尿動力學(xué)檢查操作指南2023版

尿動力學(xué)檢查操作指南（2023版）中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會《尿動力學(xué)檢查操作指南（2023版）》《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》主編那彥群副主編孫則禹葉章群孫穎浩《尿動力學(xué)檢查操作指南（2023版）》分篇主編沈宏四川大學(xué)華西醫(yī)院分篇編委（排名不分先后）陳忠華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院付光中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院張鵬首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院田軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院方強重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院審查專家委員會（排名不分先后）主審：宋波重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院楊勇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院廖利民中國康復(fù)研究中心附屬北京博愛醫(yī)院副主審：吳士良北京大學(xué)泌尿外科研究所李龍坤重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院陳敏華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院謝克基廣州市第一人民醫(yī)院衛(wèi)中慶南京鼓樓醫(yī)院關(guān)志忱北京大學(xué)深圳醫(yī)院成員：方祖軍復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院許傳亮第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院冷靜上海仁濟醫(yī)院趙耀瑞天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院宋希雙大連醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院王平中國醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院李振華中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院杜廣輝華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院楊金瑞中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院鄭少斌南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院文建國鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院周輝良福建醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院徐剛浙江醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院黎瑋河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院邱建宏石家莊白求恩國際和平醫(yī)院劉潤明西安交通大學(xué)第一醫(yī)院崔哲天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院何舜發(fā)澳門仁伯爵醫(yī)院目錄HYPERLINK三、逼尿肌漏尿點壓力測定HYPERLINK…………..15HYPERLINK七、動態(tài)尿動力監(jiān)測…………………...22HYPERLINK\l"標(biāo)題24質(zhì)量控制"第四節(jié)尿動力學(xué)檢查的質(zhì)量控制22HYPERLINK\l"標(biāo)題25尿流率質(zhì)量控制"一、尿流率檢查質(zhì)量控制23HYPERLINK\l"標(biāo)題26壓力流率質(zhì)量控制"二、壓力-流率檢查質(zhì)量控制23HYPERLINK\l"標(biāo)題27并發(fā)癥"第四章尿動力學(xué)檢查的并發(fā)癥預(yù)防及處理25HYPERLINK\l"標(biāo)題28排尿日記"附錄一：排尿日記26HYPERLINK\l"標(biāo)題29術(shù)語"附錄二：尿動力學(xué)檢查中的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語27HYPERLINK\l"標(biāo)題30報告模式"附錄三：尿動力學(xué)檢查報告參考模式32HYPERLINK\l"標(biāo)題31參考值"附錄四：尿動力學(xué)檢查常用參考值34第一章概述一、本指南的目的：規(guī)范我國尿動力學(xué)檢查技術(shù)，提高我國尿動力學(xué)檢查水平。二、尿動力學(xué)檢查的目的：再現(xiàn)患者的癥狀以探究造成這些癥狀的原因，并分析其相關(guān)的病理生理過程。尿動力學(xué)檢查包括一系列檢查手段，針對不同病情的患者選擇具有針對性的檢查項目來回答其儲尿期和排尿期的問題。檢查包括：1常用尿動力學(xué)檢查：項目包括尿流率測定、膀胱充盈期容積-壓力測定、壓力-流率測定及同步盆底肌電圖測定，這些檢查可以滿足大多數(shù)排尿功能障礙患者的檢查需求。2選用尿動力學(xué)檢查：是針對常用尿動力學(xué)檢查項目不能解決的情況，包括影像尿動力學(xué)測定、尿道壓力測定、漏尿點壓力測定、兒童尿動力學(xué)檢查、盆底神經(jīng)電生理檢查及動態(tài)尿動力學(xué)監(jiān)測，其中盆底神經(jīng)電生理檢查所配備的儀器及操作技術(shù)要求高，僅少數(shù)尿控中心開展。三、本指南的制定方法：受中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會委托，在尿控學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下，成立尿動力操作協(xié)作組，編寫本指南，并經(jīng)尿控學(xué)組全體委員審核。協(xié)作組主要依據(jù)國際尿控協(xié)會（InternationalContinenceSociety，ICS）標(biāo)準(zhǔn)化委員會和教育委員會2002年公布的眾多相關(guān)文件為藍本，主要包括：①Standardsforurodynamicstraining，②GoodUrodynamicsPractices:Uroflowmetery,FillingCystometry,andPressure-FlowStudies，并參考2005年北美泌尿臨床雜志公布的OfficeUrodynamics,結(jié)合我國具體情況，完成本指南。寫作內(nèi)容以介紹標(biāo)準(zhǔn)尿動力學(xué)檢查操作方式為主，簡述相關(guān)指標(biāo)的臨床運用。四、本指南適用范圍：適用于我國有尿動力學(xué)儀器并開展尿動力學(xué)檢查的單位及其操作人員。第二章人員和設(shè)備的要求一、尿動力學(xué)檢查操作人員的要求由于尿動力學(xué)檢查的特殊性，尿控學(xué)組今后將逐漸提高對尿動力學(xué)檢查操作人員的要求。從事尿動力學(xué)檢查操作人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：1.泌尿外科相關(guān)知識培訓(xùn)：檢查人員應(yīng)具備泌尿外科疾病的基本知識。2.尿動力學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)背景：目前多數(shù)檢查人員為從事尿控工作的泌尿外科醫(yī)師兼職，如為專職檢查人員，應(yīng)當(dāng)有一定的尿動力學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)背景。3.尿動力學(xué)檢查規(guī)范操作培訓(xùn)：尿控學(xué)組將以培訓(xùn)基地和舉辦培訓(xùn)班的方式對檢查人員進行尿動力學(xué)檢查規(guī)范操作培訓(xùn)，要求以后從事本檢查的操作者均需接受尿動力學(xué)檢查規(guī)范操作培訓(xùn)。4.資料收集：要求檢查人員根據(jù)疾病的特點，結(jié)合本單位檢查設(shè)備特性，完善相關(guān)的臨床資料收集工作，為臨床科研服務(wù)。二、尿動力學(xué)儀及耗材的要求1．尿動力學(xué)檢查床的要求開展常用尿動力學(xué)檢查要求檢查床可根據(jù)需要調(diào)整受檢者體位。而開展影像尿動力學(xué)檢查則還需配備X線或B超機。泌尿外科檢查床可以勝任包括影像尿動力學(xué)檢查在內(nèi)的所有檢查項目。2．尿動力儀的要求開展常用尿動力學(xué)檢查的尿動力儀必須配備尿流率計、2個壓力傳感器（用于檢測膀胱壓和腹壓）、灌注系統(tǒng)、括約肌肌電圖檢測功能和顯示器及打印機。具有尿道壓力測定功能的儀器則需增配1個壓力傳感器和一個牽引器。在常用尿動力學(xué)檢查儀基礎(chǔ)上增加影像組件及其相關(guān)的同步影像軟件則可完成影像尿動力學(xué)檢查。國外某些高級尿動力儀還具備盆底神經(jīng)電生理檢查功能及生物反饋治療功能。3．尿動力儀的校準(zhǔn)對尿動力儀各檢測通道進行定期校準(zhǔn)是獲得準(zhǔn)確檢查結(jié)果的重要保證。雖然各個廠家生產(chǎn)的尿動力儀的校準(zhǔn)方法各不相同，但是基本原理都一致，即通過校準(zhǔn)程序比較儀器的檢測值與真實值間的差異，由系統(tǒng)完成調(diào)整。