患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理

凝血功效監(jiān)測(cè)及護(hù)理興義市人民醫(yī)院朱貞翠患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第1頁(yè)

大出血患者需要大量輸注晶體液膠體液以及各種血液制品以維持血容量和血液功效常見(jiàn)于嚴(yán)重外傷,產(chǎn)后大出血,腦外科手術(shù)…患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第2頁(yè)普通定義為1.24小時(shí)內(nèi)置換患者全部h血容量2.3小時(shí)輸入液量相當(dāng)于50%血容量3.輸入超出20單位紅細(xì)胞懸浮液4.出血速度超出150ml/min5.需要輸入血小板或血漿

大量輸血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第3頁(yè)

大出血患者常會(huì)存在血液稀釋,低血容量,低體溫,甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功效原因,這些原因綜合作用可能?chē)?yán)重影響機(jī)體正常凝血機(jī)能,并最終造成彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。有報(bào)道,MT患者死亡率約為40%,且與輸入懸浮紅細(xì)胞量相關(guān),而發(fā)生嚴(yán)重凝血功效障礙死亡率則超出75%?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第4頁(yè)

影響大失血患者凝血功效原因患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第5頁(yè)

血液稀釋

在較短時(shí)間內(nèi)出血量到達(dá)全身學(xué)容量約50%以上時(shí),因?yàn)樾螺斎胍后w不完全有血小板及凝血因子等參加凝血成份,伴隨輸液量增加會(huì)逐步發(fā)生稀釋性凝血功效下降,患者此時(shí)處于低凝狀態(tài)。過(guò)去主要輸入全血或含血漿紅細(xì)胞,普通易發(fā)生血小板缺乏為主凝血功效障礙,極少發(fā)生凝血因子缺乏,提議以補(bǔ)充血小板為主,近幾年來(lái)以成份輸血標(biāo)準(zhǔn)為主,使用大多數(shù)為含血漿紅細(xì)胞懸浮液,凝血因子缺乏常是凝血功效稀釋性下降主要原因?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第6頁(yè)

用不含凝血成份液體置換全部血容量后,體內(nèi)仍會(huì)保留原來(lái)三分之一凝血因子水平,查纖維蛋白原濃度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平20%-30%時(shí),血液仍可正常凝固。大出血患者繼發(fā)低體溫,酸中毒甚至DIC等嚴(yán)重病理生理改變,稀釋性凝血成份可能只是造成凝血功效異常一個(gè)次要原因?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第7頁(yè)低體溫

大出血患者大量快速輸注未加溫血制品或液體以及較大手術(shù)切口等,易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1℃,凝血因子功效降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管,而且功效降低。(3)低體溫患者對(duì)血制品及rFVII需求量顯著增加。(4)關(guān)鍵溫度低于34℃是大出血?jiǎng)?chuàng)傷患者凝血異常預(yù)測(cè)原因之一。患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第8頁(yè)

低體溫造成凝血功效異常機(jī)制是多原因,包含凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制,血小板功效,血管內(nèi)皮及纖溶異常等?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第9頁(yè)

酸中毒

血液PH值低于7.4時(shí)對(duì)凝血酶及血小板激活有不良影響。低學(xué)容量造成組織灌注不足以及大量輸注氧離曲線顯著左移對(duì)于機(jī)體代償機(jī)制顯著受損患者回造成氧供不足。細(xì)胞無(wú)氧代謝生成酸性代謝產(chǎn)物增加,通氣不足以及過(guò)量輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損脫落,并激活FVII，結(jié)果激活促凝物質(zhì),開(kāi)啟DIC,而且酸中毒可深入降低受損肝臟血供,使得凝血因子產(chǎn)生降低。患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第10頁(yè)

PH<7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功效障礙首位預(yù)測(cè)原因,其干擾凝血功效詳細(xì)機(jī)制尚不明確,可能與抑制血小板功效及級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程中酶活性相關(guān)?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第11頁(yè)DIC

