脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案專家講座

脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第1頁(yè)概述脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis）是由脊髓灰質(zhì)病毒引發(fā)急性傳染病，經(jīng)過糞便和咽部分泌物傳輸。感染后絕大多數(shù)為隱形傳染。部分病人可出現(xiàn)發(fā)燒、上呼吸道感染、肢體疼痛、頭痛或無菌性腦膜炎，少數(shù)出現(xiàn)肢體癱瘓。嚴(yán)重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故又稱為“小兒麻痹癥”。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第2頁(yè)一．臨床表現(xiàn)潛伏期為5—35天，普通為9—12天。依據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為無癥狀型、頓挫型、無癱瘓型及癱瘓型。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第3頁(yè)（一）無癥狀性（即隱性感染）最為常見，占全部感染者90%—95%。感染后不顯現(xiàn)癥狀，但血清中可檢出特異性抗體，從咽喉部和糞便種可分離出病毒。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第4頁(yè)（二）頓挫型約占全部感染者4%—8%。表現(xiàn)為發(fā)燒、疲乏、頭痛、嗜睡、咽痛、惡心、嘔吐、便秘等，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。本型臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有以下三種臨床表現(xiàn)：1.上呼吸道感染癥狀：有不一樣程度發(fā)燒，可有感冒癥狀，咽部不適，咽部淋巴組織充血、水腫。2.消化道癥狀：有表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，腹部不適，可有中度發(fā)燒。3.流感樣癥狀：有發(fā)燒及類似流感癥狀。上述癥狀連續(xù)約1—3天，即行恢復(fù)。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第5頁(yè)（三）無癱瘓型臨床上含有前驅(qū)期癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變。前驅(qū)期癥狀與頓挫型臨床表現(xiàn)相同，數(shù)天后出現(xiàn)腦膜刺激征?；颊呖烧宫F(xiàn)頭痛、頸痛、背痛、嘔吐、頸部和背部強(qiáng)直，克氏（Kernig）和布氏（Brudzinski）征陽(yáng)性。三腳架征（患者在床上起坐時(shí)兩臂向后伸直支撐身體）和Hoyne征（患者在仰臥位時(shí)，將其肩部抬高可見頭向后傾）亦可呈陽(yáng)性，但無神經(jīng)和肌肉改變。腦脊液符合無菌性腦膜炎改變?；颊咂胀ㄔ?—5天內(nèi)退熱，但腦膜刺激征可連續(xù)2周。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第6頁(yè)（四）癱瘓型約占全部感染病例1%—2%?；颊吆袥]有癱瘓型臨床表現(xiàn)，且病損累及脊髓前角灰質(zhì)、腦或腦神經(jīng)。按病變部分可分為脊髓型、腦干型和腦炎型三型，以脊髓型最為常見。本型分為以下5期：脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第7頁(yè)1.前驅(qū)期:本期臨床癥狀與頓挫型相同，在兒童中以上呼吸道感染表現(xiàn)為主，在成人則為全身肌肉、骨骼酸痛及皮膚感覺過敏。經(jīng)1—2天發(fā)燒期，在經(jīng)4—7天無熱期，然后再度發(fā)燒，進(jìn)入癱瘓前期。雙相熱型主要見于兒童中10%—30%病例。大多數(shù)病例小兒麻痹癥，包含成年病例皆缺乏前驅(qū)期而進(jìn)入癱瘓前期。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第8頁(yè)2.癱瘓前期：

