兒童糖尿病培訓(xùn)

兒童糖尿病第一頁，共六十一頁。調(diào)整血糖的激素胰島素：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)糖的利用和蛋白質(zhì)、脂肪合成抑制肝糖原和脂肪的分解反調(diào)節(jié)激素：胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素在饑餓狀態(tài)下皆促進(jìn)能量釋放，升高血糖。第二頁，共六十一頁。糖尿病(diabetesmellitus，DM)概論糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝混亂，是多病因?qū)е乱葝u素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病。兒童糖尿病的發(fā)病年齡：﹤1歲少見4～6歲小頂峰10～14大頂峰男女性別差異不大第三頁，共六十一頁。分型和發(fā)病機(jī)制I型糖尿病(insulin—dependentdiabetesmellitus，IDDM)：由免疫介導(dǎo)，特發(fā)性的胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對缺乏；Ⅱ型糖尿病(noninsulin—dependentdiabetesmellitus，NIDDM)：胰島β細(xì)胞分泌胰島素缺乏和/或靶細(xì)胞對胰島素不敏感(胰島素抵抗)；其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病第四頁，共六十一頁。98％的兒童糖尿病為I型糖尿病，Ⅱ型糖尿病甚少。隨兒童肥胖癥的增多而有增加趨勢。據(jù)我國22個省市的初步調(diào)查，15歲以下兒童發(fā)病率為5．6／10萬，較西歐和美國低。糖尿病在北方較多見第五頁，共六十一頁。青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-病癥明顯緩慢起病-病癥不明顯臨床特點(diǎn)體重下降肥胖多尿2型糖尿病家族史煩渴、多飲酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性〔抗胰島細(xì)胞抗體〕ICA陰性GAD陽性〔谷氨酸脫羧酶抗體〕GAD抗體陰性ICA512陽性ICA512陰性治療胰島素生活方式，口服降糖藥物或胰島素相關(guān)的自有無身免疫性疾病第六頁，共六十一頁。病理生理胰島素分泌↓反調(diào)節(jié)激素↑→肝糖原分解↑→血糖/細(xì)胞外液滲透壓↑→糖尿↓葡萄糖異生↑↓葡萄糖利用↓蛋白質(zhì)分解↑細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)向細(xì)胞外↓脂肪分解↑↓能量缺乏↓滲透性利尿→多尿→慢性脫水↓→渴感↑↓脂肪酸↑↓↓饑餓感↑↓尿鈉/尿鉀↑→電解質(zhì)失衡 飲水↑↓乙酰輔酶A↑多食↓超過三羧酸循環(huán)的氧化代謝能力酮體↑↓酮癥酸中毒

第七頁，共六十一頁。I型糖尿病的臨床表現(xiàn)起病較急驟，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因典型病癥為多飲、多尿、多食和體重下降(即“三多一少〞)約40％糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)體格檢查時(shí)除見體重減輕、消瘦外，一般無陽性體征。第八頁，共六十一頁。病程1、糖尿病前期臨床病癥出現(xiàn)前數(shù)月或數(shù)年，以出現(xiàn)自身抗胰島細(xì)胞抗原的抗體為特征。2、臨床糖尿病期多在1個月以內(nèi)，有典型病癥〔三多一少〕或酮癥酸中毒。3、局部緩解期〔蜜月期〕約80％的新診斷患兒經(jīng)胰島素治療后1～6個月進(jìn)入緩解期，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。