自發(fā)性氣胸的專家講座

Pneumothorax氣胸陳瑞宜自發(fā)性氣胸的專家講座第1頁

胸膜腔由胸膜壁層和臟層組成，是不含空氣密閉潛在性腔隙。自發(fā)性氣胸的專家講座第2頁胸膜腔獨特生理特征負壓，是胸膜腔獨特生理特征正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa（-8～-10cmH2O）。呼氣時-0.3-0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時為-6kpa（-60cmH2O）至3kpa（+30cmH2O）自發(fā)性氣胸的專家講座第3頁胸腔內(nèi)負壓生理作用①保持肺膨脹狀態(tài),有利于氣體交換②吸引靜脈血返回心臟,有利于心臟充盈自發(fā)性氣胸的專家講座第4頁

氣胸定義：任何原因使胸膜破損，氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)稱為氣胸。自發(fā)性氣胸的專家講座第5頁1.自發(fā)性氣胸因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。分繼發(fā)性氣胸和原發(fā)性氣胸。2.人工氣胸用人工方法將濾過空氣注入胸膜腔，方便在X線下識別胸內(nèi)疾病。3.外傷性氣胸

胸外傷、針刺治療等所引發(fā)氣胸，稱為外傷性氣胸。

氣胸病因分類：自發(fā)性氣胸的專家講座第6頁7臨床分型：1、依據(jù)病因不一樣：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第7頁病因和發(fā)病機制繼發(fā)性氣胸肺基礎(chǔ)疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺結(jié)核肺癌肺膿腫塵肺異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）原發(fā)性氣胸（原無基礎(chǔ)肺病，因肺發(fā)育不良或非特異性炎癥瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大皰，多見于瘦高男性。自發(fā)性氣胸的專家講座第8頁

2.依據(jù)臟層胸膜破口情況和氣胸發(fā)生后對胸膜腔內(nèi)壓力影響，自發(fā)性氣胸通常分為以下三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第9頁

（一）閉合性（單純性）氣胸胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而閉合，空氣不再繼續(xù)進入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升?！园l(fā)性氣胸的專家講座第10頁（二）交通性（開放性）氣胸

破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽引，使破口連續(xù)開放，吸氣與呼氣時空氣自由進出胸膜腔?！髯园l(fā)性氣胸的專家講座第11頁破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進入胸膜腔；呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓連續(xù)升高，肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。

（三）張力性（高壓性)氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第12頁張力性氣胸對機體呼吸循環(huán)功效影響最大，必須緊急搶救。自發(fā)性氣胸的專家講座第13頁張力性氣胸（必須盡快抽氣）

B有條件時：①胸腔閉式水封瓶引流②效果不好時：胸腔閉式水封瓶引流+負壓吸引A無條件時（緊急排氣）①消毒針頭②注射針尾部扎上橡皮指套末端剪一小裂縫。自發(fā)性氣胸的專家講座第14頁三種氣胸的鑒別

閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開放性氣胸胸膜裂口小呈單向活瓣作用大，連續(xù)開啟空氣進出空氣不能自由進出胸膜腔空氣只能進，不能出可自由進出胸膜腔胸膜內(nèi)壓靠近或略超出大氣壓連續(xù)升高、高壓靠近大氣壓抽氣表現(xiàn)抽氣后壓力下降壓力先下降，后快速增高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升縱隔移位無顯著不顯著肺受壓輕嚴重輕循環(huán)受影響無有無治療肺壓縮量﹤20%:觀察肺壓縮量﹥20%:穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流馬上穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流將開放性變?yōu)殚]合性自覺癥狀重：閉式引流自發(fā)性氣胸的專家講座第15頁誘因

胸內(nèi)壓增高原因，如抬舉重物用力過猛、劇咳、屏氣、大笑等。自發(fā)性氣胸的專家講座第16頁

氣胸癥狀輕重取決于：

■有沒有肺基礎(chǔ)疾病及肺功效狀態(tài)

■氣胸發(fā)生速度

■胸腔內(nèi)積氣量及壓力

■氣胸臨床類型自發(fā)性氣胸的專家講座第17頁臨床表現(xiàn)癥狀突感胸痛、氣急、憋氣、咳嗽、咳少許痰。呼吸困難（與積氣量、進氣速度、原有疾病相關(guān)）；張力性氣胸可出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，休克。咳嗽：可有輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致。體征積氣征（患側(cè)胸廓隆起、語顫減弱、叩診呈鼓音、呼吸音減弱至消失）自發(fā)性氣胸的專家講座第18頁閉合性氣胸臨床表現(xiàn)小量氣胸肺萎縮30%以下者，多無癥狀，大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。自發(fā)性氣胸的專家講座第19頁開放性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀：常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克。體征：胸壁有傷道呼吸時可聽到空氣進入胸膜腔傷口響聲，觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。自發(fā)性氣胸的專家講座第20頁

