疼痛的抗抑郁治療策略教材

疼痛抗抑郁治療策略疼痛的抗抑郁治療策略教材第1頁(yè)目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥品治療疼痛相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)疼痛的抗抑郁治療策略教材第2頁(yè)疼痛定義疼痛是一個(gè)由急性或潛在組織損傷引發(fā)或以這些損傷來(lái)描述不愉快感覺(jué)及情感體驗(yàn)這一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛不但僅是一個(gè)感覺(jué)現(xiàn)象，而且是一個(gè)多維度現(xiàn)象，包含感覺(jué)、情感、動(dòng)機(jī)、環(huán)境及認(rèn)知成份羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第3頁(yè)疼痛流行病學(xué)慢性疼痛是人群中比較常見(jiàn)問(wèn)題，是人們就醫(yī)最常見(jiàn)原因之一慢性疼痛發(fā)生率羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第4頁(yè)疼痛病因及發(fā)病機(jī)制羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛作為一個(gè)癥狀綜合征，其病因非常復(fù)雜，既能夠是軀體疾病所致，也能夠由精神疾病引發(fā)疼痛病理機(jī)制包含心理機(jī)制和生理機(jī)制大多數(shù)疼痛研究者一致認(rèn)為心理原因或精神原因在慢性疼痛發(fā)生、發(fā)展、連續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用疼痛的抗抑郁治療策略教材第5頁(yè)疼痛和抑郁被認(rèn)為是人類痛苦最嚴(yán)重形式臨床經(jīng)驗(yàn)表明，軀體性疼痛和抑郁癥時(shí)情感上痛苦常交織在一起，相互作用羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第6頁(yè)疼痛→抑郁抑郁→疼痛疼痛?抑郁疼痛→抑郁→更多疼痛羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛與抑郁之間關(guān)系疼痛的抗抑郁治療策略教材第7頁(yè)抑郁癥在慢性疼痛人群中發(fā)生率非常高，比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群3倍以上疼痛患者抑郁癥發(fā)病率高慢性疼痛患者臨床上可診療為抑郁癥發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時(shí)，其發(fā)生率為8-50%慢性疼痛抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第8頁(yè)抑郁癥患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有疼痛癥狀包含：頭痛背痛頸痛四肢/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14項(xiàng)相關(guān)抑郁癥伴發(fā)疼痛研究平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專業(yè)機(jī)構(gòu)、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)影響抑郁癥患者疼痛發(fā)生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.;163:2433-45.疼痛的抗抑郁治療策略教材第9頁(yè)存在相關(guān)癥狀患者百分比62例抑郁癥患者訪談評(píng)定結(jié)果季建林,王虹.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志.;16(9):605-608.疼痛是抑郁癥患者常見(jiàn)軀體癥狀疼痛的抗抑郁治療策略教材第10頁(yè)疼痛影響抑郁癥治療結(jié)局55-85歲人群三年縱向調(diào)查取得臨床治愈抑郁癥患者(%)疼痛與抑郁癥親密相關(guān)，需要加強(qiáng)治療辦法GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.;37:23-30單純抑郁癥抑郁癥伴疼痛癥狀n=102n=11911疼痛的抗抑郁治療策略教材第11頁(yè)抑郁相關(guān)疼痛特點(diǎn)疼痛常與其基礎(chǔ)病變不相符或沒(méi)有可解釋器質(zhì)性病變其發(fā)生、發(fā)展、連續(xù)或加重與心理原因如焦慮、抑郁、情緒應(yīng)激等親密相關(guān)疼痛部位經(jīng)常不只限于一處，能夠是多個(gè)部位，最常見(jiàn)部位是頭部其表現(xiàn)形式多為連續(xù)性鈍性疼痛，可有不規(guī)則波動(dòng)羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第12頁(yè)疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引發(fā)一個(gè)不愉快感覺(jué)或精神體驗(yàn)疼痛與抑郁癥高度相關(guān)抑郁癥患者疼痛發(fā)生率高疼痛是抑郁癥常見(jiàn)軀體癥狀小結(jié)疼痛的抗抑郁治療策略教材第13頁(yè)目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥品治療疼痛相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)疼痛的抗抑郁治療策略教材第14頁(yè)疼痛和抑郁存在共同致病基礎(chǔ)羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué).精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.血清及尿中褪黑素水平低腦脊液中5-HIAA低血小板單胺氧化酶低皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)睡眠腦電圖中快眼動(dòng)睡眠潛僅期縮短腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正?；蛟龈摺弁吹目挂钟糁委煵呗越滩牡?5頁(yè)StahlSM.JClinPsychiatry.;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙生化基礎(chǔ)，

