牙齦病詳細版課件

牙齦病學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：慢性齦炎、妊娠期齦炎、急性齦乳頭炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

熟悉：藥物增生性齦炎、急性多發(fā)性齦膿腫、壞死潰瘍性齦炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則了解：青春期齦炎、白血病齦病損的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

牙齦病

局限于牙齦組織的一組病變,一般不侵犯深層牙周組織包括牙齦組織的炎癥及全身疾病在牙齦的表現(xiàn)不是單一的疾病診斷名稱，是一組病變致病因素局部、全身病理變化多樣炎癥、增生、壞死、瘤樣轉(zhuǎn)歸部分牙齦炎可發(fā)展為牙周炎

概述

一、慢性齦緣炎（菌斑性齦炎）流行病學(xué)

人群兒童和青少年患病率高、最常見60-90%

年齡

青春期達高峰，17歲后下降

部位游離齦和齦乳頭病因局部因素—局部促進因素—菌斑（始動因子）牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體、牙列擁擠臨床表現(xiàn)1.自覺癥狀：刷牙或咬硬物時出血2.色澤：鮮紅、暗紅3.外形：齦緣變厚，不緊貼牙面，齦乳頭圓鈍肥大，點彩消失，表面光亮4.質(zhì)地：松軟脆弱，缺乏彈性5.齦溝深度：組織水腫或增生﹥3mm假性牙周袋6.探診后出血（BOP）陽性7.齦溝液量增多診斷：1.齦緣處牙面有菌斑、牙石，以及其他菌斑滯留因素2.齦溝液量增加3.牙齦色澤、形狀、質(zhì)地的改變，探診后出血4.無附著喪失和牙槽骨吸收*5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病損可逆

局部因素+臨床表現(xiàn)鑒別診斷1、早期牙周炎2、血液病引起的牙齦出血3、壞死性潰瘍性齦炎4、艾滋病相關(guān)性齦炎有無附著喪失和牙槽骨的吸收血液學(xué)檢查自發(fā)性出血+壞死+疼痛嚴(yán)重牙齦線形紅斑

去除病因

1、菌斑、牙石：刷牙、齦上潔治術(shù)

2、不良修復(fù)體、食物嵌塞等：調(diào)磨法、修復(fù)法

3、局部藥物輔助：1%過氧化氫、0.12%--0.2%氯己定、碘制劑治療原則治療原則手術(shù)治療牙齦成形術(shù)防止復(fù)發(fā)

1、OHI2、定期口腔檢查和治療預(yù)后

可逆性病變預(yù)后良好二、青春期齦炎

是受內(nèi)分泌影響的牙齦炎之一，青春期少年的慢性非特異性牙齦炎，女性稍多

病因

局部因素

全身因素菌斑+其它菌斑滯留因素（錯合擁擠、萌牙替牙、口呼吸、矯治器）性激素——增加了對局部刺激的敏感性好發(fā)部位

牙齦色形質(zhì)

探診

自覺癥狀炎癥程度和局部刺激因素不相一致臨床表現(xiàn)

前牙唇側(cè)牙間乳頭和齦緣腫脹明顯，球狀突起，暗紅或鮮紅，光亮，質(zhì)軟易出血、齦溝加深、附著水平不變刷牙咬物出血牙齦腫脹口臭臨床表現(xiàn)：與慢性齦炎相似

不同處：①齦乳頭增生明顯②炎癥超過刺激因素+

臨床表現(xiàn)（與局部刺激不一致）1.青春期前后的患者2.口腔衛(wèi)生一般較差，可有促進因素3.牙齦色、形、質(zhì)改變4.牙齦肥大發(fā)炎的程度超過局部刺激的程度診斷青春期治療原則去除局部刺激因素潔治、去除/改正不良修復(fù)體和矯治器、糾正不良習(xí)慣局部藥物治療：齦袋沖洗、局部上藥、含漱牙齦切除術(shù)OHI