張力性氣胸臨床表現(xiàn)一癥狀：極度呼吸困難，大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息。二體征氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，顯著皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。自發(fā)性氣胸的專家講座第21頁試驗室檢驗及其它檢驗1.X線檢驗是診療氣胸主要方法。(1)氣胸側(cè)透亮度增加；(2)無肺紋理；(3)可見壓縮肺邊緣。壓縮面積估算：1、氣體占據(jù)肺野外帶1/4時，肺被壓縮約35%；2、占1/3時，肺被壓縮約為50%；3、占1/2時，肺被壓縮約75%；4、壓縮至肺門，約95%-100%。2.胸部CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影，伴有肺組織不一樣程度萎縮改變。自發(fā)性氣胸的專家講座第22頁氣胸診療關(guān)鍵點：1、突然發(fā)生胸痛、呼吸困難和刺激性干咳2、有氣胸體征3、X線檢驗顯示胸腔積氣和肺萎縮。4、X線檢驗或CT檢驗顯示氣胸線可確診。自發(fā)性氣胸的專家講座第23頁（一）保守治療■

主要適合用于穩(wěn)定型小量氣胸，癥狀較輕閉合性氣胸。■嚴格臥床休息、酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥品，注意監(jiān)測病情?！龈邼舛任蹩杉泳o胸腔內(nèi)氣體吸收?！鐾瑫r注意肺部基礎(chǔ)病治療。治療自發(fā)性氣胸的專家講座第24頁（二）排氣治療

閉合性氣胸

<20%可不抽氣；>20%需抽氣。

胸腔穿刺抽氣：◆適合用于小量氣胸，癥狀較輕閉合性氣胸?！粢淮纬闅饬坎怀?000ml，以后每次抽吸量不應(yīng)超出1000ml自發(fā)性氣胸的專家講座第25頁交通性氣胸：

依據(jù)情況采取不一樣方法抽氣

單純抽氣↓胸腔閉式引流（水封瓶）↓加負壓連續(xù)吸引↓胸膜粘連療法或外科手術(shù)粘連劑：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶等。自發(fā)性氣胸的專家講座第26頁

（2）人工氣胸箱排氣（3）胸腔閉式水封瓶引流自發(fā)性氣胸的專家講座第27頁四、觀察和統(tǒng)計

正常胸腔引液每小>100ml，連續(xù)3小時，提醒活動性出血乳糜胸自發(fā)性氣胸的專家講座第28頁用于交通性氣胸或張力性氣胸部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4-5肋間胸腔閉式引流自發(fā)性氣胸的專家講座第29頁(三)胸膜粘連術(shù)

選取粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖、鏈球菌激酶等。其作用機制是經(jīng)過生物、理化刺激，產(chǎn)生無菌性變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，到達防治氣胸目標。（四）外科手術(shù)：復(fù)發(fā)性氣胸，原發(fā)病灶根治.自發(fā)性氣胸的專家講座第30頁并發(fā)癥

縱隔氣腫皮下氣腫血氣胸膿氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第31頁縱膈氣腫肺泡破裂空氣沿肺血管周圍鞘膜進入縱隔，常有吸氣后屏氣，用力劇咳等誘因，見于支氣管哮喘、細支氣管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引發(fā)自發(fā)性氣胸亦可發(fā)生縱隔氣腫。自發(fā)性氣胸的專家講座第32頁肺不張

是因為患者術(shù)后未做有效咳嗽咳痰或引流不暢所致。

應(yīng)做好術(shù)前教育，解釋術(shù)后咳嗽咳痰對肺擴張主要性。普通術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位，勉勵患者做有效咳嗽咳痰，防止猛烈咳嗽，定時翻身拍背；也可用氣球，勉勵患者做吹氣球運動，利于肺部擴張。自發(fā)性氣胸的專家講座第33頁血氣胸胸部損傷引發(fā)胸腔積血，稱為血胸血胸和氣胸同時存在，稱為血氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第34頁膿氣胸膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)化膿性感染膿胸和氣胸合并存在，稱為膿氣胸自發(fā)性氣胸的專家講座第35頁（五）原發(fā)病并發(fā)癥處理①主動治療原發(fā)?、谀摎庑兀嚎股?外科手術(shù)③血氣胸：止血、輸血、外科手術(shù)④縱隔氣腫、皮下氣腫自發(fā)性氣胸的專家講座第36頁護理診療1.低效性呼吸型態(tài)

與限制性通氣功效障礙相關(guān)。2.疼痛：胸痛

與胸膜腔壓力，引流管置入相關(guān)。3.活動無耐力與日常生活時氧供不足相關(guān)。4.睡眠型態(tài)紊亂與疼痛引發(fā)難以入睡相關(guān)。5.焦慮與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)。6.知識缺乏缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)知識相關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染等

