臨床思維方法的體會專家講座

此次交流目標－－拋磚引玉

舉實例：親身經(jīng)歷病例談體會：不一定系統(tǒng)，但力爭實用7/19/20241臨床思維方法的體會專家講座第1頁住院醫(yī)師16年（實踐中鍛煉思維）一晚7個住院志口對口人工呼吸（家眷記憶）給逝者穿衣服（怎么學(xué)會）太平間做心電圖門診時給家眷打電話做護士工作:測血壓、下尿管、擠壓灌腸（糞便梗阻）120霧夜出診（與家眷隨時電話聯(lián)絡(luò)）我老師給死尸做腰穿對我教育7/19/20242臨床思維方法的體會專家講座第2頁引經(jīng)典說感受--------天下難事必做于易。天下大事必做于細。－－－臨機決斷能力經(jīng)常是從一點一滴中練就7/19/20243臨床思維方法的體會專家講座第3頁武器是戰(zhàn)爭主要原因,

但不是決定原因。

決定原因是人,不是物！

——毛澤東

7/19/20244臨床思維方法的體會專家講座第4頁臨床診療思維普通過程可分為三個階段，即：

1、臨床資料搜集過程；

2、經(jīng)過分析資料作出診療過程；

3.經(jīng)過觀察病情發(fā)展及治療對診療檢驗和修正過程

7/19/20245臨床思維方法的體會專家講座第5頁臨床診療思維特點對象復(fù)雜性時間緊迫性資料不完整性7/19/20246臨床思維方法的體會專家講座第6頁對象復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)認識對象是一個個詳細人認識對象是有思維、有行為人所以,臨床醫(yī)生在臨床思維和診療過程中,既要充分發(fā)揮病人主觀能動性,又要排除病人臨床思維對診療干擾,使自己思維盡可能符合病人客觀表現(xiàn),主觀和客觀一致才能得出正確診療.7/19/20247臨床思維方法的體會專家講座第7頁對象復(fù)雜性為打官司而住院（常能查出疾病）為引發(fā)兒女重視而住院（但醫(yī)生不能不重視，腹痛與轉(zhuǎn)移瘤患者）文化水平不一樣，對診療認識不一樣:村干部糖尿病/肺（費）心病/對操作危險程度認知不一樣（去美國方式）/對醫(yī)生抱有希望不一樣（火車司機）7/19/20248臨床思維方法的體會專家講座第8頁時間緊迫性時間就是生命,尤其是重危急診,必需在很短時間內(nèi)作出診療,及時治療,不然,將危及病人生命.對于急診病人來說,因為時間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地問詢病史,從容不迫地查體,按部就班地進行全方面試驗室檢驗.

要到達以上要求,除了要求要有廣博專業(yè)知識和豐富臨床經(jīng)驗外,還要求有快速把握疾病整體特征能力和抓住疾病關(guān)鍵體征能力.7/19/20249臨床思維方法的體會專家講座第9頁時間緊迫性喘憋（病史/體格檢驗/心電圖/胸片/心臟彩超/血氣分析/藥品治療等怎樣排序？）消化道大出血（病史/體格檢驗/B超/胃鏡/藥品治療/輸血等怎樣排序？）一急診病人住院，家眷高喊：輸液輸液輸液……7/19/202410臨床思維方法的體會專家講座第10頁資料不完整性臨床資料調(diào)查內(nèi)容極其廣泛,項目繁多,在調(diào)查時又往往會碰到各樣限制和困難。即使疾病是一個有特點自然歷程,但臨床上不可能等候這一歷程充分表現(xiàn),因為,等到這一歷程完全表現(xiàn)時,患者或許已瀕臨死亡,正是因為臨床診療時間上緊迫性,因而決定了臨床診療經(jīng)常需要在不充分資料上作出。所以,怎樣用不充分臨床資料,作出正確診療,也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)能力之一。

7/19/202411臨床思維方法的體會專家講座第11頁資料不完整性案例85歲老年女性,凌晨便血,自訴為黑紅色。胃鏡無異常發(fā)覺,結(jié)腸鏡無異常發(fā)覺。肺栓塞（抗凝與CTPA）7/19/202412臨床思維方法的體會專家講座第12頁正確處理三個關(guān)系

努力提升臨床醫(yī)學(xué)水平診療與治療“地毯式轟炸”與“外科手術(shù)式打擊”咳喘患者,某醫(yī)生給三種中成藥一起上,病情好轉(zhuǎn),家眷要求繼續(xù)服藥鞏固。7/19/202413臨床思維方法的體會專家講座第13頁正確處理三個關(guān)系

努力提升臨床醫(yī)學(xué)水平戰(zhàn)士和武器

“撒大網(wǎng)檢驗”與“撒小網(wǎng)檢驗”－－閉眼掃射與面對復(fù)雜敵情初步合理判斷后進行點射。（血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、血糖、血氣分析急查）7/19/202414臨床思維方法的體會專家講座第14頁新儀器設(shè)備即使為診療提供了有利條件,但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是到達正確診療基礎(chǔ),約6070％病例靠它得出正確診療正確診治主要依賴于認真進行臨床思維7/19/202415臨床思維方法的體會專家講座第15頁

不要把目光過多集中在高新儀器上,不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生,診療基本功、實事求是態(tài)度、邏輯思維能力都是非常主要。鄧家棟鄧家棟（1906-）:血液科教授，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長7/19/202416臨床思維方法的體會專家講座第16頁

某暴發(fā)戶要求包CT一天屢次有患者要求做全身CT7/19/202417臨床思維方法的體會專家講座第17頁正確處理三個關(guān)系

努力提升臨床醫(yī)學(xué)水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”甲狀腺B超與CT/MRI？

