急診PCI的治療專題知識專家講座

急診PCI治療

蘭大二院白鋒急診PCI的治療專題知識專家講座第1頁P(yáng)CIPCI對于再次建立冠狀動脈灌注是非常有效方法，適合于90%患者，眾多資料支持應(yīng)用PCI治療急性STEMI。作為再灌注治療目標(biāo)，文件報道到達(dá)TIMI3級血流率為70%~90%。后期血管造影隨訪證實，87%梗死相關(guān)動脈依然通暢。盡管相關(guān)PCI多數(shù)評價是在適合靜脈溶栓治療患者完成，不過大量臨床研究支持PCI應(yīng)用于因出血危險性高而不適合靜脈溶栓治療患者。

急診PCI的治療專題知識專家講座第2頁直接PCIvs靜脈溶栓23臨床隨機(jī)試驗比較了直接PCI與靜脈溶栓治療相比，PCI治療患者短期死亡率低（7.0%vs.9.0%，P=0.0002）,除外SHOCK試驗，非致死性再次梗死少（3.0%vs.7.0%，P=0.0003），而且出血性卒中少（0.05%vs.1.0%，P=0.0001），不過出血危險性增加（7.0%vs.5.0%，P=0.032）。這些結(jié)果是在醫(yī)療中心由富有直接PCI經(jīng)驗醫(yī)師在患者就診后能夠快速完成PCI條件下取得。

急診PCI的治療專題知識專家講座第3頁直接PCIvs靜脈溶栓12個臨床隨機(jī)試驗比較了應(yīng)用支架施行直接PCI與溶栓治療。這些觀察證實，與靜脈溶栓相比，PCI治療患者死亡率較低（5.9%vs.7.7%，P=0.013），再梗死較少（1.6%vs.5.1%，P=0.0001），而且出血性卒中較少。

急診PCI的治療專題知識專家講座第4頁直接PCIvs靜脈溶栓PCI在高危患者死亡率受益可能最大。SHOCK試驗報道，在心源性休克患者應(yīng)用機(jī)械性血管重建治療替換藥品穩(wěn)定，30天死亡率絕對降低9%。NRMI-Ⅱ試驗顯示，直接PCI充血性心力衰竭患者相對風(fēng)險降低33%，而溶栓治療患者相對風(fēng)險降低9%。與溶栓治療比較，前壁STEMI患者直接PCI能夠降低死亡率，不過在非前壁STEMI患者則無差異。盡管有支持治療STEMI時應(yīng)用直接PCI證據(jù)，不過一個嚴(yán)厲問題是STEMI患者常規(guī)應(yīng)用直接PCI策略，會造成大量患者再灌注前時間延遲過長，而且假如有經(jīng)驗并不豐富術(shù)者完成手術(shù)，則結(jié)果不理想。急診PCI的治療專題知識專家講座第5頁時間就是心肌“進(jìn)門-恢復(fù)TIMI３級血流”時間每延長15分鐘，則死亡率顯著增加，這就深入強(qiáng)調(diào)了直接PCI患者及時再灌注主要性。鑒于“進(jìn)門-進(jìn)針”時間目標(biāo)是30分鐘，ACC/AHA和ESC將“進(jìn)門-球囊擴(kuò)張”時間從120分鐘縮短到90分鐘，最大程度到達(dá)PCI再灌注受益。主要是，在調(diào)整了基線特征后，STEMI直接PCI患者癥狀發(fā)作到球囊充盈時間，與1年死亡率顯著相關(guān)（癥狀發(fā)作到球囊充盈時間每延長30分鐘，相對風(fēng)險=1.08，P=0.04）。急診PCI的治療專題知識專家講座第6頁心臟介入醫(yī)師和醫(yī)療中心應(yīng)該致力于：①診療STEMI后90分鐘內(nèi)完成球囊充盈；②>90%患者到達(dá)TIMI2~3級血流；③直接PCI患者急診CABG率<2%；④85%送到心導(dǎo)管室患者，即刻完成PCI；⑤沒有心源性休克患者，校正危險住院死亡率<7%。不然，治療重點應(yīng)該是早期應(yīng)用溶栓治療，有指征時，深入轉(zhuǎn)運(yùn)施行PCI。

急診PCI的治療專題知識專家講座第7頁ACC/AHA提出了施行直接PCI最正確時機(jī)：①STEMI（包含正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死患者，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)能夠行PCI而且假如能夠在就診90分鐘內(nèi)完成球囊充盈；②ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克<36小時和休克發(fā)生<18小時以內(nèi)能夠完成并適合血管重建治療而且年紀(jì)<75歲患者，除非因為患者本人意愿或禁忌證或不適合做深入有創(chuàng)治療，深入支持沒有價值；③嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級）而且癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)患者。急診PCI的治療專題知識專家講座第8頁易化PCI

