2016ESC急慢性心衰診治指南要點課件

北京醫(yī)院楊杰孚

2016ESC

急慢性心衰診療指南要點

2016ESC急慢性心衰診治指南要點內(nèi)容一、心衰診治十大亮點二、急性心衰更新要點2016ESC急慢性心衰診治指南要點要點一推薦應用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰這種新流程主要基于疾病的臨床評估（病史、體格檢查和靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖評估2016ESC急慢性心衰診治指南要點慢性心力衰竭診斷流程4正常2016ESC急慢性心衰診治指南要點要點二推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF

LVEF<40%）射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF

LVEF40%~49%）射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF

LVEF≥50%）52016ESC急慢性心衰診治指南要點心力衰竭最新分類62016ESC急慢性心衰診治指南要點要點三為預防或延緩心衰發(fā)生，延長壽命推薦：治療高血壓在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀在無癥狀的左室功能不全患者中應用ACEI在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑72016ESC急慢性心衰診治指南要點要點四有癥狀的HFrEF患者推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復方制劑。在有充血癥狀和體征的心衰患者中推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。82016ESC急慢性心衰診治指南要點癥狀性HFrEF治療流程9ACEI和β-受體阻滯劑治療，滴定到最大可耐受詢證劑量加用醛固酮受體抑制劑，滴定到最大可耐受詢證劑量ARNI取代ACEI考慮評估CRT治療伊伐布雷定2016ESC急慢性心衰診治指南要點要點五埋藏式除顫器（ICD)對發(fā)生過血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者→推薦植入心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機不改善預后。102016ESC急慢性心衰診治指南要點要點六心臟再同步化治療（CRT)最優(yōu)化藥物治療3個月以上：仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度<130ms是植入CRT的禁忌證。112016ESC急慢性心衰診治指南要點要點七對疑診為急性心衰的患者應盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。122016ESC急慢性心衰診治指南要點要點八迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。急性冠脈綜合征（acuteCoronarysyndrome）高血壓急癥（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性機械并發(fā)癥（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）132016ESC急慢性心衰診治指南要點要點九在急性心衰早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評估如是否存在充血和外周低灌注謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。142016ESC急慢性心衰診治指南要點要點十推薦在多學科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。Multidisciplinaryteammanagement.................5914.1Organizationofcare.......................5914.2Dischargeplanning........................6114.3Lifestyleadvice...........................6114.4Exercisetraining..........................6114.5Follow-upandmonitoring....................6114.6Theolderadult,frailtyandcognitiveimpairment.....6214.7Palliativeandend-of-lifecare..................62152016ESC急慢性心衰診治指南要點內(nèi)容一、心衰診治十大亮點二、急性心衰更新要點2016ESC急慢性心衰診治指南要點What’snewinAHF?早期啟動適當治療（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）2016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF新分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導臨床治療182016ESC急慢性心衰診治指南要點基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征19但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓2016ESC急慢性心衰診治指南要點急性心肌梗死血液動力學分級

1977.FORRESTERⅠ組:

CICI≥2.2L/min/m2PCWP≤18Ⅲ組:CI＜2.2PCWP≤18右心衰或容量不足?Ⅱ組:CI≥2.2PCWP＞18

Ⅳ組:CI＜2.2PCWP＞18真性心源性休克死亡率50-90%

PCWPCI2016ESC急慢性心衰診治指南要點心力衰竭的多種分類

（過去曾經(jīng)用過或現(xiàn)在還在用的）慢性急性慢性+急性失代償性左心衰右心衰全心衰前向性（缺血型）后向性（淤血型）混合性收縮性舒張性（射血分數(shù)保留？）收縮+舒張性心肌病損型負荷異常型混合型？梗阻型2016ESC急慢性心衰診治指南要點心功能損傷早期的代償機制收縮/舒張時間的改變---先顯示的是舒張功能下降心肌收縮力降低收縮時間延長SV得到代償舒張時間縮短心率加快心室充盈壓升高2016ESC急慢性心衰診治指南要點

