患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)幻燈片

患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2患者安全相關(guān)制度

患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2患者相關(guān)制度目錄一：醫(yī)囑制度二：特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序與步驟三：手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度四：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度五：手術(shù)安全核查制度六：臨床“危急值”報(bào)告制度七：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度八：患者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2一：醫(yī)囑制度1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員。其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)師查房后一般要在上午10點(diǎn)前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時(shí)間、床號(hào)、姓名等項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明到時(shí)、分?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-23、醫(yī)囑分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)每天按時(shí)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑只在24h內(nèi)有效，一般只執(zhí)行1次。書寫順序是長(zhǎng)期醫(yī)囑在先，臨時(shí)醫(yī)囑在后。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序是：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病情、飲食，然后是各種藥物的用法等。4、醫(yī)師書寫醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。嚴(yán)禁使用簡(jiǎn)稱、化學(xué)符號(hào)、中西合稱及漢語拼音。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-25、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。6、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-27、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上8、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)開正式醫(yī)囑?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-29、護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)，下班前要查對(duì)執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。10、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時(shí)負(fù)責(zé)開出處方、化驗(yàn)、放射、CT等各種輔助檢查申請(qǐng)單。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫的，由上級(jí)醫(yī)師簽字后方可有效。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2二、有疑問醫(yī)囑執(zhí)行流程

1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。

2、當(dāng)班護(hù)士在遇到疑問醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實(shí)無誤，并由醫(yī)師簽字確認(rèn)方可執(zhí)行?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-23、當(dāng)班護(hù)士對(duì)開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師或者科主任報(bào)告，直到該醫(yī)囑重新核實(shí)無誤并有相關(guān)人員簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。

患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2緊急情況下口頭醫(yī)囑制度一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)執(zhí)行。緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。給藥時(shí)，護(hù)士須與醫(yī)生再次核對(duì)藥品的名稱、計(jì)量、用法，確保用藥安全。護(hù)士將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。對(duì)違反以上規(guī)定者，給予嚴(yán)肅處理。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2三：手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：3.3.1.1C級(jí)：

1：有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2：擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。B級(jí):

1：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施A級(jí)：

1：術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-21.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，在病歷中詳細(xì)記錄?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-23.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-25.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。7.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2四：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：3.3.2.1C級(jí):1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。B級(jí)：

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施A級(jí)：

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2為確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，制定本制度。一、標(biāo)示原則：臨床醫(yī)生在診療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)安全核查制度》。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。具體包括：患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-21、左右腦手術(shù)2、左右耳手術(shù)3、左右眼手術(shù)

4、左右側(cè)頸部手術(shù)

5、左右側(cè)乳房手術(shù)6、左右側(cè)胸腔手術(shù)7、左右上肢手術(shù)8、左右下肢手術(shù)9、左右側(cè)腎臟手術(shù)10、脊椎融合手術(shù)11、周邊血管手術(shù)以上手術(shù)部位，不管是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2二、標(biāo)示時(shí)機(jī)：

1：急診患者：由經(jīng)治醫(yī)師診治后取得患者及家屬同意，方可實(shí)施標(biāo)記。

2：住院患者：手術(shù)前一天由經(jīng)治醫(yī)師取得患者及家屬同意后，方可實(shí)施標(biāo)記。三、標(biāo)示過程：

1：所有標(biāo)示行為均需取得患者及患者家屬的同意后方可實(shí)施；

2：標(biāo)示實(shí)施者：患者經(jīng)治醫(yī)師；

3：標(biāo)示工具：統(tǒng)一選用不掉色的黑色標(biāo)記筆；患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-24：標(biāo)示方法：

（1）用黑色標(biāo)記筆以“—”標(biāo)示手術(shù)部位，并注明“左”“右”側(cè)；（2）當(dāng)患處有紗布、石膏、牽引等，統(tǒng)一標(biāo)注位置為包扎物上方4-5cm，并注明“左”“右”側(cè)患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2四、手術(shù)部位辨認(rèn)說明（一）確?；颊咚瓦_(dá)手術(shù)室時(shí)，已經(jīng)做好手術(shù)部位標(biāo)示；（二）患者送達(dá)手術(shù)室時(shí)，由對(duì)接護(hù)理人員再次確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示；

1、意識(shí)清醒的患者，請(qǐng)患者說出即將執(zhí)行手術(shù)的部位，護(hù)理人員核對(duì)手術(shù)患者交接單及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示是否正確。

2、未成年、老年人或意識(shí)不清者，請(qǐng)患者家屬說出即將執(zhí)行手術(shù)的部位，護(hù)理人員核對(duì)手術(shù)通知單及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示是否正確。