本期表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、嘔吐和肌肉疼痛、痙攣。體溫常不很高，頭痛涉及頸部和背部，并可放射到兩大腿。因?yàn)榧∪馓弁词惯\(yùn)動(dòng)受限制，加之肌肉痙攣，造成癱瘓錯(cuò)覺。偶有皮膚感覺異常、過敏。檢驗(yàn)三角架征和Hoyne征以及Lasegue征（膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，屈曲髖關(guān)節(jié)引發(fā)疼痛）亦常陽(yáng)性。約半數(shù)患者頸部強(qiáng)直和克氏征陽(yáng)性?；颊呖捎卸虝阂庾R(shí)喪失和嗜睡?？捎懈雇础⒈忝?、鼓腸和尿潴留。本期連續(xù)3—4天，偶可短至或長(zhǎng)至14天。極少數(shù)病例無本期表現(xiàn)而直接進(jìn)入癱瘓期脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第9頁(yè)3.癱瘓期：多在發(fā)燒和肌痛處于高峰時(shí)，突然發(fā)生癱瘓，或從輕癱開始，逐步加重，與此同時(shí)腦膜刺激征逐步消退。癱瘓呈不對(duì)稱性，可累及任何一組肌群。因病毒侵犯部位不一樣，臨床上癱瘓可分為以下類型:（1）脊髓型：本型最多見，脊髓頸、胸、腰椎均可受侵犯，前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損引發(fā)肌肉癱瘓，癱瘓多不對(duì)稱，常見為四肢癱瘓，尤以下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓，其次為雙肢，三肢及四肢同時(shí)癱瘓者少見。特點(diǎn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，呈馳緩性，肌張力減退，腱反射減弱或消失?；颊哂屑∪馓弁醇案杏X過敏，但檢驗(yàn)感覺并不消失。任何肌肉及肌群均可發(fā)生癱瘓，頸背肌癱瘓時(shí)患者不能抬頭、起坐及其翻身，呼吸?。跫〖袄唛g肌）癱瘓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸淺促、咳嗽無力、發(fā)音障礙及胸廓擴(kuò)張受限小兒麻痹癥癥狀，嚴(yán)重者可缺氧甚至呼吸衰竭。膀胱肌癱瘓時(shí)，發(fā)生尿潴留或尿失禁，腸肌和腹肌癱瘓時(shí)小兒麻痹癥，可出現(xiàn)頑固性便秘，腹肌癱瘓時(shí)可見腹壁局部突出和腹壁反射消失。在癱瘓第5—6天，伴隨體溫逐步消退，癱瘓即停頓發(fā)展，但約10%病例，退熱后癱瘓仍繼續(xù)進(jìn)展約1周。（2）腦干型：病變主要在延髓及腦橋。主要表現(xiàn)為：1）腦神經(jīng)癱瘓：第10和第7對(duì)腦神經(jīng)損害常見，但其它腦神經(jīng)如第9、11、12、3、4、6、對(duì)等也可受累。腦神經(jīng)癱瘓多為單側(cè)性，第10對(duì)腦神經(jīng)癱瘓時(shí)出現(xiàn)鼻音，流質(zhì)飲食由比鼻反流，口咽分泌物和飲食積聚咽部，呼吸困難、發(fā)音困難等。第7對(duì)腦神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面癱。第9對(duì)腦神經(jīng)癱瘓時(shí)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳。第11對(duì)腦神經(jīng)癱瘓時(shí)，除吞咽困難外嗎，還有抬肩無力、肩下垂、頭向前后傾倒等表現(xiàn)。第12對(duì)腦神經(jīng)被侵時(shí)，亦可發(fā)生吞咽困難，另外，還有舌外伸偏向患側(cè)，以及咀嚼、發(fā)音等障礙。第3和6對(duì)腦神經(jīng)受累時(shí)，可引發(fā)眼肌癱瘓、眼瞼下垂等。2）呼吸中樞損害：當(dāng)延髓腹外側(cè)網(wǎng)狀組織受損時(shí)嗎，可出現(xiàn)中樞性呼吸障礙，如呼吸淺弱而不規(guī)則、雙吸氣、呼吸間歇加長(zhǎng)、呼吸變慢、呼吸暫停等。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。3）血管運(yùn)動(dòng)中樞損害：當(dāng)延髓內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀組織受損時(shí)，可出現(xiàn)脈細(xì)弱不規(guī)則、心率失常、血壓下降、四肢厥冷、發(fā)紺等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（3）混合型：兼有脊髓型和腦干型癱瘓表現(xiàn)，可出現(xiàn)肢體癱瘓、腦神經(jīng)癱瘓、呼吸中樞損害、血管運(yùn)動(dòng)中樞損害等各種不一樣組合臨床癥狀。（4）腦炎型：患者可單純表現(xiàn)為腦炎，也可與腦干型或脊髓型同時(shí)存在。