也是各種軀體癥狀生化基礎(chǔ)額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍(lán)斑5-HTNE5-HT能神經(jīng)元主要集中在中腦中縫核NE能神經(jīng)元主要集中在藍(lán)斑5-HT和NE能神經(jīng)元上行神經(jīng)纖維多相伴投射腦部共同區(qū)域有些投射部位卻不一樣，如5-HT能神經(jīng)纖維投射到基底節(jié)（調(diào)整運(yùn)動(dòng)）和睡眠中樞（調(diào)整睡眠-覺(jué)醒節(jié)律）

，NE能神經(jīng)纖維投射到額葉皮層（調(diào)整認(rèn)知功效和注意力）和小腦（調(diào)整精細(xì)運(yùn)動(dòng)）

5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元下行神經(jīng)纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統(tǒng)感覺(jué)上行傳遞，調(diào)整痛覺(jué)產(chǎn)生疼痛的抗抑郁治療策略教材第16頁(yè)5-HT和/或NE耗竭是疼痛產(chǎn)生主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣帶回；

PAG：導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

(5-HT);DLPT：腦橋被蓋背外側(cè)(NE);RVM：延髓頭端內(nèi)側(cè)區(qū)；T:丘腦;H:下丘腦延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)有兩種細(xì)胞：“oncells”,易化痛覺(jué)“offcells”，抑制痛覺(jué)，這些細(xì)胞正常情況下抑制對(duì)周圍刺激感知；當(dāng)5-HT和/或NE耗竭時(shí)這種抑制作用減弱導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG)

下行調(diào)整機(jī)制---間接控制脊髓后角疼痛傳導(dǎo)杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM疼痛的抗抑郁治療策略教材第17頁(yè)增強(qiáng)NE和5-HT功效可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.;26:37–43.前額葉皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍(lán)斑中縫核神經(jīng)病理性疼痛與痛覺(jué)上行通路興奮增強(qiáng)和抑制降低相關(guān)下行通路調(diào)整上傳信號(hào)NE和5-HT是痛覺(jué)下行抑制通路主要神經(jīng)遞質(zhì)增強(qiáng)NE和5-HT功效能夠加強(qiáng)中樞疼痛抑制疼痛的抗抑郁治療策略教材第18頁(yè)疼痛與抑郁有共同神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙生化基礎(chǔ)，也是疼痛產(chǎn)生主要原因增強(qiáng)NE和5-HT功效可抑制疼痛小結(jié)疼痛的抗抑郁治療策略教材第19頁(yè)目錄抑郁與疼痛概述抑郁與疼痛病理生理相關(guān)機(jī)制抗抑郁藥品治療疼痛相關(guān)機(jī)制及循證證據(jù)疼痛的抗抑郁治療策略教材第20頁(yè)抗抑郁藥品作用Textinhere抗抑郁作用抗焦慮作用抗抑郁藥品止痛作用羅秋華,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè).;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治療策略教材第21頁(yè)疼痛性軀體癥狀對(duì)SSRIs治療反應(yīng)差A(yù)RTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment主動(dòng)情緒抑郁情緒ARTIST研究顯示：抑郁情緒障礙和軀體癥狀對(duì)SSRI類抗抑郁藥品反應(yīng)不一樣，伴疼痛性軀體癥狀患者對(duì)治療反應(yīng)差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.;19(8):813-818疼痛的抗抑郁治療策略教材第22頁(yè)文拉法辛經(jīng)過(guò)抑制NE和5-HT再攝取作用機(jī)制改進(jìn)疼痛癥狀NE和5-HT下行纖維投射到痛覺(jué)傳入神經(jīng)元，直接或間接抑制痛覺(jué)傳入抑郁焦慮障礙患者NE和5-HT遞質(zhì)降低，對(duì)痛覺(jué)上行傳導(dǎo)抑制作用減弱，所以軀體疼痛癥狀較多文拉法辛經(jīng)過(guò)抑制NE和5-HT再攝取，提升其濃度，從而改進(jìn)疼痛癥狀司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京.;679-680疼痛的抗抑郁治療策略教材第23頁(yè)文拉法辛是EFNS推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥EFNS（歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟）指南（）：SNRIs（如文拉法辛）被推薦用于治療痛性多發(fā)性神經(jīng)?。ò葱蕴悄虿≈車窠?jīng)病變）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology,17:1113–1123疼痛的抗抑郁治療策略教材第24頁(yè)文拉法辛是IASP推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥IASP(國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì))NeP藥品治療教授共識(shí)()：SSNRIs(如文拉法辛)是治療NeP一線用藥

