輸血質(zhì)量管理與質(zhì)量控制檢驗科張龍臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第1頁主要內(nèi)容1、輸血基本標(biāo)準(zhǔn)2、成份輸血與各種血液成份制品3、臨床用血指征4、大量輸血引發(fā)不良反應(yīng)及處理5、臨床輸血質(zhì)量管理6、輸血病程統(tǒng)計及病案文書規(guī)范化臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第2頁臨床輸血需要糾正幾個觀念全血內(nèi)含有血液中全部成份，輸全血全能補(bǔ)，輸全血最好。新鮮血比庫存血好，越新鮮越好急性失血失掉是全血，就應(yīng)該輸全血輸血能增強(qiáng)抵抗力，有營養(yǎng)作用臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第3頁一、全血比較全錯誤觀念㈠全血并不全，理由是：1.保留液（CPD-A)是針對紅細(xì)胞設(shè)計;2.血液保留條件（2~6℃）也是針對紅細(xì)胞；其余成份發(fā)生“保留損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保留;4.白細(xì)胞中粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，極難保留；5.因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定,要求-18℃↓保留，4℃保留1～3天活性喪失50%;全血除紅細(xì)胞外，其余成份濃度低。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第4頁二、新鮮血比保留血好舊觀念新鮮全血新鮮度難下定義；輸血目標(biāo)不一樣，新鮮全血含義不一樣；1.補(bǔ)充紅細(xì)胞，保留期內(nèi)全血視為新鮮血；2.補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時內(nèi)全血視為新鮮血；3.補(bǔ)充血小板，12小時內(nèi)全血視為新鮮血；4.補(bǔ)充凝血因子，6小時內(nèi)全血視為新鮮血。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第5頁三、急性出血需要補(bǔ)充全血錯誤觀念㈠失掉確實是全血，補(bǔ)充全血并不全；㈡失血后代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液快速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第6頁㈢盡快輸液擴(kuò)容而不是輸血：1.研究證實輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差；3.50年代發(fā)覺失血性休克用晶體液擴(kuò)容能預(yù)防腎衰；4.70年代證實失血性休克不但血容量↓↓，組織間液容量也↓↓；5.動物試驗證實先輸晶體液好；6.臨床經(jīng)驗證實擴(kuò)容要“先晶后膠”。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第7頁四、輸血對病人好處多，壞處少錯誤觀念輸血作用1、補(bǔ)充血容量2、改進(jìn)血循環(huán)3、提升RBC攜帶能力4、提升血漿蛋白5、促進(jìn)免疫力及凝血功效臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第8頁輸血危害1、傳輸疾?。阂腋巍⒈?、埃博拉病毒（Ebola）、美國費(fèi)城軍團(tuán)病、漢坦病毒流行性出血熱，丁型肝炎、AIDS、戊型肝炎、新雅克氏病、西尼羅河病毒性腦炎、SARS（非典）、巨細(xì)胞病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒1型、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病，梅毒等臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第9頁2、抑制免疫功效3、腫瘤復(fù)發(fā)4、術(shù)后感染5、對器官移植影響臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第10頁輸血標(biāo)準(zhǔn)

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第11頁輸血基本標(biāo)準(zhǔn)1、輸血是一個有效治療辦法，但絕非無害2、能不輸血者不輸，能少輸者決不多輸，能自體輸血不輸異體、必須輸者輸成份血3、必須輸者應(yīng)向受血者說明輸血必要性和危害性4、尊重病人知情權(quán)和選擇權(quán)，輸血前簽署知情同意書。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第12頁各種血液成份制品臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第13頁一、全血將血液采入含有保留液血袋中，不作任何加工，即為全血（一）全血功效1、運(yùn)輸、調(diào)整功效2、免疫防御功效3、凝血、止血功效4、維持細(xì)胞內(nèi)外平衡和緩沖作用臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第14頁（二）輸全血適應(yīng)癥

1、大出血

2、體外循環(huán)