3、資料不完整時(shí)，及時(shí)聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師到手術(shù)室，完成手術(shù)通知單及手術(shù)部位標(biāo)示工作?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2（三）手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)再次重復(fù)進(jìn)行上述過程（四）正式手術(shù)前，主刀醫(yī)生、手術(shù)助手、麻醉師、手術(shù)室護(hù)理人員需要共同再次辨認(rèn)手術(shù)標(biāo)示，以確保手術(shù)部位的正確。（五）醫(yī)務(wù)科定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)措施。（六）凡涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2五：手術(shù)安全核查制度三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：3.3.3.1

Ｃ級(jí)：1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

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第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

Ｂ級(jí)：符合“Ｃ”，并

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

Ａ級(jí)：符合“Ｂ”，并

手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-21、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-25、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1)麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(2)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2(3)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(4)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-26、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)登記，并保存一年?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-29、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。主刀醫(yī)師是實(shí)施手術(shù)安全核查的第一責(zé)任人。10、醫(yī)政部對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2六、臨床“危急值”報(bào)告制度三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程C級(jí)：1．有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2B級(jí)：

根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表A級(jí)：

職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-23.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程（★重點(diǎn)）C級(jí)：1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2B級(jí)

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示A級(jí)

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2臨床“危急值”報(bào)告制度一、危急值的定義：

“危急值”是指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

二、危急值處理程序：

1、當(dāng)檢驗(yàn)科檢查出的結(jié)果為“危急值”時(shí)，要立即復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求；詢問申請(qǐng)醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。確認(rèn)危急值后，立即電話報(bào)告臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果，并在《危急值登記本》中詳細(xì)記錄，記錄報(bào)告時(shí)間（min）、患者姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、檢查項(xiàng)目結(jié)果、復(fù)查（核）結(jié)果、接收人、記錄人等項(xiàng)目患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-22、當(dāng)醫(yī)學(xué)影像科、超聲、心電圖等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，并在《危急值登記本》中詳細(xì)記錄，記錄報(bào)告時(shí)間（min）、患者姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、檢查項(xiàng)目結(jié)果、復(fù)查（核）結(jié)果、接收人、記錄人等項(xiàng)目3、臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話時(shí)，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄接收時(shí)間（min）、患者姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、檢查項(xiàng)目結(jié)果、處理結(jié)果、報(bào)告人、記錄人等項(xiàng)目患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-24、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。做出進(jìn)一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）。5、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍（一）心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：

1、急性心肌梗死；

2、致命性心律失常：

①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；

②室性心動(dòng)過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；

⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率的心房顫動(dòng)；

⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；

⑧大于2秒的心室停搏

患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2（二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：

1、嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、腦干損傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；2、硬膜下/外出血腫急性期；3、腦疝；4、大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或一個(gè)腦葉以上）、腦干梗塞、腦出血；5、張力性氣胸、大量液氣胸；6、心包積血，縱膈積血、積氣；7、氣管、支氣管異物；8、肺栓塞；9、急性主動(dòng)脈夾層；患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-210、消化道穿孔；11、急性壞死性胰腺炎；12、肝脾胰腎等腹腔器官出血；13、脊柱嚴(yán)重?fù)p傷14、超聲發(fā)現(xiàn)：

①腹盆腔出血；②內(nèi)臟破裂；③大量心包積液合并心包填塞；④急性動(dòng)脈血栓；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

⑥心臟粘液瘤、心臟附壁血栓；患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2（三）病理科“危急值”報(bào)告范圍

惡性腫瘤手術(shù)中快速冰凍病理診斷（四）血藥濃度項(xiàng)目設(shè)置及“危急值”報(bào)告范圍

地高辛（Digoxin）>2.4ng/ml

卡馬西平（Carb）>12ug/ml

丙戊酸（Valp）>100ug/ml

苯妥英（Pheny）>20ug/ml患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2（五）檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值項(xiàng)目名稱低

值高

值白細(xì)胞<1.5×109/L>30×109/L血紅蛋白含量（成人）<50g/L>200g/L血紅蛋白含量(新生兒)<95g/L>223g/L血小板計(jì)數(shù)<30×109/L>1000×109/L凝血酶原時(shí)間（PT）>30秒激活部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>70秒纖維蛋白原定量（Fg）<1g/L>10g/L酸堿度<7.20>7.55二氧化碳分壓<20mmHg>60mmHg氧分壓<40mmHg血鉀≤2.8mmol/L≥6.0mmol/L患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2項(xiàng)目名稱低