良好的菌斑控制是治愈和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵牙齦切除術(shù)三、妊娠期齦炎妊娠期女性激素水平升高

↓原有牙齦慢性炎癥加重↓牙齦腫脹或形成瘤樣改變↓分娩后病損可自行減輕或消退30-100%

OH良好者發(fā)生率低病因

局部因素：全身因素：妊娠本身不會引起牙齦炎癥過程只是加重原有牙齦炎癥的因素菌斑微生物孕酮水平升高臨床表現(xiàn)

妊娠前存在不同程度牙齦炎癥妊娠后2-3個月癥狀開始明顯

8個月時達高峰分娩后2個月，齦炎恢復(fù)到妊娠前水平與孕酮水平一致少數(shù)牙或全口牙齦，前牙區(qū)重齦緣和齦乳頭鮮紅或暗紅，松軟光亮，腫脹肥大，齦袋形成探診易出血，無痛，刷牙咬物、自吮出血嚴(yán)重時：潰瘍和假膜形成，輕度疼痛臨床表現(xiàn)妊娠瘤（妊娠婦女中發(fā)生率1.8%-5%）病理

炎性血管性肉芽腫非真性腫瘤表現(xiàn)：前牙唇側(cè)乳頭多見，始于第3個月扁圓形向近遠中擴延/小的分葉狀有或無蒂＜2cm診斷：

1、孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血２、臨床表現(xiàn)為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在３、妊娠瘤易發(fā)生在孕期的第三個月到第九個月臨床表現(xiàn)+妊娠狀態(tài)鑒別診斷長期服用避孕藥的育齡婦女

——詢問病史牙齦瘤

1、個別齦乳頭無痛性腫脹、突起的瘤樣物，牙齦色形質(zhì)改變

2、局部刺激因素

3、非妊娠的婦女和男性患者1、去除局部刺激因素操作仔細輕巧少出血2、局部輔助用藥避免抗生素類全身藥物治療3、嚴(yán)格控制菌斑（關(guān)鍵）預(yù)防

妊娠前或早期治療原有炎癥，孕期良好菌斑控制治療原則妊娠瘤治療原則

手術(shù)時機在4-6個月內(nèi)，避免術(shù)中流血過多，術(shù)后嚴(yán)格菌斑控制，防止復(fù)發(fā)四、藥物性牙齦增生

藥物引起的牙齦纖維性增生和體積增大病因長期服用抗癲癇藥、鈣通道阻滯劑、免疫抑制劑等，使原有炎癥的牙齦發(fā)生纖維性增生

eg：苯妥英納、硝苯地平、維拉帕米、環(huán)孢菌素A等菌斑引起的牙齦炎癥可能促進增生的發(fā)生臨床表現(xiàn)全口牙齦，但前牙較重只發(fā)生在有牙區(qū)，拔牙后可消退牙齦乳頭球狀突起，繼與齦緣連在一起蓋住部分牙面，嚴(yán)重時影響咀嚼桑椹狀或分葉狀，堅硬，淡粉紅色，不易出血齦袋形成繼發(fā)感染后，充血、水腫，易出血，牙移位診斷

臨床表現(xiàn)（牙齦實質(zhì)性增生）+用藥史白血病引起的牙齦腫大：

血象檢查、無服藥史，牙齦暗紅或蒼白，松軟脆弱、易出血鑒別診斷遺傳性牙齦纖維瘤病無長期服藥史但可有家族史，牙齦增生范圍廣泛，程度較重以牙齦增生為主要表現(xiàn)的慢性齦炎炎癥較明顯，好發(fā)于前牙的唇側(cè)和牙齦乳頭，增生程度較輕，覆蓋牙冠＜1/3，有明顯局部刺激因素，無長期服藥史鑒別診斷治療原則去除局部刺激因素局部輔助藥物治療手術(shù)治療:牙齦切除術(shù)酌情停藥或換藥（最根本），需與內(nèi)科?？漆t(yī)師協(xié)商OHI藥物性牙齦增生

