內(nèi)科護(hù)理學(xué)【講義】第十五節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

第十五節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)(本節(jié)非常重要)

1.肝性腦病分期及特征性表現(xiàn)

2.護(hù)理措施中導(dǎo)瀉、腹水，飲食及護(hù)理

肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以意識(shí)

障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

(…)病因

常發(fā)生于各種類型的肝硬化，肝硬化引起肝性腦病，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見(jiàn)，也可由門體分流手術(shù)

引起。小部分是由于重癥病毒性肝炎、中毒或藥物所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭引起。更少見(jiàn)的病因有

妊娠急性脂肪肝、原發(fā)性肝癌以及嚴(yán)重膽道感染等。

(-)誘發(fā)因素

1.上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，由腸壁擴(kuò)散至血循環(huán)，

引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。

2.大量排鉀利尿、放腹水：可引起低鉀性堿中毒，促使NB透過(guò)血-腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生氨中毒。大量

排鉀利尿、放腹水，血容量減少及腎功能減退，還可造成大量蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)的紊亂，從而誘發(fā)肝性

腦病。

3.高蛋白飲食：病人攝入的蛋白“過(guò)多”，可加重已經(jīng)衰竭的肝臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)血氨的增高和蛋白質(zhì)代謝不

全促使肝功能衰竭，誘發(fā)肝性腦病。

4.感染：機(jī)體感染時(shí)增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負(fù)荷，發(fā)熱引起代謝率增高與耗氧量增高，增加氨

的毒性。感染增加組織分解代謝，增加了氨的產(chǎn)生。發(fā)熱失水可加重腎前性的氮質(zhì)血癥。

5.藥物：利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可

直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進(jìn)而加重肝臟損害。含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也

是誘發(fā)肝性腦病的常見(jiàn)原因，如乙醇、抗結(jié)核藥等。

6.便秘：可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物的吸收。

7.其他：腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促使肝性腦病的發(fā)生。

二、臨床表現(xiàn)

常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因的不同

一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠、隨地便溺。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有時(shí)吐字

不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤潱X電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周，因癥狀不明顯易被忽視。

二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算。

言語(yǔ)不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。甚至有幻覺(jué)、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，如

腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴賓斯基征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，腦電圖表現(xiàn)異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加

重，撲翼樣震顫仍存在。肌張力增加，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽(yáng)性。

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。

淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引出。

深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。

以上各期的分界不很清楚，前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、

肝臭，易并發(fā)各種感染。

三、輔助檢查

1.血氨慢性肝性腦病、門體分流性腦病多伴有血氨升高。

2.腦電圖改變腦電圖是大腦活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，前驅(qū)期正常。I?II期病人，腦電圖明顯異常。

四、治療原則

目前尚無(wú)特效療法，應(yīng)采取綜合措施，如消除誘因，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消

除，糾正氨基酸代謝的紊亂。

1.消除誘因

2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

（1）減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食

（2）灌腸或?qū)a：禁用肥皂水灌腸，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30?50ml導(dǎo)瀉。

（3）抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉

素、甲硝陛、利福昔明等。乳果糖：口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸

而降低腸道的pH值，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)，酸性環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道

排出。

（4）.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥對(duì)慢性發(fā)作的門體分流性腦病療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝

昏迷無(wú)效；谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：谷氨酸能與游離氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)

整兩者的使用比例。腎功能不全、尿少時(shí)禁用或慎用鉀鹽，明顯水腫、腹水或腦水腫慎用或禁用鈉鹽。

（2）精氨酸：此藥可增加尿素合成而降低血氨，精氨酸呈酸性，不含Na+、K+,適用于血pH偏高及腹水的

病人。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為谷氨酸和精氨酸均無(wú)效，故不用于臨床。

3.支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

（三）其他對(duì)癥治療

五、護(hù)理措施

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情注意肝性腦病早期征象，觀察病人思維及認(rèn)知，以及瞳孔等變化

2.避免誘發(fā)因素，協(xié)助醫(yī)生消除誘因，減少有毒物質(zhì)的生成和吸收

（1）避免使用安眠鎮(zhèn)靜藥，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。

（2）預(yù)防感染，臥床病人易發(fā)生吸入性肺炎、壓瘡、口腔感染，要加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，防治皮膚、

呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。感染使機(jī)體分解代謝提高，使氨的產(chǎn)生增加以及耗氧量增加，如發(fā)生感染應(yīng)遵

醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的給病人應(yīng)用抗生素，及時(shí)控制感染