推薦每月校準(zhǔn)一次，使用專用校準(zhǔn)登記本記錄每次校準(zhǔn)的時間、校準(zhǔn)人員及各通道的校準(zhǔn)情況以及儀器使用情況，下面對各通道的校準(zhǔn)分別進行介紹。1）尿流率計的校準(zhǔn)目前國內(nèi)常用的尿流率計主要包括稱重式尿流率計和旋壓盤式尿流率計。校準(zhǔn)前應(yīng)確保尿流計內(nèi)無殘存液體及異物。校準(zhǔn)過程中倒入液體的速度一般以10～40ml/s為宜，液體應(yīng)從集尿漏斗側(cè)壁流下，倒入量依據(jù)儀器要求決定。誤差范圍應(yīng)當(dāng)滿足儀器的要求。每周校準(zhǔn)一次。2）壓力傳感器的校準(zhǔn)壓力傳感器分為內(nèi)置式精密傳感器和外置式壓力傳感器。內(nèi)置式傳感器內(nèi)嵌在測壓管上，校準(zhǔn)時采用配備的專用校準(zhǔn)器進行。外置式壓力傳感器校準(zhǔn)時應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的校準(zhǔn)提示進行。需要注意的是校準(zhǔn)前應(yīng)排盡連接管內(nèi)的空氣。調(diào)零和變動連接管位置后應(yīng)待連接管內(nèi)液面完全穩(wěn)定再繼續(xù)操作。校準(zhǔn)完成后應(yīng)注意比較新校準(zhǔn)系數(shù)與前次校準(zhǔn)系數(shù)的差異，如果差異過大，則需更換傳感器或相關(guān)附件。每月校準(zhǔn)一次。3）牽引器速度的校準(zhǔn)校準(zhǔn)前應(yīng)首先將牽引器置于水平位置，回到起始處。每月校準(zhǔn)一次。4）灌注泵的校準(zhǔn)灌注泵用于膀胱尿道壓力測定的灌注。校準(zhǔn)前應(yīng)注意排掉灌注連接管內(nèi)的空氣，根據(jù)當(dāng)前校準(zhǔn)的灌注速度選擇不同容量的量筒，比如用250ml的量筒量取200ml的液體的準(zhǔn)確性明顯高于500ml的量筒。如校準(zhǔn)超過允許范圍，常見原因是水泵管老化，建議更換，再重新校準(zhǔn)。每周校準(zhǔn)一次。4、常用耗材及消毒準(zhǔn)備尿動力學(xué)檢查的常用耗材主要包括：灌注液、膀胱尿道測壓管、直腸測壓管、灌注連接管、壓力傳感器、肌電圖電極（針式、貼片式及肛塞式）。由于尿動力學(xué)檢查為侵入性檢查，為了充分保障受檢者的安全，耗材消毒按醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定進行處置。第三章尿動力學(xué)檢查第一節(jié)尿動力學(xué)檢查原則一、選擇尿動力學(xué)檢查的原則1.由于尿動力學(xué)檢查屬有創(chuàng)檢查，應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)氖褂?。一般情況下，通過病史、查體及無創(chuàng)輔助檢查即能明確病因的患者無需行尿動力學(xué)檢查；.患者有復(fù)雜的下尿路癥狀、既往治療效果不佳或準(zhǔn)備接受有創(chuàng)治療時應(yīng)考慮行尿動力學(xué)檢查；由于神經(jīng)源膀胱患者的治療計劃非常依賴于尿動力學(xué)檢查結(jié)果，對此類患者進行治療前，建議有尿動力學(xué)的檢查結(jié)果作為治療依據(jù)。2.由于不同的尿動力學(xué)檢查項目具有一定的針對性，應(yīng)避免選擇不能良好反應(yīng)患者病情的無效檢查。在選擇檢查項目時首先應(yīng)當(dāng)深入了解患者的病史、體征及其他輔助檢查，爭取選擇具有針對性的檢查項目。二、結(jié)果分析應(yīng)遵循的原則：1.尿動力學(xué)檢查結(jié)果只反映尿路的功能狀況，即只對尿路的功能狀況作出診斷，完整的臨床診斷應(yīng)在結(jié)合病史、體檢及其它輔助檢查的基礎(chǔ)上做出。2.尿動力學(xué)檢查是一種方法學(xué)，與其它方法學(xué)一樣，對有些異常能得出確診性結(jié)果，對有些異常能得出參考性結(jié)果，還有些異常不能得出有意義的結(jié)果，因此，未獲得異常記錄并不能排除異常的存在；不是全部的異常記錄都有臨床意義；與患者癥狀不符的檢查結(jié)果不能作為診斷。第二節(jié)常用尿動力學(xué)檢查一、尿流率測定1.檢查目的及適應(yīng)癥尿流率測定是一種簡單的無創(chuàng)檢查方法?？捎糜谙履蚵饭δ苷系K患者的初篩，療效評價，也可與其它尿動力學(xué)檢查項目同步聯(lián)合測定，如壓力-流率測定、壓力-流率-尿道括約肌肌電測定等。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）尿流率以ml/s為單位。2）不同機型對時間軸、流率軸、尿量軸的默認設(shè)置可能不同，操作者應(yīng)當(dāng)非常熟悉改變標(biāo)準(zhǔn)格值大小的步驟，以生成清晰的圖形。尿流率分辨率最高為0.5ml/s，尿量分辨率最高為10ml。高于此值無臨床意義。3）尿流率測定應(yīng)充分尊重受檢者的排尿隱私與排尿習(xí)慣，檢查應(yīng)在安靜、隱蔽的環(huán)境中進行，檢測程序啟動后，醫(yī)護人員回避。4）排尿體位：男性通常為站位，女性為坐位。5）數(shù)值范圍：尿流率測量范圍為0～50ml/s，尿量測定范圍為0～1000ml。3.觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括：最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿量（Vv）、排尿時間（Vt）、尿流時間及曲線形態(tài)（見圖1）。推薦使用最大尿流率（Qmax）結(jié)合排尿量（Vv）及殘余尿量（PRV）的形式來報告尿流率測定結(jié)果，形式為：排尿功能=最大尿流率/排尿量/殘余尿量（VOID=Qmax/Vv/PRV）其中Qmax精確到1ml/s，容量精確到10ml。在上述形式中暫時空缺的值以“-”符號代替。Qmax是最有價值的報告值，在報告時可用使用列線圖來糾正尿量、年齡、性別等因素對Qmax的影響，所用的列線圖種類必須在報告中注明。圖1尿流率參數(shù)示意圖4.注意事項1）建議記錄排尿日記3天以上，以了解患者平常排尿狀況。2）排尿量在150~400ml時測得結(jié)果較可靠，故檢查前應(yīng)囑受檢者適量飲水以獲得滿意的尿量。3）采用轉(zhuǎn)盤式尿流率計，尿線落點應(yīng)盡量集中在容器側(cè)壁。稱重式尿流率計則應(yīng)在每次檢測完成后倒掉集尿杯內(nèi)液體。4）尿流率曲線持續(xù)時間小于2秒正負方向的變化應(yīng)為贗像，需要人為校正，方法是以平均跨度超過2s的光滑曲線加以校正（圖2）。5）建議排尿后通過即刻導(dǎo)尿或B超進行殘余尿測定，有助于評估膀胱排空功能。圖2：尿流率校正曲線二、充盈期膀胱壓力容積測定1.檢查目的及適應(yīng)癥充盈性膀胱壓力容積測定用于評估受檢者儲尿期膀胱的功能容量、感覺功能、順應(yīng)性、穩(wěn)定性等?？捎糜诎螂坠δ苷系K性疾病的診斷、鑒別診斷、病因分析、治療方法的選擇以及療效評估。對上尿路影響的評估來說，膀胱壓力是重要內(nèi)容。此外還可用于膀胱生理、藥理、病理生理以及神經(jīng)生理學(xué)研究。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）壓力的最大精度為±1cmH2O。壓力、流率和容量的檢測范圍分別為0~250cmH2O、0~50ml/s和0~1000ml。2）建議曲線顯示順序自上而下依次為Pabd，Pves，Pdet和Q，其他數(shù)據(jù)可通過曲線或數(shù)值顯示。也可依操作者習(xí)慣自行設(shè)定。3）灌注介質(zhì)：常用生理鹽水作為灌注介質(zhì)。4）灌注液體溫度：室溫，約20~22℃，5）灌注速度：膀胱灌注速度分為慢速（10-20ml/min）、中速（50~100ml/min）和快速(>100ml/min)三種。一般情況推薦采用中速灌注（50~60ml/min）。神經(jīng)源性膀胱患者及懷疑有低順應(yīng)性膀胱者應(yīng)低速灌注?？焖俟嘧⒊Ｓ糜诳焖俟嘧螂祝缯T發(fā)排尿或可能存在的逼尿肌過度活動。6）檢查體位：臥位、半臥位、坐位、立位。7）膀胱測壓管的選擇及安置：壓力傳感器分為外置式和導(dǎo)管內(nèi)嵌式兩種。目前國內(nèi)多數(shù)采用外置傳感器，連接外置式傳感器的膀胱測壓管須柔韌，管壁不能有彈性，導(dǎo)管與導(dǎo)管連接時不能有明顯的內(nèi)徑變化。常使用F6-8測壓管，壓力-流率測定建議采用F6測壓管。如應(yīng)用內(nèi)置傳感器，應(yīng)描述導(dǎo)管粗細和傳感器類型。8）腹壓測壓管的選擇及安置：腹壓測定多采用球囊測壓管(F5-F12)。檢查前要求受檢者排凈糞便，對脊髓損傷等神經(jīng)源性膀胱患者，由于常伴便秘，檢查前一天應(yīng)清潔灌腸。測壓管插入直腸深度至直腸壺腹，深度約10cm，充水量為球囊容積的10－20％。肛門切除患者可經(jīng)腸瘺口或陰道測定腹壓，此類患者可增加測壓管插入深度以利于客觀反映腹壓變化。9）測壓管固定：膀胱壓和腹壓測壓管置入后應(yīng)妥善固定，以避免在排尿時脫出導(dǎo)致檢查中斷。豬尾狀膀胱測壓管具有內(nèi)固定的作用，不再需要外固定。固定膀胱測壓管不能影響排尿，腹壓測壓管應(yīng)盡量靠近肛門邊緣固定以防止滑脫。10）壓力零點概念：尿動力學(xué)中的壓力零點是指周圍環(huán)境的大氣壓，而壓力參照平面為與受檢者恥骨聯(lián)合上緣等高的水平面。11）檢查前壓力調(diào)零方法：外置傳感器通過一個三通管分別與測壓連接導(dǎo)管和注射器相連（圖3），測壓連接導(dǎo)管用于連接相應(yīng)的測壓管，注射器用于排除測壓管道內(nèi)氣泡。檢查測壓系統(tǒng)內(nèi)無氣泡及滲漏后，將測壓連接導(dǎo)管末端與傳感器置于受檢者恥骨聯(lián)合上緣等高水平面后調(diào)零，調(diào)零后再分別與已插入并充滿液體的相對應(yīng)測壓管相接。