疑診AHF的診斷方法推薦23推薦類別級別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。IA入院時，對所有疑似AHF患者推薦以下診斷檢測：a．12導聯(lián)

ECG；ICb.胸部X-線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。ICc．以下實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對于血流動力學不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時內(nèi)進行超聲心動圖檢查。IC2016ESC急慢性心衰診治指南要點診斷AHF的BNP閾值以下值可以排除急性心衰：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mLMR-proANP﹤120pg/mL242016ESC急慢性心衰診治指南要點BNP濃度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心臟瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復律，ICD電擊；與心臟有關的外科處理；肺動脈高壓非心源性老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；COPD；嚴重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴重燒傷；貧血；嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）252016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF的誘發(fā)因素26心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動脈夾層圍生期心肌病AHF2016ESC急慢性心衰診治指南要點疑診AHF的初期管理流程272016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF基于臨床特征的早期管理流程282016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF患者主要藥物治療推薦29推薦類別級別Ref利尿劑由體液負荷過重的癥狀/體征確診為AHF的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射袢利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。IC新發(fā)AHF患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性HF患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20-40mg；慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量至少應與口服劑量相當。IB540,,548利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥，并根據(jù)患者的癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持續(xù)時間。IB548頑固性水腫或癥狀反應不足的患者應考慮聯(lián)用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑。IIbC549血管擴張劑對于沒有癥狀性低血壓的急性心衰患者SBP＞90mmHg推薦靜脈應用血管擴張劑減輕癥狀。在靜脈滴和靜注期間，應當頻繁檢測癥狀和血壓。IIbB537，550-555高血壓性AHF患者，為緩解癥狀和減少充血，應將靜脈注射血管擴張劑作為初始治療方案。IIbB537，551-554正性肌力藥

物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）抑制劑低血壓（SBP＜

90mmHg）患者和/或血液灌注充分的情況下出現(xiàn)低灌注癥狀/體征的患者，為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護終末器官功能，應考慮短期靜脈輸注血管擴張劑。IIbC如果β受體阻滯劑被認為是導致低血壓繼發(fā)灌注不足的原因，應考慮靜脈輸注左西孟旦或PDEIII抑制劑，扭轉(zhuǎn)β受體阻滯劑效應。IIbC基于安全性考慮，不建議使用正性肌力藥物，除非患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或灌注不足。IIIA556，5572016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦30推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。IIaB如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC2016ESC急慢性心衰診治指南要點心源性休克管理推薦31推薦類別級別疑似心源性休克患者，推薦立即進行心電圖（ECG）和超聲心動圖檢查。IC所有心源性休克患者應迅速轉(zhuǎn)移至三級醫(yī)療中心，其可全日24/7進行心臟導管插入術(shù)和專業(yè)的ICU/CCU可進行短期機械循環(huán)支持。IC心源性休克并發(fā)ACS患者，推薦立即進行冠狀動脈造影（入院2小時內(nèi)），旨在進行冠狀動脈重建術(shù)。IC推薦進行持續(xù)的ECG和血壓監(jiān)測。IC推薦在動脈管路進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。IC如果沒有明顯體液超負荷的跡象，推薦將補液治療（鹽水或Ringer`s乳酸鹽，>200ml/15-30min）作為一線治療方案。IC靜脈使用正性肌力藥（多巴酚丁胺），可增加心輸出量。IibC如果在持續(xù)灌注不足的情況下需要維持SBP，可考慮選用血管加壓藥（去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺）。IibBIABP未常規(guī)推薦用于治療心源性休克。IIIB頑固性心源性休克患者，基于其年齡、合并癥和神經(jīng)功能，可考慮短期機械循環(huán)支持。IibC2016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF最佳治療時機322016ESC急慢性心衰診治指南要點ICU/CCU入住標準高?；颊撸撼掷m(xù)顯著的呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)、嚴重心律失常、ACS引起的AHF需要插管（或已插管）出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征SpO2＜90%（盡管已給氧）呼吸時動用輔助呼吸肌，RR＞25/min心率＜40或＞130bpm，SBP＜90mmHg332016ESC急慢性心衰診治指南要點AHF不同階段的治療目標34中期目標（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，控制癥狀和充血狀態(tài)，優(yōu)化血壓開始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治療恰當患者選用醫(yī)療儀器治療即刻目標（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學和器官灌注恢復氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預防血栓栓塞盡量縮短ICU停留時間出院前和長期管理：制定周密計劃，提供a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表b.審查儀器治療的需要和時機c.由誰及何時隨訪患者

