血液透析常規(guī)護理

PAGEPAGE9血液凈化室護理常規(guī)目錄第一節(jié)血液透析的護理常規(guī)3一、血液透析前的護理常規(guī)3二、血液透析中的護理常規(guī)4三、血液透析結(jié)束時的護理常規(guī)4第二節(jié)血管通路的常規(guī)護理5一、中心靜脈置管護理常規(guī)5二、動靜脈內(nèi)瘺護理常規(guī)8第三節(jié)血液透析并發(fā)癥的護理常規(guī)9一、透析治療中發(fā)生低血壓的護理9二、高血壓的護理常規(guī)10三、肌肉痙攣的護理常規(guī)10四、透析中發(fā)生惡心嘔吐的護理常規(guī)11五、透析中發(fā)生胸痛、背痛的護理常規(guī)11六、透析中發(fā)生頭痛的護理常規(guī)12七、瘙癢的護理常規(guī)12八、心力衰竭的護理常規(guī)12九、發(fā)熱的護理常規(guī)14十、顱內(nèi)出血的護理常規(guī)14十一、透析器反應(yīng)的護理常規(guī)15第四節(jié)血液透析過程中常見機器報警的原因及處理16一、靜脈壓低報警的原因及處理16二、靜脈壓高報警原因及處理17三、空氣報警的原因及處理17四、漏血報警的原因及處理18五、電導(dǎo)度報警的原因及處理18第一節(jié)血液透析的護理常規(guī)一、血液透析前的護理常規(guī)（一）、透析機的準(zhǔn)備：開啟血液透析機，連接AB液進行自檢。（二）、患者的評估：1、患者病情的評估：了解患者的一般狀況，如神志、生命體征、透析時間、透析次數(shù)；詢問并檢查患者有無皮膚及胃腸道出血、便血，女患者要詢問患者是否月經(jīng)期；觀察患者有無水腫及體重增長情況；患者原發(fā)病及有無其他并發(fā)癥。2、患者血管通路的評估：檢查患者是自體動靜脈內(nèi)瘺，還是深靜脈留置導(dǎo)管；檢測內(nèi)瘺通暢情況，穿刺側(cè)肢體或置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染通路閉塞應(yīng)通知醫(yī)生進行通路修復(fù)處理；深靜脈置管者檢查縫線有無脫落，固定是否妥善，置管處有無出血、紅腫或分泌物，未建立血管通路者評估血管條件。3、超濾的評估：指導(dǎo)患者正確測量體重，掌握以患者體重變化為依據(jù)正確計算超濾量的方法?；颊呙看螠y量體重時須使用同一體重秤，并穿同樣重量衣物，如患者衣物有增減先將衣物稱重后再與透析前、透析后體重相加減，計算當(dāng)日超濾。、4、干體重的評估：干體重是患者目標(biāo)體重或稱理想體重，是指患者體內(nèi)既無水鈉潴留，也沒有脫水時的體重，是在患者透析治療結(jié)束時希望達到的體重。干體重是動態(tài)變化的，與患者的精神狀態(tài)、依從改善、含量增加等因素密切相關(guān)，故應(yīng)注意根據(jù)患者具體情況給予及時評價估。（三）、護理準(zhǔn)備：1、物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備透析用相關(guān)物品，所有無菌物品必須在有效期內(nèi)。透析器的選擇應(yīng)根據(jù)患者的透析方案確定。2、透析患透析器及血路管的沖洗準(zhǔn)備：正確安裝透析器及管路并檢查連接是否緊密、牢固。按血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行預(yù)沖。復(fù)用透析器沖洗前做好有效消毒濃度及沖洗后殘留消毒液濃度檢測方可使用。3、透析參數(shù)設(shè)定：根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)定患者的透析參數(shù)，如超濾量、抗凝血藥、透析方式、透析時間、透析液溫度，是否需要選擇透析治療方式，如鈉濃度、超濾程序等。4、上機連接的護理：1）、按血液透析上機操作流程連接血管通路與透析管路，開設(shè)血泵100ml/min.。2）、連接好靜脈回路后漸增血流量至250ml/min左右。3）、查對已設(shè)定透析參數(shù)是否正確。4）、核查整個血液體外循環(huán)通路各連接處有無松動、扭曲；透析管路上各側(cè)支上的夾子是否處于正常開、閉狀態(tài)；靜脈壓力監(jiān)測是否開啟；機器是否進入正常透析治療狀態(tài)。5）、妥善固定好透析管路，保持通暢。二、血液透析中的護理常規(guī)（一）、嚴(yán)密觀察巡視：1、每3060分鐘巡視一次，根據(jù)病情每小時測量血壓、脈搏并記錄。2、觀察患者穿刺部位或置管口有無出血、血腫。3、觀察透析器、血路管內(nèi)血液顏色的變化，有無凝血。