預(yù)防

用藥前口腔檢查，治療原有牙齦炎或牙周炎用藥中菌斑控制，定期檢查和維護治療五、急性齦乳頭炎

伴有局部促進因素的菌斑性齦炎，是非特異性炎癥病因

個別牙間乳頭受機械或化學(xué)刺激引起，食物嵌塞、剔牙、堅硬食物刺傷、齲壞牙銳邊刺激、不良修復(fù)體齦乳頭發(fā)紅腫脹探痛、易出血自發(fā)性的脹痛和明顯的探觸痛

自發(fā)痛冷熱刺激痛甚至輕度叩痛臨床表現(xiàn)與牙髓炎鑒別鑒別要點齦乳頭炎急性牙髓炎疼痛性質(zhì)疼痛定位

檢查所見鑒別診斷持續(xù)的脹痛

劇烈的疼痛陣發(fā)性的自發(fā)性痛能定位不能定位有放射性痛食物嵌塞因素充血、水腫的齦乳頭探痛、出血致牙髓炎因素（齲、牙周炎等）溫度測試引起劇痛1.去除局部刺激物：嵌塞的食物等2.消除急性炎癥：菌斑、牙石3.局部使用抗菌消炎藥物：

1%-3%過氧化氫、碘制劑、0.12%氯己定等局部沖洗，局部涂敷復(fù)方碘液4.止痛局部封閉5.徹底去除病因：鄰面齲、不良修復(fù)體等治療預(yù)防：消除各種潛在因素口腔治療時，防止對齦乳頭的刺激六、急性壞死性潰瘍性齦炎ANUG

發(fā)生于齦緣和齦乳頭的急性壞死性炎癥

梭桿菌螺旋體性齦炎1898年奮森齦炎一戰(zhàn)期間戰(zhàn)壕口病因易感宿主多種微生物引起的機會性感染，宿主局部抵抗力梭形桿菌螺旋體中間普氏菌（Pi）原有炎癥吸煙心身因素全身因素好發(fā)人群青壯年男性吸煙者多見病程起病急病程短數(shù)天至1-2周全身癥狀

多不明顯低熱、疲乏、頜下淋巴結(jié)腫大壓痛患處牙齦極易出血、疼痛明顯、典型的腐敗性口臭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特征性病損

★★★★★

齦乳頭和邊緣齦壞死，下前牙多見灰白污穢偽膜齦乳頭火山口狀壞死，齦邊緣蟲蝕狀壞死乳頭被破壞后與邊緣齦如刀切狀，不波及附著齦

并發(fā)癥1.壞死性齦口炎

ANUG未及時治療且抵抗力低時，壞死波及牙齦病損對應(yīng)的唇頰粘膜并發(fā)癥2.走馬牙疳（Noma）機體抵抗力極度低下合并感染產(chǎn)氣莢膜桿菌，使面頰部組織迅速壞死，甚至穿孔，可有全身中毒癥狀，甚至死亡臨床表現(xiàn)

牙間乳頭消失，反波浪狀齦外形，牙間乳頭頰舌側(cè)齦分離并發(fā)癥壞死性潰瘍性牙周炎3.慢性壞死性潰瘍性齦炎ANUG急性期治療不徹底或反復(fù)發(fā)作起病急、疼痛明顯、自發(fā)性出血腐敗性口臭特征性壞死