3、換血臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第15頁（三）輸全血禁忌癥1、心功效不全或心力衰竭貧血患者、嬰幼兒、老年人、慢性病體質(zhì)虛弱者2、預(yù)期需要長久和重復(fù)輸血患者3、對血漿蛋白過敏患者4、血容量正常慢性貧血患者5、可能施行骨髓及其它器官移植患者6、因輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體患者臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第16頁（四）全血輸注弊端1、不濃、不純和不足一個治療量2、全血中含有白細(xì)胞和血小板，可使受血者產(chǎn)生相關(guān)抗體3、白細(xì)胞是血源性病毒傳輸媒介4、血液中各種有效成份不能全部長久保留5、血漿內(nèi)鈉、鉀、氨、乳酸等成份含量高，增加患者代謝負(fù)擔(dān)臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第17頁（五）全血輸注劑量普通來說，對一個體重60kg血容量正常貧血患者，輸注400ml全血約提升血紅蛋白Hb10g/L或提升紅細(xì)胞壓積Hct0.03臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第18頁

成份輸血定義：就是把全血中各種有效成份分離出來，分別制成高濃度制品，然后依據(jù)不一樣患者需要，輸給對應(yīng)制品。這是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展總趨勢，也是輸血當(dāng)代化主要標(biāo)志之一。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第19頁成份輸血優(yōu)點：

㈠缺什么輸什么，制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。如：400ml全血制成2單位血小板容量僅25～30ml,

卻含有全血中60%以上血小板。㈡使用安全，不良反應(yīng)少。全血血液成份復(fù)雜，引發(fā)不良反應(yīng)多；應(yīng)用單一成份就防止不需要成份引發(fā)反應(yīng)。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第20頁㈢降低輸血傳輸疾病發(fā)生。病毒在血液成份中分布不均勻；白細(xì)胞傳輸病毒危險性最大，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板相對安全。㈣便于保留，使用方便。不一樣血液成份有不一樣最適合保留條件；按各自適宜條件可保留較長時間。㈤一血多用，綜合利用，節(jié)約血液資源。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第21頁二、紅細(xì)胞懸液

又名：懸浮紅細(xì)胞簡稱：紅懸液用三聯(lián)袋采集全血，經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保留液制備而成。懸浮紅細(xì)胞保留期隨加入保留液不一樣而有所不一樣，普通在2～6℃環(huán)境下可保留35天。懸浮紅細(xì)胞因為移去了大部分血漿，可降低血漿引發(fā)副作用。因為加入保留液，不但能更加好地保留紅細(xì)胞，還含有稀釋作用，使輸注更流暢。

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第22頁適應(yīng)癥血容量正常慢性貧血患者外傷或手術(shù)引發(fā)急性失血需要輸血患者心、腎、肝功效不全需要輸血患者小兒和老人需要輸血者妊娠后期并發(fā)貧血需要輸血者臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第23頁劑量及使用方法一位60-70kg體重成年人，1u懸紅可提升Hb5g/L或Hct0.015兒童：增加HbXg/L所需血量（ml）=0.6X×體重（kg）嬰兒：每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使Hb升高約30g/L臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第24頁三、洗滌紅細(xì)胞

將全血或添加劑紅細(xì)胞在無菌條件下用生理鹽水洗滌3～6次（常規(guī)3次），最終加生理鹽水即制成。每單位洗滌紅細(xì)胞總量為110~120ml，其中含紅細(xì)胞60~70ml及生理鹽水50ml。

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第25頁特點去除了80%以上白細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物、血小板或白細(xì)胞形成微聚物、紅細(xì)胞表面抗原和90%血漿保留了最少70%紅細(xì)胞用血量比懸紅大臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第26頁適應(yīng)癥輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)病人，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克高鉀血癥及肝、腎功效障礙需要輸血患者本身免疫性溶血性貧血患者重復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引發(fā)輸血發(fā)燒反應(yīng)患者可試用本制品。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第27頁劑量與使用方法成年人輸注3U洗滌紅細(xì)胞可提升Hb10g/L或Hct0.03臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第28頁四、機(jī)采血小板優(yōu)點1．輕易到達(dá)所要求治療劑量2.只需1個獻(xiàn)血者就夠1個治療劑量，甚至2個治療劑量；3.白細(xì)胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)發(fā)生率；4．紅細(xì)胞混入少，只需ABO同型輸注，無須作交叉配血試驗；臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第29頁5．所需供者數(shù)少，降低了經(jīng)血液傳輸疾病危險性；6．選取適當(dāng)分離管道，血小板可保留5天，便于急診時應(yīng)用；7．無效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8．提升了血小板輸注療效（質(zhì)量有確保，止血效果好）；9.便于開展血小板配型。

