醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)課件

2015年度醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)使命——關(guān)愛女性、呵護(hù)新生、追求完美、守護(hù)安康愿景——立足省內(nèi)一流，追求國內(nèi)領(lǐng)先，目標(biāo)與世界同步。核心價值——精醫(yī)尚德，誠信仁愛，優(yōu)質(zhì)高效，務(wù)實惠民。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)建院時間：烏海市婦幼保健院成立于1982年5月。醫(yī)院類別：二級甲等婦幼保健院婦產(chǎn)院區(qū)：2012年3月建成使用，總建筑面積44500平方米，開放床位235張。兒童院區(qū)：2014年6月建成使用，總建筑面積8654平方米，開放床位75張，

兒科只開展兒內(nèi)科業(yè)務(wù)。醫(yī)院概況醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)烏海市婦幼保健院組織架構(gòu)圖院長行政副院長醫(yī)療副院長輸血科質(zhì)量管理科

檢驗科財務(wù)科婦產(chǎn)院區(qū)總務(wù)科基建科生殖保健中心病理科計劃生育門診甲狀腺乳腺門診婦科門診婦科病房婦女保健中心質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理委員會

醫(yī)學(xué)裝備與醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會

醫(yī)院倫理管理委員會

應(yīng)急管理委員會醫(yī)院感染控制管理委員會

體檢科健康教育科健康管理中心婚前保健遺傳咨詢門診產(chǎn)科門診產(chǎn)科病房新生兒科孕產(chǎn)保健中心手術(shù)室、麻醉科營養(yǎng)科醫(yī)?？婆R床用血管理委員會病案管理委員會信息科感控科院辦設(shè)施與環(huán)境安全管理委員會業(yè)務(wù)副院長采供科影像科超聲科設(shè)備科兒童醫(yī)院兒科門診兒科病房兒童保健科口腔保健科總務(wù)科護(hù)理部客服部供應(yīng)室院長助理門診藥房住院藥房靜配中心藥劑科婦幼科院長助理醫(yī)教科病案管理科2012年9月修訂；2013年7月修訂；2014年11月修訂；2015年3月修訂；2015年5月修訂。人力資源科醫(yī)院管理委員會醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)促進(jìn)有效的溝通正確識別患者國際患者安全目標(biāo)改善提高高警示用藥的安全性確保手術(shù)部位正確操作正確患者正確減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)1制定病人在診療過程中的身份識別政策。明確規(guī)定口頭醫(yī)囑及檢驗危急值醫(yī)師處理時間。23對高危藥品實行專人專管，嚴(yán)格規(guī)范藥品標(biāo)識。對手術(shù)病人進(jìn)行signin、timeout、signout核對和手術(shù)部位標(biāo)記。45制定嚴(yán)格的手衛(wèi)生政策來減低院內(nèi)感染的發(fā)生。6增加跌倒評估和防跌倒宣教，并對院內(nèi)環(huán)境設(shè)施進(jìn)行排查改進(jìn)。真正實現(xiàn)以病人安全為中心醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)...開放式提問病人姓名和出生年月日核對腕帶保證正確識別病人手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士與陪同護(hù)士進(jìn)行患者身份識別交接醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)...藥品分類擺放，特別是高危藥品，標(biāo)識明確，毒麻藥品有專用保險柜保存管理醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)1、全院洗手池都張貼六步洗手法。2、安裝干手設(shè)施。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)3、每周二，感控人員一對一的向醫(yī)護(hù)人員宣導(dǎo)洗手時機(jī)及洗手重要性。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)4、全院各病房入口、導(dǎo)醫(yī)接診臺、檢驗科、電梯口、治療車上都配備快速洗手設(shè)備。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)...在易跌倒區(qū)域粘貼防跌倒警示標(biāo)識（如衛(wèi)生間、樓梯道等），在衛(wèi)生間安裝跌倒后呼叫鈴；導(dǎo)醫(yī)設(shè)輪椅、平車等輔助工具。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)....加強(qiáng)門診及住院患者的跌倒評估及開展防跌倒健康教育醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)....跌倒高風(fēng)險患者在腕帶、床頭卡等位置都有防跌倒標(biāo)識醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)1.我院識別病人的方法是什么？答：開放式詢問姓名和出生年月日。2.身份不明的昏迷病人怎么識別病人？答：掛號處以無名氏命名，排序掛號，護(hù)理人員給病人佩帶腕帶，使用腕帶所貼標(biāo)簽中的病人姓名（無名氏XX）、門診號作為身份識別方式。3.病人有效識別標(biāo)識有哪些？答：

傳染病病人以直徑為1cm的黃色圓點標(biāo)識；

過敏病人以直徑為1cm的紅色圓點標(biāo)識；

有伊斯蘭教信仰的病人以直徑為1cm的藍(lán)色圓點標(biāo)識。IPSG.1醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.21.需要進(jìn)行電話內(nèi)容記錄的情況有哪些？答：

各種緊急會診通知。

各種急診手術(shù)通知。

緊急情況下各種藥品、血液和血液制品、儀器設(shè)備和器械的申請及答復(fù)。

各種緊急情況下的檢查檢驗申請和結(jié)果。

各種檢查檢驗結(jié)果達(dá)到異常危急值或危急標(biāo)準(zhǔn)。

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前，病區(qū)病人轉(zhuǎn)科前。

各種醫(yī)療事件的緊急報告。

其他涉及病人醫(yī)療安全的緊急事件。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.22.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療工作電話溝通時，撥打電話的人需要怎么做？答：首先要將撥打電話的內(nèi)容登記在“電話通話記錄本”上，接通電話后，首先告訴自己的科室和姓名，再記錄接聽人的部門、姓名，將溝通的內(nèi)容告訴對方后，聽對方復(fù)述一遍，確定復(fù)述正確，通話完畢。如有錯誤，必須及時進(jìn)行糾正。3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療工作電話溝通時，接聽電話的人需要怎么做？答：接聽電話的人員，首先記錄打來電話人的部門、姓名，再告訴自己的科室和姓名，將電話的內(nèi)容登記在“電話通話記錄本”上，并復(fù)述一遍，對方確認(rèn)正確，通話完畢。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.24.我院規(guī)定什么情況下可以開具口頭醫(yī)囑？答：在搶救、手術(shù)等緊急情況下可以通過口頭開立醫(yī)囑。5.誰有資格開具口頭醫(yī)囑，誰有資格接受口頭醫(yī)囑？答：具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資質(zhì)的醫(yī)生有資格開具口頭醫(yī)囑，具備執(zhí)業(yè)護(hù)士及以上資質(zhì)的護(hù)理人員可以接受醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.26.是否接受電話醫(yī)囑？答：不接受電話醫(yī)囑。7.接受口頭醫(yī)囑的護(hù)士需要怎么做？答：接受口頭醫(yī)囑的護(hù)士，須用筆寫下口頭醫(yī)囑內(nèi)容，逐字復(fù)誦，向開立醫(yī)囑的醫(yī)師確認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容正確，并記錄開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師全名。8.醫(yī)師須于開立口頭醫(yī)囑多長時間內(nèi)在臨時醫(yī)囑單上補(bǔ)記醫(yī)囑？答：6小時。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.2.11.我院有哪些危急值？答：檢驗危急值、影像危急值、超聲危急值、心電圖危急值

