完整入院病歷書(shū)寫模板范文

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第1篇完整入院病歷書(shū)寫模板范文第1篇第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成的記錄。住院志的書(shū)寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第2篇今天，我和媽媽來(lái)到醫(yī)院看望姥姥。

來(lái)到病房，看著姥姥躺在病床上瘦了不少，臉色也略微發(fā)黃。我輕手輕腳地走到姥姥床前，握著姥姥的手小聲地說(shuō)：“姥姥，您好些了嗎？”姥姥看著我，微笑著說(shuō)：“好多了，關(guān)欣長(zhǎng)大了，會(huì)關(guān)心我了?！?/p>

我的陪護(hù)模式開(kāi)啟了，看著媽媽在給姥姥按摩腿，我也坐在凳子上學(xué)著媽媽的樣子給姥姥揉另一條腿。我一邊按摩一邊時(shí)不時(shí)地望著液體，當(dāng)液體快沒(méi)有時(shí)，媽媽剛伸展胳膊準(zhǔn)備按呼叫器，我急忙攔住說(shuō)：“我來(lái)按，今天姥姥的液體由我負(fù)責(zé)叫護(hù)士?！辈灰粫?huì)兒，姥姥說(shuō)：“我想喝點(diǎn)水?！蔽壹泵Χ似鹚?，加了點(diǎn)熱水，把水溫調(diào)到合適的溫度，拿了根吸管遞給姥姥，姥姥喝完嘴上流了幾滴水，我不緊不慢地拿來(lái)紙巾輕輕地擦拭。媽媽笑著對(duì)姥姥說(shuō)：“這妞還挺細(xì)心的，會(huì)照顧人了?！崩牙岩策B連稱贊。

輸完液體，姥姥該下床活動(dòng)了?？吹嚼牙崖朴频刈饋?lái)，準(zhǔn)備下床時(shí)，我迅速走到床邊，蹲在地上拿起拖鞋給姥姥穿在腳上。姥姥對(duì)媽媽說(shuō)：“你去買飯，讓關(guān)欣陪我活動(dòng)吧！”聽(tīng)了姥姥的話，我有些不知所措，驚訝地說(shuō)：“我可以嗎，能扶住姥姥嗎？”姥姥說(shuō)：“你可以的?！笨墒俏疫€是有點(diǎn)小擔(dān)心，不知道自己弱小的身軀能不能勝任這份任務(wù)，萬(wàn)一姥姥頭暈了怎么辦？媽媽挽著姥姥的胳膊下床站穩(wěn)后，給我做了個(gè)示范。我學(xué)著媽媽的樣子，右手臂挽著姥姥的左手臂，姥姥邁著小步子，我也跟著姥姥的節(jié)奏，小心翼翼地?cái)v扶著姥姥在走廊里走來(lái)走去，還真是有模有樣。媽媽回來(lái)后，微笑著說(shuō)：“我們的小陪護(hù)真是認(rèn)真負(fù)責(zé)，辛苦了！”聽(tīng)了媽媽的話，我的心里美滋滋的。就連我都覺(jué)得自己長(zhǎng)大了，真沒(méi)想到我也會(huì)照顧人了。

今天，我圓滿地完成了陪護(hù)任務(wù)，又一次挑戰(zhàn)了自己。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第3篇寒流一來(lái)，外面天寒地凍，連堅(jiān)強(qiáng)的大樹(shù)碧綠的外衣也掉滿地。我非常怕冷，只要天氣一變，我就翻箱倒柜找起毛衣大外套，避免一著涼就感冒。感冒既要打針又要吃“苦”不堪言的藥品，真是得不償失！

誰(shuí)知道，每次病魔都搶先一步，悄悄的攻進(jìn)我的身體，害得我兩個(gè)大鼻孔里面的鼻涕，像世界第一維多利亞瀑布般的流出來(lái)，怎么關(guān)也關(guān)不緊的水龍頭，還一直打哆嗦，一會(huì)兒冷，像到冰天雪地的北極；一會(huì)兒熱，像到了赤道國(guó)家。唉！生病感冒真的好難受！