有血細(xì)胞分離機(jī)所配置管道上有4只

袋子，兒科病人可依據(jù)年紀(jì)大小分成2～4袋，

分次輸用。

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第30頁*機(jī)采血小板與手工采血小板質(zhì)量對比

機(jī)采血小板手工采血小板單袋血小板數(shù)高，可達(dá)2.5-5.0x1011個低，平均2.0x1010個產(chǎn)品外觀半透明，橙黃色不透明，有時棕紅色混雜紅細(xì)胞較少較多混雜白細(xì)胞較少較多

保留時間1-5天多為1天交叉配血同型輸注，不配血最好交叉配血血小板配型可能不可能所需供者數(shù)單個多個無效輸注出現(xiàn)遲出現(xiàn)早止血效果好差臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第31頁適應(yīng)癥治療性血小板輸注1、血小板生成障礙引發(fā)血小板降低2、血小板功效異常3、稀釋性血小板降低臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第32頁劑量與使用方法多數(shù)人認(rèn)為PLT<20×109/L是預(yù)防性血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第33頁五、新鮮冰凍血漿（FFP）

采出全血于6－8小時內(nèi)將血漿分出，并快速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。

FFP內(nèi)含有血漿蛋白60~80g/L，纖維蛋白2~4g/L,其它凝血因子0.7~1.0IU/ml。該制品幾乎含有全部凝血因子。

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第34頁適應(yīng)癥1、單個凝血因子缺乏補(bǔ)充；2、肝病病人取得性凝血功效障礙3、大量輸血伴發(fā)凝血功效障礙4、口服抗凝劑過量引發(fā)出血5、抗凝血酶Ⅲ缺乏6、免疫缺點綜合征7、血栓性血小板降低性紫癜臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第35頁禁忌癥輸注血漿后發(fā)生1次以上原因不明過敏反應(yīng)或已知對血漿蛋白過敏患者血容量正常重癥嬰幼兒、年老衰弱患者、慢性嚴(yán)重貧血或心功效不全患者臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第36頁注意事項

(一)FFP不宜用于補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)；

(二)FFP不能在室溫下自然融化，而要在37

℃水浴中融化；

(三)融化后FFP應(yīng)盡快輸用；

(四)要求ABO同型輸注或相容輸注。

*普通冰凍血漿與FFP主要區(qū)分是缺乏

兩種不穩(wěn)定凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第37頁六、冷沉淀冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解白色沉淀物即為冷沉淀。

（一）、冷沉淀含有5種主要成份：

1．豐富因子Ⅷ（約100IU）；

2．豐富纖維蛋白原（200－300mg）；

3．血管性血友病因子（vWF）；

4．纖維結(jié)合蛋白；

5．因子XⅢ。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第38頁（二）、用途：

1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友??；

2．治療先天性或取得性纖維蛋白原缺乏癥；

3．治療血管性血友?。?/p>

4．治療因子XⅢ缺乏癥（罕見）；

5．補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第39頁臨床用血指征（成份用血）紅細(xì)胞（1）內(nèi)科病人：慢性貧血及缺氧，Hb<60g/L或Hct<20%時輸RBC，內(nèi)科急性出血或有出血性休克，Hb<60g/L或Hct<22%時可考慮輸全血（2）手術(shù)及創(chuàng)傷病人

Hb>100g/L無須輸血

Hb<70g/L輸濃縮RBCHb70-100g/L之間，依據(jù)病人代償力，普通和臟器病變情況決定是否輸血臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第40頁血小板（PLT）（1）非手術(shù)科室PLT>50×109/L,普通不需輸注PLT10-50×109/L,依據(jù)臨床能夠考慮輸注PLT<5×109/L,應(yīng)馬上輸PLT預(yù)防出血（2）手術(shù)科室PLT>100×109/L能夠不輸PLT<50×109/L應(yīng)考慮輸入PLT50-100×109/L應(yīng)依據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血,確定PLT功效低下，輸PLT不受上述限制臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第41頁3、新鮮冰凍血漿（1）用于各種原因（先天性、后天取得性、輸入大量陳舊庫血等）引發(fā)各種凝血因子，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。2）手術(shù)科室①用于PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮RBC后（出血量或輸入量相當(dāng)于患者本身血溶量）③病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或取得性，凝血功效障礙，緊急反抗華法令抗凝血作用.注：為預(yù)防臨床上不恰當(dāng)輸血，醫(yī)院還應(yīng)制訂行之有效制度，如設(shè)置輸血委員會，審查手術(shù)中輸血病人術(shù)后Hct，如超出33%，則麻醉科醫(yī)生必須說明輸血原因，然后由輸血委員會評定其輸血是否恰當(dāng)。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第42頁輸血不良反應(yīng)與處理臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第43頁輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋、新癥狀和體征。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第44頁分類即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫原因相關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫原因無關(guān)。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第45頁即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)