(NeP：神經(jīng)病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.;85(3)(suppl):S3-S14疼痛的抗抑郁治療策略教材第25頁(yè)英國(guó)NICE指南()：文拉法辛治療神經(jīng)病理性疼痛療效顯著，可由?？漆t(yī)生（specialist）處方*依據(jù)英國(guó)醫(yī)療體系，患者需先在小區(qū)GP處就診，之后才能前往醫(yī)院由specialist診治文拉法辛是英國(guó)NICE推薦神經(jīng)病理性疼痛用藥Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)疼痛的抗抑郁治療策略教材第26頁(yè)文拉法辛預(yù)防偏頭痛—回顧性研究一項(xiàng)回顧性、開(kāi)放性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病人，之前使用過(guò)平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥品，均顯示無(wú)效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開(kāi)始，平都有效劑量為150mg/d.平均每個(gè)月發(fā)作次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001偏頭痛患者LeonC.Headache;40:572-580疼痛的抗抑郁治療策略教材第27頁(yè)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001擔(dān)心型頭痛患者平均每個(gè)月發(fā)作次數(shù)LeonC.Headache;40:572-580一項(xiàng)回顧性、開(kāi)放性研究,入組56個(gè)CTTH病人和114個(gè)偏頭痛病人，之前使用過(guò)平均5種(0-18種)預(yù)防頭痛藥品，均顯示無(wú)效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開(kāi)始，平都有效劑量為150mg/d文拉法辛預(yù)防擔(dān)心型頭痛—回顧性研究疼痛的抗抑郁治療策略教材第28頁(yè)文拉法辛在其它各類疼痛治療中應(yīng)用文拉法辛治療各種原因造成神經(jīng)性痛（如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非經(jīng)典面痛）隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照研究，結(jié)果顯示疼痛癥狀不一樣程度緩解部分研究報(bào)道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術(shù)后疼痛綜合征治療1RowbothamMC,Pain.;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.;6:17-24.疼痛的抗抑郁治療策略教材第29頁(yè)文拉法辛有效改進(jìn)疼痛癥狀文件患者類型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SindrupSH1痛性多神經(jīng)病變4周三交叉研究撫慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者疼痛總和評(píng)分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評(píng)分（P=0.015）、連續(xù)疼痛評(píng)分（P=0.0042）以及壓痛評(píng)分（P=0.011），全方面改進(jìn)患者疼痛癥狀RowbothamMC2痛性糖尿病性神經(jīng)病變6周撫慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強(qiáng)度評(píng)分（P<0.001），顯著降低疼痛強(qiáng)度TasmuthT3乳腺癌治療伴隨神經(jīng)痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d撫慰劑13與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.05），降低患者疼痛強(qiáng)度（P<0.05）以及運(yùn)動(dòng)中疼痛強(qiáng)度（P<0.01）ForssellH4非經(jīng)典性面痛4周，洗脫2周后再交叉給藥4周交叉研究文拉法辛（每七天期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）撫慰劑1515與撫慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P<0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJ

Pain,;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,;18(2):131-137疼痛的抗抑郁治療策略教材第30頁(yè)文拉法辛有效改進(jìn)疼痛癥狀文件患者類型隨訪時(shí)間分組、給藥劑量患者例數(shù)結(jié)果SullivanM1骨關(guān)節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評(píng)分（P=0.03），提升疼痛緩解30%以上患者百分比達(dá)50%LeeH2功效性胸痛4周撫慰劑組文拉法辛75mg/d2122與撫慰劑相比，文拉法辛治療顯著提升癥狀緩解大于50%患者百分比（P<0.001）AmrYM3乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月?lián)嵛縿┘影蛧姸?00mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對(duì)照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評(píng)分（vs加巴噴丁，P<0.0001；vs對(duì)照組，P<0.0001）ReubenSS4乳腺切除術(shù)后疼痛6個(gè)月對(duì)照組文拉法辛75mg/d4748與對(duì)照組相比，文拉法辛治療后，顯著改進(jìn)患者胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,;105:1504-15123.AmrYM,Yo