糖尿病足病變專家講座

糖尿病足病變糖尿病足病變第1頁糖尿病足流行病學資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不一樣程度足潰瘍，1%糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術中50%為糖尿病患者糖尿病足病變第2頁糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍。美國每年糖尿病醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病治療上。截肢醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病學資料糖尿病足病變第3頁糖尿病足流行病學資料嚴重足潰瘍使患者生活質量嚴重下降，而且治療相當困難，治療時間長，醫(yī)療費用高。St.Vincent申明要求5年內歐洲糖尿病截肢率降低50%，美國衛(wèi)生部門要求在百忙之以前，截肢率下降40%。糖尿病足病變第4頁糖尿病足流行病學資料糖尿病足病變是可防可治。保守治療如獲成功，能夠大大降低醫(yī)療費用，瑞典資料是節(jié)約了80%截肢費用。（不包含病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來其它影響）糖尿病足病變及早發(fā)覺、及早治療非常主要。糖尿病足病變第5頁糖尿病足病變分類、分期常見糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見足病變：Charcot關節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍能夠深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽能夠是局部，也可是整個足。糖尿病足病變第6頁糖尿病足病變分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽原因：病因分類：病情嚴重程度分級：神經(jīng)病變、血管病變、感染。神經(jīng)性、缺血性和混合性。Wagner分級法糖尿病足病變第7頁糖尿病足Wagner分級法0級：有發(fā)生潰瘍危險原因足，當前無潰瘍。1級：表面潰瘍，臨床上無感染。2級：較深潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨感染3級：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎。4級：缺血性潰瘍，不足壞疽（趾、足跟或前足背）。5級：全足壞疽。壞死組織可合并感染；合并神經(jīng)病變糖尿病足病變第8頁足潰瘍和壞疽高危原因神經(jīng)病變：感覺、運動、自主周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴重減退并腎臟病變，尤其是慢性腎功效衰竭老年人，尤其是獨立生活者不能觀察自己足患者糖尿病知識缺乏用特殊尼龍絲檢驗時，缺乏知覺糖尿病足病變第9頁糖尿病足病變病因和危險原因周圍神經(jīng)病變、缺血性血管病變和感染共同作用結果。微循環(huán)障礙是病變主要原因。吸煙、穿鞋不適當?shù)任ｋU原因。糖尿病足病變第10頁糖尿病足病變其它危險原因有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變糖尿病基本知識缺乏生活條件較差老年糖尿病足病變第11頁糖尿病足病變其它危險原因65歲以上老人中有三分之一不能自行進行足保護。Masson等發(fā)覺，在新發(fā)生足潰瘍患者中，只有不到25%人認識到他們有發(fā)生足潰瘍危險性，80%患者未進行過足檢驗。Reiber等發(fā)覺，從未接收過糖尿病教育患者，他們潰瘍造成截肢率增加兩倍。糖尿病足病變第12頁神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運動神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、

動靜脈短路開放都可促發(fā)糖尿病足潰瘍糖尿病足病變第13頁血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在微血管異常。研究發(fā)覺，下肢組織血液灌注下降者足潰瘍往往不能愈合。糖尿病足病變第14頁足壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細胞活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負荷，尤其輕易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變引發(fā)足部肌肉萎縮和壓力失衡。足其它畸形：足趾外翻；Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形；糖尿病相關關節(jié)運動受限等。壓力異?？捎靡灶A測足潰瘍。文件報道，28%合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無1例發(fā)生足潰瘍。截肢術后對側截肢與壓力相關。糖尿病足病變第15頁糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經(jīng)病變關節(jié)活動受限大血管病變運動感覺自主足步態(tài)異常感覺和本體覺下降動靜脈短路

骨科問題Charcot關節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足發(fā)病機理糖尿病足病變第16頁糖尿病足潰瘍感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，輕易造成截肢。表淺感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：各種需氧G+細菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致。糖尿病足潰瘍處罰離得到細菌，極難判別它們是致病菌還是共生菌。有些患者即使有嚴重下肢感染，臨床上也能夠無癥狀和無血液學感染特征。糖尿病足病變第17頁糖尿病足潰瘍檢驗與治療認真評定全部足潰瘍及其可能原因神經(jīng)病變、缺血性病變和感染原因相對主要性不一樣致病原因，不一樣治療糖尿病足病變第18頁糖尿病足病變相關檢驗