4、觀察機器運轉(zhuǎn)、超濾狀況；觀察跨膜壓、靜脈壓變化，如有異常情況及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。（二）、觀察血壓變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理：見透析中發(fā)生高血壓、低血壓應(yīng)急預(yù)案一章。（三）、隨時觀察患者心率、呼吸、神志及病情的變化：觀察患者心率與呼吸、神志的改變，每小時記錄一次。（四）、并發(fā)癥的觀察及處理：血流透析常見的并發(fā)癥按發(fā)生的頻率排列為：低血壓、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、頭痛、胸痛、發(fā)熱和寒戰(zhàn)。三、血液透析結(jié)束時的護理常規(guī)（一）、回血護理：1、血液透析結(jié)束時測量患者血壓、心率、觀察并詢問患者有無頭暈、心慌等不適。2、回血時護士必須集中精力，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行回血，防止誤操作造成出血及空氣栓塞等不良事件。3、如患者在透析中有出血，在回血時按醫(yī)囑用魚精蛋白中和肝素。4、如回血前伴有低血壓，應(yīng)在回血后再次測量，并觀察患者的病情，注意排除其他原因?qū)е碌难獕合陆?，囑患者血壓正常后方可起床離開。5、如回血前，若病人的收縮壓達到180mmHg時，應(yīng)及時通報醫(yī)師及時處理，防止腦血管意外等情況的發(fā)生。若病人血壓達到200/100mmHg時應(yīng)慎重回血，待醫(yī)生處理血壓降至180/100mmHg后再進行回血操作，血流量應(yīng)在80ml/min以下，并注意防止腦血管意外的發(fā)生。6、記錄并總結(jié)治療狀況。（二）、回血后患者止血處理1、內(nèi)瘺患者穿刺無菌棉球覆蓋。2、棉球壓迫穿刺部位。3、彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫。4、1520分鐘緩慢放松，防止壓迫時間過長內(nèi)瘺阻塞。5、無菌敷料繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處12小時后再取下。6、同時指導(dǎo)患者注意觀察有無出血及血腫的發(fā)生，若出血發(fā)生，應(yīng)立即用手指按壓止血，同時尋求幫助。7、指導(dǎo)患者穿刺處當(dāng)天保持干燥，勿浸濕，預(yù)防感染。（三）、透析機的消毒保養(yǎng)透析結(jié)束后每班護士根據(jù)要求對機器進行消毒、機器外表面清潔維護、更換床單位，避免交叉感染。第二節(jié)血管通路的常規(guī)護理一、中心靜脈置管護理常規(guī)（一）、物品準(zhǔn)備1、導(dǎo)管、注射器、無菌治療巾、止血鉗、手術(shù)刀、手術(shù)剪、縫合針線、持針器、消毒用棉球、彎盤小藥杯、無菌紗布、無菌手套。2、消毒液、膠布。3、利多卡因、生理鹽水、肝素鈉。（二）、患者準(zhǔn)備：護理人員應(yīng)做好解釋工作，消除患者緊張心理。患者或家屬在置管同意書上簽字。（三）、置管術(shù)的護理配合1、置管術(shù)前：為患者測量血壓、心率；幫助擺好體位；做好皮膚護理；有心力衰竭者做好吸氧及搶救準(zhǔn)備等。2、置管術(shù)中配合：置管時協(xié)助患者保持正確體位，尤其是昏迷患者；消毒皮膚，核對并準(zhǔn)備好局部麻醉藥，鋪治療巾；準(zhǔn)備好生理鹽水、肝素及利多卡因備用。醫(yī)生縫合固定好后，再消毒，蓋敷料，以無菌紗布包裹導(dǎo)管。注意自身無菌操作，并監(jiān)督醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作。3、置管術(shù)后：1）、如患者置管后立即需要透析,應(yīng)及時上機，上機前要抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素。如穿刺不順利，應(yīng)遵醫(yī)囑使用無肝素透析。透析中應(yīng)加強巡視，觀察穿刺部位有無出血及血腫。若有出血及血腫應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理，出血嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑拔管。2）、若不需要立即透析，應(yīng)觀察敷料有無滲血、血腫等，特殊情況及時與醫(yī)師聯(lián)系。4、做好健康宣教工作，向病員及家屬講解注意事項，都會患者及家屬對導(dǎo)管的自我觀察和護理，防止意外事件發(fā)生的基本常識。