2.住院病人危急值怎樣通知臨床科室？答：醫(yī)技科室的危急值報告電話應(yīng)在確認(rèn)檢驗（檢查）結(jié)果準(zhǔn)確無誤后，5分鐘內(nèi)電話通知病人所在病區(qū)的護(hù)士，由護(hù)士轉(zhuǎn)達(dá)主管醫(yī)師；接電話護(hù)士要復(fù)述一遍危急值（危急結(jié)果），進(jìn)行核對后，記錄在《危急值（危急結(jié)果）登記本》上。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.2.13.門診病人危急值怎樣通知門診醫(yī)師？答：醫(yī)技科室的危急值報告電話應(yīng)在確認(rèn)檢驗（檢查）結(jié)果準(zhǔn)確無誤后，5分鐘內(nèi)電話通知開單醫(yī)師,如聯(lián)系不上開單醫(yī)生撥打各科室值班電話或科室負(fù)責(zé)人電話。接電話醫(yī)師、護(hù)士要復(fù)述一遍危急值（危急結(jié)果），進(jìn)行核對后，記錄在《危急值（危急結(jié)果）登記本》上。4.醫(yī)師怎樣處理所接到的危急值？答：醫(yī)師接獲“危急值”報告后，30分鐘內(nèi)對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估，并在病程記錄中詳細(xì)記錄報告結(jié)果、分析、處理情況、處理時間（精確到時與分）。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.2.21.交接班形式有哪些？答：集體早交班、床頭交班、口頭交班、書面交班。2.危重病人怎么交接？答：床頭交接。3.護(hù)理人員“十不交接”指的是什么？答：衣著穿戴不整不交接；危重病人搶救時不交接；病人出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫完不交接。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)4.醫(yī)師交接班內(nèi)容是什么？答：現(xiàn)有人數(shù)、新入病人數(shù)、轉(zhuǎn)入病人數(shù)、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、出院病人數(shù)、分娩人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、死亡人數(shù)、重癥病人、手術(shù)前后的病人、經(jīng)特殊處置的病人、病情變化的病人及病人思想情緒波動的情況。IPSG.2.2醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.31.高危藥品的定義是什么？答：高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。2.我院高危藥品的調(diào)劑原則有哪些？答：有確切的適應(yīng)癥、調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核雙人簽字、保證先進(jìn)先出、靜配中心人員在配置好的成品輸液上粘貼“高危藥品標(biāo)識”，護(hù)理人員執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時，雙人核對后給藥并簽字、藥劑科主任每季度檢查高危藥品使用情況、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會每年要對高危藥品目錄進(jìn)行討論更新醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.33.我院高危藥品共有幾種？答：共34種。A級高危藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、酚妥拉明、多巴酚丁胺、50%葡萄糖、短效胰島素、門冬胰島素、丙泊酚、去乙酰毛花苷、米力農(nóng)、利多卡因（13種）B級高危藥品：肝素鈉、低分子量肝素鈉、鹽酸嗎啡、釓噴酸葡胺、碘海醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多西他賽、依托泊苷、紫杉醇、卡鉑、環(huán)磷酰胺、表柔比星、順鉑、亞葉酸鈣、鹽酸博來霉素、縮宮素、咪達(dá)唑侖、杜冷丁、芬太尼、白眉蛇毒血液酶（21種）醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.34.我院的高危藥品儲存在哪里？答：去乙酰毛花苷、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、米力農(nóng)儲存于藥劑科及搶救車中。其余高危藥品儲存于藥庫及藥劑科。藥庫、藥劑科需設(shè)置專門的存放藥架，并設(shè)置高危藥品警示牌，高危藥品標(biāo)識為黃底黑字。5.相似藥品的定義？答：在藥劑科及臨床工作中容易出現(xiàn)辨識困難，會導(dǎo)致用藥錯誤的藥品，包括看似、聽似、多規(guī)的藥品。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.36.相似藥品的分類答：品名相似藥品、包裝相似藥品、成份相同廠家不同的藥品、規(guī)格不同的相同藥品。各部門根據(jù)日常工作容易錯發(fā)的藥品。7.相似藥品儲存有什么要求？答：分柜放置、留置醒目標(biāo)識，標(biāo)簽為紅底黑字。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.3.11.本院高濃度電解質(zhì)液有哪些？答：

10%氯化鉀注射液

25%硫酸鎂

10%氯化鈉2.高濃度電解質(zhì)存放在哪里？怎么儲存？答：除25%硫酸鎂儲存于產(chǎn)房、產(chǎn)科六病區(qū)急救包外，高濃度電解質(zhì)均儲存于靜配中心和藥庫,靜配中心、藥庫內(nèi)須設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3.高濃度電解質(zhì)的標(biāo)識答：高濃度電解質(zhì)存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置黑底白字警示牌提醒藥劑師注意。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.4-4.11.手術(shù)安全核查需進(jìn)行幾次，分別在什么時間？答：三次。

第一次核查在實施麻醉前（singin）

第二次核查在手術(shù)開皮前（timeout）

第三次核查在手術(shù)結(jié)束后，離開手術(shù)間前（singout）2.timeout進(jìn)行幾次？答：只有一次，只有手術(shù)開皮前的安全核查叫做timeout醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.51.五個洗手時機(jī)答：接觸患者前、進(jìn)行清潔（無菌）操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。2.六步洗手法簡易口訣答：內(nèi)、外、夾、弓、大、立3.一般洗手時間答：揉搓雙手至少15秒。4.醫(yī)務(wù)人員指甲的長度要求？答：應(yīng)不超過指尖。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.55.什么情況可使用手消毒劑消毒雙手代替洗手？答：手無可見污染時可以直接用快速手消毒劑消毒雙手代替洗手。

