自發(fā)性氣胸的專家講座

Pneumothorax氣胸陳瑞宜自發(fā)性氣胸的專家講座第1頁(yè)

胸膜腔由胸膜壁層和臟層組成，是不含空氣密閉潛在性腔隙。自發(fā)性氣胸的專家講座第2頁(yè)胸膜腔獨(dú)特生理特征負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特生理特征正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa（-8～-10cmH2O）。呼氣時(shí)-0.3-0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時(shí)為-6kpa（-60cmH2O）至3kpa（+30cmH2O）自發(fā)性氣胸的專家講座第3頁(yè)胸腔內(nèi)負(fù)壓生理作用①保持肺膨脹狀態(tài),有利于氣體交換②吸引靜脈血返回心臟,有利于心臟充盈自發(fā)性氣胸的專家講座第4頁(yè)

氣胸定義：任何原因使胸膜破損，氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)稱為氣胸。自發(fā)性氣胸的專家講座第5頁(yè)1.自發(fā)性氣胸因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。分繼發(fā)性氣胸和原發(fā)性氣胸。2.人工氣胸用人工方法將濾過(guò)空氣注入胸膜腔，方便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病。3.外傷性氣胸

胸外傷、針刺治療等所引發(fā)氣胸，稱為外傷性氣胸。

氣胸病因分類：自發(fā)性氣胸的專家講座第6頁(yè)7臨床分型：1、依據(jù)病因不一樣：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第7頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性氣胸肺基礎(chǔ)疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺結(jié)核肺癌肺膿腫塵肺異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）原發(fā)性氣胸（原無(wú)基礎(chǔ)肺病，因肺發(fā)育不良或非特異性炎癥瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大皰，多見(jiàn)于瘦高男性。自發(fā)性氣胸的專家講座第8頁(yè)

2.依據(jù)臟層胸膜破口情況和氣胸發(fā)生后對(duì)胸膜腔內(nèi)壓力影響，自發(fā)性氣胸通常分為以下三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開(kāi)放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第9頁(yè)

（一）閉合性（單純性）氣胸胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而閉合，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升?！园l(fā)性氣胸的專家講座第10頁(yè)（二）交通性（開(kāi)放性）氣胸

破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽引，使破口連續(xù)開(kāi)放，吸氣與呼氣時(shí)空氣自由進(jìn)出胸膜腔。△自發(fā)性氣胸的專家講座第11頁(yè)破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓連續(xù)升高，肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。

（三）張力性（高壓性)氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第12頁(yè)張力性氣胸對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功效影響最大，必須緊急搶救。自發(fā)性氣胸的專家講座第13頁(yè)張力性氣胸（必須盡快抽氣）

B有條件時(shí)：①胸腔閉式水封瓶引流②效果不好時(shí)：胸腔閉式水封瓶引流+負(fù)壓吸引A無(wú)條件時(shí)（緊急排氣）①消毒針頭②注射針尾部扎上橡皮指套末端剪一小裂縫。自發(fā)性氣胸的專家講座第14頁(yè)三種氣胸的鑒別

閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開(kāi)放性氣胸胸膜裂口小呈單向活瓣作用大，連續(xù)開(kāi)啟空氣進(jìn)出空氣不能自由進(jìn)出胸膜腔空氣只能進(jìn)，不能出可自由進(jìn)出胸膜腔胸膜內(nèi)壓靠近或略超出大氣壓連續(xù)升高、高壓靠近大氣壓抽氣表現(xiàn)抽氣后壓力下降壓力先下降，后快速增高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升縱隔移位無(wú)顯著不顯著肺受壓輕嚴(yán)重輕循環(huán)受影響無(wú)有無(wú)治療肺壓縮量﹤20%:觀察肺壓縮量﹥20%:穿刺抽氣自覺(jué)癥狀重：閉式引流馬上穿刺抽氣自覺(jué)癥狀重：閉式引流將開(kāi)放性變?yōu)殚]合性自覺(jué)癥狀重：閉式引流自發(fā)性氣胸的專家講座第15頁(yè)誘因

胸內(nèi)壓增高原因，如抬舉重物用力過(guò)猛、劇咳、屏氣、大笑等。自發(fā)性氣胸的專家講座第16頁(yè)