自發(fā)性氣胸的專家講座第37頁護理辦法（1）休息和臥位：半臥位，絕對臥床休息，防止用力咳嗽，必要時給止咳劑。降低活動，保持大便通暢，防止用力屏氣。（2）吸氧氧流量普通在2-5L／min。（3）病情觀察觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難程度，4血壓及面色改變等。（4）減輕患者疼痛?？人詴r用手按壓傷口。用軟枕雙手交叉抱在胸前，輕輕用力按壓，以保護傷口，降低疼痛。防止各種引發(fā)管道牽拉動作。練習(xí)腹式節(jié)律深呼吸。分散患者注意力，必要時采取止痛劑。（5）心理支持自發(fā)性氣胸的專家講座第38頁（5）管道護理

1）

術(shù)前準備2）術(shù)后評定3）采取適當(dāng)體位

4）保持引流裝置無菌5）保持引流裝置密閉

6）保持引流通暢

7）確保引流效果

5）預(yù)防感染

6）拔管指征

自發(fā)性氣胸的專家講座第39頁1.評定患者病情、需求、合作程度。評定留置引流管目標、引流管留置時間。患者及家眷對引流管知識知曉度，通知患者及家眷引流目標及主要性、促進肺復(fù)張方法、減輕疼痛方法、意外脫管時患者緊急應(yīng)對辦法、留置管道期間注意事項等。準備物品及藥品，配合醫(yī)生處理自發(fā)性氣胸的專家講座第40頁2.確認引流管置入位置。做好管道名稱、置管時間和刻度標識，觀

察和評定水柱波動和氣泡逸出情況，引流液性狀和量，傷口

敷料有沒有滲血、滲液，傷口周

圍有沒有皮下氣腫自發(fā)性氣胸的專家講座第41頁

3）采取適當(dāng)體位

半臥位，利于呼吸和引流，指導(dǎo)病人行深呼吸和輕咳運動。促使胸腔氣體排出，促進肺復(fù)張。

ζζζζζζ自發(fā)性氣胸的專家講座第42頁4）.保持胸腔引流管無菌。嚴格執(zhí)行無菌操作。更換傷口敷料或水封瓶時要戴口罩、帽、手套，注意手衛(wèi)生。清潔插管處。每48~72h以及需要時更換插管處敷料。更換敷料時使用凡士林紗布。管道與水封瓶接口處要用無菌紗塊包裹，并保持潔凈，每日更換。每七天更換引流瓶或天天引流袋。自發(fā)性氣胸的專家講座第43頁5）.保持管道密閉性和有效固定。確認胸腔閉式引流裝置整個引流系統(tǒng)連接緊密，且固定穩(wěn)妥。確保引流瓶保持直立狀態(tài)。水封瓶長管應(yīng)浸入水中3~4cm。將引流瓶放置于安全處，保持引流瓶低于胸壁引流口60~100cm位置。適當(dāng)留出足夠長管道方便于患者移動。翻身時注意預(yù)防管道受壓、扭曲。搬運患者或是更換引流瓶時應(yīng)用兩把鉗雙向夾閉管道，預(yù)防氣體進入胸腔。自發(fā)性氣胸的專家講座第44頁6）.保持管道通暢。監(jiān)測X線匯報以確定管道位置。定時以離心方向擠捏管道，檢驗管道是否通暢。經(jīng)過觀察引流液情況和水柱波動來判斷引流是否通暢，普通水柱波動在4~6cm，若過高可能存在肺不張，若無波動則是引流不暢或肺已完全復(fù)張。觀察胸腔積液體征。若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊阻塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流管短管，促使其通暢，并與醫(yī)生協(xié)商處理。自發(fā)性氣胸的專家講座第45頁7）.確保引流效果。觀察患者留置管道后呼吸情況和主訴。觀察患者血氧飽和度改變。觀察胸腔引流液量、顏色和性狀，普通正常引流量為第一個2h為100~300ml，第一個24h約500ml，第一個8h多為血性液。監(jiān)測管路中液面起伏、液體排出量和漏氣情況。監(jiān)測胸腔閉式引流管路系統(tǒng)中抽吸瓶內(nèi)氣泡溢出處和水柱波動情況。觀察插管處周圍及其它部位有沒有出現(xiàn)皮下氣腫（捻發(fā)音），皮膚有沒有滲液、紅腫。觀察體溫和白細胞改變，有沒有感染征象。自發(fā)性氣胸的專家講座第46頁8）.促進肺復(fù)張，盡早拔管。采取半臥位或患側(cè)臥位，有利于呼吸，減輕健側(cè)肺受壓。每2h幫助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促進痰液排出。每日多活動術(shù)側(cè)上肢，做抬手、過肩、摸對側(cè)耳等動作，預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連。勉勵患者盡早離床活動。按醫(yī)囑使用霧化吸入以稀釋呼吸道痰液，促進肺復(fù)張。必要時使用呼吸訓(xùn)練器或吹氣球以促進肺復(fù)張。自發(fā)性氣胸的專家講座第47頁9）.預(yù)防感染。嚴格無菌操作，預(yù)防逆行感染。勉勵患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要時按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和霧化吸入。自發(fā)性氣胸的專家講座第48頁10）.預(yù)防氣胸。預(yù)防引流管連接處脫落和意外拔管。隨時檢驗引流裝置