基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化技術(shù)督查評價表【醫(yī)療管理】2016.3.10

PAGE9基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化技術(shù)督查評價表【醫(yī)療管理】督查醫(yī)院：督查時間：督查專家：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局年月督查評價項目督查評價要點督查評價結(jié)果存在問題說明國家衛(wèi)計委基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化國家衛(wèi)計委基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化技術(shù)督查評價表（醫(yī)療管理）一、有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。建立血液透析運(yùn)行數(shù)據(jù)庫，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，保障血液透析患者安全1.血液凈化（透析）室成立由科主任（醫(yī)療專業(yè)負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長（護(hù)理組長）等相關(guān)人員組成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。有保證血液透析質(zhì)量與安全的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）科室質(zhì)量管理小組對血液凈化（透析）室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施；能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。質(zhì)量管理資料完整，持續(xù)改進(jìn)有成效建立與完善血液凈化（透析）室運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程，做到實時記錄；定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價，對存在問題有改進(jìn)措施 4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科（辦公室）等職能部門有監(jiān)管，對血液凈化（透析）室存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)二、有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1.建立健全血液凈化（透析）室質(zhì)量管理制度，按照原衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液凈化治療流程 有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求血液凈化（透析）室貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化室管理規(guī)范》、《血液凈化室建設(shè)與管理指南》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等國家有關(guān)法規(guī)和規(guī)章，建立并有效落實實施方案和措施□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)三、血液凈化（透析）室設(shè)置符合規(guī)范1.血液凈化技術(shù)由核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門在該機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明2.禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)租賃承包血液凈化（透析）室。實地核查科室技術(shù)人員檔案、醫(yī)療設(shè)備購置合同及財務(wù)收支賬目□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)四、醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液凈化（透析）室負(fù)責(zé)人應(yīng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)4.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（3個月以上三級醫(yī)院血液透析培訓(xùn)或工作經(jīng)歷）5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，非衛(wèi)生技術(shù)人員不應(yīng)從事配液、復(fù)用透析器清洗消毒等工作，試用期人員不應(yīng)獨(dú)立值班□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)設(shè)備設(shè)施配置及管理至少配備10臺血液透析機(jī)，每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可移動負(fù)壓抽吸裝置2.水處理設(shè)備應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)的血液透析水處理系統(tǒng)及血液透析機(jī)；有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄3．建立血液透析設(shè)備檔案，對血液透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。有設(shè)備的操作規(guī)范與維護(hù)制度，設(shè)備使用與維護(hù)有記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。操作者經(jīng)過培訓(xùn)4.血液凈化（透析）室需配備心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車等5.信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)患者進(jìn)入血液凈化（透析）室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測1.有接診制度、登記制度。對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療區(qū)（室）進(jìn)行專機(jī)血液透析向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定1.對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程2.除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器3.醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期、時間并簽名□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)八、規(guī)范醫(yī)療文書書寫1.重視和加強(qiáng)患者登記工作：（1）應(yīng)有血液凈化患者登記本，內(nèi)容涵蓋姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址、本凈化（透析）室首次透析日期、傳染病情況等（2）應(yīng)有傳染病登記本，記錄每位患者每次傳染病檢查具體結(jié)果2.落實原衛(wèi)生部《關(guān)于開展血液凈化病例信息登記工作的通知》要求，配備專用電腦，并具備上網(wǎng)條件，完成每位患者血液透析治療后3日內(nèi)需進(jìn)行網(wǎng)上病歷信息直報3.定期進(jìn)行透析質(zhì)量檢查和監(jiān)測：對于長期血液透析的患者，應(yīng)做到每3-6月復(fù)查血常規(guī)、鐵三項（血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀旁腺素等實驗室檢查，評估透析充分和營養(yǎng)狀況，結(jié)果應(yīng)進(jìn)行網(wǎng)上信息登記，并將檢驗報告單保存于透析病歷□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)八、規(guī)范醫(yī)療文書書寫4.建立并落實透析病案管理制度，病案保存條件和時限應(yīng)符合要求（1）病歷中應(yīng)有各種治療知情同意書，并有患者或授權(quán)的家屬、醫(yī)師本人簽名（2）應(yīng)建立血液透析病歷，包括：首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等（3）凡透析患者病情變化應(yīng)有病歷記錄：住院患者隨住院病歷病程記錄保存、歸檔；門診患者應(yīng)有月小結(jié)5.患者每次治療應(yīng)有血液凈化（透析）治療記錄單6.透析過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)在透析記錄單“特殊病情記錄”中進(jìn)行詳細(xì)記錄，如出現(xiàn)搶救情況，應(yīng)書寫搶救記錄7.住院患者的各種同意書、記錄單及其他醫(yī)療文書應(yīng)一式兩份，原件留住院病歷，復(fù)寫（印）件由血液凈化（透析）室保存8.所有病歷資料應(yīng)歸檔保存，對所有透析患者實行序列編號，便于查閱九、有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（處理預(yù)案），醫(yī)師、護(hù)士、技師等知曉本崗位相關(guān)職責(zé)與流程2.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。相關(guān)人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，并能熟練掌握3.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進(jìn)十、建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1.血液凈化（透析）室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程2.質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次（11）