顱腦損傷醫(yī)學專家講座

顱腦損傷游潮四川大學華西醫(yī)院CraniocerebralInjury顱腦損傷醫(yī)學專家講座第1頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第2頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第3頁定義顱腦損傷（CraniocerebralInjury）

指暴力作用于頭顱引發(fā)損傷。包含頭部軟組織損傷、顱骨損傷和腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在。顱腦損傷常與身體其它部位損傷復合存在。臨床診療應該有全局觀，切忌漏診。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第4頁流行病學據美國腦外傷學會統(tǒng)計，全美每年有1,500,000例新發(fā)顱腦損傷病例，遠高于乳腺癌、AIDS及多發(fā)硬化等疾病。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第5頁損傷方式外界暴力

直接損傷

間接損傷

加速性損傷

減速性損傷

擠壓性損傷

傳遞性損傷

揮鞭樣損傷

胸部擠壓傷

也稱創(chuàng)傷性窒息

第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第6頁臨床評定格拉斯哥昏迷計分（GCS評分）三項累計積分，13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型（其中3～5分為特重型）。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第7頁影像學評定頭部CT對顱腦損傷病變既可定性亦可定量，為首選檢驗方法。頭顱X光片是顱骨骨折及骨縫分離等有效伎倆，不過病情危重時不可勉強進行。大部分急性顱腦損傷病變僅需要CT平掃即能夠確診。亞急性或慢性病變能夠加做增強CT或MRI用于深入診療。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第8頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第9頁分類頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮擦挫傷第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第10頁皮下血腫（SubcutaneousHematoma）

因結締組織層與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密，故在此層內血腫不易擴散且體積較小。觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折，有時需要用頭顱X線攝片檢驗才能排除骨折可能。小兒皮下血腫顱腦損傷醫(yī)學專家講座第11頁帽狀腱膜血腫(Subgaleal

Hematoma)多由小動脈或導血管破裂所引發(fā)。因帽狀腱膜下層組織疏松，血液易向各方向擴展，血液可充滿整個帽狀腱膜下層，使頭頂顯著增大。其含血量可達數百毫升，在嬰幼兒可造成失血性休克。小兒帽狀腱膜血腫第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第12頁骨膜下血腫(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剝離或板障出血而出血，因為骨膜在顱縫處附著牢靠，故血腫范圍常不超出顱縫。常伴有顱骨骨折。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第13頁頭皮血腫判別范圍觸診處理皮下血腫局限無波動，周圍較中心區(qū)為硬無須處理自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛，可延至全頭有顯著波動，較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛，普通不超越顱縫可有波動，張力較高同上，但伴有骨折者不可強力包扎第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第14頁頭皮裂傷(ScalpLaceration)按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷額部頭皮裂傷第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第15頁頭皮裂傷處理標準①盡快止血，加壓包扎傷口（伴有不穩(wěn)定性骨折者不宜加壓包扎）②爭取短時間內行傷口清創(chuàng)縫合。③預防感染治療：預防使用抗生素和注射TAT。④對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣，對完全撕脫者小心保護殘蒂。

第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第16頁頭皮撕脫傷(ScalpAvulsion)它是因為外傷等原因造成頭皮大片自帽狀腱膜下撕脫?？稍斐墒а曰蛱弁葱孕菘??？珊喜B骨骨折或腦損傷

前額部頭皮撕脫第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第17頁頭皮撕脫傷處理標準①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克。②爭取短時間內行傷口清創(chuàng)縫合。③預防感染治療：預防使用抗生素和注射TAT。④手術治療方式：頭皮瓣復位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第18頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第19頁顱骨骨折(SkullFracture)指頭顱受外界暴力作用所致顱骨結構改變顱骨多發(fā)骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第20頁顱骨骨折分類按部位分顱蓋骨折(fractureofskullvault)顱底骨折(fractureofskullbase)

按形態(tài)分線性骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)

