神經(jīng)鞘瘤專題專家講座

神經(jīng)鞘瘤——徐醫(yī)附三院神經(jīng)外科神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第1頁病例患者錢云莉，女，32歲，因“后枕部疼痛一周”入院既往體健，無特殊病史回顧?，F(xiàn)病史：患者一周前無顯著誘因情況下頭疼發(fā)作，脹痛，后枕部顯著，向頸項部，胸背部放射，間斷發(fā)作，雙腳著力時疼痛可加重，休息時癥狀緩解，發(fā)作時不伴有意識障礙，無惡心嘔吐，無肢體抽搐。肢體活動不受限。大小便無失禁，無呼吸困難，無視物不清，外院治療（詳細(xì)不詳）無效，行MRI示顱頸部交界處髓外硬膜內(nèi)占位，為求深入治療住院。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第2頁查體：神清，精神稍差，語言正確，自知力良好，步入病房，查體合作，顱無畸形，顱頸部無壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，心肺未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙Hoffman征陰性，雙巴氏征陰性，肢體及軀體感覺對稱無缺失。輔助檢驗：MRI外院。初步診療：頸髓神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第3頁神經(jīng)鞘瘤脊髓神經(jīng)鞘瘤，髓外硬膜內(nèi)腫瘤，為椎管內(nèi)腫瘤中最常見腫瘤，多見于青壯年，20-40歲高發(fā)。起源于神經(jīng)鞘膜施萬細(xì)胞，多發(fā)于脊髓神經(jīng)后根。腫瘤在椎管內(nèi)膨脹性生長，多呈圓形或橢圓形，多單發(fā)，頸胸段多發(fā)，常累及神經(jīng)根，部分腫瘤經(jīng)過椎間孔向外延伸形成啞鈴狀。腫瘤經(jīng)常有包膜，柔軟或可有波動感，在剛切除腫瘤含有完整包膜者呈淡紅、黃或三叉神經(jīng)鞘瘤珠樣灰白色，切面常可見變性所引發(fā)囊腫，其中有液體或血性液體。極少數(shù)腫瘤為纖維性，故質(zhì)地較硬鏡下觀察：由纖維致密纖維束交織組成，大致分兩種組織類型，一個細(xì)胞核呈柵欄狀排列，另一個由退行性變組織稀疏呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第4頁發(fā)病原因：

相當(dāng)多觀點認(rèn)為腫瘤發(fā)生及生長主要系基因水平分子改變所形成。許多癌癥形成被認(rèn)為是因為正常腫瘤抑制基因丟失及其癌基因激活所致。兩種類型神經(jīng)纖維瘤病已被廣泛研究。遺傳學(xué)研究認(rèn)為NF1和NF2基因分別定位于第17號和22號染色體長臂上。兩種類型神經(jīng)纖維瘤病均以常染色體顯性遺傳，含有高度外顯率。NF1發(fā)生率大約為1/4000出生次，其中二分之一為散在病例，由更新突變所引發(fā)。除脊神經(jīng)纖維瘤外，NF1臨床表現(xiàn)包含咖啡色素斑、皮膚結(jié)節(jié)、骨骼異常、皮下神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)叢狀神經(jīng)瘤，并發(fā)一些兒童常見腫瘤，如視神經(jīng)及下丘腦膠質(zhì)瘤、室管膜瘤。椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤遠(yuǎn)比發(fā)生在椎管外神經(jīng)纖維瘤少。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第5頁NF1基因編碼神經(jīng)元纖維屬于GTP酶激活蛋白家族分子(220-KD)。GTP蛋白由其配體激活參加ras癌基因下調(diào)。當(dāng)前推斷NF1基因突變造成變異基因產(chǎn)物形成，從而不能有效地引發(fā)GTP脫氧反應(yīng)，所以促進(jìn)ras基因上調(diào)，加強了生長因子通路信號，最終造成NF1腫瘤特征產(chǎn)物出現(xiàn)，形成了NF1腫瘤。NF2首次被公認(rèn)獨特腫瘤類型始發(fā)于1970年。其發(fā)生率相當(dāng)于NF110%。雙側(cè)聽神經(jīng)瘤是其定義特征，但其它腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)施萬細(xì)胞瘤亦很常見。皮膚表現(xiàn)較少發(fā)生。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第6頁與NF1“周圍性”相比較，NF2似乎愈加“中樞性”。NF2基因編碼蛋白質(zhì)似乎是介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)構(gòu)架之間相互作用，有利于調(diào)整細(xì)胞分布與遷徙。這種腫瘤抑制功效喪失似乎是隱性特征，需要在每個NF2等位基因上含有匹配突變。零星發(fā)生施萬細(xì)胞瘤及腦膜瘤常在22號染色體上產(chǎn)生細(xì)胞行為異常。腫瘤形成確實切機制至今仍在研究中。Lothe新近研究表明一些惡性周圍神經(jīng)鞘瘤形成是與17號染色體短臂上TP53腫瘤抑制基因失活相關(guān)。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第7頁(二)發(fā)病機制