氣胸癥狀輕重取決于：

■有沒(méi)有肺基礎(chǔ)疾病及肺功效狀態(tài)

■氣胸發(fā)生速度

■胸腔內(nèi)積氣量及壓力

■氣胸臨床類型自發(fā)性氣胸的專家講座第17頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀突感胸痛、氣急、憋氣、咳嗽、咳少許痰。呼吸困難（與積氣量、進(jìn)氣速度、原有疾病相關(guān)）；張力性氣胸可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，休克。咳嗽：可有輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致。體征積氣征（患側(cè)胸廓隆起、語(yǔ)顫減弱、叩診呈鼓音、呼吸音減弱至消失）自發(fā)性氣胸的專家講座第18頁(yè)閉合性氣胸臨床表現(xiàn)小量氣胸肺萎縮30%以下者，多無(wú)癥狀，大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。自發(fā)性氣胸的專家講座第19頁(yè)開(kāi)放性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀：常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克。體征：胸壁有傷道呼吸時(shí)可聽(tīng)到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口響聲，觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。自發(fā)性氣胸的專家講座第20頁(yè)

張力性氣胸臨床表現(xiàn)一癥狀：極度呼吸困難，大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息。二體征氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，顯著皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。自發(fā)性氣胸的專家講座第21頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)是診療氣胸主要方法。(1)氣胸側(cè)透亮度增加；(2)無(wú)肺紋理；(3)可見(jiàn)壓縮肺邊緣。壓縮面積估算：1、氣體占據(jù)肺野外帶1/4時(shí)，肺被壓縮約35%；2、占1/3時(shí)，肺被壓縮約為50%；3、占1/2時(shí)，肺被壓縮約75%；4、壓縮至肺門，約95%-100%。2.胸部CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影，伴有肺組織不一樣程度萎縮改變。自發(fā)性氣胸的專家講座第22頁(yè)氣胸診療關(guān)鍵點(diǎn)：1、突然發(fā)生胸痛、呼吸困難和刺激性干咳2、有氣胸體征3、X線檢驗(yàn)顯示胸腔積氣和肺萎縮。4、X線檢驗(yàn)或CT檢驗(yàn)顯示氣胸線可確診。自發(fā)性氣胸的專家講座第23頁(yè)（一）保守治療■

主要適合用于穩(wěn)定型小量氣胸，癥狀較輕閉合性氣胸?！鰢?yán)格臥床休息、酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥品，注意監(jiān)測(cè)病情?！龈邼舛任蹩杉泳o胸腔內(nèi)氣體吸收。■同時(shí)注意肺部基礎(chǔ)病治療。治療自發(fā)性氣胸的專家講座第24頁(yè)（二）排氣治療

閉合性氣胸

<20%可不抽氣；>20%需抽氣。

胸腔穿刺抽氣：◆適合用于小量氣胸，癥狀較輕閉合性氣胸?！粢淮纬闅饬坎怀?000ml，以后每次抽吸量不應(yīng)超出1000ml自發(fā)性氣胸的專家講座第25頁(yè)交通性氣胸：

依據(jù)情況采取不一樣方法抽氣

單純抽氣↓胸腔閉式引流（水封瓶）↓加負(fù)壓連續(xù)吸引↓胸膜粘連療法或外科手術(shù)粘連劑：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶等。自發(fā)性氣胸的專家講座第26頁(yè)

（2）人工氣胸箱排氣（3）胸腔閉式水封瓶引流自發(fā)性氣胸的專家講座第27頁(yè)四、觀察和統(tǒng)計(jì)

正常胸腔引液每小>100ml，連續(xù)3小時(shí)，提醒活動(dòng)性出血乳糜胸自發(fā)性氣胸的專家講座第28頁(yè)用于交通性氣胸或張力性氣胸部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4-5肋間胸腔閉式引流自發(fā)性氣胸的專家講座第29頁(yè)(三)胸膜粘連術(shù)

選取粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖、鏈球菌激酶等。其作用機(jī)制是經(jīng)過(guò)生物、理化刺激，產(chǎn)生無(wú)菌性變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，到達(dá)防治氣胸目標(biāo)。（四）外科手術(shù)：復(fù)發(fā)性氣胸，原發(fā)病灶根治.自發(fā)性氣胸的專家講座第30頁(yè)并發(fā)癥