只要我一感冒，全家人不僅手忙腳亂，生活也會(huì)變得亂七八糟，爸爸媽媽帶著奄奄一息的我東奔西跑，沒(méi)一天過(guò)得好。我從早到晚都昏昏沉沉、頭昏腦脹，感覺(jué)全身四肢無(wú)力。發(fā)燒時(shí)，身體像剛爆發(fā)完的火山一樣，很冷時(shí)，身體像被冰塊結(jié)凍一樣。唉！這種生活怎么不叫我生不如死呢？

為了減輕爸媽的負(fù)擔(dān)，我只好乖乖的把苦不堪言的藥丸、藥水拼命吞、拼命灌，再加上三餐飲食均衡，先不吃甜食，試著把那些在我身體里“開(kāi)party”的病魔趕走。

隨著時(shí)間日復(fù)一日，病魔逐漸離我的身體越來(lái)越遠(yuǎn)，我變得越來(lái)越有精神，漸漸恢復(fù)往日的生龍活虎、笑容可掬的模樣。生病真的很不好，所以老師總是叮嚀我們要多喝水，多運(yùn)動(dòng)，不能偏食！大家要加油喔！

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第4篇【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，起病以來(lái)的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說(shuō)明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書(shū)寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無(wú)癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病），主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡(jiǎn)要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書(shū)寫。

7．既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時(shí)間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時(shí)間、手術(shù)名稱），輸血史（時(shí)間、次數(shù)、血量）藥物過(guò)敏史（藥物種類、過(guò)敏類型，如皮疹，過(guò)敏性休克）。

8．個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)?？菩枰涗洝?/p>

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業(yè)

婚姻住址

入院時(shí)間記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史月經(jīng)史婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門4樓

入院時(shí)間：2003年4月2日10時(shí)20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí)。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無(wú)明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：未到過(guò)外地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無(wú)毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無(wú)其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動(dòng)體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無(wú)異常，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無(wú)頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見(jiàn)外科情況。脊椎四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。肛門外生殖器未見(jiàn)明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音存在，無(wú)明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）。

門診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了！

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2010年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)-醫(yī)務(wù)總結(jié)-中國(guó)論文聯(lián)盟

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病歷書(shū)寫錯(cuò)誤

主訴雖然文字不多，但書(shū)寫錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn)：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求...

美國(guó)住院醫(yī)如何記錄病史

那么，SOAP病歷究竟是什么？在這個(gè)板塊中充斥著大量的模板、縮寫和約定俗成的表達(dá)，例如PERRL（pupilsareequal,roundandreacttol...

醫(yī)生如何保護(hù)自己？除了防身術(shù)還得靠它！

杜教授：兒科對(duì)我們來(lái)說(shuō)就是“啞科”，孩子不會(huì)主訴，即便他會(huì)哭會(huì)鬧，他可能呀呀學(xué)語(yǔ)，但不會(huì)出聲音，全靠家長(zhǎng)代訴，咱們主訴里就要寫...

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完整入院病歷書(shū)寫模板范文第5篇早晨，陽(yáng)光從玻璃窗照耀在我的被單上，我慢慢地從床上坐了起來(lái)。忽然，感覺(jué)頭有點(diǎn)笨重，意識(shí)也不清醒。我抓了抓后腦勺，算了，不管它了，還是按計(jì)劃做我的功課吧！

過(guò)了幾個(gè)小時(shí)，漸漸地，我的頭疼更加嚴(yán)重了，坐在桌上想著問(wèn)題，手托著腦袋好似在撐著一塊大石頭。又過(guò)了幾個(gè)小時(shí)，我的頭更痛了。我皺著眉頭，根本沒(méi)有心思在學(xué)習(xí)上，只想立刻躺到床上呼呼大睡。

就這么艱難地過(guò)了一天，又發(fā)現(xiàn)自己的喉嚨上長(zhǎng)出了一個(gè)小包，咽起口水疼痛萬(wàn)分，再加上笨重的頭腦，合起來(lái)真的沒(méi)法讓人過(guò)下去，我只能拖著無(wú)力的身軀向母親求救。