神經(jīng)鞘瘤可分為施萬細(xì)胞瘤或神經(jīng)纖維瘤。即使組織培養(yǎng)、電鏡分析和免疫組化均支持神經(jīng)纖維瘤和施萬細(xì)胞瘤都有一個共同起源，即來自施萬細(xì)胞，然而，神經(jīng)纖維瘤形態(tài)學(xué)異形性提醒了有其它細(xì)胞參加，如神經(jīng)元周圍細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。因為形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及生物學(xué)特征差異，神經(jīng)纖維瘤與施萬細(xì)胞瘤被認(rèn)為是兩個相對獨立群體。神經(jīng)纖維瘤組織學(xué)特征表現(xiàn)為富含纖維組織和瘤體內(nèi)有散在神經(jīng)纖維，普通說來，腫瘤使受累神經(jīng)能產(chǎn)生梭形膨大，幾乎不能判別腫瘤與神經(jīng)組織界限，多發(fā)神經(jīng)纖維瘤常被診療為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。施萬細(xì)胞瘤總來說呈球形，不產(chǎn)生受累神經(jīng)擴大，但當(dāng)呈偏心性生長而且有顯著附著點時，判別診療亦較困難，組織學(xué)特征表現(xiàn)為細(xì)長菱形狀雙極細(xì)胞，胞核深染且排列致密，疏散排列星狀細(xì)胞較為少見。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第8頁臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀最常見者為神經(jīng)根痛，其次為感覺異常和運動障礙上頸段腫瘤疼痛主要在頸項部，偶向肩部及上臂放射;頸胸段腫瘤疼痛多位于頸后或上背部，并向一側(cè)或雙側(cè)肩部、上肢及胸部放射;上胸段腫瘤常表現(xiàn)為背痛，放射到肩或胸部;胸段腫瘤疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股溝及下肢。胸腰段腫瘤疼痛位于腰部，可放射至腹股溝、臂部、大腿及小腿部。腰骶段腫瘤疼痛位于腰骶部、臀部、會陰部和下肢。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第9頁

以感覺異常為首發(fā)癥狀者占20%，其可分感覺過敏和減退兩類。前者表現(xiàn)為蟻行感，發(fā)麻、發(fā)冷、酸脹感、灼熱;后者大多為痛、溫及觸覺聯(lián)合減退。運動障礙為首發(fā)癥狀者占第3位。因腫瘤部位不一樣，可產(chǎn)生神經(jīng)根性或束性損害致運動障礙，伴隨癥狀進(jìn)展可出現(xiàn)錐體束功效障礙，因而癱瘓范圍和程度各不相同。脊髓神經(jīng)鞘瘤主要臨床癥狀和體征表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、運動障礙和括約肌功效紊亂。感覺異常發(fā)生率達(dá)85%左右，疼痛發(fā)生率近80%。