微生物檢查：大量螺旋體和梭形桿菌診斷

ANUG

病程短發(fā)病急自發(fā)疼痛自發(fā)出血特征性牙齦壞死腐敗性口臭大量梭形桿菌和螺旋體鑒別診斷

MG病程長，慢性過程無自發(fā)疼痛無自發(fā)出血無壞死輕度口臭鑒別診斷急性白血病牙齦腫大，病損累及全口牙齦甚至口腔粘膜血象異常：白細胞計數(shù)升高并有幼稚白細胞全身癥狀：乏力、發(fā)熱、貧血等治療1、急性期：初步潔治、清除壞死組織重癥者：口服甲硝唑等抗菌藥支持療法：VitC、蛋白質(zhì)等、充分休息OHI：更換牙刷、戒煙2、急性期過后：治療原則同菌斑性齦炎七、急性多發(fā)性齦膿腫病因慢性齦炎急性多發(fā)性齦膿腫機體抵抗力↓細菌大量繁殖和毒力增強具有明顯特征的牙齦急性細菌性感染性疾病臨床表現(xiàn)多發(fā)于春秋，青壯年男性有先驅(qū)癥狀齦乳頭鮮紅、腫脹、跳痛，每個紅腫的齦乳頭內(nèi)有小膿腫形成→劇痛患牙及鄰牙叩診敏感T↑、wbc↑、全身不適、局部淋巴結(jié)腫大觸痛診斷可發(fā)生于非牙周炎患者，患牙無附著喪失和牙槽骨吸收膿腫位于齦乳頭內(nèi)，常常頰舌側(cè)乳頭同時波及全口多數(shù)牙廣泛發(fā)生治療中西醫(yī)結(jié)合治療較佳內(nèi)服清熱、瀉火、通便為主的湯劑＋抗菌藥急性期局部碘氧清洗，初步去除大塊牙石，膿腫引流急性癥狀控制后，及時行牙周治療牙齦膿腫泛發(fā)且療效差者，要注意有無全身性病因（如糖尿病）患者因牙齦腫脹和出血首先就診于口腔科正確鑒別，早期診斷，避免誤診很重要病因大量幼稚白細胞浸潤牙齦組織，致牙齦腫大，非結(jié)締組織本身的增生；腫脹出血促進菌斑堆積，加重牙齦炎癥八、白血病的牙齦病損臨床表現(xiàn)牙齦腫大全口牙齦腫脹，腫大波及牙間乳頭、邊緣齦和附著齦牙齦色

蒼白或暗紅發(fā)紺，極易出血牙齦質(zhì)松軟脆弱或中等硬，表面光滑、光亮齦緣處壞死、潰瘍、假膜覆蓋、自發(fā)痛、口臭牙齦自發(fā)出血或滲血，不易止住，牙齦及口腔粘膜的廣泛出血點或淤斑全身癥狀發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，疲乏，貧血診斷臨床表現(xiàn)+血象檢查（初步診斷）骨髓檢查（確診）治療原則配合內(nèi)科治療禁忌手術(shù)或活檢口腔治療以保守為主牙齦出血----壓迫止血全身情況允許----簡單輕巧的潔治局部用藥