此時膀胱和直腸內(nèi)的壓力是在大氣壓下的壓力。導(dǎo)管內(nèi)嵌傳感器（microtip）可直接檢測，無需體外調(diào)零。圖3：體外調(diào)零示意圖12）膀胱空虛靜息壓：調(diào)零后連接膀胱測壓通道后，此時的Pves即為膀胱空虛靜息壓。該值因受檢者體位不同而異。平臥位5~20cmH2O，坐位15～40cmH2O，站立位30～50cmH2O。Pves和Pabd兩個壓力幾乎一致，因此檢查前Pdet為0cmH2O或近似0cmH2O。80%的受檢者Pdet在0~6cmH2O。3.觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括：膀胱壓（Pves）、腹壓值（Pabd）、逼尿肌壓（Pdet）、初尿意容量（FD）、正常尿意容量（ND）、急迫尿意容量（UD）、膀胱最大容量(MCC)、順應(yīng)性（ml/H2O）。若受檢者懷疑存在逼尿肌活動過度，但檢查中未發(fā)現(xiàn)，可采用誘發(fā)試驗，如咳嗽，Valsalva動作，快速灌注等。若檢查過程中發(fā)現(xiàn)尿道外口有漏尿現(xiàn)象，應(yīng)予標(biāo)記，記為漏尿點壓力，詳見后述。4.注意事項1）檢查前，受檢者應(yīng)排空膀胱以保證膀胱容量的準(zhǔn)確性。2）檢查中每灌注50-100ml或1min時可囑受檢者咳嗽以確定膀胱壓和腹壓傳導(dǎo)是否正常?？人詴r膀胱壓和腹壓上升幅度應(yīng)基本一致，如無明顯反應(yīng)或差異過大，表明測壓系統(tǒng)傳導(dǎo)不良，可能原因有：導(dǎo)管中存在氣泡、連接處封閉不良、導(dǎo)管受到擠壓或彎折、測壓管堵塞等。3）檢查中如發(fā)生明顯逼尿肌不穩(wěn)定收縮引起的自主排尿?qū)绊懓螂兹萘康呐袛唷４藭r應(yīng)減慢或暫停灌注，等待曲線恢復(fù)基線水平。如出現(xiàn)大量排尿，應(yīng)采用慢速灌注重新檢查。4）檢查中懷疑因灌注速度過快引起膀胱順應(yīng)性降低時，應(yīng)暫停灌注，如膀胱壓力明顯降低即可確定。此時可采用慢速灌注。5）檢查中由于腹壓測壓管的刺激，可出現(xiàn)直腸收縮，由于對膀胱壓影響很小，可出現(xiàn)Pdet曲線波動，這并非Pdet活動的結(jié)果，分析時注意鑒別。腹壓測壓管還可能受腸道糞便阻塞或向下移位導(dǎo)致腹壓下降，因膀胱壓無明顯變化，而出現(xiàn)逼尿肌壓異常增高的贗像。6）充盈期膀胱壓力容積測定多與壓力-流率聯(lián)合測定，單獨檢查可見于對脊髓損傷所致神經(jīng)源膀胱患者。7）高位脊髓損傷、病態(tài)肥胖或其他嚴(yán)重疾病，檢查中要注意植物神經(jīng)過反射的發(fā)生，避免意外發(fā)生。三、壓力—流率測定1.檢查目的及適應(yīng)證同步測定排尿期逼尿肌壓力和尿流率，并分析兩者之間的相關(guān)性以確定尿道阻力的方法，可用于鑒別排尿功能障礙的原因，包括膀胱出口梗阻，逼尿肌收縮力狀況，逼尿肌－括約肌協(xié)調(diào)性。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）材料及技術(shù)參數(shù)設(shè)置同充盈性膀胱壓力容積測定，停止灌注后囑受檢者取相應(yīng)體位排尿，排尿前妥善固定膀胱測壓管以防止被尿流沖出。2）排尿期體位：采用受檢者方便排尿的體位，男性多為坐位或立位，女性多為坐位。盡量不采用臥位檢查。3.觀察指標(biāo)1）儲尿期觀察指標(biāo)同充盈性膀胱測壓。2）排尿期主要觀察指標(biāo)：最大尿流率（Qmax）、逼尿肌開口壓力(Pdet-open)、膀胱開口壓力(Pves-open)、最大尿流率時逼尿肌壓力（Pdet-Qmax）、最大逼尿肌壓力(Pdet-max)。3）結(jié)果判斷方法：下列分析方法不適用于女性膀胱出口梗阻的判斷。（1）推薦使用ICS暫定壓力-流率圖（P/Q圖）判斷膀胱出口梗阻（圖4）：該圖是從A-G圖演變而來，早期的A-G圖將圖中灰色區(qū)域歸為可疑梗阻區(qū)，而ICSP/Q圖則將其劃入無梗阻區(qū)。其他判斷標(biāo)準(zhǔn)與A-G圖相同。圖4：ICS暫定標(biāo)準(zhǔn)壓力-流率圖（2）線性被動尿道阻力關(guān)系圖（Sh?ffer圖，LinPURR）：推薦使用，見圖5。該壓力圖數(shù)據(jù)主要基于BPH引起膀胱出口梗阻的臨床資料，因此主要用于BPH引起的膀胱出口梗阻的判斷。采用該圖還可得出半定量的梗阻嚴(yán)重程度和逼尿肌收縮力，便于臨床統(tǒng)計學(xué)分析比較。圖5：LinPURR圖（又稱Sh?fferr圖）圖5所示LinPURR圖將梗阻程度分為七級即0～VI，0～I為無梗阻，II為輕度梗阻，III～VI隨著分級增加梗阻程度逐漸加重。該圖還考慮了逼尿肌收縮力的作用，從VW（很弱），W－（弱減），W＋（弱加），N－（正常減），N＋（正常加）和ST（強烈）共六個等級。（3）Abrams-Griffiths圖（A-G圖，圖6）：A-G圖是一種膀胱出口梗阻的定性診斷方法，利用Pdet-Qmax所在區(qū)域位置判斷膀胱出口是否梗阻，目前已演變?yōu)镮CS暫定標(biāo)準(zhǔn)壓力流率圖（圖4）。如Pdet-Qmax位于可疑區(qū)可以有以下三種情況（圖7）：①下降支斜率（最大尿流率時逼尿肌壓力與逼尿肌開放壓差值/最大尿流率）小于或等于2，而且最小排尿期逼尿肌壓（Pmuo，或稱最小尿流率時逼尿肌壓力，有時兩者有差異）小于等于40cmH2O，表示無梗阻；②下降支斜率大于2，表示梗阻；③無論下降支斜率如何，如Pmuo大于40cmH2O則表示梗阻。另外一個能定量判斷膀胱出口梗阻的指標(biāo)是AG值。AG＝PdetQmax－2Qmax。AG數(shù)大于40，表明膀胱出口梗阻，AG數(shù)越大表示梗阻越嚴(yán)重；AG數(shù)在15～40之間，表示可疑；AG數(shù)小于15，表示無梗阻。圖6：A-G圖，最重要參數(shù)為最大尿流率時逼尿肌壓（PdetQmax，圖中園點），根據(jù)PdetQmax所在的位置判斷膀胱出口是否梗阻。圖7：可疑區(qū)判斷示意圖4、注意事項：1）儲尿期注意事項同充盈性膀胱壓力容積測定。2）應(yīng)避免在逼尿肌活動過度狀態(tài)下排尿，否則可能由于盆底肌肉收縮導(dǎo)致逼尿肌壓力偏高，而非自主排尿的結(jié)果。3）受檢者未排尿不一定是逼尿肌無反射，可能因心理因素或不習(xí)慣體位影響排尿。4）檢查中發(fā)現(xiàn)帶管尿流率明顯低于自由尿流率，應(yīng)結(jié)合病史及自由尿流率判斷。5）壓力-流率檢查中理想的排尿量應(yīng)>150ml，否則可能因尿流率過低，導(dǎo)致假性梗阻。6）對于陰莖回縮明顯或陰囊較大的患者，要盡量使尿流能夠直接進入集尿器，防止尿液外濺，影響數(shù)據(jù)采集。7）高位脊髓損傷、病態(tài)肥胖或其他嚴(yán)重疾病，檢查中要注意植物神經(jīng)過反射的發(fā)生，避免出現(xiàn)意外發(fā)生。四、同步括約肌肌電測定1.檢查目的及適應(yīng)證同步括約肌肌電測定用于確定受檢者是否存在尿道肌肉神經(jīng)支配異常，通常以肛門括約肌綜合肌電活動間接反映尿道括約肌收縮活動情況。常與膀胱壓力及壓力-流率同步進行。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）常用尿動力學(xué)檢查儀肌電檢查敏感度設(shè)置范圍為1-10000μV，可以在檢查及形成報告時調(diào)整，以獲得最佳圖形，一般取5-50μV。2）儀器接地電極：要求埋地銅芯線。患者接地電極要求緊密附著患者肢體。3）檢測電極：分為針刺、表面電極兩大類。針狀電極信號收集好于表面電極，置入方法為：刺入肛門旁開1cm皮膚，深度2-3cm，但屬有創(chuàng)性檢查。表面電極簡單、方便，臨床上應(yīng)用較多。使用方法：貼片電極貼于備皮清洗后的肛門周圍，如采用肛塞電極，應(yīng)用生理鹽水浸濕帶有腹壓測壓導(dǎo)管的肛塞電極，適當(dāng)涂抹潤滑膠，囑患者深呼吸，隨呼吸將其與腹壓測壓管一起塞入肛門約6-10cm。為防電極脫出，應(yīng)將其固定于肛門周圍。3.觀察指標(biāo)分別觀察在儲尿期和排尿期括約肌活動情況，如儲尿末期括約肌電位發(fā)放頻率未見增加，波幅減小，表明括約肌收縮力減弱；而排尿期括約肌肌電不消失甚至加強，則表明逼尿肌－括約肌功能失調(diào)。注意排除排尿期由于腹壓增加造成的肌電活動增加贗像。4.注意事項：1）操作熟練規(guī)范，安置位置正確。2）妥善固定，避免電極因患者活動而產(chǎn)生較大移動。3）檢查中患者身體放松，避免緊張，咳嗽等造成括約肌收縮的情況。4）患者接地電極與皮膚應(yīng)良好接觸。5）避免檢查環(huán)境內(nèi)的交流電的影響。第三節(jié)選用尿動力學(xué)檢查一、影像尿動力學(xué)檢查1.檢查目的及適應(yīng)癥影像尿動力學(xué)檢查是指在膀胱測壓（充盈期和排尿期）顯示和記錄尿動力學(xué)參數(shù)的同時顯示和攝錄X線透視或B超的下尿路動態(tài)變化圖形。主要用于復(fù)雜的排尿功能障礙病因判斷。如前列腺術(shù)后排尿困難及梗阻伴尿失禁、神經(jīng)源性排尿功能障礙、下尿路梗阻伴腎積水、女性排尿困難、可控尿流改道術(shù)后復(fù)查。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）材料及技術(shù)參數(shù)設(shè)置同壓力—流率測定。2）灌注介質(zhì)：行X線尿動力學(xué)檢查時推薦使用稀釋的15％泛影葡胺鹽水（在400ml生理鹽水中加入100ml76％的泛影葡胺）。3）膀胱測壓管及腹壓管置管技術(shù)及指標(biāo)，括約肌肌電測定，充盈期膀胱測壓及壓力-流率測定等注意事項同壓力—流率測定。3.觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)主要包括：膀胱壓、腹壓、尿流率、尿道括約肌肌電圖、膀胱尿道形態(tài)、有尿失禁受檢者需觀察ALPP、DLPP、膀胱輸尿管返流情況。充盈期應(yīng)了解膀胱的穩(wěn)定性，膀胱感覺，膀胱順應(yīng)性和膀胱容量。