6.什么情況應(yīng)先洗手后手消毒？答：

接觸病人的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物后。

7.含酒精的快速手消毒劑的開啟后有效期？洗手液的有效期？答：

含醇的手消毒劑開啟后有效期≤30天。

洗手液的有效期為半年醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.58.請問在你的單位內(nèi)如何推動手衛(wèi)生的？答：

每年有手衛(wèi)生知識培訓(xùn)

完善的流動水洗手設(shè)備（洗手池、洗手液、擦手紙、垃圾桶），不方便流動水洗手的地方配備速干手消毒劑（病房門口、治療車上等）

科室手衛(wèi)生稽核員檢查洗手執(zhí)行率、洗手正確率

感控科不定期檢查洗手執(zhí)行率、洗手正確率、手部細(xì)菌采樣監(jiān)測合格率醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.61.我院預(yù)防跌倒措施有哪些？答：

環(huán)境：病人上下檢查床時或檢查姿勢改變時有醫(yī)務(wù)人員在床旁協(xié)助；有潛在危險的障礙物要移開；危險環(huán)境放置警示標(biāo)識；帶輪子的床、車都要有鎖定裝置；呼叫鈴放置于容易拿取的位置（如洗手間內(nèi)）；易跌倒區(qū)域應(yīng)粘貼防跌倒警示標(biāo)識，跌倒后通知婦產(chǎn)院區(qū)3896634、兒童院區(qū)3130637。

高危險人群重點防范：

a.跌倒風(fēng)險標(biāo)識：住院病人：病員一覽表、床尾卡、腕帶；門診病人：左手手背。

b.有跌倒風(fēng)險的病人安排在靠近護(hù)士站的病室。

c.躁動病人加留陪人，加強(qiáng)巡視，必要時使用保護(hù)性約束帶工具。

d.特殊病人增加巡視次數(shù)（頭暈?zāi)垦！⒁归g頻繁上廁所、體虛病人等）。

e.使用床擋，每班床邊交接。

f.患兒靜脈穿刺時，固定患兒的肢體并由人在旁協(xié)助。

g.術(shù)后或產(chǎn)后病人第一次下床必須由護(hù)士協(xié)助。

加強(qiáng)宣教：預(yù)防跌倒健康教育，書面教育單；高危人群病人家屬應(yīng)隨時陪伴在病人身邊，如離開告知護(hù)士。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)IPSG.62.我院什么時候?qū)Σ∪诉M(jìn)行跌倒評估？答：

門診病人：就診時由導(dǎo)診人員評估；

住院病人：首次評估：入院后兩小時由護(hù)士完成。兒童醫(yī)院病人均為高風(fēng)險人群，成人評估≥4分時，為高風(fēng)險人群。再次評估：高風(fēng)險人群每班進(jìn)行評估，非高風(fēng)險人群每3天評估一次。病人住院天數(shù)超過7天以上者；病人住院區(qū)域變更時需再次評估。

出現(xiàn)以下情況時，1小時內(nèi)完成再評估：①病情變化（如手術(shù)后、意識活動、自我照護(hù)能力改變時）。②使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降壓、降糖等藥物時。③跌倒后及跌倒風(fēng)險因子項目改變時。④術(shù)后產(chǎn)后第一次下床時。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)ACC1.兒科病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：

心搏、呼吸驟停與心肺復(fù)蘇后的患兒；

急性呼吸衰竭；

昏迷；

驚厥；

腦水腫與急性顱內(nèi)高壓綜合征；

休克；

小兒肺炎合并心衰；

重度脫水及較嚴(yán)重的電解質(zhì)、酸堿失衡；

各種原因?qū)е碌亩嗯K器功能不全。2.兒科病人轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：

意識清楚，呼吸、血壓、心率平穩(wěn)；水、電解質(zhì)及酸堿失衡已糾正；

病情緩解、好轉(zhuǎn)，已無密切監(jiān)測和加強(qiáng)治療指征者；

對仍需在監(jiān)護(hù)室治療觀察的患兒，但家長拒絕在監(jiān)護(hù)室治療者，可經(jīng)家屬簽字后轉(zhuǎn)出。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)ACC5.產(chǎn)科病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)什么？答：

當(dāng)日手術(shù)病人中有合并癥或并發(fā)癥者:a.術(shù)中出血大于等于500ml以上者；b.雙胎妊娠；c.剖宮產(chǎn)史的妊娠；d.羊水過多的產(chǎn)婦（羊水大于2000ml以上）；e.子宮收縮乏力

妊娠合并重度貧血，血色素小于等于4g/L；

胎盤早剝或前置胎盤病人陰道出血大于100ml的病人；6.產(chǎn)科病人轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)什么？答：術(shù)后3—6小時醫(yī)生與護(hù)士共同對病人進(jìn)行評估,生命體征平穩(wěn)，3小時內(nèi)陰道出血少于100ml的術(shù)后產(chǎn)婦；子癇控制后；醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)ACC7.婦外科病人入監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)什么？答：

椎管內(nèi)麻醉或全麻下實施手術(shù)的術(shù)后病人；

導(dǎo)致失血性休克、重度貧血的婦科疾病或急性腹痛性疾病；

合并內(nèi)外科疾?。?/p>

中度以上卵巢過度刺激綜合癥者。8.婦外科病人出監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)什么？答：

術(shù)后病人：監(jiān)護(hù)12-48小時，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；

出血性疾病病人：病人意識清醒、休克糾正，生命體征平穩(wěn)。

卵巢過度刺激綜合癥：病情穩(wěn)定，體重不增，胸腹水進(jìn)行性下降，水電解質(zhì)平衡糾正，尿量大于400ml/24h。生命體征穩(wěn)定，醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PFR1.本院有哪些侵入性檢查/治療？要簽署什么知情同意書？答：

宮腔鏡、氣管插管和機(jī)械通氣、超聲通液、放射造影、后穹窿穿刺、羊膜腔穿刺、活檢術(shù)、診斷性刮宮。

需要填寫對應(yīng)專項《手術(shù)及侵入性檢查知情同意書》并簽字。2.輸血治療及使用血液制品，須填寫？答：須填寫《輸血/血液制品治療知情同意書》并簽字。3.病人知情同意書須哪些人員簽字？答：病人知情同意書必須有醫(yī)生、病人或其委托人的簽字及簽字的日期和時間。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PFR4.病歷中的知情同意書有哪些？答：輸血/血液制品治療知情同意書、手術(shù)及侵入性操作知情同意書、麻醉、中/深度鎮(zhèn)靜知情同意書、化學(xué)治療知情同意書。5.病人的知情內(nèi)容包括？答：診斷、用藥、特殊檢查及其檢查費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療、護(hù)理及治療的結(jié)果等。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PFR6.門診和住院的一般知情同意書簽署于哪里？答：門診醫(yī)生的知情同意簽署于：《就診須知》，住院病人知情同意簽署于《入院須知》中，個性問題記錄于《患方知情談話記錄中的第一次談話記錄》并簽字，所提供的內(nèi)容包括：