參加疾病管理程序、培訓、改變生活方式預防較早地再入院改善癥狀、Qol和存活率2016ESC急慢性心衰診治指南要點GapsinknowledgeAHF“最佳治療時間”概念的前瞻性評價AHF治療失敗的原因是否是表型不足利尿劑抵抗更好的定義和治療硝酸酯類在AHF治療中的角色改善發(fā)病率和死亡率的治療出院后預防早期再入院的策略與治療方法352016ESC急慢性心衰診治指南要點急性心力衰竭早期救治2015心力衰竭大會/第二屆世界急性心力衰竭大會亮點熱點匯總

歐洲心衰學會（ESC）2015年6月2016ESC急慢性心衰診治指南要點急性心力衰竭---概念、定義急性心力衰竭(AHF)通常指初次發(fā)生的或慢性心衰(CHF)的癥狀和體征迅速惡化，同時伴有腦利鈉肽(BNP/NT-proBNP)升高的臨床情況。首次將BNP/NT-proBNP納入了定義。急性冠脈綜合征(ACS)導致的AHF，應突出“及時治療”的理念。其他因素導致的AHF也應盡可能早的接受治療。2016ESC急慢性心衰診治指南要點院前階段的AHF處理：

可能帶來早期獲益的措施盡早（急救車內(nèi)）給予無創(chuàng)監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等；若氧飽和度＜90％，應及時進行氧療；無創(chuàng)通氣也是呼吸窘迫患者的早期治療措施；根據(jù)患者血壓情況、充血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應用；盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備心內(nèi)科和/或CCU/ICU的大中型醫(yī)院。早期行利鈉肽檢測也將帶來益處（包括指尖測利鈉肽）。一旦患者進入急診/CCU/ICU，需

立即同時開展確診和治療工作。2016ESC急慢性心衰診治指南要點首診評估和記錄（急診室）快速完善入院臨床評估及臨床調(diào)查；及時評估呼吸、血流動力學、心律；記錄：（1）呼吸困難程度（頻率、深度、體位、缺氧程度）；（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，肢端皮溫，是否存在低灌注征象（如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠）。（5）反復評估。2016ESC急慢性心衰診治指南要點重點輔助檢查心電圖；實驗室檢查（cTn、BNP/NT-proBNP、Cr、BUN、D-二聚體、血糖、血常規(guī)等）；床旁X線胸片、超聲心動圖等；復查：注意應重復檢查的項目，如Cr、BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP；重癥患者持續(xù)生命監(jiān)測。2016ESC急慢性心衰診治指南要點急診護理安全適宜的診治環(huán)境；客觀記錄治療反應和相關癥狀/體征；合理制訂處理計劃（會診、出院、轉(zhuǎn)診）。注重心理輔導和與家屬的恰當交流。嚴密監(jiān)測病情變化并及時與醫(yī)生溝通。2016ESC急慢性心衰診治指南要點氧療及輔助呼吸連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度；入院后評估血液酸堿度，尤其適用于急性肺水腫或COPD病史患者；如果SpO2＜90％，應予氧療；中度的AHF病人就可以檢測到SpO2下降，根據(jù)需要FiO2可以提高到100％；并根據(jù)SpO2調(diào)整；呼吸困難明顯者，特別提出應盡早使用無創(chuàng)通氣，甚至在轉(zhuǎn)運途中，就應該盡早應用，