（3）防止大量進(jìn)液或輸液：過(guò)多液體引起低血鉀，稀釋性低血鈉，腦水腫等，加重肝性腦病

（4）避免快速利尿和放腹水：

（5）保持大便通暢，積極控制上消化道出血，及時(shí)清除腸道內(nèi)積存血液、食物和其他含氮物質(zhì)。

如并發(fā)于上消化道出血后的肝性腦病或發(fā)生便秘，應(yīng)給予灌腸或?qū)a。灌腸和導(dǎo)瀉有利于清除腸內(nèi)含氮物

質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。腸內(nèi)保持偏酸環(huán)境，有利于血中NH：,逸出腸黏膜進(jìn)

入腸腔與H+合成NH,+隨糞便排出，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30?50ml導(dǎo)瀉。對(duì)導(dǎo)瀉病人應(yīng)注意觀察血壓、

脈搏，記錄尿量、排便量和糞便顏色，加強(qiáng)肛周護(hù)理。血容量不足、血壓不穩(wěn)定者不能導(dǎo)瀉，以免引起脫

水，使有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降。（5）避免發(fā)生低血糖，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒

性增強(qiáng)。

3.用藥護(hù)理認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，了解各種藥物的作用、不良反應(yīng)、給藥注意事項(xiàng)等。如靜脈注射精氨酸速度

不宜過(guò)快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應(yīng)。乳果糖在腸內(nèi)產(chǎn)氣增多可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔

吐等不良反應(yīng)，護(hù)理時(shí)要加以注意，服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2?3次，大便pH以5?6為宜。應(yīng)用谷

氨酸鉀或谷氨酸鈉時(shí)要注意觀察病人的尿量、腹水的程度，以及電解質(zhì)情況。新霉素不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，一般

不宜超過(guò)1個(gè)月，因其可引起聽(tīng)力和腎功能損害。應(yīng)用苯甲酸鈉時(shí)注意病人有無(wú)飽脹、腹絞痛、惡心、嘔

吐等。

4..意識(shí)障礙的護(hù)理

（1）對(duì)前三期病人的性格改變和行為異常應(yīng)予重視并嚴(yán)密觀察，協(xié)助醫(yī)師及早診斷，及時(shí)處理以控制病情

惡化。注意保護(hù)病人，

對(duì)于煩躁不安者，要予以保護(hù)，防止墜床，注意病人指甲不宜過(guò)長(zhǎng)，以防抓傷皮膚。

(2)對(duì)第四期的昏迷病人，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別注意保持呼吸道通暢，防止感染、壓瘡的發(fā)生。

(3)對(duì)有抽搐、腦水腫的病人可戴冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能，應(yīng)用脫水劑時(shí)

要注意滴速和尿量。

6.昏迷病人的護(hù)理

保持病人臥姿舒適，頭偏向一側(cè)，保證病人呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。

練習(xí)題：

L患者男性，患肝硬化10年，近日出現(xiàn)大部分時(shí)間昏睡，可喚醒，有撲翼樣震顫，肌張力增加，腦電圖異

常，椎體束征陽(yáng)性，此時(shí)患者處于并發(fā)癥的

A.前驅(qū)期

B.昏睡期

C.昏迷前期

D.淺昏迷

E.中昏迷

2.患者男性，52歲，因肝硬化肝性腦病住院，病人淡漠少言，常衣冠不整，反應(yīng)遲鈍。對(duì)此期患者的飲食

護(hù)理應(yīng)注意

A.開(kāi)始數(shù)天限制蛋白質(zhì)在每天20g以內(nèi)

B.禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)

C.蛋白質(zhì)應(yīng)首選植物蛋白

D.應(yīng)多飲水，增加食物吸收

E.可適當(dāng)增加高脂肪食物的攝入，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

3.患者女性，62歲肝性腦病前期，意識(shí)思維錯(cuò)亂，行為失常，為患者灌腸忌用

A.生理鹽水

B.高滲鹽水

C.開(kāi)塞露

D.0.1%肥皂溶液

E.1、2、3灌腸液

第七節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)：病因臨床表現(xiàn)、輔助檢查、護(hù)理措施

急性胰腺炎是多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所致的化學(xué)性炎癥。

一、病因

急性胰腺炎的病因在國(guó)內(nèi)以膽道疾病多見(jiàn)，飲食因素次之；在國(guó)外除膽石癥外，酗酒則為重要原因。

1.膽石癥與膽道疾病膽道結(jié)石、炎癥或膽道蛔蟲(chóng)均引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最為常見(jiàn)。

