病歷資料復(fù)制申請(qǐng)

病歷資料復(fù)制申請(qǐng)合同編號(hào)：__________甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方申請(qǐng)復(fù)制病歷資料事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方向甲方提供的病歷資料包括但不限于：1.住院病歷：包括入院記錄、病史、體格檢查、初步診斷、治療方案、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等。2.門診病歷：包括初診記錄、復(fù)診記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。3.病歷首頁(yè)：包括患者基本信息、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷、手術(shù)記錄等。4.其他與患者病情相關(guān)的資料。1.甲方的有效身份證件。2.患者本人的有效身份證件（如患者為未成年人，可提供監(jiān)護(hù)人有效身份證件）。3.甲乙雙方簽訂的病歷資料復(fù)制協(xié)議。4.其他乙方認(rèn)為必要的材料。1.乙方應(yīng)在接到申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)，審查甲方提交的資料是否齊全，如資料不齊全，應(yīng)一次性告知甲方需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。3.乙方應(yīng)保證提供給甲方的病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。四、甲乙雙方對(duì)病歷資料的使用均應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，不得泄露患者隱私，不得用于非法目的。五、甲乙雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。協(xié)議期滿后，如甲乙雙方未終止或解除本協(xié)議，則本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約____年。七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方有效身份證件2.患者有效身份證件3.病歷資料復(fù)制協(xié)議4.乙方認(rèn)為必要的其他材料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間提交申請(qǐng)或提交的材料不齊全2.乙方未按照約定時(shí)間完成病歷資料的復(fù)制工作3.乙方提供的病歷資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確4.甲乙雙方泄露患者隱私或用于非法目的三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國(guó)合同法》2.病歷資料：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程中的記錄3.違約行為：違反合同約定的一方行為4.隱私：個(gè)人不愿為他人知曉的私密信息四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方提交的材料不齊全：乙方應(yīng)一次性告知甲方需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容，待甲方補(bǔ)正后重新提交。2.乙方未按照約定時(shí)間完成復(fù)制工作：甲方可以與乙方協(xié)商延期，若協(xié)商不成，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。3.乙方提供的病歷資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確：甲方可以要求乙方重新提供，若乙方拒絕，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。4.泄露患者隱私或用于非法目的：甲乙雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，如發(fā)生泄露，應(yīng)立即采取措施停止違法行為，并向有關(guān)部門報(bào)告。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者或監(jiān)護(hù)人，需要獲取患者的病歷資料進(jìn)行復(fù)制。2.乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供患者的病歷資料給甲