并推薦PS-PEEP模式。2016ESC急慢性心衰診治指南要點早期給予利尿劑和血管擴張劑起始劑量：靜脈注射呋噻咪20mg至40mg，對急性失代償?shù)幕颊邉t起始劑量不小于既往最大的口服量；如收縮壓正?；蚱撸⊿BP≥110mmHg），可以予靜脈注射血管擴張劑；靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時間尚無明確足夠的指導依據(jù)（額外的說明）；建議在合并快速房顫者，可靜脈注射洋地黃類，β受體阻滯劑此時也是一線推薦用藥。2016ESC急慢性心衰診治指南要點慎重使用的藥物

（不包括心源性休克）不推薦將阿片類藥物作為AHF常規(guī)用藥*；

*ADHERE，147362AHF患者，應用嗎啡者（14.1%），機械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。SBP＞110mmHg的病人，沒有指征使用縮血管藥物；當?shù)托呐叛扛纳埔院螅?/p>

血壓穩(wěn)定，就應停用擬

交感活性藥物。2016ESC急慢性心衰診治指南要點口服藥物對于慢性心衰失代償而出現(xiàn)的AHF者，應盡量維持改善患者預后和癥狀的口服藥物；對于新發(fā)AHF者，在血流動力學穩(wěn)定后應盡力啟動標準口服藥物治療。特別指出β受體阻滯劑可以在除外心源性休克的其他AHF病人當中安全的使用。2016ESC急慢性心衰診治指南要點急診室出院注意事項對于病因明確，反復住院的急性失代償部分的患者，經(jīng)過急診治療，符合以下條件即可出院：（1）患者主訴病情改善；（2）靜息心率＜100bpm；（3）無站立低血壓；（4）尿量正常；（5）室內(nèi)血氧飽和度＞95％；（6）無或中度腎功能惡化。特別強調(diào)急診快速通道出院后，應立即啟動慢性疾病管理計劃。新發(fā)生的AHF不能從急診直接出院回

家，需中間病房進一步明確病因繼

續(xù)治療，之后再進入管理計劃之中。2016ESC急慢性心衰診治指南要點ICU收治標準呼吸頻率大于25次/分，血氧飽和度低于90％，輔助肌參與呼吸，收縮壓低于90mmHg。需要氣管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低溫、意識改變、乳酸大于2mmol/L，代酸、靜脈血氧飽和度低于65％）。2016ESC急慢性心衰診治指南要點病房及ICU/CCU治療要點特別強調(diào)AHF的復雜性和嚴重性，指出：（1）應將患者安置于可立即開展心肺復蘇的場所；（2）需?？谱o士護理及醫(yī)師治療；（3）推薦高?；颊呷隒CU專科治療；（4）應設置AHF患者的綠色通道。2016ESC急慢性心衰診治指南要點院內(nèi)監(jiān)測注意事項需每天稱體重，并準確的體液平衡記錄表；標準的無創(chuàng)監(jiān)測，指標包括脈搏、呼吸頻率和血壓；每天檢測腎功能及電解質(zhì)；出院前檢測腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP，有助于制定出院后治療方案）。2016ESC急慢性心衰診治指南要點制定出院標準及高?；颊唠S訪計劃出院標準：①