“媽，我生病了――可能是感冒吧！”我說(shuō)道。

“什么？你感冒了，把情況具體說(shuō)說(shuō)！”

我向媽媽訴說(shuō)了一番，媽媽看著我無(wú)力，面如土色的臉。撒開(kāi)腿，急忙拿出醫(yī)用箱，我躺在床上，安靜不下來(lái)，靠左這里疼，靠右那里疼，翻來(lái)覆去，就是安靜不下來(lái)。

“咚！”原來(lái)是媽媽推開(kāi)了門，我好似見(jiàn)到救星一般。媽媽先給我喝了藥，然后給我敷冷毛巾，坐在我的身邊，十分鐘之后問(wèn)我怎么樣？再十分鐘之后又問(wèn)我還好嗎？我想我的體內(nèi)，那兩種細(xì)菌正在激烈地戰(zhàn)斗著吧，誰(shuí)也不甘落后。就在它們戰(zhàn)斗的同時(shí)，我正呆呆地看著外面的植物，我從沒(méi)有那么仔細(xì)認(rèn)真地看過(guò)窗外。時(shí)間在一點(diǎn)點(diǎn)流逝，我看到許多同學(xué)在小區(qū)里玩耍，我多么盼望能和他們一起玩。

三天后，我的病終于好轉(zhuǎn)了，活動(dòng)著健康、自如的身體，我才知道陽(yáng)光那么美，母親對(duì)我的愛(ài)是那么濃。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第6篇我幼兒園的時(shí)候住過(guò)院，一天掛三瓶鹽水真讓我受夠了，因?yàn)檠芗?xì)，醫(yī)生在我手上扎滿了洞洞，針才戳進(jìn)血管，我憋得都要哭了。

這還不算什么，更可怕的是我想回幼兒園！

我躺在病床的被窩里，總會(huì)想起幼兒園里我的專屬床，它就在老師辦公室旁邊，一抬頭就能看見(jiàn)辦公室里面的老師。偶爾午覺(jué)不想睡時(shí)，還能玩“探秘”，把被子蒙住腦袋偷偷伸進(jìn)去，老師一轉(zhuǎn)頭就縮回去睡覺(jué)，好玩得不得了。

可躺在病床上，只要醒了就會(huì)被老爸老媽發(fā)現(xiàn)，更別說(shuō)“探秘”了。我真是想玩不能玩兒，想睡睡不著。

下午在幼兒園里，經(jīng)常有我最喜歡的手工課，也是我最喜歡的葉老師教，每次我做的作品都會(huì)被她表?yè)P(yáng)，還會(huì)被貼在墻上展示，而且我的總被貼在最中間，下午來(lái)接的家長(zhǎng)看見(jiàn)了也會(huì)贊不絕口，可在醫(yī)院的下午，我只能在病房里走來(lái)走去，隨便擺弄姐姐送我的玩具槍或者和隔壁床的一個(gè)小妹講話。一點(diǎn)也沒(méi)勁兒。我失去了自由，就像籠中的鳥(niǎo)，想飛也飛不起來(lái)。

我就這樣一天天過(guò)去，終于快要康復(fù)了，老爸領(lǐng)著我到幼兒園和同學(xué)還有老師問(wèn)好。

過(guò)去時(shí)剛好是午休時(shí)間，大家都在睡覺(jué)，第一個(gè)發(fā)現(xiàn)我的是我最好的朋友陳芊冰，她一定跟我一樣沒(méi)好好睡覺(jué)，在樓上大聲對(duì)我叫：“徐卓爾！”邊上的人也發(fā)現(xiàn)了我，我朝他們揮了揮手。

我轉(zhuǎn)過(guò)身，習(xí)慣性地在墻上尋找我的作品，可沒(méi)有，全是別人的，我又高興又失落。

不過(guò)現(xiàn)在我出院了，再也不用承受這住院之苦了！

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第7篇根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔)，遇節(jié)假日順延。