·病人的病情；

·推薦治療方案；

·負(fù)責(zé)其治療的醫(yī)務(wù)人員信息；

·可能的治療效果及缺點；

·可能的替代方案；

·成功的可能性；

·可能出現(xiàn)的與恢復(fù)有關(guān)的問題；

·不治療可能出現(xiàn)的后果。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PFR7.口頭知情同意書的內(nèi)容記錄于在哪里？答：口頭知情同意的內(nèi)容應(yīng)記錄在病歷中。8.知情同意的人員有哪些？答：有民事行為能力的病人原則上都是由病人簽字；病人不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。授權(quán)要有書面委托書為依據(jù)，保留在病歷中。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.11.什么情況下決定病人可以住院？答：只有在完整獲得評估結(jié)果后才能決定病人住院

2.住院前病人評估的篩檢方法有哪些？答：篩檢方法可使用詢問、視覺評估、實驗診斷學(xué)檢驗或診斷性影像評估等，并結(jié)合已完成的相關(guān)評估。3.醫(yī)生依據(jù)什么判斷病人入院或轉(zhuǎn)院？答：依據(jù)醫(yī)師自己的功能任務(wù)及相關(guān)臨床能力并考慮本院的功能和資源后，才能接受病人入院或轉(zhuǎn)入。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.14.病人評估的定義答：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對病人的生理情況、疾病嚴(yán)重程度等做綜合評價，以指導(dǎo)下一步對病人的診斷和治療。5.病人的評估范圍有哪些？答：

門診病人的評估及再評估

急診病人的評估及再評估

住院病人的評估及再評估

手術(shù)評估

麻醉評估

麻醉恢復(fù)室評估

出院評估醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.16.病歷書寫與病人評估人員必須具備哪些條件？答：我院的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生或注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士7.急診病人的評估內(nèi)容有哪些？答：急診病人的評估必須包括：病人到達(dá)的時間、病人治療的最終結(jié)論、病人離院時的情況及時間、病人隨診有關(guān)的事宜。8.住院初始評估要求在入院后多長時間完成？初始評估的內(nèi)容有哪些？答：住院初始評估在入院后24小時內(nèi)完成。初始評估的內(nèi)容包括醫(yī)療評估和護(hù)理評估兩個部分。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.19.醫(yī)療再評估的時限是多久？答：病人急性期時，至少每天1次；病情平穩(wěn)的病人，至少3天一次。當(dāng)病人的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進(jìn)行記錄。10.緊急病人《術(shù)前小結(jié)》中至少要包括哪些內(nèi)容？答：《術(shù)前小結(jié)》中至少要記錄術(shù)前診斷和簡要病情，其余可以在術(shù)后6小時內(nèi)補(bǔ)記。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.31.實驗室突發(fā)事件包括那些？答：病原微生物感染、病人血液標(biāo)本擴(kuò)散、污染、化學(xué)藥物試劑中毒、醫(yī)療廢棄物污染及大型儀器故障造成的人員傷害等。2.實驗室突發(fā)事件報告程序？答:實驗室各部門或現(xiàn)場工作人員在突發(fā)事件發(fā)生后→在應(yīng)急處置的同時,迅速上報實驗室安全應(yīng)急小組及科主任→實驗室安全應(yīng)急小組及科主任應(yīng)當(dāng)立即趕赴現(xiàn)場對現(xiàn)場進(jìn)行事故的調(diào)查和初步評估，迅速上報科室、醫(yī)院相關(guān)部門→在醫(yī)院相關(guān)行政職能部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一指揮下處理突發(fā)事件。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.33.實驗室突發(fā)事件報告時限？答：被認(rèn)定為嚴(yán)重的突發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)報至醫(yī)教科及醫(yī)院相關(guān)行政職能部門。4.實驗室突發(fā)事件的報告內(nèi)容？答：關(guān)突發(fā)事件發(fā)生的事由、時間、地點、危害程度、涉及范圍、是否有人員傷亡、已采取的控制措施、突發(fā)事件報告的部門和個人、聯(lián)系方式等。5.實驗室發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案？答：

及時處理火源。

切斷電源，同時報告總值班。

疏散人員，通道為醫(yī)院東、西消防樓梯。

轉(zhuǎn)移貴重儀器、易燃易爆品。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.36.實驗室發(fā)生高致病性微生物感染或泄漏應(yīng)急預(yù)案？答：

發(fā)現(xiàn)一類傳染病源體，先封閉實驗室或可能造成微生物擴(kuò)散的場所，封閉標(biāo)本。

及時報告總值班或醫(yī)務(wù)部。

對病人進(jìn)行隔離治療，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

嚴(yán)格按傳染病防護(hù)法進(jìn)行工作環(huán)境消毒和接觸人員消毒。

對各種可能污染性廢物封存消毒。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.37.實驗室傳染性物品致人員皮膚粘膜損傷應(yīng)急預(yù)案？答：

用大量清水或生理鹽水沖洗。

將傷口血液向外擠壓后消毒止血。

外科包扎。

注射相關(guān)抗毒素密切觀察。8.實驗室腐蝕、刺激、劇毒化學(xué)品泄漏應(yīng)急預(yù)案？答：

如與皮膚、身體接觸，必須用大量清水沖洗。

開窗通風(fēng)。

對泄漏品進(jìn)行封閉處理。

及時向醫(yī)院報告。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.39.口罩使用后幾小時丟棄？答：4小時10.個人防護(hù)用品的維護(hù)？答：