免發(fā)燒反應(yīng)溶血反應(yīng)

疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病

性溶血反應(yīng)輸血后紫癜

反輸血相關(guān)血細(xì)胞或血漿蛋白

應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫

細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素從容癥

非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎

免空氣栓塞

疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病

性枸櫞酸中毒

反非免疫性溶血反應(yīng)

應(yīng)電解質(zhì)紊亂

肺微血管栓塞臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第46頁

各種血液成份輸血反應(yīng)率*

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成分反應(yīng)率（%）

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全血1.06

白細(xì)胞6.49

濃縮紅細(xì)胞0.88

洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47

血小板0.40

血漿0.44——————————————————————————————臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第47頁非溶血性發(fā)燒輸血反應(yīng)（最常見）FNHTR——是指患者在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)燒與寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過敏等原因引發(fā)發(fā)燒一類輸血反應(yīng)。一、病因1．致熱原：極其少見；2．細(xì)菌污染：極其少見；3．免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。白細(xì)胞屢次輸入HLA不相合血小板白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第48頁二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)燒、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無改變。常伴有顏面潮紅、畏寒、脈率增快，也可伴有出汗，惡心或嘔吐，少數(shù)患者可發(fā)生口唇皰疹。

注意與溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)判別。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第49頁二、治療減慢速度，口服藥品阿斯匹林（初劑量1g，以后每小時給一次，共三次），有寒戰(zhàn)時注射異丙嗪25mg或杜冷丁50mg。三、預(yù)防

1．采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.重復(fù)出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)者應(yīng)選?。?/p>

(1)少白細(xì)胞紅細(xì)胞；

(2)洗滌紅細(xì)胞；

(3)床邊白細(xì)胞過濾器。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第50頁過敏反應(yīng)一、病因

(一)IgA抗體和IgA同種異型抗體：

1、1gA缺乏者：再次輸血屢次輸血→特異性抗IgA———————→過敏性休克。

2、IgA正常者：屢次輸血→IgA同種異型抗體→嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

(二)過敏體質(zhì)：患者平時對一些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引發(fā)過敏反應(yīng)。

(三)被動取得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接收用過青霉素供者血液）。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第51頁二、臨床表現(xiàn)(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、防治：立刻停頓輸血，保持靜脈通暢。應(yīng)用抗過敏藥品（苯海拉明25mg口服、撲爾敏、異丙嗪25mg、地寒米松5mg肌注或靜注），必要時可行氣管切開（防窒息）。改輸洗滌紅細(xì)胞。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第52頁即發(fā)性溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重）一、原因：