每天外源性胰島素劑量﹤0.5U／kg，血糖經(jīng)常在較滿意水平，及HbA1c﹤7％。4、糖尿病強(qiáng)化期5、永久性完全性胰島素依賴第九頁，共六十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(一)尿液檢查‘1．尿糖定性2．尿酮體糖尿病伴有酮癥酸中毒時(shí)呈陽性。3．尿蛋白、尿微量白蛋白，(二)血液檢查1．血糖2．血脂3．血?dú)夥治?．糖化血紅蛋白(HbA1c)5.β－羥丁酸6.糖尿病抗體第十頁，共六十一頁。(三)葡萄糖耐量試驗(yàn)指征：用于空腹血糖正?；蛘８呦?，餐后血糖高于正常而尿糖偶爾陽性的患兒。試驗(yàn)方法：禁食8小時(shí)；口服葡萄糖(1．75g／kg)，最大量不超過75g，每克加水2．5ml，于3～5分鐘內(nèi)服完；口服前(0分)及口服后60，120和180分鐘，分別測血糖。結(jié)果：正常人0分鐘血糖<6．7mmol／L，服糖后60和120分鐘后血糖分別低于10．0和7．8mmol／L；糖尿病患兒120分鐘血糖值>11mmol／L。注意：試驗(yàn)前應(yīng)防止劇烈運(yùn)動、精神緊張，停服雙氫克尿噻、水楊酸等影響糖代謝的藥物。第十一頁，共六十一頁。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共六十一頁。糖尿病前期表現(xiàn)為糖調(diào)節(jié)受損，兩者都是糖尿病與心血管疾病的危險(xiǎn)因素

2007年美國ADA標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖受損〔IFG〕FPG5.6～6.9mmol/L(100～125mg/dl)糖耐量減低〔IGT〕OGTT2hPG7.8～11mmol/L(140～199mg/dl)第十三頁，共六十一頁。鑒別診斷非葡萄糖性糖尿假性高血糖等新生兒暫時(shí)性性高血糖藥物誘發(fā)的糖尿病應(yīng)激性高血糖第十四頁，共六十一頁。Ⅰ型糖尿病的治療綜合性治療：胰島素治療、飲食管理、運(yùn)動及精神心理治療。治療目的：消除高血糖引起的臨床病癥；積極預(yù)防并及時(shí)糾正酮癥酸中毒；糾正代謝紊亂，力求病情穩(wěn)定；使患兒獲得正常生長發(fā)育，保證其正常的生活活動；預(yù)防并早期診斷并發(fā)癥。第十五頁，共六十一頁。一、飲食治療每日總熱卡需要量：1000+年齡×(70～100)熱卡分配：早餐1／5中餐2／5晚餐2／5熱量分配：蛋白質(zhì)15％～20％碳水化合物50％～55％脂肪30％每餐留取小局部作為餐間點(diǎn)心第十六頁，共六十一頁。二、運(yùn)動治療運(yùn)動時(shí)肌肉對胰島素的敏感性增高，從而增強(qiáng)葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運(yùn)動的種類和劇烈程度應(yīng)根據(jù)年齡和運(yùn)動能力進(jìn)行安排，有人主張I型糖尿病的學(xué)齡兒童每天都應(yīng)參加1小時(shí)以上的適當(dāng)運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)必須做好胰島素用量和飲食調(diào)節(jié)，運(yùn)動前減少胰島素用量或加餐，固定每天的運(yùn)動時(shí)間，防止發(fā)生運(yùn)動后低血糖。當(dāng)胰島素缺乏、空腹血糖過高〔﹥15mmol/L〕時(shí)不宜運(yùn)動，可誘發(fā)酮癥酸中毒。第十七頁，共六十一頁。三、胰島素治療治療能否成功的關(guān)鍵。胰島素的種類、劑量、注射方法都與療效有關(guān)。第十八頁，共六十一頁。常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)第十九頁，共六十一頁。胰島素混合可以混合制劑：速效/中效、長效、長效類似物短效/中效、長效、長效類似物不能混合制劑：中效/長效Glargine(來得時(shí),長效胰島素)不能與其他任何胰島素混合第二十頁，共六十一頁。