排尿期了解逼尿肌有無反射，收縮力大小和最大尿流率逼尿肌壓（PdetQmax）。排尿期膀胱出口是否存在梗阻，是否存在逼尿肌括約肌協(xié)同功能失調(diào)（DSD）。同步透視影像可判斷梗阻的解剖水平，但不是診斷梗阻的依據(jù)。判斷有無上尿路返流。4、注意事項1）患者一般取坐位，若想了解膀胱頸和尿道情況，則應(yīng)取30～45°的斜坐位。男性也可45°斜立位，神經(jīng)源性膀胱患者可采用斜臥位檢查。2）本著盡量減少醫(yī)生及患者受照射劑量的原則，采用關(guān)鍵點攝片保存影像資料。常用攝片點包括檢查開始時、充盈期膀胱各感覺點、充盈期發(fā)生逼尿肌無抑制收縮時、灌注結(jié)束、開始排尿時。3）如需了解下尿路梗阻及其梗阻的解剖水平，病人體位為45斜坐位，在最大尿流率附近進行點拍攝。4）如需了解膀胱輸尿管返流與膀胱壓力或順應(yīng)性的關(guān)系，病人體位為正坐位，對充盈期和排尿期進行定期透視監(jiān)視，盡量在出現(xiàn)返流前后進行點拍攝，以準(zhǔn)確了解出現(xiàn)膀胱輸尿管返流時的膀胱壓力及容量。5）如需了解尿失禁病因，在出現(xiàn)尿失禁時進行點拍攝。6）如需了解膀胱頸控尿功能，可在剛剛出現(xiàn)膀胱頸開放時進行點拍攝，可準(zhǔn)確評估膀胱頸控尿的能力。7）了解尿失禁時膀胱頸或尿道膜部是否開放，在行應(yīng)力性漏尿點壓力測定時拍攝。8）排尿期結(jié)束后應(yīng)進行點拍攝以了解殘余尿量。9）如患者不能排出尿液則應(yīng)在逼尿肌收縮力最大時點拍攝。10）如患者僅依靠腹壓排尿，應(yīng)在腹壓接近最大時點拍攝，了解腹壓升高是否會造成返流等異常。11）可控尿流改道術(shù)后患者如為可控尿囊，充盈期定時開機透視觀察尿囊形態(tài)變化，腸蠕動時攝片了解有無返流，了解流出道有無造影劑充盈，出現(xiàn)尿囊失禁時攝片了解充盈期末有無返流。原位膀胱患者充盈期定時開機透視了解尿囊變化，腸蠕動時攝片了解有無返流和后尿道控尿，排尿期攝片了解下尿路形態(tài)。12）每次曝光時間不應(yīng)超過3秒，檢查過程中總的攝片時間不應(yīng)大于1分鐘。二、腹壓漏尿點壓力測定1.檢查目的及適應(yīng)癥腹壓漏尿點壓力（AbdominalLeakPointPressures,ALPP）測定：ALPP又稱為應(yīng)力性漏尿點壓（StressLeakPointPressures，SLPP），為患者進行各種增加腹腔壓力的動作過程中出現(xiàn)尿液漏出時的膀胱腔內(nèi)壓（腹壓與逼尿肌壓的總和），其實質(zhì)是測量造成漏尿所需的腹腔壓力的最小值。用于評價壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）患者的控尿功能，代表和定量反映尿道固有括約肌功能的完整性，并為SUI的診斷與分類提供標(biāo)準(zhǔn)。人體在立位或坐位情況下，膀胱或腹腔內(nèi)有20～50cmH2O的基礎(chǔ)壓，ICS推薦檢測的壓力值為產(chǎn)生漏尿時刻膀胱內(nèi)壓的絕對值，而非在初始膀胱壓基礎(chǔ)上增加的值。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）材料及技術(shù)參數(shù)設(shè)置同壓力流率同步測定。2）按增加腹壓的不同動作方式，ALPP測定又可分為以下兩類：Valsalva漏尿點壓力測定和咳嗽誘導(dǎo)漏尿點測定（cough-inducedleakpointpressures,CLPP）。3）VLPP是一種動態(tài)的激發(fā)試驗，通過Valsalva動作增加腹壓，模擬壓力性尿失禁（SUI）發(fā)生的條件并誘發(fā)之。4）CLPP指受檢者在不斷咳嗽以增加腹壓的過程中，出現(xiàn)尿液漏出時的膀胱腔內(nèi)壓。CLPP一般以兩種形式出現(xiàn)：①作為Valsalva動作的補充。在進行VLPP測定中，有時單靠Valsalva動作并不能獲得漏尿，此時可以通過多次咳嗽來進行補充以期產(chǎn)生漏尿；②單獨作為ALPP的一種形式。5）VLPP操作方法：采用仰臥位安放腹壓測壓管及F6膀胱測壓管，排空膀胱。妥善固定測壓管后，患者改為坐位或站位，兩腿稍分開以便觀察尿液漏出情況。按前述方法進行體外置零。分別連接液體灌注系統(tǒng)、膀胱壓力傳感器和腹腔壓力傳感器。采取中速膀胱內(nèi)灌注（50～70ml/min），在膀胱容量達到200ml或達到1/2膀胱功能容量時停止膀胱灌注。囑患者做Valsalva動作，直到可見尿道口有尿液漏出。記錄尿液開始漏出時刻的膀胱內(nèi)壓力即為VLPP。若膀胱內(nèi)壓大于130cmH2O尚未見尿液漏出，可囑受檢者做咳嗽動作。6）CLPP的操作方法：膀胱充盈至300ml時，囑患者以逐漸增高的力量咳嗽直至漏尿被檢出。其間共進行3組咳嗽，每組咳嗽間隔約15～20秒，以3組咳嗽中出現(xiàn)漏尿的膀胱內(nèi)壓最低值以及3組咳嗽中未出現(xiàn)漏尿的腹壓最高值的平均值為CLPP值。3.觀察指標(biāo)在正常情況下，由于尿道固有括約肌控尿功能正常，即使腹壓增加也不會發(fā)生漏尿。VLPP是一個連續(xù)參數(shù)，一般認為其參考值范圍為：①VLPP<60cmH2O：提示尿道固有括約肌關(guān)閉功能受損；②VLPP>90cmH2O：可以排除尿道固有括約肌關(guān)閉功能受損，即可以除外III型壓力性尿失禁，提示壓力性尿失禁與尿道過度下移有關(guān)；③VLPP介于60～90cmH2O之間：提示尿道括約肌關(guān)閉功能受損和尿道過度下移同時存在。④若膀胱壓大于150cmH2O仍未見尿液漏出，提示尿失禁有其他因素存在。4.注意事項：1）只有在無低順應(yīng)性膀胱及不穩(wěn)定膀胱時的ALPP值才與尿道括約肌關(guān)閉功能直接相關(guān)。因此，在行ALPP檢查前需先排出上述可能性。2）嚴(yán)重的膀胱尿道脫垂、膀胱憩室、膀胱輸尿管返流等可以緩沖膀胱壓力，降低了檢查結(jié)果的可靠性。3）患者體位對檢查結(jié)果有顯著的影響，推薦采取站立位，可選坐位、半臥位，可采取病史中產(chǎn)生漏尿癥狀的體位，如坐位。需要在檢查結(jié)果中標(biāo)注檢查體位。4）建議通過視覺觀測漏尿的出現(xiàn)，亦可以通過尿動力學(xué)儀自動漏尿事件。在以造影劑灌注膀胱時，漏尿點可以在同步影像記錄中確定，結(jié)果最為準(zhǔn)確。5）ALPP隨膀胱充盈的增加而進行性下降，因此確定檢測時的膀胱容量十分重要。推薦進行ALPP測定的膀胱充盈容量應(yīng)該為200～300ml，或者是達到由排尿日記獲得的功能膀胱容量的一半。當(dāng)采用200ml的充盈體積，Valsalva動作不能誘發(fā)漏尿時，可將充盈體積增加到300ml再重復(fù)檢測。6）增加腹壓的速度也影響ALPP的測定，一般同一患者CLPP值高于VLPP值，原因可能為盆底的反射性收縮所致。因而雖然CLPP能達到更高的腹壓值，但ALPP的檢測中，首選還是采用VLPP。當(dāng)VLPP不能誘發(fā)受檢者漏尿時，再采取CLPP作為補充。三、逼尿肌漏尿點壓力1.檢查目的及適應(yīng)癥逼尿肌漏尿點壓力（DetrusorLeakPointPressures，DLPP）是在無逼尿肌自主收縮及腹壓增高的前提下，膀胱充盈過程中出現(xiàn)漏尿時的逼尿肌壓力。在膀胱充盈過程中，因膀胱順應(yīng)性下降，膀胱腔內(nèi)壓力隨著充盈量的增加超過尿道阻力時產(chǎn)生漏尿，此時記錄的逼尿肌壓力即為DLPP。主要用于評估因膀胱順應(yīng)性下降導(dǎo)致上尿路損害的風(fēng)險。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）材料及技術(shù)參數(shù)設(shè)置同壓力流率同步測定。2)操作方法：采用仰臥位安放腹腔測壓管及F6膀胱測壓管，排空膀胱。妥善固定測壓管后，受檢者兩腿稍分開以便觀察尿液漏出情況。按前述方法進行體外置零。分別連接液體灌注系統(tǒng)、膀胱壓力傳感器和腹腔壓力傳感器。采取低速膀胱內(nèi)灌注（10～20ml/min），檢查過程中患者保持安靜，避免一切用力的動作，避免一切抑制排尿的努力，也不要作排尿的努力。行持續(xù)膀胱灌注，直至出現(xiàn)尿液外溢，標(biāo)記此時的逼尿肌壓力，即為DLPP值。3.觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)為DLPP及相對安全容量（relativesafebladdercapacity）。DLPP≥40cmH2O為造成上尿路損害的臨界壓力。在無逼尿肌自主收縮及腹壓改變的前提下，灌注過程中逼尿肌壓達到40cmH2O時的膀胱容量為相對安全容量。相對安全膀胱容量越小，意味著膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)的時間越短，上尿路擴張發(fā)生越早，擴張程度也越嚴(yán)重。4.注意事項：1）在檢查過程中，患者腹壓無增加，同時無逼尿肌自主收縮。2）DLPP和相對安全膀胱容量對患者預(yù)后及治療方案的選擇非常重要，準(zhǔn)確測定這組數(shù)據(jù)尤為必要。在進行膀胱充盈過程中，嚴(yán)格控制充盈速度和充盈介質(zhì)的溫度，一般需要采用接近于體溫的液態(tài)介質(zhì)，慢速灌注，如檢查過程中發(fā)現(xiàn)膀胱相當(dāng)穩(wěn)定而且有良好的順應(yīng)性，可適當(dāng)加快灌注速度以節(jié)省檢查時間。行影像尿動力學(xué)檢查，可以更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)漏尿并記錄瞬時的逼尿肌壓力。3）推薦采用F6的雙腔測壓管，對于小兒患者，應(yīng)采取更細的雙腔測壓管。4）存在膀胱輸尿管返流及巨大膀胱憩室的患者，?？蔁o明顯的膀胱壓力升高，在結(jié)果分析時應(yīng)注意，可用影像尿動力學(xué)檢查進行確定。且在影像尿動力學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)有膀胱輸尿管返流的患者，若輸尿管返流出現(xiàn)在逼尿肌壓達40cmH2O之前，則相對安全膀胱容量并非為逼尿肌壓達40cmH2O時的膀胱容量，而是開始出現(xiàn)輸尿管返流時的膀胱容量。