凡是一次性使用的物品用完即丟，不得重復(fù)使用。

護(hù)目鏡使用完畢后用75%的酒精擦拭。

生物安全柜使用完后應(yīng)用75%的酒精進(jìn)行擦拭。

洗眼器應(yīng)按照維護(hù)規(guī)程每日進(jìn)行維護(hù)，并記錄。11.無菌物品如棉簽、棉球及其容器開啟后時限？答：開啟后不得超過24小時醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.312.陰性血標(biāo)本的存放時限？答：陰性廢棄血標(biāo)本存放7天后放入感染性垃圾桶內(nèi)，由保潔員轉(zhuǎn)交醫(yī)療垃圾站處理。13.實驗室工作區(qū)的消毒濃度？答：所有工作區(qū)每天應(yīng)進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒，用500mg／L含氯消毒劑擦拭或拖地，作用30分鐘。14.實驗室臺面、地面被污物污染時的消毒程序？答：遇有污染即時消毒，用2000mg／L含氯消毒劑浸濕的紙巾（或其他吸收材料）覆蓋溢灑物，小心從外圍向中心傾倒適當(dāng)量的消毒劑，使消毒劑與溢灑物混合并作用30分鐘后小心將吸收了溢灑物的紙巾（或其他吸收材料）連同溢灑物收集到感染性垃圾桶內(nèi)并反復(fù)用新的紙巾（或其他吸收材料）將剩余物質(zhì)吸凈。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.5.315.實驗室空氣消毒時限？答：實驗室內(nèi)每天工作結(jié)束后用紫外線消毒30分鐘16.實驗室設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄多久記錄？答：每天按時、如實填寫17.新進(jìn)人員可以私自操作儀器設(shè)備嗎？答：不可以，新進(jìn)人員在上機(jī)前要經(jīng)過培訓(xùn)，要在帶教老師的指導(dǎo)下方可使用儀器。18.實驗室設(shè)備在操作中發(fā)生異常或故障可以擅自維修嗎？答：不可以，操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)及時報告科主任及設(shè)備科，不能擅自維修。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.6.31.醫(yī)護(hù)人員及患者接觸X線時必須做哪些防護(hù)措施？

答：穿防護(hù)服，同時戴鉛眼鏡、鉛帽等防護(hù)用品。

2.患者家屬能否進(jìn)入X線機(jī)房？

答：無關(guān)人員及陪同人員不得在機(jī)房停留，確有行動不便時，必須穿戴防護(hù)用品。

3.一旦發(fā)生輻射事故，醫(yī)院有何應(yīng)急措施？

答：必須停機(jī)并報有關(guān)部門檢測，并按照《放射性突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》處理。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)AOP.6.34.造影檢查及在放射暴露現(xiàn)場時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該做哪些防護(hù)？

答：放射暴露現(xiàn)場的工作人員必須穿防護(hù)衣裙。

5.影像科對疑似活動性肺結(jié)核等傳染性病人如何處理？

答：呼吸道感染病人的防護(hù)：如有需采取飛沫或呼吸道隔離的病人做檢查時，工作人員必須戴防護(hù)口罩，病人病情允許戴外科口罩，若為,病情允許應(yīng)立即轉(zhuǎn)至定點收治醫(yī)院（烏海市傳染病院）進(jìn)一步確診和治療。病人離去后，紫外線照射30分鐘進(jìn)行空氣消毒。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)COP.3.31.全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱后多長時間內(nèi)內(nèi)開始輸注？答：30分鐘2.一袋全血或紅細(xì)胞懸液要在多長時間內(nèi)輸注完畢？答：4小時內(nèi)（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時間）。3.血小板收到后多長時間內(nèi)輸注完畢？答：一般200ml血漿及1個治療量的單采血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。4.血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣保存的溫度和時間？答：2-6℃冰箱至少七天

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)COP.3.35.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時如何處理？答：輸血過程應(yīng)先慢后快，嚴(yán)密觀察受血者有無輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)情況應(yīng)及時處理、減慢或停止輸血，立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療、搶救，并查找原因，做好記錄。6.緊急用血時效？答：從輸血申請時間到血液輸注開始的時間，時效為30分鐘。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)COP.3.37.本院的緊急輸血流程是什么樣的？答：

法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，為搶救病人，可由院長或總值班或經(jīng)治醫(yī)師簽字，即可用血。搶救用血實行先用后補(bǔ)辦手續(xù)。

醫(yī)師可直接打電話到血庫，提供病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、血液成分、預(yù)訂輸血量，雙方做好電話溝通記錄。輸血申請單(只填寫病人姓名、性別、住院號、血型、血液成分、預(yù)訂輸血量，其余內(nèi)容后補(bǔ)）隨后迅速送達(dá)血庫,血庫工作人員在接到電話后做輸血前的準(zhǔn)備工作，在接到輸血申請單后開始交叉配血同時向血戰(zhàn)要血。

交叉配血完成后立即通知護(hù)士到血庫取血，護(hù)士持“取血單”到血庫取血，雙方核對后簽字確認(rèn)。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)ASC.31.我院哪些人員可以實施中、深度鎮(zhèn)靜？答：必須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的麻醉醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)授權(quán)的臨床醫(yī)師。2.我院哪些地點可以實施中、深度鎮(zhèn)靜？答：宮腔鏡手術(shù)室、計生手術(shù)室、影像科、超聲科、宮頸門診。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.41.什么樣的人可以開具處方和醫(yī)囑？答：經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)，簽名留樣或加蓋專用簽章后可開具處方。2.開具哪類藥品需要特殊權(quán)限？答：麻醉、第一類精神藥品、抗菌藥品、化療藥品。3.處方一般不得超過幾日用量？答：7日，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由，并簽字確認(rèn)。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.44.處方保存多長時間？答：處方均保存電子檔，醫(yī)療用毒性藥品、二類精神藥品紙質(zhì)處方保留2年，麻醉藥品和第一類精神藥品紙質(zhì)處方保留3年。5.護(hù)士怎么執(zhí)行醫(yī)囑？答：執(zhí)行醫(yī)囑必須雙人核對，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。6.醫(yī)生下達(dá)的緊急醫(yī)囑時，護(hù)士要求在多長時間內(nèi)執(zhí)行？答：在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。7.護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問時，需要怎么做？答：應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，必須核實確認(rèn)后方可執(zhí)行。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)8.我院醫(yī)囑執(zhí)行時間的定義？

醫(yī)囑類型執(zhí)行時間定義備注Qd8:00根據(jù)實際情況，執(zhí)行時間可以微調(diào)，不超過30分鐘。Bid8:0016:00Tid8:0014:0020:00Qid6:0012:0018:0022:00Q2h8:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00次日2:004:006:00Q3h9:0012:0015:0018:0021:0024:00次日3:006:00Q4h8:0012:0016:0020:0024:00次日4:00Q6h8:0014:0020:00次日02:00Q8h8:0016:0024:00Q12h8:0020:00空腹飯前1小時之前、飯后2小時之后

飯前飯前半小時左右

飯后飯后半小時左右

睡前睡前半小時左右

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.4.11.醫(yī)囑的類型有幾種？答：有長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑2種2.長期醫(yī)囑單包括哪些內(nèi)容？答：病人姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。3.醫(yī)囑開立有什么要求？答：

下達(dá)時間具體到分鐘。

藥名后寫出劑型、單次給藥量，給藥次數(shù)、給藥方法，靜脈用藥注明滴速.