胰島素混合混合胰島素時(shí)應(yīng)先抽取RI后再抽取NPH或PZI，每次盡量采用同一型號的注射器。混合過的胰島素需即刻使用不同廠家的胰島素不應(yīng)相混用第二十一頁，共六十一頁。胰島素的劑量胰島素劑量個體化一般用量為每日0.5～1.0U／kg，分次注射2歲以下一般每日0.25～0.5U／kg開始青春期兒童可每日0.7～1.0U／kg開始，增至每日1.2～1.5U／kg或更高劑量出現(xiàn)明顯臨床病癥以及酮癥酸中毒恢復(fù)期開始治療時(shí)胰島素需要量往往大于1U／kg。蜜月期每日﹤0.5U／kg第二十二頁，共六十一頁。胰島素治療方案治療方案很多，主要以下幾種：每日兩次皮下注射：早餐前30分鐘，2／3總量；晚餐前30分鐘，1／3總量。NPH和RI按2：1或3：1混合，RI與PZI則按3：1或4：1混合使用。每日三次皮下注射根底－餐前大劑量屢次注射方案胰島素泵第二十三頁，共六十一頁。胰島素劑量的調(diào)節(jié)以每日兩次皮下注射為例早餐前注射的胰島素〔R+N〕中，諾和靈R控制早餐后和午餐前的血糖，諾和靈N控制午餐后和晚餐前的血糖；晚餐前注射的諾和靈R控制晚餐后和睡前的血糖；睡前注射的諾和靈N控制凌晨和早餐前的血糖。根據(jù)用藥日血糖或尿糖結(jié)果，調(diào)整次日的胰島素用量，每2～3天調(diào)整劑量一次，每次調(diào)整量不超過原量的10～15％〔不超過2U〕第二十四頁，共六十一頁。胰島素的注射皮下注射部位：雙上臂/大腿前外側(cè)、腹壁〔臍周〕及臀部外上1/4皮下注射的本卷須知：按順序輪番注射，1月內(nèi)不要在同一部位注射2次；兩針間距2cm，以防皮下脂肪增生防止注射到深部肌肉注射方式：注射針、注射筆、無針噴射裝置、胰島素持續(xù)注射泵或胰島素吸入泵等第二十五頁，共六十一頁。胰島素的吸收影響胰島素吸收的因素很多：年齡、注射部位、皮下脂肪厚度、運(yùn)動、環(huán)境溫度及體溫、所用胰島素種類、劑量及濃度、青春發(fā)育期不同時(shí)期等不同注射部位吸收速率：腹部﹥臀部﹥大腿第二十六頁，共六十一頁。胰島素的儲存注意藥品包裝和有效期于2～8℃冰箱存放3個月，室溫存放1個月不應(yīng)置于冰凍、太陽直射或過高溫環(huán)境中以免遭破壞第二十七頁，共六十一頁。胰島素治療的不良反響局部過敏皮下組織增生脂肪萎縮注射疼痛注射部位青紫、出血和胰島素滲漏常見注射部位感染低血糖第二十八頁，共六十一頁。低血糖低血糖多出現(xiàn)在空腹〔餐前〕、夜間診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一的低血糖定義通常血糖﹤2.8mmol/L病癥：發(fā)抖、出虛汗、無力、肢冷、饑餓、頭暈、嗜睡、心慌、面色蒼白、視力模糊、焦慮不安、情緒不穩(wěn)、神志不清等。處理：①立即進(jìn)食〔適當(dāng)〕單糖類食物②10-15分鐘后無好轉(zhuǎn)再次進(jìn)食③必要是送院輸糖第二十九頁，共六十一頁。胰島素長期治療過程中出現(xiàn)的現(xiàn)象①蘇木金現(xiàn)象〔Somegyiphenomenon)。由于外源胰島素過量，在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖，在反調(diào)節(jié)激素作用下使血糖升高，清晨出現(xiàn)高血糖。需下調(diào)胰島素用量。②黎明現(xiàn)象(dawnphenomenon)。因晚間胰島素缺乏，在清晨5～9時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，可加大晚間注射劑量或?qū)PH注射時(shí)間稍往后移即可。③胰島素耐藥：患兒在無酮癥酸中毒情況下，每日胰島素用量>2U幾g，仍不能使高血糖得到控制時(shí)，在排除Somegyi現(xiàn)象后稱為胰島素耐藥。可換用更純的基因重組胰島素。第三十頁，共六十一頁。四、自我監(jiān)測第三十一頁，共六十一頁。1、血糖自我監(jiān)測Ⅰ型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3~4次，DKA時(shí)應(yīng)達(dá)7~8次。