臨床檢驗

客觀檢驗形態(tài)和畸形足趾畸形足X片跖骨頭突起足壓力檢驗Charcotji畸形胼胝感覺功效音叉振動覺Biothesiometer溫度覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺運動功效肌萎縮肌無力電生理檢驗踝反射自主功效

出汗降低，胼胝定量發(fā)汗試驗足暖，靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)

足背動脈搏動多普勒檢驗蒼白、足涼、水腫TcPO2糖尿病足病變第19頁普通治療控制高血糖水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，全部潰瘍均不易愈合，這與潰瘍原因無關)糖尿病足病變第20頁神經(jīng)性足潰瘍處理仔細檢驗雙足：經(jīng)典潰瘍發(fā)生于足壓力承受點，尤其是足跟和跖骨頭。潰瘍周圍為胼胝。神經(jīng)性潰瘍者可有其它特征性改變，如Charcot關節(jié)病、足皮溫高等。適當治療，90%神經(jīng)性潰瘍能夠愈合。處理關鍵是要減輕原發(fā)病造成壓力。能夠經(jīng)過特殊改變壓力矯形鞋子或足矯形器來到達改變患者足壓力。潰瘍處理，主張濕敷，有利于肉芽形成，另一些作者認為無此必要。難以治愈足潰瘍，可采取一些生物制劑或生長因子類物質。足潰瘍愈合后，患者仍處于再發(fā)生潰瘍危險中。應加強教育，教會患者怎樣保護足，學會選擇適合自己鞋襪，定時看足醫(yī)等。糖尿病足病變第21頁缺血處理認真檢驗周圍動脈。即使對于經(jīng)典神經(jīng)性病變患者，也要如此。足背動脈甚至腿部動脈搏動減弱或消失。多普勒超聲檢驗腿與足動脈和測定踝-肱動脈血壓指數(shù)。踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓。正常比值>1.0。<0.6---下肢有嚴重阻塞性病變。偶然有顯著下肢動脈病變者，踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常。嚴重缺血，或非創(chuàng)傷性檢驗發(fā)覺異常，應該行血管造影，因為部分血管病變是能夠治療，依據(jù)動脈阻塞嚴重程度和范圍，采取血管成形術或遠端、近端血管搭橋術。糖尿病足病變第22頁糖尿病足潰瘍合并感染處理探針檢驗疑有感染潰瘍。如發(fā)覺竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。取潰瘍底部標本作細菌培養(yǎng)。X片可發(fā)覺局部組織內氣體--深部感染。平片上可見到骨組織被侵蝕---骨髓炎。99mTc骨掃描是敏感，但Charcot關節(jié)病時骨對99mTc攝取是增加。111In標識白細胞掃描能發(fā)覺早期感染，但不能判別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診療技術似乎是敏感、特異，但有待于深入證實。糖尿病足病變第23頁感染治療骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。盡可能使血糖到達或靠近正常。加強抗炎治療，采取三聯(lián)抗菌治療。藥品敏感試驗---采取適當?shù)每咕?。與外科醫(yī)生加強聯(lián)絡與合作。糖尿病足病變第24頁感染治療表淺感染，可采取口服廣譜抗生素，不應單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥品?？诜委熌軌蜻B續(xù)數(shù)周。深部感染，開始時應從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達12周)。結合一系列X片來了解治療效果。深部感染可能需要外科引流，包含切除感染骨組織和截肢。糖尿病足病變第25頁多學科合作---預防糖尿病足病變糖尿病專科護士--糖尿病知識普及教育。足病醫(yī)生隨訪患者足并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面醫(yī)護保健知識教育指導患者選擇或定做特制鞋或矯形鞋套。專科醫(yī)生加強糖尿病控制。了解糖尿病足危險原因。控制或消除這些危險原因。怎樣來應付一些特殊情況。怎樣來保護自己足。什么情況下應及時看醫(yī)生糖尿病足病變第26頁糖尿病足保護教育標準天天檢驗足、穿適當鞋穿鞋以前要看看鞋內有否異物預防燙傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定時看醫(yī)生戒除不良生活方式如吸煙等糖尿病足病變第27頁糖尿病足缺血性病變4期病變，應該行血管重建手術。休息時有疼痛壞疽患者及血管病變廣泛而不能手術者，要給予有效截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。有些小趾端壞疽在控制感染后會自行脫落。主動控制感染。對癥處理，如心衰、控制高血壓、治療水腫等。截肢手術后燈患者，要給予康復治療，加強相關足保護教育。糖尿病足病變第28頁Charcot關節(jié)病長久糖尿病史周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變