與外界是否相通分開放性骨折(openfracture)閉合性骨折(closedfracture)粉碎骨折(comminutedfracture)穿入骨折(penetratingfracture)第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第21頁顱蓋骨折指顱蓋骨折即穹窿部骨折，其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋線形骨折普通不需特殊處理。顱蓋線形骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第22頁顱底骨折（SkullBaseFracture）大多由顱蓋骨折延伸而來。依據發(fā)生部位分為：顱前窩骨折（70%）顱中窩骨折（15%）顱后窩骨折（15%）各種顱底骨折發(fā)生率第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第23頁顱底骨折三聯征①耳、鼻腦脊液漏；②顱神經損傷；③皮下或黏膜下遲發(fā)性瘀血斑。外傷致腦脊液鼻漏及嗅神經損傷圖示第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第24頁顱前窩骨折因其常累及眶頂及篩骨①伴有鼻出血、CSF鼻漏②損傷嗅、視神經③球結膜下出血、眼眶周圍淤血(“熊貓眼”征)熊貓眼第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第25頁顱中窩骨折①蝶骨CSF鼻漏；顳骨CSF耳漏。②可伴發(fā)第Ⅶ、Ⅷ顱神經損傷。③可致頸內動脈-海綿竇瘺或致命大出血腦脊液耳漏合并出血第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第26頁顱后窩骨折①在耳后乳突和枕下部可見皮下瘀血，稱Battle征②骨折若累及枕骨大孔處可有后組顱神經損害Battle征第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第27頁顱底骨折診療①臨床三聯征②影像學：顱骨X光片或頭部CT（必要時加做薄層掃描及三維重建）CT三維重建示前中顱底骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第28頁顱底骨折治療①顱底骨折本身普通不需特殊處理②可應用抗生素預防感染③體位治療：半臥位，頭偏向患側④禁止堵塞腦脊液流出通道⑤骨折片壓迫視神經視神經管減壓腦脊液漏＞1月者手術修補漏口第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第29頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第30頁腦損傷（CerebralInjury）腦損傷

原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷

腦震蕩（cerebralconcussion）腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）腦水腫（cerebraledema）

腦腫脹（cerebralswelling）

顱內血腫（intracranialhematoma）彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury

）原發(fā)性腦干損傷（primarybrainsteminjury）第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第31頁腦損傷發(fā)生機制①沖擊傷常發(fā)生在著力部位②對沖傷常發(fā)生在著力對側沖擊傷和對沖傷第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第32頁腦震蕩（CerebralConcussion）最輕型彌漫性軸突損傷為一過性腦功效障礙，無肉眼可見神經病理改變。受傷前受傷后腦震蕩過程中神經軸突受力圖示顱腦損傷醫(yī)學專家講座第33頁腦震蕩臨床表現及治療臨床表現①短暫意識障礙（＜30分鐘）②逆行性遺忘③可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀④神經系統(tǒng)體征（－），CT（－）治療無需特殊治療，休息及對癥支持即可第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第34頁腦挫裂傷腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷統(tǒng)稱，二者通常是并存，區(qū)分在于軟腦膜是否完整。造成腦裂傷暴力通常更大。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第35頁腦挫裂傷臨床表現①意識障礙：傷后馬上出現，長短不一。意識障礙程度與時間提醒損傷程度、范圍。②頭痛、嘔吐：晚期與顱內高壓相關。③生命體征：警覺庫欣反應。④局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第36頁臨床表現：意識障礙+局灶癥狀和體征+頭痛、惡心、嘔吐頭部CT：局部腦組織內有高低密度混雜影，點片狀高密度影為出血灶，低密度影則為水腫腦挫裂傷診療第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第37頁腦挫裂傷治療非手術治療普通處理：觀察對癥，呼吸道，體位，血氣分析，電解質，營養(yǎng)支持。冬眠——高熱、躁動、抽搐者宜行降顱內壓神經營養(yǎng)手術治療

大多不需手術，有腦疝、連續(xù)顱內壓高、伴血腫者應及時手術——內、外減壓術。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第38頁彌漫性軸索損傷(DiffuseAxonalInjury)彌漫性軸索損傷(DAI)指頭部受到旋轉外力作用后造成以腦內神經軸索腫脹或斷裂為主要特征一個原發(fā)性腦實質損傷。顯微鏡：為軸索斷裂結構改變，出現大量軸縮球軸索損傷圖示第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第39頁DAI

臨床表現①意識障礙：傷后即刻發(fā)生長時間嚴重意識障礙。損傷級別愈高，意識障礙愈重。②瞳孔和眼球運動改變：部分損傷者可有雙眼向損傷對側和向下凝視，但缺乏特異性。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第40頁DAI