3%過氧化氫，敷抗菌藥或碘制劑，氯己定含漱OHI預(yù)防

健康的生活方式，增強機體抵抗力對于確診為白血病的患者應(yīng)積極進行治療加強口腔護理，保持良好的口腔衛(wèi)生

九、牙齦纖維瘤病遺傳性牙齦纖維瘤病家族性牙齦纖維瘤病特發(fā)性牙齦纖維瘤病

牙齦的彌漫性纖維結(jié)締組織增生，罕見牙齦纖維瘤病病因不明

有家族史者可能是常染色體隱性或顯性遺傳有的可能與生理發(fā)育遲緩有關(guān)病理彌漫性纖維結(jié)締組織增生

牙齦上皮棘層增厚，釘突明顯增長，結(jié)締組織體積增大，彌漫性纖維增生，大量成纖維細胞，血管少，炎癥不明顯時期：一般恒牙萌出后，最早可發(fā)生在乳牙萌出后部位：牙齦廣泛增生，累及齦緣、齦乳頭和附著齦，甚至膜齦聯(lián)合處上磨牙腭側(cè)最重程度：覆蓋部分或整個牙面，妨礙咀嚼，可有牙移位牙齦：色正常，堅韌，光滑或顆粒、結(jié)節(jié)狀點彩明顯，不易出血，可有牙萌出困難臨床表現(xiàn)牙齦纖維瘤病診斷：臨床表現(xiàn)＋家族史但無家族史者并不能排除鑒別診斷：藥物性牙齦增生治療原則手術(shù)治療潔治預(yù)后易復(fù)發(fā)藥物性牙齦增生服藥史部位：主要齦乳頭和邊緣齦增生程度相對較輕牙冠1/3左右伴發(fā)牙齦炎癥較多牙齦纖維瘤病無服藥史,有的可有家族史除了齦乳頭和邊緣齦,常累及附著齦增生程度較重牙冠2/3以上偶有輕度炎癥十、牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織無腫瘤特有的結(jié)構(gòu)，非真性腫瘤有腫瘤的外形及生物學(xué)行為，如切除后易復(fù)發(fā)等發(fā)生在牙齦乳頭的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物病因：局部刺激因素菌斑、牙石、食物嵌塞或不良修復(fù)體等的慢性刺激內(nèi)分泌改變?nèi)焉锲谝装l(fā)生牙齦瘤病理學(xué)上分：肉芽腫型、纖維型和血管型臨床表現(xiàn)1、女性較多，以青年及中年人為常見2、發(fā)生于牙齦乳頭部位于唇、頰側(cè)者較舌、腭側(cè)者多最常見部位是前磨牙區(qū)3、腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時呈分葉狀，大小不一4、一般生長較慢，無痛，隨著腫塊的增長，可以破壞牙槽骨壁5、x線片：可見牙骨質(zhì)吸收、牙周膜增寬的陰影6、牙可能松動、移位診斷：

臨床表現(xiàn)+病理學(xué)檢查（確診）鑒別診斷：若增生物表面呈菜花狀潰瘍、易出血，發(fā)生壞死，應(yīng)于牙齦癌鑒別（病檢）治療去除局部刺激因素手術(shù)切除（切除應(yīng)達骨面，包括骨膜，鑿去瘤體相應(yīng)處的少量牙槽骨，并刮除該處的牙周膜，以免復(fù)發(fā)）拔除波及牙齒患者，男，32歲。主訴：刷牙出血1月余。

現(xiàn)病史：患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，無明顯口臭，牙齒無明顯疼痛、松動等。要求治療。刷牙2次/日，豎刷，每次1分鐘，吸煙3年，約10支/日，2年前曾因刷牙出血在其他診所“洗牙”，治療好轉(zhuǎn)。檢查：口腔衛(wèi)生狀況差，菌斑II°，牙石（++～+++），牙齦顏色暗紅，齦乳頭圓鈍，質(zhì)松軟，未觸及附著喪失，BOP80%，PD2～3mm。X線片未見牙槽骨吸收。

病例1診斷：1）邊緣性齦炎

2）診斷依據(jù)：①牙齦發(fā)紅、水腫；②探診出血；

③雖有假性牙周袋，但無附著喪失；④X線檢查未見牙槽骨吸收。

3）鑒別診斷：早期牙周炎：有附著喪失；

X線可見牙槽嵴頂硬骨板消失，牙槽骨吸收。4）治療設(shè)計：①口腔衛(wèi)生宣教；

②齦上潔治；③定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。

某患者，男，39歲。因牙齦疼痛、出血、口臭明顯就診。檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)蟲蝕狀壞死區(qū)，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀；探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)疼痛明顯，但全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。病變區(qū)涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。請問其診斷和治療方法。病例21、診斷:下前牙急性壞死性齦炎。診斷依據(jù)：齦緣呈蟲蝕狀壞死區(qū)，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀，探診極易出血，口中有腥味，并伴腐敗臭味，涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。2、治療(1)首先去凈壞死組織及大塊牙石，清潔牙面。(2)再以3％過氧化氫液拭洗患處，1％過氧化氫液患者帶回含漱。(3)全身給予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唑0.2g，每日四次。(4)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：更換牙刷，保持口腔清潔。[鑒別診斷及其依據(jù)]

1．邊緣性齦炎:病程長，以牙間乳頭和游離齦的充血、紅腫和遇機械刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無自發(fā)痛，無自發(fā)性出血，無牙齦壞死，無特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。