四、尿道壓力描記1.檢查目的及適應(yīng)癥尿道壓力描記可用于評價尿道控制尿液能力，分為靜態(tài)尿道壓力測定（RestUrethralPressureProfile,RUPP）、應(yīng)力性尿道壓力測定（StressUrethralPressureProfile,SUPP）。RUPP主要用于反映儲尿期女性近端尿道和男性后尿道的尿液控制能力，可為各種近端尿道和膀胱頸梗阻的診斷及梗阻定位提供參考。如良性前列腺增生、器質(zhì)性及功能性膀胱頸梗阻、逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調(diào)等。也可用于尿道功能的藥理學(xué)神經(jīng)支配、排尿生理等試驗研究。SUPP則主要用于評估女性壓力性尿失禁患者應(yīng)力狀態(tài)下尿道的尿控能力。由于測量結(jié)果變異較大，目前僅作為參考指標(biāo)用于臨床分析。2.材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點1）壓力單位為cmH2O，長度單位為cm。不同機型對壓力軸及長度軸的刻度大小設(shè)置可能有所不同，操作者應(yīng)當(dāng)非常熟悉改變標(biāo)準(zhǔn)格值大小的步驟，以生成清晰的圖形。壓力軸的最大精度為1cmH2O。2）選擇F4~10的測壓管均可獲得滿意的結(jié)果，超過F10的測壓管會減小尿道的擴展性而導(dǎo)致檢測結(jié)果偏高。推薦使用距頂端5cm處有2個相對側(cè)孔的測壓管。3)檢查時測壓管插入方法與常規(guī)導(dǎo)尿相同。插管后先排空膀胱，然后注入50ml液體，待測壓管有液體流出時向外緩慢牽拉，直至無液體流出，再將測壓管向膀胱內(nèi)插入1cm即可。注意三通接頭必須連接在與側(cè)孔相通的管道上。4)灌注速度在1-2ml/min時可獲得理想的尿道壓力。5)常用的牽引速度為1-2mm/s6)尿道壓力與檢測過程中受檢者的膀胱容量以及患者的體位都有關(guān)系。推薦RUPP檢測時膀胱內(nèi)液體灌注量不應(yīng)超過50ml，SUPP檢測時膀胱內(nèi)液體灌注量以200-250ml為宜?；颊呖扇∑脚P位或坐位，書寫報告時，應(yīng)注明檢查時的體位。7）SUPP檢測的時候，受檢者必須通過反復(fù)咳嗽或者Valsalva動作增加腹壓以模擬應(yīng)力狀態(tài)下進行檢測。一般以每隔2秒鐘增加腹壓一次。3.觀察指標(biāo)RUPP主要觀察指標(biāo)為最大尿道關(guān)閉壓、功能尿道長度。此外男性還可獲得前列腺長、膀胱頸壓、精阜壓等參數(shù)。女性可獲得控制帶長度等參數(shù)。SUPP主要觀察指標(biāo)為尿道閉合壓、壓力傳導(dǎo)率。4.注意事項尿道壓力描記結(jié)果有時有較大波動，可以重復(fù)檢查數(shù)次，獲取平均值。五、兒童尿動力學(xué)檢查1.檢查目的及適應(yīng)癥小兒尿動力學(xué)檢查指征包括神經(jīng)性膀胱功能障礙(脊柱裂、脊膜膨出或脊髓脊膜膨出、脊髓縱裂、脊髓栓系綜合征)、肛門直腸畸形、排尿異常、膀胱輸尿管返流、尿失禁、下尿路梗阻、影像學(xué)檢查不能明確的腎和輸尿管積水。2．兒童尿動力學(xué)檢查的特點小兒尿動力學(xué)檢查基本原則同成人，在臨床實踐中又有其特點。針對兒童，國際尿失禁咨詢委員會提出3點推薦意見：1）如考慮有創(chuàng)或無創(chuàng)性治療不能除外出現(xiàn)不可逆惡化的可能時，對患有可能影響下尿路功能的神經(jīng)或解剖異?；純簯?yīng)進行有創(chuàng)性尿動力學(xué)檢查。2）對上述患兒也應(yīng)進行腸道功能的評估。3）針對功能異常者采用的保守治療失敗，應(yīng)采用適合兒童的全面尿動力學(xué)檢查。3.小兒尿動力學(xué)檢查報告形式小兒尿動力學(xué)檢查應(yīng)包括患兒一般資料、尿動力學(xué)檢查結(jié)果的描述以及尿動力學(xué)診斷三部分內(nèi)容。在患兒一般性資料中應(yīng)包括患兒的基本信息、病史與查體、影像學(xué)檢查的結(jié)果和既往相關(guān)疾病的治療經(jīng)過等情況。還需注明患兒是清醒還是在鎮(zhèn)靜下完成的檢查，檢查時的體位以及灌注速度等?；純耗騽恿W(xué)測定中的描述性定性或定量參數(shù)值應(yīng)符合ICS推薦的標(biāo)準(zhǔn)化原則，務(wù)求客觀真實地描述患兒的尿動力學(xué)所見。小兒尿動力學(xué)檢查報告的形式應(yīng)與成人一致。4．兒童尿動力學(xué)檢查注意事項1）小兒尿動力學(xué)檢查前的準(zhǔn)備：（1）患兒家長記錄患兒的排尿日記，一般建議記錄1-3天的排尿日記，這類信息可提供患兒癥狀的客觀證據(jù)，也可為尿動力學(xué)檢查提供可靠的參考依據(jù)。（2）需要告知患兒家長和年齡較大兒童尿動力學(xué)檢查的過程和意義，爭取得到配合和支持。（3）腸道準(zhǔn)備。為了準(zhǔn)確檢測腹壓，檢查當(dāng)日須讓患兒排空直腸內(nèi)的大便，必要時用開塞露協(xié)助排便。（4）檢查開始前1-2小時讓患兒飲水保持膀胱充盈，便于進行尿流率測定。（5）對不配合的嬰幼兒，檢查前15分鐘給予10%水合氯醛（0.5-1ml/kg體重）口服，待患兒睡熟后再置管檢查。書寫報告時要給予注明。但是不能應(yīng)用麻醉劑。（6）經(jīng)恥骨上穿刺置管測壓的患兒，應(yīng)于檢查前24小時放置測壓管。（7）尿動力學(xué)學(xué)檢查設(shè)備如壓力傳感器、尿流傳感器和水泵的校準(zhǔn)同成人尿動力學(xué)檢查。2）小兒尿動力學(xué)檢查過程中的特殊要求（1）先行自由尿流率測定，再行膀胱壓力-流率測定。患兒在膀胱壓力-流率測定過程中可以采用靈活體位，新生兒和嬰幼兒可以采用平臥或家長抱著患兒進行膀胱測壓。大年齡兒童可以采用坐位或站位進行。報告書寫時予以注明。（2）膀胱測壓時盡可能用較細測壓管。目前，6F雙腔測壓導(dǎo)管是最細的導(dǎo)管。（3）嚴(yán)格遵循國際尿控學(xué)會的零點壓力和參考高度的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容參見其它相關(guān)章節(jié)。（4）檢查時仔細觀察病人及尿動力學(xué)參數(shù)信號，尤其是Pdet，并始終監(jiān)測信號是得到高質(zhì)量尿動力學(xué)結(jié)果的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)贗象應(yīng)及時糾正產(chǎn)生所有贗象的原因。（5）檢查時允許患兒的父母留在檢查室內(nèi)有利于緩解患兒焦慮的情緒。檢查室內(nèi)準(zhǔn)備一些兒童書籍和音像制品，并允許他們帶來自己喜歡的錄像帶和食品，這些措施可以有效地分散患兒的注意力，緩解緊張情緒。（6）直腸內(nèi)留置直腸測壓導(dǎo)管，患兒由于恐懼而不易配合。但只要氣氛輕松，不致造成壓力，大多數(shù)5歲以上的兒童都能配合尿動力學(xué)檢查。（7）肌電圖測量時盡可能采用表面電極。（8）兒童膀胱灌注時宜選用25～36℃的0.9%生理鹽水，建議灌注速度采用10ml/min慢速灌注或以每分鐘充盈膀胱容積的10%。膀胱容積的計算公式：30ml+（30ml×（9）如初次檢查有異?；驊岩捎汹I像時應(yīng)重復(fù)檢查。六、盆底神經(jīng)電生理檢查1.同心圓針電極外括約肌運動單位動作電位檢查（MotorUnitActionPotential,MUAP）1)檢查目的及適應(yīng)癥同心圓針電極可獲得較準(zhǔn)確的括約肌MUAP信息，但其為有創(chuàng)檢查，臨床不常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)懷疑神經(jīng)或肌肉病變影響到外括約肌功能需要進行進一步證實，或需要進行法醫(yī)學(xué)診斷及生物反饋治療評估時，建議進行外括約肌MUAP測定。2）材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點（1）可采用帶有盆底肌電檢測組件的高級尿動力學(xué)檢查儀或?qū)Ｓ脙x進行檢查。根據(jù)電位波幅時限大小，調(diào)節(jié)其靈敏度，推薦波幅為100μV/cm，時限掃描速度為5ms/cm。（2）獲得正確波形圖像的方法穿刺方法：患者排空膀胱，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，男性取會陰中線與肛門上2-3cm交界處為穿刺點，垂直進針4-6cm，女性則取尿道口外側(cè)1-2cm處進針，呈一定角度朝中線方向推進，邊進針邊可聽到肌電活動的爆發(fā)響聲。撲獲圖像：穿刺正確后，可見清晰標(biāo)準(zhǔn)的自發(fā)動作電位波形，穩(wěn)定針電極獲得完整波形，退針至皮下，改變方向部位再次檢測，根據(jù)情況選擇10個以上的典型波形。3）觀察指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)尿道外括約肌MUAP波形（圖8-1）為：（1）波形曲線光滑完整，形狀相似，并規(guī)律發(fā)放。（2）基線穩(wěn)定，（3）波形起點止點能清晰界定，（分別用T1、T2）標(biāo)示。圖8-1：正常MUAP示意圖，電位間歇性發(fā)放，基線平整，波形清晰,T1、T2點清楚界定外括約肌MUAP的時限穩(wěn)定性好于波幅，其正常值范圍報道不一，時限變化范圍較一致。國內(nèi)一組80例BPH患者尿道外括約肌MUAP的時限正常參考值為3.46-11.26ms，平均7.36ms；波幅變化范圍在55－607μV之間，平均為237μV。