2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由病房工作人員派專人送達(dá)病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時(shí)間：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時(shí)日起3個(gè)工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì)，予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的病歷，并及時(shí)查找原因，確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢查、評(píng)審、復(fù)印、處方點(diǎn)評(píng)及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。

二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。

3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開(kāi)會(huì)等原因，需提出申請(qǐng)并告知病案室，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長(zhǎng)不能超過(guò)10天)。如超時(shí)未改或無(wú)法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行ICD編碼和首頁(yè)的錄入，并上架歸檔。

5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

三、病歷復(fù)印

1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

2、若患者需要進(jìn)一步治療，請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。

3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第8篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無(wú)吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進(jìn)行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn)，伴有咽下時(shí)疼痛，惡心嘔吐不適。無(wú)聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動(dòng)性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無(wú)吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無(wú)腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無(wú)規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛明顯，肝脾無(wú)腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進(jìn)行性乏力，消瘦，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無(wú)曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時(shí)加重，彎腰時(shí)可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無(wú)明顯壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無(wú)意中捫及頸部腫大無(wú)痛性包塊，約黃豆大小，進(jìn)行性長(zhǎng)大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無(wú)干濕鳴，服軟，無(wú)壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細(xì)，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腰背部疼痛不適，無(wú)大小便失禁。

查體：神清語(yǔ)晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無(wú)特殊，婦科檢查可見(jiàn)宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見(jiàn)

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無(wú)未寒發(fā)熱，無(wú)異常陰道流血流液，無(wú)尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語(yǔ)晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腫瘤科住院病歷書(shū)寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無(wú)疼痛，包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無(wú)盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細(xì)胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽后壁紅腫，雙肺問(wèn)及濕鳴，心律整齊，服軟，無(wú)壓痛

診斷：骨髓抑制

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第9篇簡(jiǎn)單好用的電子病歷個(gè)人版

2008年7月24日中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書(shū)寫范文住院病歷姓名：性別：男年齡：5歲民族：出生地：婚況：未婚職業(yè)：?jiǎn)挝唬亨]政編碼：常住地址：

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住院病歷書(shū)寫范文

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第10篇我是一個(gè)活潑、愛(ài)唱歌的女孩，像ㄧ朵美麗盛開(kāi)的小花，但當(dāng)我生病時(shí)，這朵美麗的花就會(huì)像垂頭喪氣的小花一樣失去生氣，我曾有幾次生病的經(jīng)驗(yàn)，其中ㄧ次生病的經(jīng)驗(yàn)最讓我痛苦且難以忘懷。

記得那年，快樂(lè)的暑假來(lái)臨啦！當(dāng)我還沉浸在放暑假的喜悅時(shí)，沒(méi)想到邪惡的病魔竟控制了我的身體，把我變成一個(gè)無(wú)力軟弱的小病人。那天早上，我睡到日上三竿才起床，沒(méi)想到！一起床的我就覺(jué)得昏昏沉沉，頭好重、好痛，額頭燙燙的、臉頰成了一個(gè)紅紅的火球，身體熱呼呼的，好像吃了一輪小火球一樣！媽媽一摸我的額頭，媽媽顯得既著急又心疼，趕緊帶我去看醫(yī)生。

到了診所，穿著白袍的醫(yī)生拿著聽(tīng)診器仔細(xì)檢查我的胸口，接著用小木棒伸進(jìn)我的嘴里看了很久，又用一支黑色像筆的儀器插進(jìn)我的耳朵里檢查有沒(méi)有中耳炎？再用一跟透明軟管把我的鼻涕吸走了。醫(yī)生ㄧ邊告訴媽媽我的喉嚨發(fā)炎了，吃東西時(shí)喉嚨會(huì)不舒服，要多喝開(kāi)水，減緩?fù)纯?，這幾天還可能會(huì)發(fā)燒，要小心照顧！