神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第10頁感覺障礙普通從遠(yuǎn)端開始，逐步向上發(fā)展，病人早期主觀感覺異常，而檢驗無特殊發(fā)覺，繼之出現(xiàn)感覺減退，最終全部感覺伴同運動功效一起喪失。圓錐馬尾部已無脊髓實質(zhì)，故感覺異常呈周圍神經(jīng)型分布，經(jīng)典是肛門和會陰部皮膚展現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木。多數(shù)病人來院時已經(jīng)有不一樣程度行動困難，有半數(shù)病人已經(jīng)有肢體癱瘓。運動障礙發(fā)覺時間因腫瘤部位而異，圓錐或馬尾部腫瘤在晚期時才會出現(xiàn)顯著運動障礙，胸段腫瘤較早出現(xiàn)癥狀。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第11頁括約肌功效紊亂往往是晚期癥狀，表明脊髓部分或完全受壓。有顯著神經(jīng)根性疼痛，運動、感覺障礙自下而上發(fā)展，腫瘤節(jié)段水平有一個皮膚過敏區(qū)，尤其是存在脊髓半切綜合征，即表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運動神經(jīng)元性運動麻痹以及觸覺、深感覺減退，對側(cè)痛、溫覺喪失，以及腦脊液動力學(xué)改變常引發(fā)疼痛加劇時，均提醒脊髓髓外神經(jīng)鞘瘤可能，需作必要輔助性檢驗加以確診。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第12頁診療與判別診療腰椎穿刺：因脊髓神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔，腫瘤生長較輕易造成蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，所以腰椎穿刺壓頸試驗，多表現(xiàn)為不一樣程度蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。因蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，使腫瘤所在部位以下腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，以及腫瘤細(xì)胞脫落，造成腦脊液蛋白含量增高。另外因腫瘤在椎管內(nèi)，普通較游離，故腰椎穿刺放出腦脊液后癥狀能夠加重。這是因為椎管腔內(nèi)動力學(xué)改變腫瘤加重壓迫脊髓所致。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第13頁影像學(xué)檢驗：1.脊柱平片：直接征象是神經(jīng)鞘瘤鈣化斑陰影，較少見，間接征象是指腫瘤壓迫椎管及其鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生對應(yīng)改變，包含椎弓破壞、椎弓根間距離加寬，甚至椎弓根破壞消失、椎體凹陷或椎間孔擴大等。2.脊髓造影：蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻率約占95%以上，經(jīng)典呈杯口狀充盈缺損。3.CT與MRI：CT掃描難以做出確切診療。腫瘤在MRIT1加權(quán)圖像上呈髓外低信號瘤灶，在T2加權(quán)圖像上呈高信號瘤灶，增強后掃描，實體性腫瘤呈均勻強化，囊性腫瘤呈環(huán)形強化，少數(shù)腫瘤呈不均勻強化。另視腫瘤所在解剖層次不一樣，出現(xiàn)對應(yīng)脊髓移位。