在評定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗不優(yōu)于超聲。推薦1-8：不提議將CT/MRI作為評定甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢驗。--甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南7/19/202418臨床思維方法的體會專家講座第18頁舉“案”說“法”7/19/202419臨床思維方法的體會專家講座第19頁勿先入為主腦干梗塞病人治療好轉(zhuǎn)幾天后再度出現(xiàn)意識障礙。酒精性肝硬化自發(fā)性腹膜炎高熱控制后再次發(fā)燒。7/19/202420臨床思維方法的體會專家講座第20頁窮追不舍門診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院，診療？（詳細追問病史）7/19/202421臨床思維方法的體會專家講座第21頁兵無常勢,水無常形。一高熱寒戰(zhàn)病人,胸片、腹部B超、尿常規(guī)均正常,但白細胞異常增高。（急查肝功之后做肝CT）。重復(fù)嘔吐、譫妄病人會診例子。7/19/202422臨床思維方法的體會專家講座第22頁念茲在茲基本功－－病史問詢85歲老年人，重復(fù)腹部劇痛:多家醫(yī)院就診，重復(fù)進行各種檢驗，B超示膽囊炎，胃鏡示胃炎。7/19/202423臨床思維方法的體會專家講座第23頁掌握機理一糖尿病腎病患者,重復(fù)出現(xiàn)餐會3－4小時低血糖。7/19/202424臨床思維方法的體會專家講座第24頁危機意識與如履薄冰意識對可能出現(xiàn)不良后果預(yù)知與通知:心臟病患者猝死。腦血管病:血管評定7/19/202425臨床思維方法的體會專家講座第25頁勿過分相信和依賴某項化驗或檢驗結(jié)果

血小板危急值高血鉀低血糖匯報粘貼錯誤。7/19/202426臨床思維方法的體會專家講座第26頁器質(zhì)性與功效性疾病在器質(zhì)性疾病與功效性疾病判別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病診療，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可填補損失。下午新入院患者，夜間心前區(qū)痛重復(fù)發(fā)作，但心電圖幾次均正常，考慮什么？怎么辦？（不要想當然，不要輕易扣上“神經(jīng)”帽子）7/19/202427臨床思維方法的體會專家講座第27頁中庸之道中年男性,血壓260,影像學(xué)檢驗正常,門診囑舌下含服硝苯地平,回家后很快右側(cè)偏癱而返回醫(yī)院住院。7/19/202428臨床思維方法的體會專家講座第28頁風(fēng)險提醒意識甲亢粒缺（15歲女孩得救）甲亢肝衰竭（20歲女孩死亡）他汀類藥品（肝、肌）7/19/202429臨床思維方法的體會專家講座第29頁關(guān)注特殊人群特點重點強調(diào)老年人7/19/202430臨床思維方法的體會專家講座第30頁老年人疾病癥狀常不經(jīng)典老年人機體就好比是一個充滿危機地質(zhì)結(jié)構(gòu)，隨時存在“山倒”可能性認識這個基本情況，非常主要“風(fēng)，起于青萍之末”醫(yī)生要善于覺察各種危機最初顯露跡象和苗頭，如:7/19/202431臨床思維方法的體會專家講座第31頁“警報”癥狀舉例沒精神——心衰沒精神——呼衰沒精神——腦供血不足沒精神——電解質(zhì)紊亂沒精神——酸中毒沒精神——呼吸道感染、肺炎沒精神——高血糖沒精神——低血糖……7/19/202432臨床思維方法的體會專家講座第32頁一癥多病食欲不振:干燥綜合征代謝性酸中毒7/19/202433臨床思維方法的體會專家講座第33頁瞬息萬變一偶發(fā)房早離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了什么？7/19/202434臨床思維方法的體會專家講座第34頁對待老年疾病要做到提升警覺,防微杜漸,及時覺察,緊急處理一老年患者在老年病科幾年住院過程中,曾屢次出現(xiàn)過危險苗頭,但因為我們對待患者看似不起眼主訴一直是“拿雞毛當令箭”,使患者一次次渡過了危機。7/19/202435臨床思維方法的體會專家講座第35頁“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病一器多病診療成年人疾病如同走迷宮,找到出路就能夠了,所以采用“一元論”。診療老年人疾病如同理亂麻,所以要采取“多元論”。7/19/202436臨床思維方法的體會專家講座第36頁老年疾病治療如同危樓加固,治療老年疾病要“如履薄冰”7/19/202437臨床思維方法的體會專家講座第37頁關(guān)注老年人群特點

有一位80多歲老人,因為患有慢性心房纖顫,天天服用半片地高辛,控制得很好。有一天,他到醫(yī)院檢驗,醫(yī)生認為他心率偏快,給他加了1片“阿替洛爾”,心率好了,就提議天天2次,每次1片。不過過了3天以后,老人家以為頭暈,到醫(yī)院一查,心跳很慢,有連續(xù)幾秒鐘停搏,于是趕快收進病房治療。這是醫(yī)生處理不妥引發(fā)問題。他所用藥品劑量即使是常規(guī)劑量,但沒有充分考慮到,伴隨年紀增加,老年人對藥品耐受能力減退,通常劑量也可能引發(fā)過量。7/19/202438臨床思維方法的體會專家講座第38頁老年病科用藥習(xí)慣舉例美托洛爾6.25mg地高辛0.125mg西地蘭0.2mg嗎啡3mg

7/19/202439臨床思維方法的體會專家講座第39頁－－老年病科人