大出血患者發(fā)生DIC為各種綜合原因造成,包含嚴(yán)重創(chuàng)傷造成嚴(yán)重組織損傷,輸入血制品過(guò)程中發(fā)生血管內(nèi)溶血等。嚴(yán)重輸血反應(yīng),以及嚴(yán)重組織灌注不良造成連續(xù)缺血,缺氧,酸中毒引發(fā)血管內(nèi)皮及主要器官嚴(yán)重?fù)p害。發(fā)生DIC時(shí)凝血因子因大量消耗而急劇降低,纖溶系統(tǒng)也被異常激活,纖溶酶大量生成,血液中形成大量含有強(qiáng)烈抗凝作用纖維蛋白裂解產(chǎn)物,嚴(yán)重?fù)p害患者凝血功效?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第12頁(yè)凝血功效監(jiān)測(cè)

患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第13頁(yè)

傳統(tǒng)試驗(yàn)室檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原濃度凝血酶原時(shí)間(PT)激活部分凝血酶原時(shí)間(APTT)凝血時(shí)間(TT)患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第14頁(yè)

血小板計(jì)數(shù)科學(xué)做法伴隨出血量增多屢次檢測(cè)血小板計(jì)數(shù),以指導(dǎo)血小板輸注。大量輸血血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持在5萬(wàn)以上,不然應(yīng)考慮輸血小板?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第15頁(yè)

纖維擔(dān)保濃度測(cè)定

大失血后輸血過(guò)程中伴隨血流不停稀釋,纖維蛋白常是最先缺乏凝血成份,所以纖維蛋白原濃度測(cè)定有利于及時(shí)了解患者凝血功效改變。正常情況下纖維蛋白緣濃度在0.5_1g/L范圍內(nèi)即可保持正常凝血,但有學(xué)者提議將圍手術(shù)期纖維蛋白濃度保持在1g/L以上。纖維蛋白原濃度改變與失血量有很好線性相關(guān)性?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第16頁(yè)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)試驗(yàn)室檢測(cè)PT,APTT,和TT

都是經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)分離血漿在凝血激活物作用下,在體外形成纖維蛋白束時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)凝血因子情況凝血功效測(cè)試。其中PT或APTT是當(dāng)前慣用來(lái)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期凝血功效測(cè)試指標(biāo)。PT或APTT延長(zhǎng)超出正常參考值1.5倍患者發(fā)生凝血功效障礙風(fēng)險(xiǎn)較大。APTT延長(zhǎng)提醒內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子激活降低，PT主要反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)功效，受Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ因子，凝血酶和纖維蛋白影響?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第17頁(yè)

第三，不一樣試劑，不一樣試驗(yàn)室測(cè)試結(jié)果差與異較大。第四，傳統(tǒng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)雖較易實(shí)施，但得出結(jié)果普通需要45到60分鐘。

患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第18頁(yè)

其它

血?dú)夥治觯航?jīng)過(guò)血?dú)夥治鰴z測(cè)，反應(yīng)患者內(nèi)環(huán)境酸堿狀態(tài)，氧合狀態(tài)，電解質(zhì)，以及HbHCT值?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第19頁(yè)慣用血液制品

（1）全血：全血因?yàn)楸Ａ舨槐阌譄o(wú)顯著優(yōu)越性，在很大程度上被成份輸血取代，成份輸血比輸全血更有效，更實(shí)用。（2）紅細(xì)胞（RBC）:對(duì)血容量正常成年人，輸一單位濃縮紅細(xì)胞（HCT-0.70,容積250ml），在到達(dá)平衡后，可提升HCT0.02-0.03，健康人或慢性貧血病人，在血管內(nèi)容量正常前提下，可耐受到0.20-0.25HCT,冠心病0.28-0.30?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第20頁(yè)（3）血小板：一單位隨機(jī)供者，可將血小板計(jì)數(shù)提升5000-10000/L,如臨床有出血征象時(shí)，應(yīng)輸血小板，成人劑量1U/10Kg。（4）新鮮冰凍血漿：有效成份蛋白濃度應(yīng)大于5%，普通為6%-8%，含有血漿中全部凝血因子，主要指標(biāo)Ⅷ小于0.7U/ml,纖維蛋白原為0。2%-0。4%，輸入10-15ml/Kg,FFP通?？墒寡獫{凝血因子增加30%，每輸入1ml血漿使纖維蛋白原增加1mg。