液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度。

新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后2小時內(nèi)開立，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開立。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.7.11.用藥錯誤定義？答：指在藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防的藥物使用不當(dāng)事件?？赡馨l(fā)生在處方的開立、藥品的標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品的調(diào)劑、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測與使用過程。2.用藥接近失誤定義？答：由于不經(jīng)意或是實時的介入行動，而使原本可能導(dǎo)致意外傷害或疾病的用藥錯誤并未真正發(fā)生。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.7.13.藥物不良反應(yīng)定義？答：按照WHO國際監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)主要是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時出現(xiàn)的有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外地過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于病人的各種反應(yīng)。4.用藥錯誤分類有哪些？答：錯誤處方：不適宜處方、超常處方，調(diào)劑錯誤，給藥錯誤。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.7.13.藥物不良反應(yīng)定義？答：按照WHO國際監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)主要是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時出現(xiàn)的有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外地過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于病人的各種反應(yīng)。4.用藥錯誤分類有哪些？答：錯誤處方：不適宜處方、超常處方，調(diào)劑錯誤，給藥錯誤。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.7.15.不良反應(yīng)發(fā)生時，向哪里上報？答：藥劑科。6.出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報告的第一責(zé)任人是誰？答：出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病人的主管醫(yī)師應(yīng)為報告的第一責(zé)任人。7.臨床科室發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，須填寫什么？答：須填寫《藥品不良反應(yīng)報告表》交予藥劑科。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)MMU.7.18.一種藥物，同劑型、同批號在一周內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3例或以上不良反應(yīng)，怎么處理？答：醫(yī)教科應(yīng)立即通知藥劑科停發(fā)該批號藥品，并在臨床重點監(jiān)測已用藥品病人的情況，通知生產(chǎn)廠家，告知其情況，共同分析藥品不良反應(yīng)發(fā)生原因。若為藥品質(zhì)量原因，藥劑科將上報質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理委員會及藥物治療學(xué)與藥事管理委員會，提請?zhí)幚硪庖姟?/p>

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)QPS1.醫(yī)院不良事件的定義？答：指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的具有危害性或有潛在危險性的事件，主要包含警訊事件、醫(yī)療差錯、接近失誤。當(dāng)以上事件發(fā)生時，工作人員須遵循本規(guī)程進(jìn)行處理。2.醫(yī)療差錯的含義答：病人接受醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中，一個或多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤且錯誤未能被及時發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)致病人最終接受了錯誤的醫(yī)療護(hù)理，稱為醫(yī)療差錯。3.接近失誤（nearmiss）的含義答：病人接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個或多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，但錯誤在到達(dá)病人之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，病人沒有最終得到錯誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，稱為接近失誤。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)QPS4.什么是警訊事件？答：警訊事件是涉及死亡或嚴(yán)重身體傷害或心理傷害的意外事件，嚴(yán)重身體傷害具體包括喪失四肢或功能，這些事件被稱為警訊事件。其中包括：

意外死亡，包括但不限于a.與病人病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的死亡（例如，因術(shù)后感染或醫(yī)院獲得性肺栓塞而死亡）；b.足月嬰兒的死亡；c.自殺；

與病人病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的主要功能永久性喪失。

手術(shù)部位錯誤、操作錯誤和病人錯誤。

因輸注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或組織而造成感染慢性病或絕癥。

嬰兒被綁架或嬰兒由非親生父母帶回家。

強(qiáng)奸、職場暴力，例如在醫(yī)院現(xiàn)場攻擊（導(dǎo)致死亡或功能永久喪失）；或謀殺（蓄意殺害）病人、工作人員、醫(yī)生、探視者。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)5.我院上報不良事件的流程是什么？

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI1.請問在你的單位內(nèi)有沒有防護(hù)裝備？答：有口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、隔離衣

2.有毒有害物質(zhì)噴濺眼內(nèi)怎樣處理？答：如有血液、體液或化學(xué)物質(zhì)噴濺眼內(nèi)，可使用洗眼器沖洗至少15分鐘，如區(qū)域內(nèi)無洗眼器，可就近使用自來水（冷水）洗眼至少15分鐘，

3.本院那些區(qū)域有洗眼裝置？答：消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科（6樓和2樓）、病理科。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI4.幫病人抽血或大量輸液時有無防護(hù)措施？答：有，衣帽整潔，戴口罩、洗手或戴手套5.口罩的使用方法答：佩戴口罩時應(yīng)注意內(nèi)外和上下之分，防水層朝外，有鼻夾的一側(cè)在上；口罩應(yīng)遮住口鼻和下巴；口罩潮濕后、受到患者血液、體液污染后，應(yīng)及時更換。

6.如果不小心被針扎，你會如何處理？措施？答：傷口處理（一擠二沖三消毒）

報告感控科填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表》

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI7.艾滋病病毒、乙肝病毒職業(yè)暴露后多久預(yù)防性用藥最好？答：艾滋病病毒職業(yè)暴露后多4小時內(nèi)預(yù)防性用藥最好；

乙肝病毒職業(yè)暴露后24小時內(nèi)預(yù)防性用藥最好。

8.紫外線消毒答：紫外線燈管使用壽命為1000h，照射時間不少于30分鐘；

每周用75%酒精紗布擦拭燈管一次；

新管強(qiáng)度為90uW/c㎡，使用中的紫外線強(qiáng)度不得低于70uW/c㎡；

感控科每半年給紫外線強(qiáng)度標(biāo)定一次，如有情況隨時標(biāo)定。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI9.門診病人就診時一直咳嗽如何處理？答：醫(yī)生戴口罩并給病人戴口罩，詢問病史排除呼吸道傳染病。10.住院病人住院期間一直咳嗽如何處理？答：活動相對固定病房內(nèi)，如有外出需要戴口罩11.配藥的桌面、治療臺如何處理？答：每次配藥前要用75%酒精擦拭12.儀器怎么消毒處理？答：接觸病人的部分用酒精，其他用清水擦拭

聽診器、血壓計用75%乙醇擦拭消毒。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI13.醫(yī)院垃圾分類？怎樣處理？答：分為生活垃圾和醫(yī)療廢物。

生活垃圾密閉放置于黑色包裝袋內(nèi)。

醫(yī)療廢物密閉放置于黃色專用包裝袋或容器內(nèi)。14.醫(yī)療垃圾的分類答：分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物、藥物性廢物。