文獻相關(guān)報道見表1表1：尿道外括約肌運動單位電位參數(shù)參考值作者（年份）MUP時限(ms)MUP波幅（μV）ChantraineA，etal（1990）5.6±0.1989±7FanciullacciF，etal（1987）3.7±0.1256±7.1SirokyMB，etal（1984）<10<1500DibenedettoM&YallaSV(1979)3~550~300若MUAP波幅降低，時限縮短，通常提示原發(fā)于肌肉的疾??；若MUAP波幅增高，時限延長，通常提示下運動神經(jīng)元病變。若出現(xiàn)大量的多相電位提示有神經(jīng)肌肉的病變。4）注意事項（1）影響因素：穿刺部位不準(zhǔn)確，過深或過淺；患者咳嗽、不能耐受等引起電極移動；電極與導(dǎo)線接觸不良；患者肌肉未能放松；交流電干擾，接地不良等。（2）圖8-2、圖8-3系常見的異常波形，應(yīng)當(dāng)避免。圖8-2電極移動干擾波：表現(xiàn)為基線呈波狀，波形無法辨別圖8-3患者用力收縮肌肉，波形高尖2.骶反射檢查1）檢查目的及適應(yīng)癥廣義的骶反射檢查指用電生理學(xué)方法記錄泌尿-生殖-肛門區(qū)域的盆底/會陰部肌肉對刺激的反應(yīng)，它包括球海綿體肌反射和肛門反射，球海綿體肌反射和肛門反射的反射弧傳入、傳出纖維都位于陰部神經(jīng)中。骶反射檢查的刺激方式有電刺激、機械刺激和磁刺激，刺激位點有陰莖/蒂背神經(jīng)皮膚、肛門周圍、膀胱頸/后尿道。球海綿體肌反射指用電極刺激陰莖/蒂背神經(jīng)皮膚，神經(jīng)沖動沿陰部神經(jīng)傳入纖維到達骶髓同側(cè)的后角細胞，經(jīng)過中樞神經(jīng)整合后，神經(jīng)沖動再沿陰部神經(jīng)傳出纖維到達球海綿體肌，它反映了骶髓陰部神經(jīng)反射弧的完整性。推薦應(yīng)用電刺激陰莖/蒂背神經(jīng)皮膚測量球海綿體肌反射/肛門反射潛伏期（BCR,BulvocavernosusReflexLatency）評估骶反射功能。主要用于下列情況：（1）用于下運動神經(jīng)元損傷患者S2-S4陰部神經(jīng)反射弧完整性的評估，（2）用于合并圓錐/馬尾損傷的尿失禁患者下尿路排尿反射弧完整性的評估，（3）用于神經(jīng)原性膀胱患者下尿路排尿反射弧完整性的評估，（4）協(xié)助脊髓損傷后逼尿肌—括約肌協(xié)同失調(diào)的診斷，（5）用于神經(jīng)原性勃起功能障礙的鑒別，但其價值存在爭議。2）材料、技術(shù)參數(shù)設(shè)置及操作要點（1）高級尿動力學(xué)檢查儀或?qū)Ｓ脙x。（2）三類電極：陰莖/蒂背神經(jīng)刺激電極、同心圓針電極或表面電極等接受電極、參考電極和接地電極。（3）檢查步驟：①患者仰臥位并放松，將刺激電極置于陰莖/陰蒂上，參考電極和接地電極分別置于兩側(cè)大腿中上1/3交界處皮膚表面。②將同心圓針電極/表面電極分別插入/貼敷肛門外括約肌，男性還可應(yīng)用表面電極貼在球海綿體肌皮膚上以記錄該肌肉的反應(yīng)。③電刺激陰莖/陰蒂背神經(jīng)，刺激持續(xù)時間0.2ms，刺激強度為感覺閾的4-6倍，刺激頻率3Hz。3）觀察指標(biāo)（1）觀測球海綿體肌/肛門外括約肌在放松時的電位變化，包括潛伏期、感覺閾、反射閾和波形的變化。（2）刺激陰莖/陰蒂背神經(jīng)皮膚得到的骶反射圖形經(jīng)常由兩部分組成（圖9）：第一部分即通常意義上的球海綿體肌反射（BCR），電刺激陰莖/陰蒂背神經(jīng)皮膚測量到的健康人群第1個正向波P1潛伏期的平均值為31～38.5ms，平均33ms；第二部分類似于通過刺激肛門周圍皮膚或后尿道得到的骶反射圖形。第二部分由于準(zhǔn)確性較差，目前不推薦應(yīng)用于臨床診斷。圖9：正常球海綿體肌反射圖形（患者男性42歲，胸4～5脊髓不完全性損傷,查體球海綿體肌反射存在,BCR第1個正向波P1潛伏期32.8ms）（3）BCR潛伏期以波形離開基線開始計算，健康個體左右兩側(cè)BCR潛伏期無顯著性差異，雙側(cè)BCR潛伏期的差值應(yīng)小于3ms。（4）目前國內(nèi)外健康人群BCR潛伏期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般所測BCR潛伏期超過均值+2.5～3倍標(biāo)準(zhǔn)差或波形未引出為異常。見表2。表2：國內(nèi)與國外健康人群BCR潛伏期資料比較作者（年份）例數(shù)BCR潛伏期(X+S,ms)李佩華，etal(1999)1033.7±3.36邵蓓，etal(2002)3032.5±4.4JaeHoMoon，etal(1993)3832.5±3.5(左側(cè))32.4±3.6(右側(cè))HbKH，etal(1996)3240.6±8.94）注意事項（1）鑒于神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)常存在單側(cè)病變或非對稱性損傷，推薦測量雙側(cè)球海綿體肌/肛門外括約肌反射以增加判斷的準(zhǔn)確性。（2）球海綿體肌反射潛伏期在正常范圍并不能排除骶髓反射弧軸突存在損傷。脊髓栓系綜合征和骶髓上脊髓損傷患者的BCR潛伏期經(jīng)?？s短。（3）健康和患病人群的骶反射圖形第一部分及第二部分的組成經(jīng)常存在差異，健康人群只需要較低的刺激強度即可誘發(fā)出骶反射圖形的第一部分，而盆底肌肉存在部分去神經(jīng)病變的患者，應(yīng)用常規(guī)刺激強度骶反射圖形的第一部分經(jīng)常不能誘發(fā)出來，但加大刺激強度后骶反射圖形的第二部分經(jīng)常還可以誘發(fā)出來，這種孤立的骶反射圖形第二部分極易被誤認為是延遲出現(xiàn)的骶反射圖形第一部分，此時推薦應(yīng)用雙重刺激的方法以明確診斷，因此單次刺激未能誘發(fā)出骶反射圖形不能判斷為骶反射弧完全性損傷。3.陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率檢查1)檢查目的及適應(yīng)癥包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速率（MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速率（SCV）測定。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速率（MCV）系在神經(jīng)干走行區(qū)域上A、B兩點分別給以脈沖刺激，在遠端記錄效應(yīng)肌復(fù)合運動電位波形（M波），從脈沖刺激開始至記錄到M波出現(xiàn)的潛伏時間為潛伏期。A、B兩點間距離除以A、B兩點潛伏期的時間差為運動神經(jīng)傳導(dǎo)速率（MCV）。測量感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速率（SCV）時刺激與記錄的位置和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速率（MCV）不同，檢查時脈沖刺激神經(jīng)遠端部位，在神經(jīng)近端部位記錄。由于陰部神經(jīng)位于盆腔以內(nèi)，因此陰部神經(jīng)運動終末潛伏期（PNTML）是評價陰部神經(jīng)運動傳導(dǎo)速率的唯一方法。目前可用的適應(yīng)癥包括：①合并盆底脫垂的壓力性尿失禁患者，用于間接評價陰部神經(jīng)功能，②用于預(yù)測骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)或Ⅲ性壓力性尿失禁患者的手術(shù)效果。2）材料、技術(shù)指標(biāo)設(shè)置及操作要點（1）高級尿動力學(xué)檢查儀或?qū)Ｓ脙x。（2）陰部神經(jīng)刺激及記錄儀（如：Medtronic-DantecStMark's電極），見圖10。（3）應(yīng)用同心圓針電極或表面電極記錄的肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速率檢測儀。（4）參考電極和接地電極圖10：StMark's電極StMark's雙極刺激電極檢查時固定于指端；記錄肛門外括約肌收縮反應(yīng)的記錄電極置于指根上方3cm處。將綁有雙極刺激電極的食指插入直腸觸及左右坐骨棘刺激陰部神經(jīng)（5）檢查步驟患者先取左側(cè)屈膝臥位，將StMark's檢測電極固定于食指，吸附有生理鹽水的參考電極固定在檢查者手腕上。將StMark's刺激電極連于肌電圖儀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測儀的刺激源，并將記錄電極連于儀器上的記錄輸入孔。檢查者食指尖涂少許水溶性潤滑劑插入肛門（涂在電極相反方向上，注意勿涂于電極上，潤滑劑過多可致電極短路。此外，嚴(yán)防潤滑劑進入手套內(nèi)，以防干擾基礎(chǔ)電極的記錄產(chǎn)生誤差）。檢查者食指觸及左右坐骨棘（盆底上方）——該處即陰部神經(jīng)穿過坐骨大切跡離開骨盆的部位。將刺激電極緊貼左側(cè)坐骨棘，可感覺到肛門外括約肌收縮。手指下壓，使兩個刺激電極均接觸陰部神經(jīng)，沿骨盆壁緩慢移動檢查手指，注意觀察肛門外括約肌最大收縮反應(yīng)。記錄刺激開始至肛門外括約肌產(chǎn)生收縮反應(yīng)的潛伏期。然后做右側(cè)陰部神經(jīng)檢測。有時患者需要采取右側(cè)臥位，以觀察右側(cè)陰部神經(jīng)刺激后，肛門外括約肌的最大收縮反應(yīng)。3）觀察指標(biāo)（圖11）（1）陰部神經(jīng)終末運動潛伏期（PNTML）是陰部神經(jīng)接受刺激開始至肛門外括約肌開始收縮的時間。（2）PNTML正常值為2.0±0.2毫秒，左側(cè)與右側(cè)PNTML可以略差別，但只與平均值稍有不同。圖圖11：陰部神經(jīng)終末運動潛伏期（PNTML）(應(yīng)用StMark's檢測電極刺激陰部神經(jīng)誘發(fā)的肛門外外括約肌復(fù)合肌肉運動電位或M波,圖A為使用同心圓針電極記錄,圖B為使用表面電極記錄)4）注意事項（1）陰部神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速率和肛門外括約肌的功能都可以影響PNTML，PNTML延長代表陰部神經(jīng)受損，PNTML異常不代表肛門外括約肌功能異常，但PNTML正常并不能排除無陰部神經(jīng)損傷。