①絕大多數(shù)是誤輸了與ABO血型不合血液。②輸入有缺點RBC引發(fā)非免疫性溶血。③患者患本身免疫性貧血臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第53頁癥狀1、結(jié)合補(bǔ)體IgM天然抗體（抗A、抗B）引發(fā)以血管內(nèi)溶血為主。主要表現(xiàn)為休克、DIC、腎功效衰竭。輸入量超出25ml即可引發(fā)發(fā)燒，伴寒顫，頭暈頭痛、腰背痛、面色蒼白或潮紅，出汗，血壓下降，脈率和呼吸加緊，紫紺，呼吸困難。出現(xiàn)血紅蛋白尿，有嘔血、便血、穿刺針眼流血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血等出血表現(xiàn)。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。2、Rh引發(fā)溶血反應(yīng)以血管外溶血為主。但溶血過程較遲緩，癥狀較輕。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第54頁治療除立刻停頓輸血以外，重點是：1、抗休克（靜脈注射地米）2、防治急性腎衰竭3、防治DIC4、移除血循環(huán)內(nèi)不配合紅細(xì)胞及其破壞后有害物質(zhì)和抗原抗體復(fù)合物。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第55頁遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回想反應(yīng)”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引發(fā)：Rh、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)燒（多為低熱）、黃疸、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診?？芍斡Ｑ科l(fā)覺大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第56頁輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因：獻(xiàn)血者因?qū)掖稳焉锘蜉斞?，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體全血或血漿輸給患者，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、機(jī)制：抗體(供者)+抗原（受者）、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第57頁三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)燒、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。與心源性肺水腫判別。四、治療馬上停頓輸血，糾正缺氧，多數(shù)患者需要吸氧或使用呼吸機(jī)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、抗組胺藥和肺泡表面活性劑等。改輸洗滌紅細(xì)胞。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第58頁肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm微聚物。在大量輸血時，這些微聚物能夠經(jīng)過孔徑為170μm標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功效不全綜合征”。(非大量輸血不會引發(fā)此?。┡R床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第59頁二、癥狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引發(fā)腦栓塞。三、預(yù)防(一)采取微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選取保留期短（7天內(nèi)）含微聚物少血液；(三)選取成份輸血如少白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第60頁輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過婦女；輸血后5～10天發(fā)病；一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。即：血小板PIA1抗原陰性者因?qū)掖稳焉锘蜉斞a(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第61頁二、表現(xiàn)是血小板降低、發(fā)燒、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報道較少。三、治療是類固醇藥品加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無效。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第62頁輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與以下原因相關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)相關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺點或嚴(yán)重抑制受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量相關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因相關(guān)一級親屬間（父母與兒女）輸血合并TA－GVHD危險性比非親屬間輸血高11～21倍。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第63頁TA-GVHD發(fā)生機(jī)理

A2A2

B8B8——————————

供者（HLA-A2、B8）

A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————

受者1受者2

臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第64頁二、臨床表現(xiàn)癥狀極不經(jīng)典，易與藥品和放、化療副作用相混同。臨床以發(fā)燒和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小斑丘疹，逐步向周身蔓延，伴有發(fā)燒、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞降低，多死于嚴(yán)重感染。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第65頁細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)較少見但后果嚴(yán)重，非致病菌污染可能只引發(fā)一些類似發(fā)燒反應(yīng)癥狀。但引發(fā)細(xì)菌污染反應(yīng)多是毒性大致病菌。即使輸入10~20ml，也可馬上發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長革蘭氏陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致休克和DIC尤為嚴(yán)重。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第66頁一、病因㈠保留液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；㈡采血或成份制備中無菌操作不嚴(yán)格；㈢獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第67頁二、臨床表現(xiàn)煩躁不安、猛烈寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克?？沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功效衰竭。三、診療㈠取血袋剩下血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩下血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃

），二者細(xì)菌一致可確診。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第68頁四、治療1、馬上停頓輸血，保持靜脈輸液通暢2、抗感染，可首先使用廣譜抗生素及幾個抗生素聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用要早，劑量要大。對腎臟有損傷藥品要慎用。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再改用該細(xì)菌敏感抗生素。3、抗休克、防治DIC和急性腎衰方法同溶血反應(yīng)。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第69頁發(fā)生輸血不良反應(yīng)時處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（尤其是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）

1、馬上停頓輸血，同時觀察剩下血外觀；

2、采病人血及血袋中剩下血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；

3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引發(fā)，尿中含血紅蛋白）；臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第70頁4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上經(jīng)常忽略是：