回到家后，我先捏著鼻子吃著苦苦的藥粉，整張嘴巴都是苦味，再喝那顏色鮮艷卻令我不敢恭維的怪怪糖漿，那味道又嗆又令人作嘔，最后我再喝了一大杯開(kāi)水補(bǔ)充水分也沖淡藥的苦味。吃完藥的我躺在床上舒服多了，就在媽媽悉心照顧下，發(fā)燒、退燒、發(fā)燒、退燒間，休息了好幾天，我的身體終于康復(fù)了，我又變回那個(gè)活潑，愛(ài)唱歌、愛(ài)笑的美麗天使了喔！

生病的感覺(jué)真難受，吃藥更不是一件快樂(lè)的事情，還讓媽媽為了我的身體而愁容滿面，所以我希望自己的身體永遠(yuǎn)健健康康的，趕走可怕又可惡的病魔，才能讓我永遠(yuǎn)都是一個(gè)活潑、愛(ài)唱歌，像朵盛開(kāi)的小花的女孩。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第11篇根據(jù)《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院住院病歷運(yùn)行實(shí)際，特制訂本規(guī)定。醫(yī)務(wù)科作為質(zhì)量控制部門，負(fù)責(zé)對(duì)本規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督和實(shí)施。

一、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟知《病歷書(shū)寫規(guī)范》及《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》并認(rèn)真執(zhí)行，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室病歷中存在的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)研究解決，科室有關(guān)會(huì)議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問(wèn)題作為重點(diǎn)內(nèi)容之一，科主任為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，各科室的病歷質(zhì)量監(jiān)督員要按要求及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反饋病歷運(yùn)行情況。

二、住院病歷必須在24h內(nèi)完成，首次病程錄必須在病人入院后8h內(nèi)完成，病人出院后病歷必須在24h內(nèi)歸檔。首次病程錄8小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元，住院病歷24小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元，病人出院后病歷72小時(shí)內(nèi)未歸檔的每次扣50元。

三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改，如要修改需用雙橫線，如發(fā)現(xiàn)兩處以上明顯涂改，每份病歷扣20元。

四、在檢查中發(fā)現(xiàn)主訴不能導(dǎo)致第一診斷的扣50元。

五、現(xiàn)病史中必須要有診斷資料，無(wú)鑒別診斷的扣20元。

六、首次病程記錄中對(duì)待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無(wú)針對(duì)性(形式化，未結(jié)合實(shí)際病情展開(kāi)討論)或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(對(duì)于上級(jí)醫(yī)師的審簽意見(jiàn)應(yīng)尊重，可以探討，或探討后達(dá)成一致后執(zhí)行)。

七、對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人必須要有主治醫(yī)師查房記錄，重點(diǎn)檢查與討論，并審簽(在診治中如床位醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師反映病情并要求進(jìn)行查房、討論、會(huì)診，而未進(jìn)行，則一

并追查上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任)。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任醫(yī)師未對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行查房或者查房后未對(duì)病情進(jìn)行分析和對(duì)進(jìn)一步診療提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(為避免出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師已做以上工作，但床位醫(yī)師未記錄的現(xiàn)象，對(duì)床位醫(yī)師一并處罰，科主任或副主任醫(yī)師有責(zé)任對(duì)所查病人的查房記錄及時(shí)審簽)。

九、在病程記錄中，應(yīng)及時(shí)記錄對(duì)病情變化、檢查結(jié)果異常的分析、判斷、處理及處理結(jié)果，如未記錄，追查床位醫(yī)師的責(zé)任，每次扣20元。(床位醫(yī)師不在，追查值班醫(yī)師的責(zé)任，絕對(duì)不允許因?yàn)橐瓿梢陨瞎ぷ鞫蝗ヌ幚聿∏椋蛩奶帉ふ掖参会t(yī)師而置病人病情于不顧，應(yīng)該是邊處理邊與床位醫(yī)師聯(lián)系)。

十、病程記錄應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，如無(wú)及時(shí)記錄每次扣10元。

十一、對(duì)重要醫(yī)囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時(shí)記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。