縱隔氣腫皮下氣腫血?dú)庑啬摎庑刈园l(fā)性氣胸的專家講座第31頁(yè)縱膈氣腫肺泡破裂空氣沿肺血管周圍鞘膜進(jìn)入縱隔，常有吸氣后屏氣，用力劇咳等誘因，見(jiàn)于支氣管哮喘、細(xì)支氣管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引發(fā)自發(fā)性氣胸亦可發(fā)生縱隔氣腫。自發(fā)性氣胸的專家講座第32頁(yè)肺不張

是因?yàn)榛颊咝g(shù)后未做有效咳嗽咳痰或引流不暢所致。

應(yīng)做好術(shù)前教育，解釋術(shù)后咳嗽咳痰對(duì)肺擴(kuò)張主要性。普通術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位，勉勵(lì)患者做有效咳嗽咳痰，防止猛烈咳嗽，定時(shí)翻身拍背；也可用氣球，勉勵(lì)患者做吹氣球運(yùn)動(dòng)，利于肺部擴(kuò)張。自發(fā)性氣胸的專家講座第33頁(yè)血?dú)庑匦夭繐p傷引發(fā)胸腔積血，稱為血胸血胸和氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑刈园l(fā)性氣胸的專家講座第34頁(yè)膿氣胸膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)化膿性感染膿胸和氣胸合并存在，稱為膿氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第35頁(yè)（五）原發(fā)病并發(fā)癥處理①主動(dòng)治療原發(fā)?、谀摎庑兀嚎股?外科手術(shù)③血?dú)庑兀褐寡?、輸血、外科手術(shù)④縱隔氣腫、皮下氣腫自發(fā)性氣胸的專家講座第36頁(yè)護(hù)理診療1.低效性呼吸型態(tài)

與限制性通氣功效障礙相關(guān)。2.疼痛：胸痛

與胸膜腔壓力，引流管置入相關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與日常生活時(shí)氧供不足相關(guān)。4.睡眠型態(tài)紊亂與疼痛引發(fā)難以入睡相關(guān)。5.焦慮與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)。6.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)知識(shí)相關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染等

自發(fā)性氣胸的專家講座第37頁(yè)護(hù)理辦法（1）休息和臥位：半臥位，絕對(duì)臥床休息，防止用力咳嗽，必要時(shí)給止咳劑。降低活動(dòng)，保持大便通暢，防止用力屏氣。（2）吸氧氧流量普通在2-5L／min。（3）病情觀察觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難程度，4血壓及面色改變等。（4）減輕患者疼痛?？人詴r(shí)用手按壓傷口。用軟枕雙手交叉抱在胸前，輕輕用力按壓，以保護(hù)傷口，降低疼痛。防止各種引發(fā)管道牽拉動(dòng)作。練習(xí)腹式節(jié)律深呼吸。分散患者注意力，必要時(shí)采取止痛劑。（5）心理支持自發(fā)性氣胸的專家講座第38頁(yè)（5）管道護(hù)理

1）

術(shù)前準(zhǔn)備2）術(shù)后評(píng)定3）采取適當(dāng)體位

4）保持引流裝置無(wú)菌5）保持引流裝置密閉

6）保持引流通暢

7）確保引流效果

5）預(yù)防感染

6）拔管指征

自發(fā)性氣胸的專家講座第39頁(yè)1.評(píng)定患者病情、需求、合作程度。評(píng)定留置引流管目標(biāo)、引流管留置時(shí)間?；颊呒凹揖鞂?duì)引流管知識(shí)知曉度，通知患者及家眷引流目標(biāo)及主要性、促進(jìn)肺復(fù)張方法、減輕疼痛方法、意外脫管時(shí)患者緊急應(yīng)對(duì)辦法、留置管道期間注意事項(xiàng)等。準(zhǔn)備物品及藥品，配合醫(yī)生處理自發(fā)性氣胸的專家講座第40頁(yè)2.確認(rèn)引流管置入位置。做好管道名稱、置管時(shí)間和刻度標(biāo)識(shí)，觀