（2）特發(fā)性便秘患者及會陰部下降患者，常有PNTML延長。（3）定量研究神經(jīng)損傷時，則需進行單纖維EMG。七、動態(tài)尿動力學(xué)監(jiān)測常規(guī)膀胱壓力測定(CMG)是了解下尿路功能的主要手段，但人工灌注速度明顯影響膀胱順應(yīng)性，有時甚至誘發(fā)出現(xiàn)人為假象，使其診斷精確性受到很大影響。動態(tài)尿動力學(xué)檢查(ambulatoryurodynamicmonitoring，AUM)指受試者在日常生活，膀胱被尿液自然充盈狀態(tài)下長時間檢測尿動力學(xué)參數(shù)及其變化。AUM以生理流率自然灌注檢查膀胱，病人可保持日常自由活動，由于灌注速率和途徑的不同（AUM經(jīng)輸尿管和輸尿管膀胱交界部以生理流率灌注，CMG是經(jīng)尿道以導(dǎo)管灌注），一般AUM測量充盈期膀胱容量比CMG增加而壓力比CMG減小。AUM在檢查尿失禁和神經(jīng)原性膀胱方面較CMG更為優(yōu)越，對膀胱出口梗阻和上尿路擴張的評價也更為確切。推薦下列情況時進一步行AUM：①CMG難以解釋或再現(xiàn)的下尿路功能障礙②神經(jīng)原性下尿路功能障礙或評估神經(jīng)原性下尿路功能障礙的治療措施③其它不宜采用CMG的情況。第四節(jié)尿動力學(xué)檢查的質(zhì)量控制尿動力學(xué)質(zhì)量控制應(yīng)貫穿檢查始終，包括三個基本要素：①仔細和正確選擇測定項目和參數(shù)；②具有質(zhì)量控制和完整數(shù)據(jù)記錄的精確測量；③準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)果報告。有效的質(zhì)量控制涉及儀器設(shè)定、測定中信號可靠性測試及贗像更正、數(shù)據(jù)回顧性分析等多個方面。尿動力學(xué)質(zhì)量控制取決于對數(shù)據(jù)定性和定量兩方面可靠性的控制，因此，在實時尿動力學(xué)測定過程中信號典型值范圍和典型信號模式成為定量和定性質(zhì)控的有效工具。除了實時測定過程中的質(zhì)量控制外，數(shù)據(jù)回顧性分析過程中的質(zhì)量控制也十分重要。一、尿流率檢查質(zhì)量控制1.在尿流率檢查前，應(yīng)記錄受檢者姓名、年齡、性別、平時尿量等情況，因為尿量對尿流率測定的影響很重要；2.在測定過程中盡量減少或消除各種生理或非生理贗象。尤其是以下兩種常見的由受檢者在測定過程中人為造成的贗象：1）受檢者在測定時習(xí)慣性的來回擺動尿流方向所產(chǎn)生的贗象，應(yīng)囑受檢者使尿流固定沖擊集尿漏斗壁的某一位置，盡可能將所有尿液都排到集尿器內(nèi)；2）受檢者在測定時習(xí)慣性的捏擠陰莖所產(chǎn)生的贗象。這類贗象一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即予以糾正，并重新進行測定。3.測定前鼓勵、安慰受檢者，消除緊張情緒與陌生感，測定過程中應(yīng)避免出現(xiàn)異常的腹肌緊張、恐懼等影響測定結(jié)果的情況。4.建議重復(fù)進行2次測定。5.測定前盡可能避免尿道器械檢查及膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)等操作，以免影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。6.在尿流率測定中還有許多贗象及其產(chǎn)生的方式尚未被認識，因此測試者不應(yīng)盲目接受計算機的報告，應(yīng)該對結(jié)果進行人工分析，辨別并更正贗象。二、壓力-流率檢查質(zhì)量控制1.檢測開始前的質(zhì)量控制1）嚴(yán)格執(zhí)行ICS制定的零點壓力標(biāo)準(zhǔn)和參考平面，零點壓力是指周圍環(huán)境大氣壓力，參考平面為恥骨聯(lián)合上緣水平面。Pves和Pabd只有在同一參考水平上調(diào)零后，壓力結(jié)果在不同患者和不同中心之間才具有可比性，其差值Pdet才有意義。2）當(dāng)遵守ICS調(diào)零標(biāo)準(zhǔn)時，檢測開始前Pves、Pabd的初始靜息壓應(yīng)在典型值范圍以內(nèi)：平臥位：5～20cmH2O，坐位：15～40cmH2O，站立位：30～50cmH2O。通常Pves、Pabd兩個記錄的壓力幾乎完全一樣，因此Pdet初始靜息壓為0cmH2O或接近0cmH2O。除直腸活動導(dǎo)致的以外，所有負壓力值都應(yīng)立即糾正。3）建議采用液體介質(zhì)充盈系統(tǒng)測定Pves和Pabd，導(dǎo)管尖端傳感器由于不能確定導(dǎo)管在膀胱和直腸內(nèi)的水平位置，目前不予推薦。4）建議使用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道雙腔導(dǎo)管。小兒或嚴(yán)重縮窄性梗阻的患者推薦行恥骨上膀胱測壓。6F雙腔導(dǎo)管是目前使用中最細的。在外壓性梗阻，F(xiàn)6的雙腔導(dǎo)管對壓力和流率的測定無明顯影響。5)常見問題及校正措施信號問題可能的原因校正措施初始靜態(tài)Pdet為負值Pabd太高如Pves位于典型值范圍以內(nèi)，兩壓力曲線皆為活信號，打開Pabd連接管閥門，從氣囊內(nèi)抽出1-2滴水。如仍然無效可以輕輕調(diào)整直腸氣囊的位置、或?qū)饽抑械囊后w放出少許。Pves過低膀胱導(dǎo)管內(nèi)有氣泡，或?qū)Ч芪捶湃氚螂祝驅(qū)Ч芏氯?、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。可用少量液體緩慢沖刷Pves管線。Pdet初始靜息壓過高Pabd過低導(dǎo)管內(nèi)有氣泡，或?qū)Ч芏氯?、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。可用1-2ml水緩慢沖刷直腸氣囊Pves過高置管位置不對、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)打結(jié)、導(dǎo)管側(cè)孔緊貼膀胱壁，可用少量液體緩慢沖刷Pves管線。2.實時測定過程中的質(zhì)量控制1)腹壓、膀胱壓信號是“活”的，可隨著呼吸和患者說話而有小的波動，兩者變化相似，但逼尿肌壓不應(yīng)有劇烈變化。2）每分鐘或每灌注50ml讓患者咳嗽1次，觀察膀胱壓和腹壓的變化是否一致。排尿前和排尿后也要立即咳嗽來測試信號。3）典型的壓力信號模式分為4種類型：I型為細微結(jié)構(gòu)（靜噪），表明信號為具有細微變化幅度的“活”信號II型為細小動態(tài)變化（由呼吸、說話及移動所致）III型為規(guī)律咳嗽產(chǎn)生的應(yīng)答變化IV型為典型的巨觀改變（由腹肌收縮、逼尿肌不穩(wěn)定、直腸收縮和逼尿肌收縮所致）如果出現(xiàn)信號質(zhì)量惡化、或觀察到非典型信號模式，則膀胱測壓應(yīng)停止以尋找這些問題的原因，錯誤被及時更正后測定可繼續(xù)進行。4）規(guī)律的間歇咳嗽，尤其在排尿前后，記錄壓力信號的動態(tài)應(yīng)答。連續(xù)觀察患者并檢測和記錄信號變化和患者感覺/活動之間的關(guān)系，平滑肌收縮導(dǎo)致壓力的變化表現(xiàn)為平滑的曲線，即沒有急劇的壓力變化。如果壓力的上升下降非常劇烈或長時間斜率恒定，這時就要考慮是否有如導(dǎo)管移動等非生理因素的存在。5）Pves、Pabd突然下降或上升，通常原因是導(dǎo)管移動、堵塞，或連接方面出了問題。當(dāng)患者改變體位時，靜息值發(fā)生突然變化，且兩個壓力信號變化一樣。6）如果Pves出現(xiàn)緩慢上升，而Pabd不變，是典型低順應(yīng)性膀胱的表現(xiàn)，這時要檢查是否有其他的原因存在。一個原因是測壓導(dǎo)管的開口慢慢移入膀胱頸的部位。讓患者咳嗽，如果沒有其他明顯的贗像，可以考慮原因為低順應(yīng)性。此時如果充盈速率超過生理限制10ml/min，推薦暫停膀胱灌注，如果壓力值隨之下降，可以考慮低順應(yīng)膀胱至少部分與快速充盈有關(guān)。3.數(shù)據(jù)回顧性分析過程中的質(zhì)量控制1）最常見的錯誤是體內(nèi)調(diào)零，而不是在大氣壓下進行調(diào)零，導(dǎo)致錯誤的Pves和Pabd。2）規(guī)律的間歇咳嗽，尤其在排尿前后，記錄壓力信號的動態(tài)應(yīng)答是非常重要的?？人詴a(chǎn)生雙相的尖峰，這種贗象容易糾正。3）直腸收縮是一種典型的生理性贗象，容易被識別。4)許多贗象，如信號沒有反應(yīng)、壓力為負值或壓力急劇變化經(jīng)常不能被糾正，此時應(yīng)重復(fù)進行研究。5）當(dāng)?shù)?次檢查提示有異常但不能確定其原因，或存在技術(shù)問題無法正確分析數(shù)據(jù)時，應(yīng)該重復(fù)進行尿動力學(xué)檢查。6）如果檢查沒有得出結(jié)論、未能明確回答尿動力學(xué)問題，應(yīng)該重復(fù)尿動力學(xué)檢查。特別注意：要在檢查結(jié)束后患者離開檢查室前立刻記錄和分析結(jié)果；如果需要，還可以進行第2次檢查。第四章尿動力學(xué)檢查的并發(fā)癥預(yù)防及處理尿動力學(xué)檢查最常見的并發(fā)癥為泌尿系感染，其次比較少見的有的尿道出血、尿道損傷和急性尿潴留等。1.泌尿系感染尿動力學(xué)檢查后并發(fā)尿路感染的發(fā)生率為1.5～30％左右，不同的檢查人群，尿動力學(xué)檢查并發(fā)的尿路感染發(fā)生率和相關(guān)因素亦不盡相同。1）病因（1）原發(fā)尿路感染的存在：有些患者接受尿動力學(xué)檢查的原因可能為隱性的尿路感染導(dǎo)致的LUTS；或者其他原發(fā)性疾病伴有難以控制的感染，檢查過程中，由于插管、組織的損傷等因素導(dǎo)致感染加重。（2）原發(fā)性疾病：某些原發(fā)性疾病，如糖尿病、神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的慢性尿潴留，插管操作及殘余尿造成尿路感染。