1、幾小時后才采患者血，影響了直接抗球蛋白試驗檢測；

2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血檢定。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第71頁臨床輸血質(zhì)量控制一、臨床輸血操作規(guī)范1、填寫輸血申請單和推行通知程序各臨床科室用血時，應(yīng)認(rèn)真填寫用血申請單，連同患者血液標(biāo)本一起遞交檢驗科。輸血申請單應(yīng)有主治醫(yī)師填寫，上級醫(yī)生簽字后有效，填寫內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號、科別、臨床診療、輸血目標(biāo)、預(yù)訂輸血品種、輸血量、申請日期、輸血日期等，并應(yīng)該備注有沒有輸血史、輸血不良反應(yīng)史、妊娠史及過敏史。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第72頁必要時應(yīng)填寫患者普通情況，如Hb、Hct、PLT、ALT、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、TP-IgM。經(jīng)治醫(yī)師就輸血必要性及輸血時、輸血后可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)和意外向患者或患者家眷詳盡說明，做好談話溝通統(tǒng)計，并請患者或家眷在檢驗治療同意書上簽字同意輸血。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第73頁二、血液標(biāo)本采集和查對1、護(hù)士采集配血血樣時要明確患者用血申請單，查對患者信息（姓名、性別、住院號、床號），明確采血量，做好標(biāo)識，并標(biāo)明采血日期，采血者簽字。2、采血樣時，床邊正確查對患者，采集完成時在床邊給血樣貼標(biāo)簽，而不是事先貼好或出病房再貼。再次查對血樣標(biāo)識與申請單信息、血樣量、有沒有溶血，無誤后送檢驗科，并進(jìn)行護(hù)理統(tǒng)計。（注：不能在輸液處采集血樣。）臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第74頁三、送收血樣1、送血樣必須是醫(yī)護(hù)人員，禁止患者家眷送血樣。2、血樣送到檢驗科后，應(yīng)由送血人員和檢驗科收血人員一起查對以下信息：血樣信息與輸血單信息是否一致;查對查看申請單完整性、血樣標(biāo)識完整性;血液標(biāo)本量、有沒有溶血；雙方查對無誤后簽字。3、有以下情況檢驗科拒收血樣：血樣標(biāo)識不完整或無標(biāo)識；標(biāo)本量不足或血樣質(zhì)量有問題。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第75頁四、血型判定與配血（檢驗科）五、發(fā)血查對1、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，禁止家眷取血2、由取血人員與檢驗科人員共同查對以下項目：受血者姓名、性別、年紀(jì)、科別、住院號、床號、血型、輸血類型、輸血量、使用期、血液有沒有溶血或血塊、血袋有沒有滲漏，無誤后雙方簽字。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第76頁六、輸血前查對1、護(hù)士治療室查對內(nèi)容：血液取回后，主班護(hù)士與另一護(hù)士在輸血前查對病人資料及血袋相關(guān)信息2、床邊最終查對一樣兩名護(hù)士執(zhí)行，輸血前再次確認(rèn)患者姓名、住院號、床號、血型，清醒患者身份確認(rèn)、血型確認(rèn)；昏迷患者必須進(jìn)行問詢及床號或其它標(biāo)識查對。確認(rèn)無誤后方可輸血。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第77頁七、輸血過程及統(tǒng)計1、確認(rèn)查對無誤后輸注血液，前15min慢速滴注（15滴/分），觀察受血者反應(yīng)情況，無不良反應(yīng)者可依病情加緊滴速。2、輸血過程中，親密監(jiān)護(hù)輸血過程，輸注結(jié)束后，統(tǒng)計輸血過程，將血袋送回檢驗科保留。輸血統(tǒng)計內(nèi)容：輸血日期與時間（開始及結(jié)束時間）、輸注血液成份及其袋數(shù)、輸注容量、有沒有輸血反應(yīng)、輸血人簽字。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第78頁

輸血注意事項臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第79頁輸血注意事項

血樣成份輸注時間限制表項目開始結(jié)束

全血/紅細(xì)胞離開冰箱30分鐘以內(nèi)4小時以內(nèi)（室溫過高則需要在更短時間內(nèi)結(jié)束）濃縮血小板馬上20分鐘以內(nèi)新鮮冰凍血漿30分鐘以內(nèi)20分鐘以內(nèi)臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第80頁1、輸注前將血袋內(nèi)血液輕輕混勻，防止猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。2、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者血液時，前一袋血輸盡后，用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。臨床輸血質(zhì)量管理和質(zhì)量控制第81頁3、輸血過程應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘要慢，2ml/min，若無不良反應(yīng)，再依據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸注速度，普通情況為5-10ml/min，年老體弱、嬰幼兒及有心肺功效障礙者，1-2ml/min，并親密觀察受血者有沒有輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況時應(yīng)及時處理。輸血早期10-15min或輸注30-50ml血液時，必須由醫(yī)護(hù)人員親密觀察有沒有不良反應(yīng)。假如發(fā)生不良反應(yīng)，須馬上停頓輸血并匯報