伴發(fā)其他疾病期間或血糖﹥16.7mmol/L應(yīng)測定血、尿酮體。血糖監(jiān)測時(shí)間：三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨、出血低血糖病癥時(shí)。如何使用血糖儀及本卷須知持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)〔GGMS〕第三十二頁，共六十一頁。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）（mg/dl）空腹3.9－7.270-130餐后1小時(shí)5.6-10.0100-180餐后2小時(shí)4.6-8.380-150夜間3.9-6.770-120第三十三頁，共六十一頁。2、尿糖監(jiān)測次尿段尿血糖﹥腎糖閾〔10mmol/L〕時(shí)尿糖〔＋〕糖尿檢測不如血糖可靠，僅供參考。第三十四頁，共六十一頁。3、糖化血紅蛋白〔HbA1c〕血糖控制未達(dá)標(biāo)或治療方案調(diào)整后每3月1次血糖控制達(dá)標(biāo)每年至少2次平均血糖估計(jì)值＝30.9×HbA1c－60.6控制目標(biāo)：理想﹤6.5％，恰當(dāng)≤7.6％.第三十五頁，共六十一頁。4、其他檢測工程身高、體重、血壓、腰圍/臀圍：每月1次肝功、腎功、血脂、甲功、眼底、口腔、足部、心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：每年1次尿微量白蛋白青春期前發(fā)?。喊l(fā)病5年后或在11歲或青春期開始篩查，其后每年1次青春期發(fā)?。喊l(fā)病2年后開始篩查，其后每年1次第三十六頁，共六十一頁。五、宣教和管理醫(yī)生、家長和患兒應(yīng)密切配合。醫(yī)務(wù)人員必須向患兒及家長詳細(xì)介紹有關(guān)知識，幫助患兒樹立信心，使其能堅(jiān)持有規(guī)律的生活和治療，同時(shí)加強(qiáng)管理制度，定期隨訪復(fù)查。出院后家長和患兒應(yīng)遵守醫(yī)生的安排，接受治療，同時(shí)在家做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射次數(shù)和劑量、血糖情況等。第三十七頁，共六十一頁。六、預(yù)防急、慢性并發(fā)癥感染低血糖糖尿病酮癥酸中毒/乳酸性酸中毒預(yù)防微血管繼發(fā)損害所造成病變糖尿病腎病糖尿病眼部并發(fā)癥〔視網(wǎng)膜病變〕糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變糖尿病皮膚病變第三十八頁，共六十一頁。七、個人護(hù)理足部：勤剪趾甲，保持干爽傷口：防止用碘酒等強(qiáng)刺激的消毒劑皮膚：經(jīng)常洗頭、洗澡，保持皮膚清潔；如有毛囊炎或皮膚多傷時(shí)應(yīng)及時(shí)治療?？谇唬呵谒⒀?、鹽開水漱口、定期口腔檢查會陰部護(hù)理第三十九頁，共六十一頁。糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕酮體酸中毒是兒童糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥和急癥死亡的主要原因，以高血糖和酮癥為特征，可見于各型糖尿病，特別是Ⅰ型糖尿病，需進(jìn)行緊急搶救。40％左右的糖尿病患兒就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)。第四十頁，共六十一頁。糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因急性感染新發(fā)現(xiàn)的糖尿病胰島素應(yīng)用中斷胰腺炎休克和低血容量飲食不當(dāng)或缺乏其他疾病無誘因第四十一頁，共六十一頁。