2．牙周炎:病損以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齒松動為主，但無牙齦壞死，無明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無特殊的腐敗性口臭。

患者，男，17歲，學(xué)生。主訴：刷牙時牙齦出血2年?，F(xiàn)病史：2年前開始患者每日刷牙時發(fā)生牙齦少量出血，未曾治療。近一年接受口腔正畸治療，出血癥狀加重，并且牙齦腫脹明顯，故來我院就診。既往史：無全身慢性系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史。個人史：無特殊嗜好，每日刷牙兩次。家族史：家人身體健康，無類似疾病。口腔檢查：口腔中戴有固定矯治器，軟垢（+），上下前牙牙齦色鮮紅，水腫光亮，牙齦乳頭成球狀突起，腫脹增生，覆蓋部分牙冠，探診出血，探診齦溝深度4mm，未探及附著喪失。

輔助檢查：血象檢查無異常，X線片顯示牙槽嵴頂無吸收。病例3診斷：青春期齦炎診斷依據(jù)：

1.青春期男性患者

2.牙齦炎癥程度與局部刺激物程度不成正比

3.牙齦乳頭球狀增生

4.X線片正常治療：

1.口腔衛(wèi)生宣教

2.進行牙周基礎(chǔ)治療

3.定期復(fù)查復(fù)治

4.手術(shù)治療

患者，男，

56歲主訴：左下后牙自發(fā)痛、持續(xù)性脹痛一天?，F(xiàn)病史：前一天晚餐時牙齒無異常，后半夜突然感到左下后牙自發(fā)性持續(xù)脹痛，但仍可入睡。次日晨起刷牙時遇冷水不適，而且不能碰，牙齦出血，脹痛時牙齒咬緊疼痛緩解。檢查：36近中鄰面釉質(zhì)發(fā)育不全，邊緣嵴低平。35、36

之間齦乳頭明顯發(fā)紅、腫脹，光亮，牙間隙內(nèi)大量嵌塞的食物，鄰接點松。25可見楔形牙尖。冷試驗（+），35遠中齦袋4mm，36近中齦袋4mm，探診出血，叩（+）；X光片：35、36近中牙周膜間隙寬，牙槽嵴低平，骨質(zhì)稀疏。

試對以上病例作出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。病例4診斷：齦乳頭炎診斷依據(jù)：1.左下后牙自發(fā)痛、持續(xù)性脹痛、冷水不適、不能碰2.35、36

之間齦乳頭明顯發(fā)紅、腫脹，光亮，探診出血，叩（+）3.牙間隙內(nèi)大量嵌塞的食物鑒別診斷：急性牙髓炎治療：1.去除局部刺激物

2.局部沖洗用藥

3.消除急性炎癥，炎后徹底去除病因

主訴：近1月來刷牙時出血

現(xiàn)病史：近1個月來刷牙時出血，吃東西可見食物上有血跡。

既往史：無自發(fā)性出血史，無藥物過敏史，無牙齦治療史，無心臟病、高血壓

檢查：唇側(cè)牙齦腫脹，齦乳頭肥大，顏色深紅，探診出血，質(zhì)軟無彈性，無牙周袋形成，附著齦顏色正常，無松動，無叩痛，X線檢查未見牙槽骨吸收。全口牙石Ⅱ度，余牙及牙齦無異常表現(xiàn)，黏膜無異常表現(xiàn)。診斷：慢性齦炎處理：1、齦上潔治術(shù)2、藥物含漱：0.1%的洗必泰液1、與急性壞死性齦炎關(guān)系最密切的細菌為A.放線放線共生桿菌與螺旋體B.梭形桿菌與牙齦卟啉菌C.梭形桿菌與螺旋體D.粘性放線菌與螺旋體E.以上均不是2、急性壞死性齦炎的治療，哪一項不正確？A.去除壞死組織并刮除大塊牙石B.3%H2O2沖洗壞死區(qū)C.重癥者,