易化PCI是先藥品治療（比如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或減量溶栓治療+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑）后按計劃即刻施行PCI。易化PCI應(yīng)該區(qū)分于沒有靜脈溶栓直接PCI，區(qū)分于在PCI時開始應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑直接PCI，區(qū)分于成功全量靜脈溶栓后即刻、早期或延遲PCI和區(qū)分于靜脈溶栓失敗后補(bǔ)救PCI。潛在優(yōu)點包含較早到達(dá)再灌注、改進(jìn)患者穩(wěn)定性、較高手術(shù)成功率、較高TIMI血流率和較高存活率。然而，初步研究沒有能夠證實在降低梗死面積或改進(jìn)結(jié)果方面任何受益。在低?；颊?，這種策略應(yīng)該不能受益。急診PCI的治療專題知識專家講座第9頁補(bǔ)救PCI補(bǔ)救PCI是指靜脈溶栓治療失敗后患者仍有連續(xù)性心肌缺血而于12小時內(nèi)做PCI。與“延遲（deferred）”PCI比較，補(bǔ)救PCI早期梗死動脈開通率高，局部梗死室壁運(yùn)動改進(jìn)，多數(shù)患者不發(fā)生住院期間臨床事件。RESCUE試驗顯示，前壁心肌梗死靜脈溶栓治療（癥狀發(fā)作平均8小時完成）失敗進(jìn)入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭發(fā)生率降低長達(dá)1年。TIMI血流從2級提升到3級，能夠增大臨床受益。

急診PCI的治療專題知識專家講座第10頁

非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin急診PCI的治療專題知識專家講座第11頁ACS相關(guān)術(shù)語更新ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,non–ST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.抗拴治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛a非Q波心梗溶栓治療Q波心梗分鐘s-

小時s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術(shù)語舊術(shù)語斑塊破裂急診PCI的治療專題知識專家講座第12頁血管損傷炎癥反應(yīng)心肌細(xì)胞壞死動脈粥樣硬化快速進(jìn)展血液動力學(xué)障礙HbA1c血糖

CrCl微量白蛋白尿肌鈣蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.;108:250-252.ACS中各種含有策略指導(dǎo)意義標(biāo)志物急診PCI的治療專題知識專家講座第13頁STE-ACS非介入治療ACSPCI治療急診PCI的治療專題知識專家講座第14頁STEMI治療里程碑

——溶栓治療

STEMI治療三大突破：冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）建立溶栓治療冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（PCI）急診PCI的治療專題知識專家講座第15頁溶栓治療仍是當(dāng)前首選歐洲20年來心梗溶栓試驗薈萃中國醫(yī)學(xué)論壇報網(wǎng)絡(luò)版總第902期急診PCI的治療專題知識專家講座第16頁“時間=心肌”——GISSI-1研究GruppoItalianoperloStudiodellaStreptochinasinell'InfartoMiocardico(GISSI).Effectivenessofintravenousthrombolytictreatmentinacutemyocardialinfarction.Lancet1986；1:397-402.急診PCI的治療專題知識專家講座第17頁“時間=心肌”——ISIS-2研究ColinBaigent,

RoryCollins,

PaulAppleby,

SarahParish,

etal.ISIS-2:10yearsurvivalamongpatientswithsuspectedacutemyocardialinfactioninrandomisedcomparisonofintravenousstreptokinase,oralaspirin,both,orneither.BritishMedicalJournal.

1998；316,（7141）：1337-1343急診PCI的治療專題知識專家講座第18頁當(dāng)前溶栓方法治療STEMI不足大冠狀動脈灌注不理想90分鐘TIMI3級血流±60%微灌注不充分僅>50%病人受累組織血流達(dá)TIMI3級再閉塞發(fā)生率高住院期間再梗塞±4%3個月時血管造影證實再閉塞率±25%顱內(nèi)出血發(fā)生率高0.5–1.0%急診PCI的治療專題知識專家講座第19頁急性血栓亞急性支架內(nèi)血栓遲發(fā)性支架血栓不良大血管事件（MACE）其它血栓事件（全部動脈床）24小時發(fā)生率:0.6%[1]4周內(nèi)發(fā)生率:0.5%~5.7%[1]4周-1年:4%[2]1年發(fā)生率:15.8%[3]終生PCI圍手術(shù)期血栓發(fā)生率近期預(yù)防長久預(yù)防1.

MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.LiistroFetal.Heart;86:2623.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.急診PCI的治療專題知識專家講座第20頁P(yáng)CI圍手術(shù)期輔助治療策略

阿司匹林氯吡格雷（負(fù)荷劑量/預(yù)先治療）?受體阻滯劑DESPCI

GPIIb/IIIa受體拮抗劑UH/LMWH/bival

硝酸酯

阿司匹林氯吡格雷?受體阻滯劑（ACEI）他汀類維生素/飲食治療1年終生治療SteinhublSR.presentedon21MayatEuroPCRinParis,France.急診PCI的治療專題知識專家講座第21頁P(yáng)CI前給予Clopidogrel300mg預(yù)先治療，可有效降低圍手術(shù)期終點事件發(fā)生率。最近研究提醒，對于PCI術(shù)后抗血栓治療，Clopidogrel600mg也是安全、有效[1]。尤其是需行緊急PCI手術(shù)（應(yīng)用Clopidogrel時間<PCI前6h）高?；颊?，提議將Clopidogrel負(fù)荷劑量加倍至600mg[2]。1.CatheterCardiovascInterv;55(4):436-412.PopmaJJ.Chest;126(3s):576s-599s負(fù)荷劑量用600mg或300mg？急診PCI的治療專題知識專家講座第22頁GPIIb/IIIa拮抗劑在PCI中應(yīng)用試驗病例數(shù)撫慰劑GPIIb/IIIa拮抗劑30天死亡/心梗IIb/IIIa拮抗劑更加好撫慰劑更加好00.511.52EPICIMPACT-1EPILOGCAPTORERESTOREEPISTENT總計2099401027921265214123999.6%ESPRIT2064167706.6%5.6%7.0%9.1%4.0%9.0%4.8%6.3%5.1%10.2%5.2%10.2%6.3%8.89%8.5%RR&95%CI急診PCI的治療專題知識專家講座第23頁急診PCI要求1.導(dǎo)管室整體實力比較強(qiáng)。2.配置有必要和足夠設(shè)備（暫時起搏器，主動脈內(nèi)氣囊反搏裝置，冠狀動脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置）。AMI病人情況非常不穩(wěn)定，有可能發(fā)生室性心律失常，需要電復(fù)律，或置入主動脈內(nèi)氣囊進(jìn)行反搏，或經(jīng)股靜脈置入暫時起搏器。急診PCI的治療專題知識專家講座第24頁血管入路

1.股動脈和股靜脈路徑

作為直接PCI常規(guī)，應(yīng)該同時選擇股動脈和股靜脈路徑，而且分別使用7F動脈鞘。選擇這些路徑而且使用7F動脈鞘理由包含：

①股動脈部位較表淺，直徑較大，經(jīng)此路徑相對簡單方便，尤其是在危重患者；

②能夠使用≥7F動脈鞘和≥7F大腔指導(dǎo)導(dǎo)管，因而能夠采取Tstent、Crush技術(shù)和對吻技術(shù)等特殊技術(shù)完成PCI；

③能夠使用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置以及血管內(nèi)超聲等器械；

④能夠方便地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置；

⑤股靜脈路徑使用7F動脈鞘，能夠確保在應(yīng)用右心室暫時起搏同時，不影響經(jīng)深靜脈路徑快速給藥和補(bǔ)充液體。急診PCI的治療專題知識專家講座第25頁血管入路

2.橈動脈路徑

橈動脈路徑不含有股動脈路徑優(yōu)點，當(dāng)前還不宜作為直接PCI常規(guī)血管入路。不過在雙側(cè)髂－股動脈閉塞性疾病患者，能夠作為股動脈替換路徑。

急診PCI的治療專題知識專家講座第26頁

診療性血管造影評價

1.前降支閉塞

依據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞患者，能夠先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影并評定非IRA。普通采取左前斜位和左前斜位＋頭位兩個體位攝像（圖1）來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈關(guān)系。然后直接使用指導(dǎo)導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影，評定IRA。普通采取頭位、右前斜位＋足位（圖2）和左前斜位＋足位（又稱蜘蛛位）３個體位攝像來顯示左主干、前降支和盤旋支全程及其分支。

2.盤旋支閉塞

依據(jù)體表心電圖判斷為盤旋支閉塞患者，基本同前降支閉塞患者。不過有時候需要增加足位攝像，來顯示盤旋支全程及其分支。

急診PCI的治療專題知識專家講座第27頁診療性血管造影評價3.右冠狀動脈閉塞

依據(jù)體表心電圖判斷為右冠狀動脈閉塞患者，能夠先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影并評定非IRA。普通采取頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱蜘蛛位）３個體位攝像來顯示左主干、前降支和盤旋支全程及其分支，然后直接使用指導(dǎo)導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影，評定IRA。普通采取左前斜位和左前斜位＋頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程及其分支。

4.左主干病變

依據(jù)體表心電圖判斷為左主干病變患者，基本同前降支閉塞患者。急診PCI的治療專題知識專家講座第28頁急診PCI的治療專題知識專