孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡

孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡20年編號(hào)□□□□□□□□姓名身份證號(hào)家屬聯(lián)系電話補(bǔ)卡□上報(bào)地址：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）居委會(huì)（村）戶籍地址：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）居委會(huì)（村）常住址：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）居委會(huì)（村）現(xiàn)住址：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）居委會(huì)（村）已在該地居住年月戶籍□1.本地2.非本地計(jì)劃內(nèi)外□1.計(jì)劃內(nèi)2.計(jì)劃外年齡□□民族□1.漢族2.少數(shù)民族(請(qǐng)注明____)文化程度□1.大專及以上2.高中或中專3.初中4.小學(xué)5.文盲9.不詳家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～9.不詳居住地區(qū)□1.平原2.山區(qū)3.其他地區(qū)4半山區(qū)5壩區(qū)孕產(chǎn)次孕次□□產(chǎn)次□□人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次□□末次月經(jīng)年月日分娩時(shí)間年月日時(shí)死亡時(shí)間年月日時(shí)分娩地點(diǎn)□1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院2.區(qū)縣級(jí)醫(yī)院3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院醫(yī)院（名稱；等級(jí)；所在地省市區(qū)縣）4.村接生室5.家中6.途中7.其他（請(qǐng)注明）9.不詳死亡地點(diǎn)□1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院2.區(qū)縣級(jí)醫(yī)院3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院醫(yī)院（名稱；等級(jí)；所在地省市區(qū)縣）是否轉(zhuǎn)自其他醫(yī)院：（1）是（醫(yī)院名稱；等級(jí)；所在地省市區(qū)縣）（2）否該醫(yī)院是否為首診醫(yī)院：（1）是（2）否（首診醫(yī)院名稱；等級(jí)；所在地省市區(qū)縣）4.村接生室5.家中6.途中7.其他（請(qǐng)注明）9.不詳分娩方式□0.未娩1.自然產(chǎn)2.陰道手術(shù)產(chǎn)3.剖宮產(chǎn)新法接生□1.是2.否接生者□1.醫(yī)務(wù)人員2.鄉(xiāng)村醫(yī)生3.接生員4.其他人員產(chǎn)前檢查□1.有2.無初檢孕周□□產(chǎn)檢次數(shù)□□最后一次產(chǎn)前檢查醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱致死的主要疾病診斷直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況引起(a)的疾病或情況引起(b)的疾病或情況引起(c)的疾病或情況死因診斷依據(jù)□1.尸檢2.病理3.臨床4.死后推斷根本死因分類□□ICD-10編碼□□□□□區(qū)縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果□1.可避免2.不可避免3.無法評(píng)審影響死亡的主要因素□□□□□□調(diào)查結(jié)論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤市地州級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果□1.可避免2.不可避免3.無法評(píng)審影響死亡的主要因素□□□□□□調(diào)查結(jié)論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果□1.可避免2.不可避免3.無法評(píng)審影響死亡的主要因素□□□□□□調(diào)查結(jié)論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤國(guó)家級(jí)評(píng)審結(jié)果□1.可避免2.不可避免3.無法評(píng)審影響死亡的主要因素□□□□□□調(diào)查結(jié)論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤死亡病歷摘要或調(diào)查小結(jié)（請(qǐng)加附頁）死亡發(fā)生地所在縣（市區(qū)）關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡情況的說明（指非XX省戶籍死亡孕產(chǎn)婦）：孕產(chǎn)婦常住地所在縣（市區(qū)）關(guān)于死亡情況的說明（指非XX省戶籍死亡孕產(chǎn)婦）：填報(bào)單位______________填報(bào)人______________填報(bào)日期______________填報(bào)說明：1.本表由監(jiān)測(cè)縣區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)填報(bào)，統(tǒng)計(jì)范圍為死亡的孕產(chǎn)婦。2.報(bào)送方式為XX婦幼衛(wèi)生直報(bào)系統(tǒng)。3.根本死因是指引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病或損傷，根本死因分類分別按照監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)的“孕產(chǎn)婦死亡死因分類編號(hào)”和ICD-10編碼填寫，ICD-10編碼采用4位國(guó)際疾病分類代碼，由直報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)生成。4.調(diào)查結(jié)論可多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)的編碼。孕產(chǎn)婦死亡死因分類編號(hào)

《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》填寫說明1.致死的主要疾?。?.編號(hào)：不填寫，由系統(tǒng)自動(dòng)生成。3.文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)。如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)，中專畢業(yè)以高中文化程度計(jì)，大專畢業(yè)以大學(xué)文化程度計(jì)，半文盲以文盲計(jì)。4.居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)目中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其他地區(qū)項(xiàng)目中。5.孕產(chǎn)次：孕次：產(chǎn)婦在生育史中被確診為妊娠的次數(shù)，含本次妊娠；產(chǎn)次：產(chǎn)婦孕周≥28周的分娩次數(shù)，含本次分娩（雙胎及以上分娩只計(jì)1次產(chǎn)次）。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。6.末次月經(jīng)：如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0，如末次月經(jīng)不詳者，此項(xiàng)目填999999。7.分娩時(shí)間：日期年、月、日按陽歷填寫，時(shí)間按0～23點(diǎn)的格式填寫，不詳者不填，如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)目填0。8.分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者不填。9.分娩方式：10.新法接生：指四消毒，即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦的外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過的接生員接生。11．致死的主要疾病診斷：填寫原則即注意尋找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，則填寫該死因的疾病全稱，如根本死因又導(dǎo)致了其他的疾病或并發(fā)癥，則按原發(fā)并發(fā)的順序，將各疾病的全稱填寫清楚，如：某孕婦因妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝大出血死亡，則按妊娠期高血壓疾病→胎盤早剝的順序填寫：（a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況填“胎盤早剝”，（b）引起(a)的疾病或情況填“妊娠期高血壓疾病”。12.死因分類：根據(jù)所附的孕產(chǎn)婦常見疾病死因分類及編號(hào)對(duì)根本死因進(jìn)行分類。如果上級(jí)單位評(píng)審確定的死因分類與下級(jí)單位評(píng)審結(jié)果不一致，請(qǐng)修改死因分類。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中應(yīng)填寫各級(jí)單位評(píng)審的死因分類。根本死因是指引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病或損傷，根本死因分類分別按照監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)的“孕產(chǎn)婦死亡死因分類編號(hào)”和ICD-10編碼填寫，ICD-10編碼采用4位國(guó)際疾病分類代碼。13.死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其他的輔助檢查。14.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果：應(yīng)圍繞死亡的