彌漫性腦炎表現(xiàn)為意識(shí)障礙、過高熱、瞻望、震顫、驚厥、昏迷、強(qiáng)直性癱瘓等。局灶性腦炎表現(xiàn)為大腦定位癥狀，恢復(fù)期可出現(xiàn)閱讀不能癥、陣攣或癲癇樣大發(fā)作等。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第10頁(yè)4.恢復(fù)期急性期后1—2周癱瘓肢體逐步恢復(fù)，肌力也逐步加強(qiáng)。恢復(fù)從肢體遠(yuǎn)端開始，以下肢常以趾為起點(diǎn)，繼達(dá)脛部和股部。腱反射隨自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)而漸趨正常。病肢在頭3—6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)較快，今后則進(jìn)步減慢。輕癥者1—3個(gè)月即顯著恢復(fù)，重癥者常需6—18個(gè)月甚或更久時(shí)間才能恢復(fù)。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第11頁(yè)5．后遺癥期一些肌群因?yàn)樯窠?jīng)損傷過甚而致功效難以恢復(fù)，出現(xiàn)持久性癱瘓和肌肉攣縮，并可造成肢體和軀干畸形，如脊柱前突或側(cè)突、馬蹄足內(nèi)翻或外翻等。骨骼發(fā)育也受妨礙，小兒生長(zhǎng)和發(fā)育可受嚴(yán)重影響。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第12頁(yè)（五）并發(fā)癥多見于腦干型患者，可發(fā)生吸入性肺炎及肺不張。尿潴留患者易發(fā)生泌尿系感染。長(zhǎng)久臥床者可因骨質(zhì)脫鈣而發(fā)生高鈣血癥及泌尿系結(jié)石。另外，尚可見心肌炎、高血壓、消化道應(yīng)激性潰瘍穿孔與出血等并發(fā)癥。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第13頁(yè)二診療關(guān)鍵點(diǎn)脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第14頁(yè)（一）流行病學(xué)史當(dāng)?shù)赜屑顾杌屹|(zhì)炎流行；多見于小兒；是否服過脊髓灰質(zhì)炎疫苗史可作為本病臨床診療參考。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第15頁(yè)（二）臨床表現(xiàn)發(fā)燒、多汗、煩躁、肌肉疼痛及肢體感覺過敏者，應(yīng)考慮本病診療小兒麻痹后遺癥，如出現(xiàn)分布不對(duì)稱肢體弛緩性麻痹，則本病臨床診療可成立。確診則須做病毒分離或血清特異性抗體檢測(cè)。對(duì)無癥狀性、頓挫性急無癱瘓性患者，則需依據(jù)流行病學(xué)史。試驗(yàn)室病毒分離或血清特異性抗體檢測(cè)能夠確診脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第16頁(yè)（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.血常規(guī)多正常，急性期血沉可增快。2.腦脊液檢測(cè)前驅(qū)期腦脊液普通正常，癱瘓前期即可有異常改變：壓力增高，白細(xì)胞輕度增多，以后一淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度增加，細(xì)胞數(shù)于癱瘓后3周時(shí)多恢復(fù)正常，蛋白量則在4—10周后才恢復(fù)正常，展現(xiàn)蛋白質(zhì)—細(xì)胞分離現(xiàn)象，糖和氯化物基本正常，培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)。3.病毒分離在病程第1周內(nèi)，可從咽部、血液及糞便中分離出病毒，癱瘓前期可從腦脊液中分離?？蓪?biāo)本接種到猴腎、人胚腎或HeLa細(xì)胞中，組織培養(yǎng)可取得病毒，再用特異性抗血清做中和試驗(yàn)判定其型別。4.血清免疫學(xué)檢驗(yàn)中和試驗(yàn)可可檢測(cè)血清中特異性抗體，恢復(fù)期比急性期抗體效價(jià)4倍以上增高有診療意義。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)亦可采取，但特異性較低。用ELSA法檢測(cè)血和腦脊液中特異性IgM抗體，陽(yáng)性率高，第1~2周即可出現(xiàn)陽(yáng)性，4周內(nèi)陽(yáng)性率為93.5%，可作早期及現(xiàn)癥病人診療。