一般病區(qū)產(chǎn)生最多的醫(yī)療廢物是感染性廢物和損傷性廢物。

感染性廢物包括使用后的棉簽、棉球、紗布、引流棉條、手套、輸液貼、一次性口罩、帽子、鞋套、導(dǎo)尿管、引流袋、吸氧管、尿杯、墊單等其他一次性醫(yī)療用品和醫(yī)療器械。

用過的針頭、安瓿應(yīng)采取防止扎傷的方法直接放入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁回套針冒或徒手摘取針頭。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI15.醫(yī)療廢物暫存點和科室內(nèi)醫(yī)療廢物放置時間要求？答：醫(yī)療廢物暫存點存放時間不超過2天；

科室內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物原則上應(yīng)該日產(chǎn)日清，存放時間不超過24小時。

16.含氯消毒劑（“84”液）如何配置？答：一般消毒是500mg/L,

處理經(jīng)血傳播病原體感染病人血液、體液是2000mg/L。

含氯消毒液的每天監(jiān)測濃度。應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時限≤24小時。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI17.你所在單位是如何做好感控的？答：根據(jù)各科室實際情況

如輸液室：洗手、戴口罩、一人一針一管、一次性中單的更換、液體現(xiàn)配現(xiàn)用

如彩超室：洗手、檢查床自動更換墊單

18.醫(yī)院感染管理體系（三級網(wǎng)絡(luò)）由哪些部門組成？答：醫(yī)院感染控制管理委員會、感控科、科室感控小組。

19.科室科室感控小組由哪些人員組成？答：科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI20.醫(yī)院感染控制管理委員會每年至少召開幾次會議？答：每季度召開1次，每年至少召開4次。

21.科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例怎么辦？對疑似院感病例，管床醫(yī)師怎么辦？答：在HIS系統(tǒng)中選擇病例確認(rèn)上報，科室記錄保存。

報告科主任或上級醫(yī)師進(jìn)行診斷或科室醫(yī)院感染管理小組討論診斷，確診后上報。

22.無菌持物鉗開包后的滅菌有效期？答：4小時。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI23.無菌物品存放架或柜的放置要求是什么？答：應(yīng)距地面高20～25cm，離墻5～10cm，距天花板50cm。

24.濕化瓶、濕化液答：每天更換，濕化液用的是滅菌水。

25.手術(shù)野的消毒范圍是多少？答：應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)展≥15cm部位由內(nèi)向外擦拭。

使用碘伏消毒液原液擦拭2遍，作用時間2-3分鐘。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI26.注射、穿刺部位的消毒方法？答：以注射、穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒面積≥5cmx5cm。

使用碘伏消毒液原液擦拭2遍，作用2-3分鐘

使用75%乙醇擦拭2遍，作用1分鐘。

使用碘伏做手消毒時作用時間1分鐘。

27.抽出的藥液、開啟的靜脈輸注液體有效時間是多少？啟封抽吸的各種溶媒有效時間是多少？答：抽出的藥液、開啟的靜脈輸注液體有效時間≤2小時；

啟封抽吸的各種溶媒有效時間≤24小時。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI28.皮膚粘膜消毒液的開啟有效時間是多少？答：≤7天。

29.輸血后血袋怎么處理？答：送血庫保存，24小時后按醫(yī)療廢物處理。

30.常見經(jīng)血傳播疾病有哪些？答：HIV、HBV、HCV、梅毒。31.切口（傷口）的換藥順序是什么？答：按清潔切口（傷口）、污染切口（傷口）、感染切口（傷口）的順序進(jìn)行。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)PCI32.直接接觸患者的床上用品更換頻次？答：一用一更換，住院時間長者，每周更換，有污染隨時更換。

33.我院是怎樣以風(fēng)險管理的手段確認(rèn)醫(yī)院感染項目的重點的？答：感控科每年年底將發(fā)生頻率較高或危害性較大的醫(yī)院感染事件列入表格，在醫(yī)院感染控制管理委員會上組織委員討論、進(jìn)行風(fēng)險評分，匯總數(shù)據(jù)，將得分較高的事件列為下一年度感染預(yù)防控制工作的重點進(jìn)行監(jiān)測管理。34.科室或部門，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染風(fēng)險因素時怎么辦？答：分析原因做好防范措施，并報告感控科，感控科與科室或部門共同查找原因、確認(rèn)醫(yī)院感染風(fēng)險項目，采取防范措施呈報質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理委員會審批。感控科進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并督導(dǎo)實施，跟進(jìn)結(jié)果反饋相關(guān)科室／部門主管和主管院領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)GLD、MOI1.你知道醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)和職權(quán)在哪些文件中有描述？答：在《烏海市婦幼保健院組織章程》、《治理、領(lǐng)導(dǎo)及管理權(quán)責(zé)分布制度》中有描述；在《烏海市婦幼保健院組織架構(gòu)圖》中也可以清晰的看到。2.醫(yī)院有沒有一致且統(tǒng)一的方式管理書面文件？答：有，我們有《醫(yī)院管理文件控制規(guī)程》，對全院各類文件的編寫格式、審批流程、定期檢審及有效性控制等都做了明確規(guī)定。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)GLD、MOI3.那怎么控制這些文件的有效性？答：定期檢審，包括回顧、修訂、新增和廢除文件；每年1月至3月進(jìn)行，1年1次。

