護(hù)理文件書寫規(guī)范幻燈片

護(hù)理文書的書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)什么是護(hù)理文書？●是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、病人入院護(hù)理評估單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證?！袷亲o(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的

★提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》★第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》●護(hù)理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件?！窕颊哂袡?quán)復(fù)印相關(guān)的各項(xiàng)護(hù)理記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)一、《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年3月1日起印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，其中：第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)一、《病歷書寫基本規(guī)范》第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)一、《病歷書寫基本規(guī)范》第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)一、《病歷書寫基本規(guī)范》第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)一、《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)二、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)生部2010年4月1日起施行《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，其中第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)二、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)二、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)二、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)《侵權(quán)責(zé)任法》★醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷等行為，將可以直接推定醫(yī)療過錯的存在。

護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)《侵權(quán)責(zé)任法》司法人員關(guān)注的是：病歷被修改還是被篡改？護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)《侵權(quán)責(zé)任法》●對救治無大礙的錯別字、疏忽造成的小瑕疵進(jìn)行修改，就傾向于認(rèn)可病歷作為證據(jù)的真實(shí)有效性?！癫v改動部分影響整個診療過程的判斷，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，法院將這部分病歷不作為實(shí)施正確醫(yī)療行為的證據(jù)。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)怎樣書寫護(hù)理文書護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)●1.書寫規(guī)范病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號引用正確?！?.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。●4.記錄者的合法身份實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”?！?.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護(hù)理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性護(hù)理措施的?？菩?.護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)⒈體溫單體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)

護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)體溫單

②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。。入院時間填寫在最臨近的時間點(diǎn)縱格內(nèi)。手術(shù)書寫在體溫單上相應(yīng)時點(diǎn)，如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時”。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。①一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)②生命體征繪制欄Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯過時間點(diǎn)體溫，下一時間點(diǎn)要補(bǔ)測后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測等如實(shí)反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。Ⅵ體溫圖與監(jiān)測單、護(hù)理記錄單在同一時間點(diǎn)反映數(shù)值要一致。⑴體溫圖繪制體溫單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)體溫單★物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。

注：發(fā)熱時有降溫措施，30分鐘后就要測量，體溫圖就要有降溫符號?！锇l(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時間點(diǎn)，以便體現(xiàn)患者病情。

注：鄰近時間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫繪制在下一時間點(diǎn)，如下一時間點(diǎn)體溫高于原先發(fā)熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫，護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)體溫單②脈搏符號“●”，心率符號“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，可從單病人視圖輸入。③呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機(jī)的用藍(lán)黑筆上下交錯寫?表示。⑵體溫圖繪制護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)體溫單③特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。⒉出、入量將前1日，24小時總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計(jì)算。）⒈血壓新病人首次血壓要測量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時間按要求記錄。

護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)⒊大便前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫于當(dāng)日；無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。體溫單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)⒍過敏史在首行空格欄內(nèi)填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱。⒎空格欄其它記錄內(nèi)容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時間先后填寫名稱，夜班總結(jié)后填寫在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“×××命令”

體溫單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)2.入院評估單針對以下內(nèi)容逐項(xiàng)評估并填寫：①一般資料②生活及自理程度③心理與社會④護(hù)理體檢⑤風(fēng)險評估

護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)（1）長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。（2）臨時醫(yī)囑有效期在24小時內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。

★臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時間及全名，護(hù)士無需簽名。3.長、臨時醫(yī)囑單

護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)①臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。②簽署執(zhí)行時間不可提前或超時，與護(hù)理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時填寫并維護(hù)。④非搶救時間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。⑥病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時，及時通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書寫記錄。長、臨期醫(yī)囑護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)⑶心電監(jiān)護(hù)者按分級護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（如醫(yī)囑要求時間小于護(hù)理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄。）⑷內(nèi)、外科行介入術(shù)后記錄q1h×6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用護(hù)理記錄單㈡。監(jiān)測單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)出入量記錄單●特護(hù)、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時液體出入量?！裼涗浺陀^，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計(jì)后，體溫單上及時填寫?！裼龅浇唤影鄷r間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。（對于需要留給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時間和臨時醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時間要吻合。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)6.護(hù)理記錄單適用范圍：①告病重、病?；颊撷谝话闶中g(shù)患者病情觀察③病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者④需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)

填寫內(nèi)容：⑴生命體征,注意填寫的數(shù)值與體溫單時間點(diǎn)繪制的要一致。⑵意識根據(jù)患者實(shí)際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。⑶瞳孔①填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。②瞳孔對光反應(yīng)填寫：靈敏、遲鈍、消失護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)⑷管道①根據(jù)置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。②相應(yīng)欄內(nèi)寫引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“×”表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及措施等。⑸氧療①在相應(yīng)欄填寫具體數(shù)值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時及時記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)⑹護(hù)理、觀察、效果簡要記錄患者病情、實(shí)施的護(hù)理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時反饋記錄護(hù)理效果。①危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病?；颊咧辽?h記錄一次所觀察的內(nèi)容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)②病危、病重患者記錄T、P、R、BP意識，病情有變化隨時記錄。③特護(hù)、病危患者均要記錄出入量，在病情欄內(nèi)每班及時小結(jié)當(dāng)班患者出入量情況，記錄為“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班總結(jié)時，記錄為“24小時總?cè)肓俊痢羗l，總出量××ml，其中尿××ml。”護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理記錄中的常見問題①生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監(jiān)測觀察項(xiàng)目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。②護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時間點(diǎn)記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時性不夠。③護(hù)士對主觀、客觀的判斷有混淆，護(hù)理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理記錄中的常見問題④護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語句不通順，有錯字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號中英文未切換。⑥?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對性護(hù)理措施、未及時落實(shí)并記錄實(shí)際效果。⑦注意本?？频募膊《粗匾晫颊叩恼w評估，對已存在其它護(hù)理問題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護(hù)理措施，健康教育無記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范(3)護(hù)理文件中的法律責(zé)任問題

①對護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、