十二、對(duì)于確診或治療有困難的病人和應(yīng)討論的手術(shù)病例，病程記錄中應(yīng)記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫(yī)師有權(quán)利向科室提出科內(nèi)討論，討論結(jié)果必須要有進(jìn)一步的診療意見(jiàn)，病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)也明確指出，如果這種討論僅有床位醫(yī)師和主持者的發(fā)言記錄則視為重度缺陷，如未開(kāi)展這項(xiàng)工作每次扣50元。

十三、手術(shù)記錄的完成時(shí)間為當(dāng)日當(dāng)班完成，未及時(shí)完成扣50元。

十四、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。十五、病程記錄中缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的每一次扣20元。

十六、治療措施明顯不正確，或不及時(shí)而貽誤搶救與治療的，這對(duì)于病歷質(zhì)量來(lái)講屬重大缺陷，從醫(yī)療行為來(lái)講則是對(duì)病人的極端不負(fù)責(zé)任，院部將另行討論處理。

十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標(biāo)準(zhǔn)要有搶救與治療記錄，如無(wú)記錄每次扣20元。

十八、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡病例要以科室為單位進(jìn)行討論，討論中有兩項(xiàng)內(nèi)容必須寫清，即：死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，且以上內(nèi)容不能僅為床位醫(yī)師與主持者發(fā)言，無(wú)討論每次扣50元，討論記錄不符合規(guī)定每次扣30元。

十九、病程記錄與護(hù)理記錄必須一致，否則每次扣20元。二十、知情同意(包括手術(shù)、特殊檢查的患者簽名)或委托書(shū)及被委托人的身份證復(fù)印件均要落實(shí)到位，落實(shí)不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要發(fā)放書(shū)面病危通知書(shū)，在檢查中發(fā)現(xiàn)未發(fā)放的每次扣50元。

二十二、遇上級(jí)部門抽查病歷時(shí)，對(duì)于甲級(jí)病歷達(dá)標(biāo)科室給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)，另甲級(jí)病歷書(shū)寫者每份200元獎(jiǎng)勵(lì)，若科室出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣除科室獎(jiǎng)金500元，該份病歷書(shū)寫者扣100元，并影響晉升晉級(jí)。

注：鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預(yù)測(cè)性，對(duì)醫(yī)務(wù)科在實(shí)施督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計(jì)扣款不超100元。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第12篇“如果可以生病，那該有多好??！”怎么會(huì)有人那么傻，喜歡和生病交朋友??！這個(gè)傻蛋就是我！平時(shí)，我是多么希望生病??！生病時(shí)不用上學(xué)、不用做作業(yè)，爸爸疼、媽媽愛(ài)，還可以躺在軟綿綿的床上，要多舒服有多舒服，多么悠哉?。?/p>

沒(méi)想到，我竟然心想事成，隔天放學(xué)回家后，我的全身發(fā)熱，身體像一塊大石頭笨重，連走路的力氣都沒(méi)有，蓋被子的時(shí)候覺(jué)得很熱，掀開(kāi)槔被的時(shí)候又覺(jué)得很冷，嘴巴變得很奇怪，平常喜歡吃的食物，都不喜歡吃了，甜甜的西瓜我不愛(ài)，脆脆的炸雞我不愛(ài)，連香香的披薩也不愛(ài)，身體很奇怪，一下子頭很痛，一下子臉頰很熱，一下子全身發(fā)冷……身體好像變魔術(shù)一樣，變來(lái)變?nèi)ィ屛彝纯嗳f(wàn)分。

這一燒，斷斷續(xù)續(xù)的，一會(huì)兒好，一會(huì)兒又燒，我如愿的請(qǐng)了假，不用上學(xué)、不用寫功課，卻哪兒也不能去，躺在床上一直睡、一直睡。本來(lái)像獅子一樣兇的爸爸變得像天使一樣溫柔，輕聲的問(wèn)我肚子餓不餓？忙碌的媽媽更是忙得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，好像一個(gè)陀螺一樣不得休息，像守護(hù)神一樣守護(hù)著我，一會(huì)兒倒水給我吃，喂我吃藥，一會(huì)兒幫我量體溫，還會(huì)煮好吃的食物給我吃。，