出院前24小時血流動力穩(wěn)定、容量正常、有標準口服藥物治療且腎功能正常；②

已被告知自我護理相關內(nèi)容。隨訪計劃：①

入組疾病管理系統(tǒng)；②

出院一周內(nèi)主治醫(yī)生隨訪；③

慢性心衰患者納入心衰隨訪隊列。2016ESC急慢性心衰診治指南要點心源性休克診療要點定義為血容量充分，但仍存在低血壓（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表現(xiàn)；疑似心源性休克的患者，應立即進行心電圖及心臟超聲檢查；需動脈導管有創(chuàng)監(jiān)測；監(jiān)測心源性休克患者血流動力學狀態(tài)的最佳方式尚無定論，包括肺動脈導管；如果無容量負荷過重的證據(jù)，推薦補充容量作為一線療法；可使用多巴酚丁胺增加心輸出量，可考慮左西孟旦，尤適用于口服β受體阻滯劑的慢性心衰患者；在收縮壓難以維持的情況下，可早期使用血管活性藥，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺；及時轉(zhuǎn)診至專科機構(gòu)；不推薦給予主動脈球囊擴張難治性心源性休克可考慮短期機械循環(huán)

支持，但需綜合考慮患者年齡、合并癥

及神經(jīng)系統(tǒng)情況；且暫不確定何種機械

循環(huán)更優(yōu)。2016ESC急慢性心衰診治指南要點急性左心衰竭的診斷步驟

2014中國心衰指南基礎心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度<90%）超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因進一步治療2016ESC急慢性心衰診治指南要點懷疑AHF后30-60min的處理流程懷疑急性心力衰竭休克通氣支持-超聲心動圖-ICU/CCU高危ACS心導管實驗室嚴重程度分級（休克除外）呼吸窘迫RR〉25/min吸氧或呼吸做功增加時SpO2<90%血流動力學不穩(wěn)定低血壓或高血壓嚴重心律失常HR<40或>130bpm復蘇室/CCU/ICU穩(wěn)定生命體征（需要時做超聲）和/或立即無創(chuàng)通氣診斷試驗心電圖實驗室檢查超聲（肺臟，心臟）胸部X線檢查靜脈治療SBP<110mmHg利尿劑：一線治療SBP〉110mmHg血管擴張劑/利尿劑先救命，再辨??；必須先評估！2016ESC急慢性心衰診治指南要點后續(xù)120min的處理流程診斷試驗沒有急性心力衰竭確診急性心力衰竭監(jiān)測呼吸困難（視覺模擬評分，呼吸頻率）血壓、血氧飽和度、心率、心律、尿量、外周灌注預防器官損傷的治療目標改善癥狀，維持SBP〉90mmHg和外周灌注，維持SpO2>90%再次評估受過培訓的護士對臨床、心理和生理參數(shù)再次評估2016ESC急慢性心衰診治指南要點入院/出院時的處理流程再次評估受過培訓的護士對臨床、心理和生理參數(shù)再次評估觀察室（<24h）病房（心臟病房、內(nèi)科病房、老年病房）ICU/CCU出院回家1-2周內(nèi)隨訪康復計劃姑息性護理醫(yī)院2016ESC急慢性心衰診治指南要點處理呼吸窘迫的流程直立體位呼吸窘迫？SpO2<90%、RR〉25、呼吸做功增加、端坐呼吸傳統(tǒng)氧療CPAP插管持續(xù)呼吸窘迫？傳統(tǒng)氧療插管明顯的高碳酸血癥和酸中毒PH和PCO2正常2016ESC急慢性心衰診治指南要點處理心血管不穩(wěn)定的流程內(nèi)科治療正性肌力支持血管加壓素支持液體通氣支持復蘇年齡合并癥神經(jīng)功能患者不穩(wěn)定患者穩(wěn)定LVAD支持撤機撤機心臟功能恢復心臟功能恢復心臟功能不恢復評估神經(jīng)/終末器官功能標準治療神經(jīng)功能受損撤機考慮外科LVAD/BiVAD神經(jīng)功能正常年齡、合并癥年齡、合并癥心臟移植對癥治療2016ESC急慢性心衰診治指南要點烏拉地爾和硝酸甘油在老年急性收縮性心力衰竭患者中療效和安全性——多中心隨機對照研究納入120例患者，烏拉地爾50-300μg/min，硝酸甘油5-20μg/min，總給藥時間為48-140h，結(jié)果顯示，與硝酸甘油組相比，烏拉地爾組給藥48小時后NT-proBNP降低更多。給藥7天后，烏拉地爾組的左心室射血分數(shù)高于硝酸甘油組。2016ESC急慢性心衰診治指南要點與硝酸甘油組比較，烏拉地爾組治療后7dLVEF和LVEDV明顯改善與硝酸甘油組比較，烏拉地爾組治療后（7d）：LVEF（55.05±1.47vs.62.22±1.23,P=0.032）顯著增加，LVEDV(162.56±21.23mlvs.145.23±23.12ml,P=0.043)顯著降低。P=0.032P=0.043注：LVEF=左室射血分數(shù)，LVEDV=左室舒張末容積楊偉，華琦.首都醫(yī)科大學學報.2015.36(1)：17-22.2016ESC急慢性心衰診治指南要點烏拉地爾：中樞和外周雙重降壓作用機制BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-43中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動過速維持或增加腎臟血流烏拉地爾烏拉地爾5-HT1A受體NANA交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周α1-受體降低動脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素α1α1α1α1α1亞寧定?特有的作用機制1,2交感神經(jīng)節(jié)2016ESC急慢性心衰診治指南要點亞寧定?降壓具有獨特的靶器官保護作用獨特的靶器官保護作用腦無反射性心動過速3改善心搏量、心指數(shù)及心輸出量4降低右房壓4降低冠狀血管阻力4不影響心肌收縮力4降低腎血管阻力6增加腎血流量6降低肺動脈壓、肺血管阻力5降低肺楔壓5心腎不升高顱內(nèi)壓1縮小梗死面積*2肺*動物研究1.AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988,6(2):S63-S64.2.PrehnJHetal.EurJPharmacol.1991,203(2):213-222.3.MollhoffT,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):493-497.4.vanderStroom,JGetal.BrJAnaesth.1996,76(5):645-651.5.