（3）操作的不規(guī)范：如不正確的無菌操作、完成一個檢查程序后沒有及時更換污染部件等。2)病原菌尿動力學(xué)檢查后并發(fā)的尿路感染菌株多為常見的下尿路感染菌株，如假絲酵母、變形桿菌、腸球菌、大腸桿菌、假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和綠膿桿菌等。3)尿路感染的預(yù)防及處理（1）無癥狀性菌尿患者接受尿動力學(xué)檢查之前，不需進行尿細菌學(xué)培養(yǎng)和預(yù)防性使用抗生素。（2）尿動力學(xué)檢查后需要預(yù)防性服用抗生素治療。特別是對一些高風(fēng)險的人群，如檢查前保留導(dǎo)尿患者、老年患者、有明顯梗阻癥狀及殘余尿者，以及其他系統(tǒng)疾病，如心臟瓣膜修補術(shù)者和有感染性心內(nèi)膜炎史的患者，檢查完成后需要預(yù)防性服用抗生素治療。（3）檢查過程中將創(chuàng)傷降低到最低程度、嚴(yán)格無菌操作及及時更換可能污染的檢查儀器部件，對減少尿動力學(xué)檢查后感染的發(fā)生尤為重要。2.其他尿動力學(xué)檢查的其他并發(fā)癥，如發(fā)熱、尿道損傷、肉眼血尿和急性尿潴留相對比較少見，多發(fā)生在經(jīng)尿道插測壓管的操作過程中，與患者的原發(fā)病變和不當(dāng)?shù)牟骞懿僮饔嘘P(guān)，如BPH患者在置管過程中易發(fā)生尿道損傷導(dǎo)致尿道滴血或肉眼血尿，嚴(yán)重梗阻的患者在損傷后可能發(fā)生急性尿潴留。對這類并發(fā)癥，多能及時發(fā)現(xiàn)，進行相應(yīng)的對癥處理即可。附錄一：排尿日記排尿日記（thevoidingdiary）廣泛應(yīng)用于各種排尿功能障礙的研究，是評估下尿路功能狀況最簡單并且無創(chuàng)傷的檢查，病人在家或工作中就可以完成。國際尿控協(xié)會將排尿日記分成三種：①排尿時間表（micturitiontimechart）：單純記錄白天和夜間（至少24小時）的排尿次數(shù)。②頻率—尿量表（frequency-volumechart）：記錄白天和夜間（至少24小時）的排尿次數(shù)以及每次排尿的量，其中最重要的參數(shù)是排尿頻率（白天與夜間）、24h尿量、夜間與白天的尿量比、平均尿量（白天與夜間）。③膀胱日記（bladderdiary）：記錄排尿次數(shù)，排尿量、尿失禁發(fā)生情況、尿墊使用、液體攝入、尿急程度、尿失禁程度等內(nèi)容。從排尿日記可以得出許多重要的數(shù)據(jù)，如：排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、單次尿量及24小時總尿量。如今在許多尿動力實驗室，可以將這些數(shù)據(jù)輸入到計算機中用簡單的軟件進行更詳細的分析，可以計算出：每次平均尿量、頻率、平均每分鐘尿量、兩次排尿間隔時間、每一特定時期的尿量，并可以輸出一份24小時的時間尿量圖、24小時輸出量、全天排出的總量與白天黑夜的尿量比等參數(shù)，同時在分析過程中列出對應(yīng)的正常人數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。排尿日記一般記錄3天以上。附錄二：尿動力學(xué)檢查中的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語國際尿控協(xié)會（InternationalContinenceSociety，ICS）標(biāo)準(zhǔn)化小組在1987年至2005年間共發(fā)布22個有關(guān)下尿路功能障礙臨床癥狀、體征和尿動力學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)化文件（參見ICS網(wǎng)站：），常用的與尿動力學(xué)檢查中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語如下：1尿動力學(xué)技術(shù)尿動力學(xué)檢查方法主要有兩種：常用尿動力學(xué)檢查（Conventionalurodynamicstudies）：通常在尿動力學(xué)檢查室完成，需要人工充盈膀胱。人工充盈膀胱（Artificialbaldderfilling）：經(jīng)過導(dǎo)管，采用特殊的液體以一個特定的速度充盈膀胱。動態(tài)尿動力學(xué)檢查（Ambulatoryurodynamicstudies）：利用自然充盈，再現(xiàn)受檢者每日的生理活動進行的下尿路功能檢查方法。自然充盈（Naturalfilling）：膀胱為生成的尿液充盈，而非采用人工介質(zhì)充盈。兩種檢查方法在膀胱充盈期和排尿期壓力流率測定時都須檢查下述指標(biāo):膀胱內(nèi)壓力（Intravesicalpressure）：膀胱內(nèi)的壓力。腹壓（Abdominalpressure）：測定膀胱周圍的壓力。在目前的檢查方法中，通常用直腸內(nèi)壓、陰道內(nèi)壓，偶爾情況下采用腹膜外壓或腸造瘺口內(nèi)壓。在監(jiān)測膀胱壓的時侯必須同時測定腹壓。逼尿肌壓（Detrusorpressure）：膀胱壁（主動或被動）收縮產(chǎn)生的力構(gòu)成逼尿肌壓。其通過從膀胱內(nèi)壓中減除腹壓估算出。最大壓力（Maximumpressure）：在壓力-流率檢測過程中所測的最大壓力值，可分別記錄為最大腹壓值（Pabd,max）、最大膀胱內(nèi)壓值（Pves,max）和最大逼尿肌壓值（Pdet,max）。2充盈性膀胱測壓術(shù)語“膀胱測壓”通常用于描述尿動力學(xué)檢查過程中的充盈期尿動力學(xué)特征。在充盈期，不需要分開定義膀胱和尿道功能。為避免混淆，提出下列定義：充盈性膀胱測壓（Fillingcystometry）：在膀胱充盈過程中測定膀胱內(nèi)壓力和容量關(guān)系。充盈期起于開始充盈時侯，終于受檢者和檢查者決定“允許排尿”時刻。膀胱充盈過程中可分為如下幾個速率：生理性充盈速率（Physiologicalfillingrate）：充盈速率小于預(yù)測的最大值。預(yù)測最大值為身體的Kg體重除以4，以ml/min表示。非生理性充盈速率（Non-physiologicalfillingrate）：充盈速率大于預(yù)測的最大值。預(yù)測最大值為身體的Kg體重除以4，以ml/min表示。按照膀胱感覺、逼尿肌活動性、膀胱順應(yīng)性和膀胱容量描述膀胱儲尿期功能。2.1充盈性膀胱測壓期間的膀胱感覺正常膀胱感覺（Normalbladdersensation，ND）：通過評價充盈過程中3個監(jiān)測點時的膀胱容量與受檢者主觀感受間的關(guān)系進行判斷。首次膀胱充盈感（Firstsensationofbladderfilling）：在膀胱充盈測壓過程中，受檢者首次注意到膀胱充盈時的感覺。首次排尿感（Firstdesiretovoid，F(xiàn)D）：在膀胱充盈測壓過程中，受檢者首次感受到的需要在合適的時候排尿的感覺，但如果需要排尿亦可延遲。強烈排尿感（Strongdesiretovoid，SD）：在膀胱充盈測壓過程中，持續(xù)存在的排尿感，但沒有漏尿的恐懼感。膀胱感覺增強（Increasedbladdersensation）：在膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就很早出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和/或很早出現(xiàn)強烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺減弱（Reducedbladdersensation）：在膀胱充盈測壓全過程中，膀胱感覺減少。膀胱感覺缺失（Absentbladdersensation）：在膀胱充盈測壓過程中，無膀胱感覺。非特異性膀胱感覺（Non-specificbladdersensations）：在膀胱充盈測壓過程中，可以幫助個體感受到膀胱充盈的感覺，如腹壓發(fā)脹。植物神經(jīng)癥狀等。膀胱痛（Bladderpain）：在膀胱充盈測壓過程中，自我感受的的一種術(shù)語，為一種異常發(fā)現(xiàn)。尿急（Urgency）：在膀胱充盈測壓過程中，突然出現(xiàn)的強迫性排尿需求。膀胱尿道感覺閾值（Thevesical/urethralsensorythreshold）：在檢查過程中監(jiān)測到的受檢者持續(xù)感受到某一刺激的最小值。2.2膀胱充盈過程中的逼尿肌功能正常逼尿肌功能（Normaldetrusorfunction）：在膀胱充盈過程中沒有或很小的壓力改變。在誘發(fā)條件下亦無不自主性性收縮。逼尿肌過度活動（Detrusoroverativity）：為一個尿動力學(xué)檢查過程中觀察到的特性，即在充盈期自發(fā)或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌不自主性收縮。下列為逼尿肌過度活動的幾種模式：期相性逼尿肌過度活動（Phasicdetrusoroverativity）：特征性波形，伴或不伴有尿失禁。終末性逼尿肌過度活動（Terminaldetrusoroverativity）：在膀胱測壓過程中發(fā)生的單次不可抑制性的不自主性逼尿肌收縮，伴有尿失禁，且通常為完全性排空膀胱。逼尿肌過度活動性尿失禁（Detrusoroveractivityincontinence）：由于逼尿肌不自主性收縮導(dǎo)致的尿失禁。逼尿肌過度活動也可盡可能按照原因進行分類，如：神經(jīng)源性逼尿肌過度活動（Neurogenicdetrusoroveractivity）：當(dāng)與神經(jīng)性病變相關(guān)時。這時也可用逼尿肌反射亢進（detrusorhyperreflexia，DHR）來代替。特發(fā)性逼尿肌過度活動（Idiopathicdetrusoroveractivity）：當(dāng)無法確定明確的原因時。此時也的稱為逼尿肌不穩(wěn)定（detrusorin