生病雖然可以圖個(gè)暫時(shí)的輕松，卻得忍受身體上的不適，還得連累家人為我擔(dān)心、操煩，還是別再許這種會(huì)讓父母為我擔(dān)心不已的愿望，平日我也會(huì)更加愛(ài)惜自已的身體，多喝水、多運(yùn)動(dòng)、少生氣，保持心情愉快，一定可以變成健康寶寶。

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第13篇日子庸散地過(guò)著，輕描淡寫。每日玩玩地起，度過(guò)生活的瑣碎，提筆寫寫畫(huà)畫(huà)，按時(shí)服藥打針，按時(shí)吃飯睡覺(jué)。

不用再步行近半小時(shí)去補(bǔ)課，不用再步行半小時(shí)回家，沒(méi)有額外的報(bào)紙卷子，沒(méi)有奮筆疾書(shū)的午后。慢悠悠地哪一套卷子，多數(shù)是空白，打開(kāi)播放器，帶上耳機(jī)，開(kāi)始完成不知何時(shí)才能完成的暑假作業(yè)。嗯……這題目挺眼熟，雖然不知道理由，但我感覺(jué)是這個(gè)答案。哦，那個(gè)公式定理是什么？我翻翻書(shū)先，找到了，什么時(shí)候?qū)W的怎么沒(méi)印象呢？這題不會(huì)，這種東西我真的有學(xué)過(guò)嗎？迷迷糊糊的感覺(jué)，幾張卷子寫完，對(duì)對(duì)答案，過(guò)眼之處或紅得一片祥和或紅的觸目驚心。再看看時(shí)間，又到飯點(diǎn)了。

感覺(jué)做題狀態(tài)一般般，上次和露打賭，倆晚上寫完了一套的。所謂勞逸結(jié)合有利身心，不妨捧一本書(shū)來(lái)讀?！叭舴虺颂斓刂?，而御六氣之辯，以游無(wú)窮者，彼且惡乎哉！故曰：至人無(wú)己，神人無(wú)功，圣人無(wú)名。”莊子的《逍遙游》，字里行間洋溢著浪漫主義精神，崇尚絕對(duì)的自由，逍遙于天地之間。

天似乎要暗了，窗前的景色在我眼中更為模糊，隱約聽(tīng)見(jiàn)樹(shù)下石桌石椅旁的老人們談笑。晚上若是到了，我是鮮少能在臺(tái)燈下繼續(xù)白天的寫畫(huà)的，我開(kāi)窗，等待燈火通明的世界。大樹(shù)在低頭，窗臺(tái)的吊蘭在搖擺，起風(fēng)了。

一成不變的生活對(duì)我而言本來(lái)是無(wú)所謂，只是無(wú)新意，確實(shí)令人覺(jué)得沒(méi)勁。開(kāi)始有點(diǎn)腥年學(xué)校的圖書(shū)館了，據(jù)說(shuō)換了管理員。

嘿，君心可晴？

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第14篇門診病歷書(shū)寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書(shū)寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見(jiàn)，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書(shū)寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見(jiàn);

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1、臨床診斷的書(shū)寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書(shū)寫清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書(shū)寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自197月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

完整入院病歷書(shū)寫模板范文第15篇一、填空題：（每空2分，共計(jì)40分）

1、各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成。

2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書(shū)寫，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有簽

3、病歷書(shū)寫的基本原則：

?4、病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)光，另起一行記錄具體資料，對(duì)病?；颊邞?yīng)

當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，天至少一次，記錄時(shí)光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計(jì)20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫下列哪項(xiàng)不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)

果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關(guān)病歷書(shū)寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

7、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

8、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史

D。個(gè)人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月

B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

三、簡(jiǎn)答題：（每題5分，共計(jì)20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否

順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治

療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來(lái)一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過(guò)程中，需對(duì)患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無(wú)其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、論述題;（20分）（初級(jí)職稱答第一題，中級(jí)、高級(jí)職稱答第二題）

1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限性。

對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、上級(jí)醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、