臨床表現③影像學：CT及MRI均無法直接顯示，只能間接顯示組織撕裂出血。DAI在MRI掃描中結果圖示第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第41頁DAI診療標準①傷后連續(xù)昏迷（>6h）②影像學示腦組織撕裂出血或正常③顱內壓正常但臨床情況差④無明確腦結構異常傷后連續(xù)植物狀態(tài)⑤創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮⑥尸檢見特征性病理改變第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第42頁原發(fā)腦干損傷(PrimaryBrainstemInjury)原發(fā)性腦干損傷(PBI)實際上就是最重DAI，而腦震蕩則是最輕一類。原發(fā)腦干損傷示意圖第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第43頁DAI治療和預后治療：急性期給予激素、脫水、糾正呼吸循環(huán)紊亂等，維持機體內外環(huán)境平衡；恢復期促醒藥品，高壓氧治療，功效鍛煉等。若病情惡化，應及時復查CT，如發(fā)覺顱內血腫或嚴重腦水腫，需馬上手術，去除血腫或作減壓術。預后：高致死率和致殘率。幾乎全部植物生存腦外傷患者及1/3腦外傷死亡病例，都由彌漫性軸索損傷所引發(fā)。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第44頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第45頁顱內血腫（IntracranialHematoma）顱內血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷10%和重型顱腦損傷40%～50%。男女顱內血腫男女百分比顱內血腫年紀分布圖PredictorsofFunctionalRecoveryinAfricanPatientswithTraumaticIntracranialHematomas,WorldNeurosurgery,Volume75,Issues5–6,May–June,Pages586-591第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第46頁顱內血腫分類①按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內血腫②按時間：急性血腫（3天內）；亞急性血腫（3天～3周）；慢性血腫（3周以上）顱內血腫示意圖第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第47頁硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)約占外傷性顱內血腫30%。骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內硬腦膜動脈或靜脈竇出血及板障出血；出血起源以腦膜中動脈最常見。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第48頁出血起源腦膜中動脈（85%）枕動脈（10%）其它（5%）硬膜外血腫出血點分布圖示第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第49頁硬腦膜外血腫臨床特點①血腫位置多在原發(fā)損傷部位，多為加速傷②多伴有損傷部位顱骨骨折③原發(fā)性腦傷通常較輕④經典意識障礙類型有中間清醒期（短暫昏迷-清醒-再次昏迷）⑤瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大⑥錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第50頁硬腦膜外血腫診療臨床診療：頭外傷病史+臨床特點影像學診療：頭部CT示顱骨內板與硬腦膜之間雙凸鏡形或弓形高密度影。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第51頁硬膜外血腫治療和預后治療

手術治療：開顱手術或鉆孔探查（危急來不及作CT情況下）非手術治療：血腫無占位效應，無顯著意識障礙者，但須嚴密監(jiān)測。預后顱內血腫中療效最好，當前死亡率已降至10%左右，早診療早治療很主要第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第52頁

硬膜下血腫（SubduralHematoma）約占顱內血腫40%出血起源分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致

單純硬膜下血腫發(fā)生圖示第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第53頁

硬膜下血腫臨床特點①血腫位置多在損傷部位對側，多為減速傷②多不伴顱骨骨折。③原發(fā)性腦損傷通常較重。④意識障礙：通常進行性加深，無中間清醒期。⑤局灶性體征：據受傷部位，可出現偏癱、失語、癲癇等。⑥高顱壓癥狀：頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第54頁硬腦膜下血腫診療及治療臨床診療：病史+臨床表現影像診療：CT示顱骨內板與腦表面之間高密度或混合密度新月形、半月形影治療手術：開顱血腫去除非手術治療：病情穩(wěn)定、出血量少者第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第55頁慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)好發(fā)于50歲以上老年人，有輕微頭外傷或無外傷史?？赡芘c老年人腦萎縮造成腦組織和顱骨輕易發(fā)生相對運動而造成橋靜脈撕破相關。萎縮腦組織=干核桃仁第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第56頁

慢性硬膜下血腫診療①慢性顱內高壓癥狀②血腫壓迫所致局灶癥狀和體征③腦功效不全癥狀、精神癥狀④CT表現顱骨內板下低密度新月形影，少數為高、等或混雜密度（對診療有困難者可加做MRI或增強CT）第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第57頁慢性硬膜下血腫治療凡有顯著癥狀者，即應手術治療，且首選鉆孔置管引流術。術后需要使用去枕平臥2～3天，并適當使用擴張腦血管藥品促進腦組織復張。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第58頁

腦內血腫(IntracerebralHematoma）多伴有腦挫裂傷，或由多發(fā)腦錯裂灶匯合而成。發(fā)生率：約占顱內血腫10%腦挫裂傷圖示第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第59頁腦內血腫臨床表現與診療

腦內血腫和腦挫裂傷常并存難以判別。實際上，腦內血腫能夠由腦挫裂傷形成。故而二者臨床表現相同。臨床上診療還需借助影像學：CT掃描可證實腦內血腫存在，表現為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質內類圓形或不規(guī)則高密度影。第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第60頁腦內血腫治療保守治療：對于無占位效應，或意識狀態(tài)良好患者。脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要。手術治療：若血腫量大，有顯著占位效應，或意識障礙進行加深。開顱去除血腫第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第61頁目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內血腫6.開放性顱內損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷顱腦損傷醫(yī)學專家講座第62頁開放性顱腦損傷

(OpenCraniocerebralInjury)指火器性或者非火器性致傷物所造成頭顱骨