休克專業(yè)知識(shí)講座專家講座

《急診醫(yī)學(xué)》第三章休克1休克專業(yè)知識(shí)講座第1頁

休克（Shock）

系指各種致病原因作用引發(fā)有效循環(huán)血容量急劇降低，造成器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功效受損綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功效障礙至衰竭病理過程休克休克專業(yè)知識(shí)講座第2頁病因分類

病理生理機(jī)制

試驗(yàn)室輔助檢驗(yàn)

治療

臨床特點(diǎn)

診斷判別診療

休克第一節(jié)概述休克專業(yè)知識(shí)講座第3頁分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克專業(yè)知識(shí)講座第4頁病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功效障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功效下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放主要器官繼發(fā)損害休克專業(yè)知識(shí)講座第5頁血容量

心泵功效障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—始動(dòng)步驟休克專業(yè)知識(shí)講座第6頁休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—分期休克專業(yè)知識(shí)講座第7頁原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制－分期休克專業(yè)知識(shí)講座第8頁血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制休克專業(yè)知識(shí)講座第9頁臨床特點(diǎn)—分期依據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神擔(dān)心、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量降低神志冷淡、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS休克專業(yè)知識(shí)講座第10頁臨床特點(diǎn)—分級

休克專業(yè)知識(shí)講座第11頁血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)血生化各臟器功效判斷出凝血判斷腎功效消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診療WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診療休克專業(yè)知識(shí)講座第12頁輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢驗(yàn)

CVPCO

PCWP

休克專業(yè)知識(shí)講座第13頁監(jiān)測－普通監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量休克專業(yè)知識(shí)講座第14頁中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

休克專業(yè)知識(shí)講座第15頁休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克專業(yè)知識(shí)講座第16頁不經(jīng)典原發(fā)病不經(jīng)典心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及經(jīng)典心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診療老年患者/免疫功效低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高休克專業(yè)知識(shí)講座第17頁診斷－特殊情況診療脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量降低表情擔(dān)心少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)休克專業(yè)知識(shí)講座第18頁診斷－特殊情況診療血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功效障礙休克專業(yè)知識(shí)講座第19頁休克各種類型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓判別診療休克專業(yè)知識(shí)講座第20頁休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

促進(jìn)心臟功效

恢復(fù)正常代謝

治療－治療標(biāo)準(zhǔn)休克專業(yè)知識(shí)講座第21頁1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食降低搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－普通辦法（1）休克專業(yè)知識(shí)講座第22頁5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改進(jìn)低氧血癥糾正酸中毒678治療－普通辦法（2）休克專業(yè)知識(shí)講座第23頁多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥品休克專業(yè)知識(shí)講座第24頁去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥品休克專業(yè)知識(shí)講座第25頁糖皮質(zhì)激素感染性休克過敏性休克氫化可松300-500mg/d，3～5日其它藥品納洛酮0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其它藥品休克專業(yè)知識(shí)講座第26頁1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功效衰竭休克專業(yè)知識(shí)講座第27頁保持呼吸道通暢，連續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

休克專業(yè)知識(shí)講座第28頁降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療休克專業(yè)知識(shí)講座第29頁抗血小板凝集改進(jìn)微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療休克專業(yè)知識(shí)講座第30頁低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock

過敏性休克Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類休克特點(diǎn)及搶救休克專業(yè)知識(shí)講座第31頁血漿丟失失血脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克休克專業(yè)知識(shí)講座第32頁低血容量性休克失血量預(yù)計(jì)休克專業(yè)知識(shí)講座第33頁低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停馬上行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢驗(yàn)、邊診療先救治后診療進(jìn)行抗休克治療休克專業(yè)知識(shí)講座第34頁低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)預(yù)計(jì)，約可增加600～ml血液盡快控制活動(dòng)性大出血休克專業(yè)知識(shí)講座第35頁建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢驗(yàn)進(jìn)行病情評定按胸/腹/頭/四肢次序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療休克專業(yè)知識(shí)講座第36頁補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克－補(bǔ)充血容量

先快后慢失血量2－4倍速度和量依據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整休克專業(yè)知識(shí)講座第37頁

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克休克專業(yè)知識(shí)講座第38頁1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功效不全:補(bǔ)液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過分興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補(bǔ)液評價(jià)休克專業(yè)知識(shí)講座第39頁1心肌收縮力降低3心室充盈功效障礙2心臟射血功效障礙心源性休克－病因休克專業(yè)知識(shí)講座第40頁普通治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

休克專業(yè)知識(shí)講座第41頁24h內(nèi)不用或少許應(yīng)用洋地黃類1不用或少許應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5休克專業(yè)知識(shí)講座第42頁感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽性G+球菌感染其它致病微生物真菌

常見病因休克專業(yè)知識(shí)講座第43頁感染性休克－分型休克專業(yè)知識(shí)講座第44頁1.補(bǔ)液使CVP到達(dá)8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2.血管活性藥品

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇休克專業(yè)知識(shí)講座第45頁3.輸注紅細(xì)胞

液體復(fù)蘇使CVP已到達(dá)8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有顯著出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇休克專業(yè)知識(shí)講座第46頁常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類局麻藥化學(xué)試劑過敏性休克休克專業(yè)知識(shí)講座第47頁升壓藥:DA20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克－治療123423藥物性者必須立即停藥

確診后必須注射腎上腺素

加速補(bǔ)液如肺水腫，減慢速度

搶救處理（1）休克專業(yè)知識(shí)講座第48頁糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次