值高

值血鈉<120mmol/L>160mmol/L

血氯<75mmol/L>120mmol/L

血鈣<1.6mmol/L>3.5mmol/L葡萄糖<2.2mmol/L

>22.2mmol/L葡萄糖（新生兒）<1.7mmol/L>16.6mmol/L血尿素

>28mmol/L血肌酐>654umol/L血淀粉酶>1000U/L尿淀粉酶>2000U/L總膽紅素（新生兒）>340μmol/L肌鈣蛋白cTnI>5mg/L磷酸肌酸同工酶>100U/L患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2七、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）C級(jí)：1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2B級(jí)：1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。A級(jí)：1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2

一：目的

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，對(duì)不良事件進(jìn)行全面報(bào)告，可增強(qiáng)全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時(shí)并有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進(jìn)措施，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)；提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2

二、適用范圍

適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者安全相關(guān)的不良事件與隱患、缺陷、凡醫(yī)院內(nèi)與患者安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分（一）定義不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級(jí)劃分Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：

（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2五、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告事件資料（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報(bào)告事件類別（如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報(bào)相關(guān)部門立即處置?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（一）報(bào)告形式不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動(dòng)進(jìn)行不良事件報(bào)告。1、書面報(bào)告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容報(bào)告相關(guān)職能部門；其中三類不良事件須填報(bào)特定報(bào)表：藥品不良反應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》，輸血不良反應(yīng)填寫《輸血不良反應(yīng)調(diào)查/處理記錄表》。2、緊急電話報(bào)告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2（二）報(bào)告部門

報(bào)告部門：發(fā)現(xiàn)不良事件，相關(guān)科室、人員按照不良事件報(bào)告原則、不良事件報(bào)告類別及報(bào)告形式，及時(shí)向相關(guān)職能部門主動(dòng)報(bào)告進(jìn)行處置。1、醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)政部2、護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部3、感染相關(guān)不良事件：報(bào)告院感科4、門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診部5、藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥材科6、輸血相關(guān)不良反應(yīng)：報(bào)告輸血科7、器械相關(guān)不良事件：報(bào)告藥材科8、后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：后勤服務(wù)中心9、治安相關(guān)不良事件：報(bào)告保衛(wèi)科10、投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)院投訴辦公室11、其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能部門患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

（三）報(bào)告程序1、Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件報(bào)告流程

主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時(shí)，應(yīng)在處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行處置，同時(shí)按醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)差錯(cuò)、事故報(bào)告處理制度的程序進(jìn)行上報(bào)；當(dāng)事科室需在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》并提交。2、Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件報(bào)告流程

報(bào)告人在24—72小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交相關(guān)職能部門。3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)電話向醫(yī)政部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。

患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

七、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識(shí)別并主動(dòng)報(bào)告各類醫(yī)療（安全）不良事件。2、提出初步的改進(jìn)建議。3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療不良事件的改進(jìn)措施。

患者安全相關(guān)制度培訓(xùn)-2

（二）各職能部門1、指派專人負(fù)責(zé)收集《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》，并每月向醫(yī)政部上報(bào)《醫(yī)療（安全）不良事件匯總表》。2、接到報(bào)告后立即進(jìn)行協(xié)調(diào)和處理，向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響。3、負(fù)責(zé)對(duì)不良事件進(jìn)行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，提出系統(tǒng)改進(jìn)辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2（三）醫(yī)政部：1、指派專人負(fù)責(zé)匯總各部門報(bào)送的《醫(yī)療（安全）不良事件匯總表》及各科室報(bào)送的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》。2、對(duì)全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析。3、對(duì)發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)加以研究。4、負(fù)責(zé)組織對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件報(bào)告知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2八、獎(jiǎng)罰機(jī)制由各職能部門提出，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。（一）鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件的科室給予每例10元的獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200～500元的獎(jiǎng)勵(lì)。（二）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2（三）對(duì)于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)造成醫(yī)療糾紛或投訴的或發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴的仍未按不良事件上報(bào)的，視情節(jié)輕重給予200－1000元的處罰，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行。（四）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的表現(xiàn)突出的科室提出獎(jiǎng)勵(lì)建議，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院批準(zhǔn)后給予獎(jiǎng)勵(lì)?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2八：醫(yī)務(wù)人員邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；c：1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者接受介入或手術(shù)等有效診療前，或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。B：C并職能部門對(duì)患者參加安全活動(dòng)有檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?；颊甙踩嚓P(guān)制度培訓(xùn)-2為了鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，尊重患者的知情同意權(quán)、選擇同意權(quán)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，制定本措