全院職工在日常執(zhí)行文件過程中，如果國家出臺了新的文件政策，或JCI管理規(guī)范有了新的變化，或發(fā)現(xiàn)文件的執(zhí)行不利于保障病人安全和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，都可以隨時向科室主管、分管領(lǐng)導(dǎo)和文件擬定部門提出修改申請，進(jìn)行文件檢審和修改。4.醫(yī)院的書面文件由誰管理？怎么管理的？答：由質(zhì)量管理科統(tǒng)一審核、發(fā)布與存檔，各科室設(shè)資料員管理應(yīng)由本科室執(zhí)行和知曉的文件。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)火災(zāi)應(yīng)急處理救人、疏散、報警、滅火、關(guān)門滅火器使用口訣PASSP：拔出插銷A：拉起皮管S：按下把手S：對準(zhǔn)火苗根部來回噴灑工作人員能說出災(zāi)害代碼并做出合適的反應(yīng)火災(zāi)：911；偷盜竊：011；嬰兒失竊：粉紅色999；急救：021；婦產(chǎn)院區(qū)撥打，兒童院區(qū)撥打火災(zāi)疏散次序上二下一、水平疏散、垂直疏散、向外疏散消防培訓(xùn)、演習(xí)每年舉辦幾次消防培訓(xùn)每年至少1次，消防演習(xí)每年至少2次如果出現(xiàn)火災(zāi)，封鎖的門是否會自動打開？會（門禁會自動斷電），還有備用緊急按鈕如果自動門在出現(xiàn)火災(zāi)時自動打開，您采取什么措施保障該區(qū)域的安全？員工是否會將出口封住防止煙霧和火災(zāi)的蔓延？最后離開的人員隨手關(guān)門，避免火勢、煙霧蔓延醫(yī)院的吸煙政策全院禁煙，無特許人員多長時間進(jìn)行一次嬰兒失竊演習(xí)？醫(yī)院有什么相關(guān)政策？每年1次，有《嬰兒失竊應(yīng)急預(yù)案》FMS醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)多長時間進(jìn)行一次嬰兒失竊演習(xí)？醫(yī)院有什么相關(guān)政策？每年1次，有《嬰兒失竊應(yīng)急預(yù)案》是否有醫(yī)院安全防護(hù)方面的政策和措施？有，《醫(yī)院安全防護(hù)計劃》本院緊急災(zāi)害應(yīng)變指揮中心設(shè)置在哪里？指揮中心分別設(shè)立：總務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)教科、設(shè)備科醫(yī)院有備用水源嗎？如何保證備用水的安全？有備用水箱，每季度由檢驗科做一次水質(zhì)檢測，每季度清晰備用水箱一次醫(yī)院有備用電源嗎？多久測試一次？有備用發(fā)電機(jī)，每月啟動一次以測試設(shè)備完好，每季度帶負(fù)荷運(yùn)行測試一次全院共有多少種危害物質(zhì)？危害物質(zhì)發(fā)生泄漏、潑灑后如何處理？共29種，按照科室存放的的化學(xué)品安全技術(shù)說明書進(jìn)行應(yīng)急處理初次使用儀器設(shè)備有作功能及安全測試有，購進(jìn)新設(shè)備要驗收、調(diào)試有證據(jù)顯示人員在使用新儀器前具備足夠的能力使用該儀器廠家工程師進(jìn)行新設(shè)備使用前培訓(xùn)醫(yī)學(xué)裝備風(fēng)險分為幾級？分為三級，低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險FMS醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)醫(yī)療儀器設(shè)備有召回程序嗎？有，由設(shè)備科通知被召回設(shè)備所在科室醫(yī)療儀器設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)由誰執(zhí)行？儀器設(shè)備使用人員每天開機(jī)前進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)儀器設(shè)備有做預(yù)防的維護(hù)測試嗎？由誰執(zhí)行？有，由具備技術(shù)能力的設(shè)備科醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員、供應(yīng)商或委托具備相應(yīng)技術(shù)能力的第三方機(jī)構(gòu)執(zhí)行。儀器設(shè)備故障處理程序？掛《設(shè)備暫停使用》標(biāo)識、填寫設(shè)備維修申請單、通知設(shè)備科如本部門設(shè)備故障后，無備用設(shè)備，可否到其他部門借用設(shè)備？設(shè)備存貨多，可否調(diào)到其他部門？可以，但要通過設(shè)備設(shè)施采購供應(yīng)科，需填寫《設(shè)備借調(diào)通知書》和《設(shè)備轉(zhuǎn)科通知書》科室人員知道醫(yī)療儀器報廢的程序嗎？知道，有《醫(yī)療儀器設(shè)備報廢制度》病人家中帶到醫(yī)院的儀器由設(shè)備組醫(yī)工測試其安全不允許個人帶設(shè)備到醫(yī)院您如何確保壞掉的設(shè)備器材在修好之前不會在日常醫(yī)療服務(wù)中被使用？在故障設(shè)備上懸掛“暫停使用”標(biāo)識FMS醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)SQE1.醫(yī)院如何對每位員工進(jìn)行考核?答：有轉(zhuǎn)正考核、年度考核，員工崗位發(fā)生變更時需進(jìn)行考核（例：職稱晉升）。考核結(jié)果記錄在個人檔案中，年度考核60分為合格，考核不合格者科室重新安排崗位，再次進(jìn)行考核。2.員工考核頻率？答：員工至少每年考核一次。3.醫(yī)院如何判定臨床醫(yī)師的服務(wù)權(quán)限？答：有醫(yī)師授權(quán)，可以通過OA查詢?nèi)号R床醫(yī)師授權(quán)權(quán)限。每三年進(jìn)行一次審核，醫(yī)師崗位、職稱有變化時需重新授權(quán)。醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)SQE序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間授課老師參加人員1消防安全知識培訓(xùn)2015年2月4、5日趙忠來全院人員2院內(nèi)感染控制培訓(xùn)2015年3月2、3日劉艷芬全院人員3急救培訓(xùn)（CPR）2015年3月26、27日劉海軍全院人員4倫理、法律法規(guī)培訓(xùn)2015年4月22日李東全院人員5母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)2015年5月18、19日曹志英全院人員6感控知識培訓(xùn)2015年6月8、9日劉艷芬全院人員7病歷書寫、處方管理2015年6月17日張楠、陳素蘭醫(yī)師、藥師2015年烏海市婦幼保健院業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)SQE序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間授課老師參加人員1CDCC嬰幼兒智力測試培訓(xùn)2014年7月1日白金沛兒?？?康復(fù)治療培訓(xùn)2014年6月14日李金鳳兒?？?嬰幼兒游泳培訓(xùn)2014年7月1日喬敏泳療室工作人員（含產(chǎn)科、兒?？疲?氣管插管技能培訓(xùn)2014年11月17日劉治剛兒科醫(yī)師5中深度鎮(zhèn)靜護(hù)理2014年11月20日韓雪各相應(yīng)崗位護(hù)理人員（參加人員名單見OA平臺）6中深度鎮(zhèn)靜2014年11月20日劉海軍兒科醫(yī)師7心臟除顫儀2015年5月外請老師各科室醫(yī)師（參加人員名單見OA平臺）2014年-2015年單項技能培訓(xùn)醫(yī)院安全文化、愿景、使命院級培訓(xùn)質(zhì)量改進(jìn)和病人安全工作組織架構(gòu)QualityImprovementandPatientSafetyCommittee醫(yī)院院長、副院長等組成管理委員會MangementCommitteeisconstituteofPresident,vicepresidentsandothers質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理委員會QualityimprovementandpatientsafetyCommittee各科室負(fù)責(zé)人Headsofeachdepartme