神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第14頁判別：

對硬膜內(nèi)腫瘤，主要判別診療是脊膜瘤。脊膜瘤常好發(fā)于胸椎部位。但發(fā)病率女性顯著高于男性。腫瘤極少生長至神經(jīng)孔，并表現(xiàn)出椎旁腫塊。對于腫瘤中心位于神經(jīng)孔或椎旁軟組織病變，判別診療應(yīng)考慮到起源于交感鏈或背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或起源于局部癌及肉瘤向心性擴展等病變。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第15頁治療方法良性神經(jīng)鞘瘤治療主要為外科手術(shù)切除。絕大多數(shù)病例均可經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)后路椎板切開，腫瘤全切除，進(jìn)而到達(dá)治愈。假如手術(shù)全切除腫瘤，復(fù)發(fā)普通極少發(fā)生。絕大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤位于脊髓背側(cè)或背側(cè)方，在硬膜打開后，很輕易見到。位于腹側(cè)腫瘤可能需要切斷齒狀韌帶，取得充分顯露。腰部腫瘤可能被馬尾或脊髓圓錐所覆蓋，在這些病例，神經(jīng)根要分離開，提供足夠顯露，通常腫瘤將馬尾神經(jīng)或圓錐壓向一側(cè)。當(dāng)取得充分暴露后，腫瘤與神經(jīng)或脊髓界面輕易識別。通常有蛛網(wǎng)膜層與腫瘤緊貼，這層蛛網(wǎng)膜為多孔結(jié)構(gòu)，獨立包繞背側(cè)及腹側(cè)神經(jīng)根。術(shù)中進(jìn)行銳性分離，斷開并分離腫瘤，囊壁表面進(jìn)行電凝縮小腫瘤體積。對于腫瘤近端及遠(yuǎn)端相連神經(jīng)根要切斷，這么方能全切除腫瘤。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第16頁假如腫瘤較大，能夠先進(jìn)行囊內(nèi)切除，囊內(nèi)減壓，對于腫瘤起源神經(jīng)根須行切斷。偶然地對神經(jīng)根一些小枝能夠作保留，尤其是較小腫瘤。切斷這些神經(jīng)根，即使在頸椎和腰椎膨大水平也極少引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功效缺失，通常這些神經(jīng)根功效已被鄰近神經(jīng)根所代償。部分腫瘤組織鑲嵌入脊髓軟膜組織，并壓迫脊髓在這些病例腫瘤和脊髓界面通常極難分離，切除部分節(jié)段軟膜組織方可取得腫瘤全切除。對于腫瘤經(jīng)過椎間孔顯著侵犯椎旁結(jié)構(gòu)時，手術(shù)中應(yīng)該做特殊處理。術(shù)前對硬膜下腫瘤鄰近擴展應(yīng)該仔細(xì)分析，便于手術(shù)入路準(zhǔn)確。磁共振檢驗通常能夠仔細(xì)了解腫瘤比鄰結(jié)構(gòu)。但對于啞鈴狀腫瘤，行脊髓造影后CT斷層將愈加敏感，便于觀察椎管及椎旁結(jié)構(gòu)。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第17頁頸部椎旁區(qū)域腫瘤經(jīng)頸前入路通常難以抵達(dá)，因為頸前血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)豐富，如臂叢神經(jīng)、后組腦神經(jīng)及其椎動脈等，下頜骨及其顱底肌肉骨骼從屬結(jié)構(gòu)深入限定了上頸椎暴露。幸運是，絕大多數(shù)啞鈴狀腫瘤能夠經(jīng)過擴大后顱暴露，取得腫瘤切除。中線切口加標(biāo)準(zhǔn)椎板切開能夠安全地切除椎管硬膜內(nèi)外腫瘤。一側(cè)關(guān)節(jié)面全切除，最多達(dá)3cm(從硬膜邊緣到椎旁)，能夠增加椎旁暴露，椎動脈通常向前內(nèi)側(cè)移位，經(jīng)過骨膜下分離椎動脈及其腫瘤，能夠很好地保護(hù)椎動脈。即使一側(cè)頸椎關(guān)節(jié)面切除后所造成穩(wěn)定性影響尚難以判斷，單作一側(cè)椎板切除能夠顯著降低對脊椎穩(wěn)定性破壞。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第18頁胸部腫瘤向椎旁擴張通常能夠形成巨大腫塊侵及胸腔。標(biāo)準(zhǔn)后路入路極難提供足夠視角處理椎旁前方病變。前路經(jīng)胸腔或胸膜外開胸，能夠很好地暴露椎前方結(jié)構(gòu)。假如硬膜下暴露必須，則可能會發(fā)生術(shù)后腦脊液胸腔漏。主要是因為胸腔負(fù)壓及其術(shù)后胸腔閉式引流可能會加重腦脊液流出。前路、后路聯(lián)合入路增加暴露，能夠分階段進(jìn)行。側(cè)方胸腔外入路對于同時需要增加椎管內(nèi)和椎旁暴露病例極有價值，通常作曲棍球棍樣切口，確保牽拉椎旁肌肉。淺表胸肩胛肌肉在中線處剝離，然后沿著皮瓣向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，縱形暴露椎旁肌肉。這些肌肉應(yīng)剝離脊柱后從屬結(jié)構(gòu)與肋骨。肋骨切除和胸腔減壓能夠增加胸膜外椎旁暴露。椎管內(nèi)暴露能夠經(jīng)過椎旁肌肉內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)椎板切開取得。因為未進(jìn)入胸腔，腦脊液漏極少發(fā)生。腰部啞鈴狀腫瘤亦能夠經(jīng)過側(cè)方入路取得，在這個水平，胸背筋膜能夠沿著皮膚切口被切開，并牽向側(cè)方。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第19頁腰椎椎旁肌肉很深厚，腫瘤往往被包埋在腰大肌內(nèi)。單純經(jīng)過腹膜后入路極難全切除腫瘤，因為腰大肌纖維和腫瘤邊緣結(jié)締組織極難相判別。腰叢神經(jīng)根及其分支，包含股神經(jīng)，經(jīng)過腰大肌表面，極難識別，在后腹膜分離過程中很輕易受損。側(cè)方腹腔外入路能夠確保經(jīng)過椎間孔追尋腫瘤及腰大肌，全部分離均在腫瘤表面進(jìn)行，能夠從近端識別神經(jīng)，從而深入降低神經(jīng)損傷。椎管內(nèi)硬膜下腫瘤很輕易經(jīng)過椎板切開得到切除。骶部啞鈴狀腫瘤通常需要前路和后路暴露，保持側(cè)臥位，能夠分期手術(shù)或一期手術(shù)同時進(jìn)行。神經(jīng)鞘瘤專題專家講座第20頁并發(fā)癥脊髓神經(jīng)鞘瘤如進(jìn)行手術(shù)治療，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：1.硬脊膜外血腫椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底，術(shù)后可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生，即使在放置引流管情況下也可