JCardiovascPharmacol.1994Apr;23(4):517-24.6.KobrinI,etal.AmJCardiol.1985,55(6):722-725.2016ESC急慢性心衰診治指南要點16例高血壓急癥患者予烏拉地爾25-100mg靜脈推注。結(jié)果顯示，靜注后10分鐘內(nèi)血壓即明顯下降，對于觀察到40分鐘的患者，血壓維持在正常血壓水平2。亞寧定?，起效迅速且平穩(wěn)研究給予15例擇期冠脈搭橋手術(shù)合并高血壓患者亞寧定?0.45mg/Kg,靜脈推注，給藥1分鐘內(nèi)，血壓迅速降低1。1.HessW,etal.Drugs.1990;40Suppl4:77-9.2.Alijotas-ReigJ,etal.AmJEmergMed.2001Mar;19(2):130-3.2016ESC急慢性心衰診治指南要點烏拉地爾對肺循環(huán)的影響——無肺內(nèi)分流30例CABG術(shù)后需要控制血壓的患者隨機分為烏拉地爾組、硝普鈉組和硝酸甘油組。烏拉地爾組25mg負荷量，30-90mg/h維持。硝普鈉0.5-2ug/kg/min持續(xù)輸注，硝酸甘油1-5ug/kg/min持續(xù)輸注。結(jié)果顯示，烏拉地爾組右向左分流顯著低于硝普鈉和硝酸甘油組（Qsp：Qt=右向左分流率）1。1.M?llhoffTetal.Drugs.1990;40Suppl4:73-6.2.Alijotas-ReigJetal.AmJEmergMed.2001Mar;19(2):130-3.靜脈推注烏拉地爾后，血氧飽和度明顯改善2烏拉地爾右向左分流顯著低于硝普鈉和硝酸甘油116例高血壓急癥患者予烏拉地爾25-100mg靜脈推注。結(jié)果顯示，血氧飽和度明顯改善2。2016ESC急慢性心衰診治指南要點烏拉地爾對肺循環(huán)的