2.胰管梗阻各種原因(如胰管結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的胰管梗阻造成胰液排泄障礙，胰管內(nèi)壓力增高,

可使胰腺腺泡破裂，胰液溢入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。

3.大量酗酒和暴飲暴食乙醇通過(guò)刺激胃酸分泌，使促胰液素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激

Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增高；長(zhǎng)期酗酒可使胰液內(nèi)蛋白含量增

高，易沉淀而形成蛋白栓，導(dǎo)致胰液排出不暢。

4.其他急性傳染病、外傷、手術(shù)、某些藥物、內(nèi)分泌和代謝性疾病等均與胰腺炎的發(fā)病有關(guān)。

急性胰腺炎根據(jù)其病理改變一般分為兩型：

①急性水腫型：胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變；

②出血壞死型：胰腺腫大、腺泡壞死、血管出血壞死為主要特點(diǎn)。

二、臨床表現(xiàn)

臨床多見(jiàn)急性水腫型胰腺炎，癥狀相對(duì)較輕；出血壞死型少見(jiàn)，但較嚴(yán)重，常伴休克及多種并發(fā)癥，病死

率高。

(-)癥狀

L腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突然發(fā)作，疼痛性質(zhì)不一，可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，疼

痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇。

腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈帶狀放射。彎腰或上身前傾體位可減輕疼痛。水腫型患者腹痛3?5天可

緩解，出血壞死型者病情較重，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí)，疼痛可波及全腹。進(jìn)食后疼痛加重,

且不易被解痙劑緩解。

膽石癥發(fā)作、暴飲暴食或飲酒多是誘發(fā)因素。

2.惡心、嘔吐與腹脹：起病后常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛并不減輕。

同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

3.發(fā)熱：多數(shù)病人出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3?5天。如持續(xù)不退，呈弛張高熱，白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮

胰腺或腹腔內(nèi)有繼發(fā)感染。

4.低血壓或休克：常見(jiàn)于出血壞死型病人，由于胰腺發(fā)生大片壞死，病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，少

數(shù)病人可在起病數(shù)小時(shí)突然出現(xiàn)，甚至發(fā)生猝死。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質(zhì)如緩激肽致使血管

擴(kuò)張、并發(fā)消化道出血、血容量不足有關(guān)。

5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁病人可有代謝性堿中毒。出血壞死型者常有脫水和代謝性酸中毒，

并常伴有低血鉀、低血鎂、低血鈣。低鈣血癥引起手足抽搐，為預(yù)后不佳的表現(xiàn)。部分病人伴血糖增高，

可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷。

6.其他：部分病人發(fā)病后1?2天出現(xiàn)一過(guò)性黃疸。重癥胰腺炎病人可出現(xiàn)呼吸衰竭、胰性腦病等表現(xiàn)。

（二）體征

1.急性水腫型體征較少，僅有上腹部中等壓痛，腸鳴音減弱等。

2.出血壞死型病人上腹壓痛顯著，并發(fā)腹膜炎時(shí)全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張，腸麻痹時(shí)腹部膨隆，

腸鳴音減弱或消失。

（三）并發(fā)癥

主要見(jiàn)于出血壞死型胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫；全身并發(fā)癥于病后數(shù)天出現(xiàn)，可并發(fā)急

性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭、消化道出血、肺炎、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎

及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

三、輔助檢查

1.血象血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞明顯增高。

2.血清淀粉酶測(cè)定6?12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3?5天，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即

可確診。淀粉酶升高程度與病情嚴(yán)重性并不一致，有時(shí)胰腺細(xì)胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正?；虻陀谡?。

3.尿液淀粉酶測(cè)定尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病后12?14小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1?2周。

4.血清脂肪酶測(cè)定常在起病后24?72小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)7?10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎病人

有診斷價(jià)值。

5.影像學(xué)檢查B超與CT掃描可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，輪廓與周圍邊界不清楚等。X線腹部平片可排除其他急腹

癥，有助于鑒別診斷。

6.其他血液檢查常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增多；胰源性胸、腹水檢查淀粉酶濃度明顯增高。重癥病例血糖升高，血

鈣降低，尿糖陽(yáng)性。

四、治療原則

大多數(shù)急性胰腺炎屬輕癥胰腺炎，積極治療可治愈。治療措施為：

（-）抑制或減少胰腺分泌

1.禁食禁食13天，減少胃酸與食物刺激胰液分泌

2.胃腸減壓腹脹明