RT—PCR檢驗(yàn)病毒RNA可快速診療，且特異性及敏感性高。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第17頁(yè)（四）判別診療癱瘓前期應(yīng)與其它病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎等判別。癱瘓期應(yīng)與急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（吉蘭—巴雷綜合征）、其它腸道病毒如柯薩奇病毒、?？刹《疽l(fā)癱瘓、家族性周期性麻痹等病判別。腦炎型脊髓灰質(zhì)炎應(yīng)與其它病毒性腦炎（流行性乙型腦炎、其它病毒引發(fā)腦炎、散發(fā)性病毒性腦炎）等判別。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第18頁(yè)三預(yù)防和監(jiān)測(cè)1.主動(dòng)免疫口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸，基礎(chǔ)免疫自出生后兩個(gè)月齡嬰兒開始，連服3次，每次間隔一個(gè)月，4歲時(shí)加強(qiáng)免疫接種。還可依據(jù)需要對(duì)5歲以下兒童實(shí)施基礎(chǔ)免疫外強(qiáng)化補(bǔ)充滿意接種。服糖丸后2小時(shí)內(nèi)不能喝過熱開水或飲料，也不給喂奶，以免影響效果。極少數(shù)小兒用后可發(fā)生疫苗相關(guān)性麻痹性脊髓灰質(zhì)炎。2.被動(dòng)免疫未服用以免而與患者有親密接觸5歲以下小兒或有先天性免疫缺點(diǎn)兒童應(yīng)早注射丙種球蛋白0.3—0.5ml（kg/次）,每日1次,連用2日,可預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀.3.監(jiān)測(cè)為深入落實(shí)<<—年全國(guó)保持無脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)行動(dòng)計(jì)劃》》，應(yīng)做好對(duì)急性弛緩性麻痹（AFP）病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)。發(fā)覺急性弛緩性麻痹患者或疑似患者，要再24小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行倪M(jìn)行匯報(bào)，并及時(shí)隔離患者，自發(fā)病之日起最少隔離40天，患者衣物用具應(yīng)住煮沸或日光下暴曬2小時(shí)消毒。對(duì)有親密接觸史易感者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察20天。全部AFP病例均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)采集雙份大便標(biāo)本用于病毒分離，并盡可能進(jìn)行血清檢測(cè)。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第19頁(yè)四治療標(biāo)準(zhǔn)及方案脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第20頁(yè)（一）前驅(qū)期與癱瘓前期治療當(dāng)前尚無特效抗病毒治療，以對(duì)癥處理為主。消化道隔離，臥床休息，盡可能防止肌肉注射、手術(shù)等刺激及損傷，以降低癱瘓發(fā)生。發(fā)燒較高、病情進(jìn)展快速者，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，如潑尼松或地塞米松等。煩躁不安、發(fā)燒、肌肉猛烈疼痛者，可用鎮(zhèn)靜、解熱及止痛藥，以緩解癥狀。脊髓灰質(zhì)炎診療防治方案第21頁(yè)（二）癱瘓期治療應(yīng)將癱瘓肢體置于功效位置，防止刺激及受壓。可應(yīng)用維生素C及能量合劑，有利于肌肉功效恢復(fù)。另外還可應(yīng)用一些促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)功效藥品，如：1.地巴唑成人10mg/次,兒童為每次0.1~0.2mg/kg,每日1次,療程10天.2.新斯明成人:0.5~1mg/次,兒童0.02~0.04mg/kg/次,每日皮下或肌肉注射1次,療程7~10天。3.加蘭他敏成人：2.5~5mg，兒童為0.02~0.04mg/kg,每日肌肉注射1次,從小劑量開始,逐步