患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第21頁(yè)

注意：1.需要輸入ABO血型相容FFP，RH(-)病人可接收RH(+)FFP。2.單純擴(kuò)容不是FFP輸注指標(biāo)。患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第22頁(yè)

作用是,針對(duì)低纖維蛋白血癥,血管性血友病因子缺乏,血友病A

使用方法:冷沉淀用量為1U/7_10Kg,對(duì)對(duì)于大量失血病人,可使用纖維蛋白原增加約0.50g/Ｌ。

注意:輸冷沉淀不需要按ABO相容性,但因?yàn)槊繂挝焕涑恋砦镏写嬖?0_20ml血漿,最好用ABO相容?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第23頁(yè)

糾正貧血，經(jīng)過(guò)測(cè)定患者Hb,Hct以及預(yù)計(jì)失血量，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。因嚴(yán)重貧血有降低血管內(nèi)附壁血小板數(shù)量作用?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第24頁(yè)

凝血成份適當(dāng)補(bǔ)充大出血病人，常規(guī)首先以晶體液或膠體液復(fù)蘇，繼之以濃縮紅細(xì)胞，而輸注足量新鮮冰凍血漿過(guò)遲，且FFP需要一定時(shí)間解凍?；蜻^(guò)分依賴試驗(yàn)室凝血功效檢驗(yàn)結(jié)果，但該結(jié)果異常普通較病情延遲，這些原因往往造成凝血物質(zhì)嚴(yán)重稀釋，有作者強(qiáng)調(diào)預(yù)先申請(qǐng)F(tuán)FP主要性。患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理第25頁(yè)

輸入FFP指征（1）PT或APTT延長(zhǎng)超出正常值1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L。（2）為補(bǔ)充失血，輸入最少4U紅細(xì)胞懸浮液后仍存在快速連續(xù)性出血，出血速度超出100ml/min。（3）出血量到達(dá)一倍血容量，但PT及APTT結(jié)果無(wú)法及時(shí)得到時(shí)，應(yīng)以10-15ml/kg劑量快速輸入FFP，以得到補(bǔ)充凝血因子效果，相當(dāng)于體重70kg成年人最少30ml/min速度輸入1000mlFFP?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第26頁(yè)

有條件醫(yī)院依據(jù)TEG檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)R值﹥30時(shí)，可補(bǔ)充FFP1200-1500ml，輸入后檢測(cè)TEG?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第27頁(yè)

冷沉淀可補(bǔ)充纖維蛋白原及稀有凝血因子。經(jīng)過(guò)以上處理，若凝血功效改進(jìn)不顯著，可結(jié)合失血量及血小板計(jì)數(shù)，考慮補(bǔ)充血小板。

鈣離子在凝血過(guò)程中起主要作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血鈣濃度，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第28頁(yè)

DIC治療：消除病因，恢復(fù)足夠組織灌注，糾正酸中毒，以FFP和冷沉淀物補(bǔ)充丟失凝血因子，血小板，慎用肝素。抗凝：抗凝血酶Ⅲ，抗纖溶。重組活化因子Ⅶ（RfⅦa）當(dāng)傳統(tǒng)治療無(wú)效危及生命大出血時(shí)應(yīng)考慮使用?；颊吣δ艿谋O(jiān)測(cè)與處理第29頁(yè)護(hù)理

1病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2親密監(jiān)測(cè)血壓及生命體征.觀察意識(shí)狀態(tài)改變.統(tǒng)計(jì)出入量.觀察皮膚顏色、溫度和末梢感覺(jué)，有沒(méi)有各器官