察和評(píng)定水柱波動(dòng)和氣泡逸出情況，引流液性狀和量，傷口

敷料有沒(méi)有滲血、滲液，傷口周

圍有沒(méi)有皮下氣腫自發(fā)性氣胸的專家講座第41頁(yè)

3）采取適當(dāng)體位

半臥位，利于呼吸和引流，指導(dǎo)病人行深呼吸和輕咳運(yùn)動(dòng)。促使胸腔氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。

ζζζζζζ自發(fā)性氣胸的專家講座第42頁(yè)4）.保持胸腔引流管無(wú)菌。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。更換傷口敷料或水封瓶時(shí)要戴口罩、帽、手套，注意手衛(wèi)生。清潔插管處。每48~72h以及需要時(shí)更換插管處敷料。更換敷料時(shí)使用凡士林紗布。管道與水封瓶接口處要用無(wú)菌紗塊包裹，并保持潔凈，每日更換。每七天更換引流瓶或天天引流袋。自發(fā)性氣胸的專家講座第43頁(yè)5）.保持管道密閉性和有效固定。確認(rèn)胸腔閉式引流裝置整個(gè)引流系統(tǒng)連接緊密，且固定穩(wěn)妥。確保引流瓶保持直立狀態(tài)。水封瓶長(zhǎng)管應(yīng)浸入水中3~4cm。將引流瓶放置于安全處，保持引流瓶低于胸壁引流口60~100cm位置。適當(dāng)留出足夠長(zhǎng)管道方便于患者移動(dòng)。翻身時(shí)注意預(yù)防管道受壓、扭曲。搬運(yùn)患者或是更換引流瓶時(shí)應(yīng)用兩把鉗雙向夾閉管道，預(yù)防氣體進(jìn)入胸腔。自發(fā)性氣胸的專家講座第44頁(yè)6）.保持管道通暢。監(jiān)測(cè)X線匯報(bào)以確定管道位置。定時(shí)以離心方向擠捏管道，檢驗(yàn)管道是否通暢。經(jīng)過(guò)觀察引流液情況和水柱波動(dòng)來(lái)判斷引流是否通暢，普通水柱波動(dòng)在4~6cm，若過(guò)高可能存在肺不張，若無(wú)波動(dòng)則是引流不暢或肺已完全復(fù)張。觀察胸腔積液體征。若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊阻塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流管短管，促使其通暢，并與醫(yī)生協(xié)商處理。自發(fā)性氣胸的專家講座第45頁(yè)7）.確保引流效果。觀察患者留置管道后呼吸情況和主訴。觀察患者血氧飽和度改變。觀察胸腔引流液量、顏色和性狀，普通正常引流量為第一個(gè)2h為100~300ml，第一個(gè)24h約500ml，第一個(gè)8h多為血性液。監(jiān)測(cè)管路中液面起伏、液體排出量和漏氣情況。監(jiān)測(cè)胸腔閉式引流管路系統(tǒng)中抽吸瓶?jī)?nèi)氣泡溢出處和水柱波動(dòng)情況。觀察插管處周圍及其它部位有沒(méi)有出現(xiàn)皮下氣腫（捻發(fā)音），皮膚有沒(méi)有滲液、紅腫。觀察體溫和白細(xì)胞改變，有沒(méi)有感染征象。自發(fā)性氣胸的專家講座第46頁(yè)8）.促進(jìn)肺復(fù)張，盡早拔管。采取半臥位或患側(cè)臥位，有利于呼吸，減輕健側(cè)肺受壓。每2h幫助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出。每日多活動(dòng)術(shù)側(cè)上肢，做抬手、過(guò)肩、摸對(duì)側(cè)耳等動(dòng)作，預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連。勉勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)。按醫(yī)囑使用霧化吸入以稀釋呼吸道痰液，促進(jìn)肺復(fù)張。必要時(shí)使用呼吸訓(xùn)練器或吹氣球以促進(jìn)肺復(fù)張。自發(fā)性氣胸的專家講座第47頁(yè)9）.預(yù)防感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防逆行感染。勉勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和霧化吸入。自發(fā)性氣胸的專家講座第48頁(yè)10）.預(yù)防氣胸。預(yù)防引流管連接處脫落和意外拔管。隨時(shí)檢驗(yàn)引流裝置