糖尿病酮癥酸中毒的觸發(fā)因素新診斷的患兒年齡﹤5歲家庭社會經(jīng)濟(jì)條件差首診醫(yī)師水平低已診斷的患兒兒童青少年—10％胰島素未及時(shí)注射第四十二頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)糖尿病的典型病癥起病急，進(jìn)食減少，惡心、嘔吐，腹脹、腹痛，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，皮膚粘膜枯燥，呼吸深快〔Kussmal呼吸〕，呼氣帶有酮味，脈搏細(xì)速，血壓下降，體溫不升，嗜睡，冷淡，昏迷。易誤診為：肺炎〔重癥〕、敗血癥、急腹癥、腦膜炎、急性胃腸炎等。第四十三頁，共六十一頁。診斷特征性病史高血糖，血糖﹥11.1mmol/L高血漿滲透壓大量尿糖、尿酮體代酸，PH﹤7.3或HCO3﹤15mmol/L細(xì)胞內(nèi)外水分喪失低血鉀第四十四頁，共六十一頁。分度輕度：PH﹤7.3或HCO3﹤

15mmol/L中度：PH﹤7.2或HCO3﹤

10mmol/L重度：PH﹤7.1或HCO3﹤

5mmol/L第四十五頁，共六十一頁。早期支持建立氣道—昏迷或嚴(yán)重阻塞性呼吸困難者建立外周靜脈通道〔2條〕心電監(jiān)護(hù)吸氧—嚴(yán)重循環(huán)不良或休克開始用0.9％鹽水〔10ml/Kg至少半小時(shí)〕有確切感染者以抗生素第四十六頁，共六十一頁。監(jiān)測密切觀察生命體征、神志觀察尿量，記錄出入量。每小時(shí)檢測血糖、尿糖，并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量每2～4小時(shí)測定電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛蛲钡较?。根?jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量每6～8小時(shí)測腎功能第四十七頁，共六十一頁。治療充分補(bǔ)液有效的胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂抗感染第四十八頁，共六十一頁。補(bǔ)液治療針對脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂酮癥酸中毒脫水量約100ml/kg，屬于等滲性脫水,開始時(shí)補(bǔ)需要量的半量,其余在補(bǔ)液開始后的8~10小時(shí)輸入;繼續(xù)喪失量在隨后的16~24小時(shí)輸入;維持量按1200~1500ml/m2。第1/2~1小時(shí)20ml/kg(最大量1000ml)0.9%氯化納,糾正血容量，改善血循環(huán)和腎功能。第1~2小時(shí)10ml/kg，0.45％氯化鈉；第3小時(shí)后5ml/kg，0.45％氯化鈉；當(dāng)血糖<17mmol/L(300mg/dL)后，改用含0.2％氯化鈉的5%葡萄糖液。第四十九頁，共六十一頁。胰島素治療擴(kuò)容1～2小時(shí)后正規(guī)胰島素持續(xù)靜滴劑量0.1U/kg/h(嬰兒0.05U/kg/h)參加等滲鹽水中〔輸液泵控制〕亦可首先靜注正規(guī)胰島素0.1U/kg后滴注。調(diào)整血糖下降速度為3~5mmol/L/h，當(dāng)血糖<17mmol/L液體換成0.2％氯化鈉的5%葡萄糖液；使血糖維持在8.3－11.1mmol/L。如病人開始進(jìn)食，血糖<11mmol/L，血ph>7.3或HCO3﹥18mmol/L，即可皮下注射RI〔0.25U/kg〕1~2小時(shí)后停靜脈滴注。第五十頁，共六十一頁。補(bǔ)鉀治療不管血鉀濃度，都需補(bǔ)鉀低鉀血癥：在擴(kuò)容開始和胰島素治療前就開始補(bǔ)鉀；或在擴(kuò)容開始后和胰島素治療同時(shí)補(bǔ)鉀如果存在高鉀血癥，則見尿補(bǔ)鉀氯化鉀：2～3mmol/kg/D(1.5~2.25ml/kg/D),濃度≤40mmol/L(0.3%)第五十一頁，共六十一頁。堿性液的應(yīng)用〔慎用〕