（四）、透析治療使用中心靜脈導(dǎo)管的護理（見導(dǎo)管上、下機操作流程）（五）、中心靜脈置管的患者日常護理1、對于淺昏迷或不能控制行為的患者，應(yīng)有專人看護，必要時應(yīng)限制其雙上肢的活動，防止導(dǎo)管被拔出。2、股靜脈置管的患者，應(yīng)盡量減少下地走動的次數(shù)，以免壓力過高，血液回流進入導(dǎo)管而阻塞導(dǎo)管?；颊咦瞬灰饲皟A，身體與腿的夾角不應(yīng)小于90度，以防止導(dǎo)管變形打折，并注意保持會陰部清潔、干燥，防止尿液浸濕敷料。3、穿脫衣袖時動作輕柔，避免不慎將導(dǎo)管拔脫，如果在醫(yī)院外導(dǎo)管被不慎拔出，應(yīng)立即平臥，并用原有敷料內(nèi)面覆蓋置管處的作品以手按壓止血30分鐘，并及時到醫(yī)院進行處理。4、禁止使用留置導(dǎo)管做輸液、輸血及抽血。5、指導(dǎo)患者觀察置管周圍皮膚有無紅腫、疼痛伴有發(fā)熱等癥狀，若有上述癥狀，應(yīng)及時來院就診。6、指導(dǎo)患者日常注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持插管局部皮膚清潔、干燥。告知病員洗澡時應(yīng)避免浸濕敷料，防止細(xì)菌感染。（六）、中心靜脈導(dǎo)管拔管護理1、病員或家屬簽署拔管同意書。2、嚴(yán)格消毒局部皮膚。3、拆除導(dǎo)管兩翼縫線。4、以無菌紗布預(yù)放置在導(dǎo)管穿刺部位，敏捷拔出導(dǎo)管后局部指壓30分鐘止血。5、觀察無出血跡象后，2次消毒以無菌紗布敷料覆蓋，膠布固定。6、禁止取坐位拔管。（七）、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的護理1、血栓：在每次透析前，抽吸封管液時應(yīng)，若抽管不暢時，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注鹽水，以免血栓脫落導(dǎo)致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。治療方法為：根據(jù)管腔容量注入等體積尿激酶（5萬單位/毫升），保留30分鐘回抽，若仍不通暢，可重復(fù)上述操作2—3次。對一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能會減少血栓形成的發(fā)生率。2、感染：導(dǎo)致導(dǎo)管感染的原因有導(dǎo)管留置時間過長、導(dǎo)管操作頻率過多、導(dǎo)管血栓形成、皮膚帶菌、工作人員無菌觀念不強等。為了減少留置導(dǎo)管的感染，應(yīng)加強導(dǎo)管護理。1）遵守?fù)Q藥及封管的操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，鋪無菌巾，戴清潔手套，頸部透析者須戴口罩；2）置管處換藥，透析前用碘伏消毒液從置管處由內(nèi)身外消毒留置導(dǎo)管處皮膚2遍，消毒范圍直徑大于10cm，并徹底清除局部的血垢，覆蓋無菌紗布。3）換藥時應(yīng)觀察局部或周圍皮膚或隧道表面有無紅、腫、熱或膿性分泌物，可疑傷口污染應(yīng)及時換藥。4）正確封管：根據(jù)管腔容量采用濃肝素封管，量要準(zhǔn)確。5）嚴(yán)密觀察：若病員出現(xiàn)致熱源相關(guān)癥狀，應(yīng)及時處理，并做導(dǎo)管血細(xì)菌培養(yǎng)。3、導(dǎo)管脫落：由于導(dǎo)管留置時間較長，透析者活動較多，造成縫線斷裂，或透析過程中導(dǎo)管固定不佳，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。應(yīng)適當(dāng)限制透析者活動，并在透析前觀察有無斷裂。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管脫出時，如確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，且脫出不多，可嚴(yán)格可嚴(yán)格消毒后，將導(dǎo)管送回血管固定。如前端完全脫出血管外，應(yīng)拔管，局部按壓，以防局部血腫或出血。二、動靜脈內(nèi)瘺護理常規(guī)（一）、物品準(zhǔn)備：手術(shù)包、利多卡因、消毒物品、縫合針線、肝素注射液、注射用生理鹽水、5毫升注射器。（二）、患者準(zhǔn)備1、術(shù)前解釋內(nèi)瘺手術(shù)的目的。2、告知患者，準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的手臂禁止做動靜脈穿刺，防止血管操作。維護好皮膚的完整，以免術(shù)后感染。3、評估病人血管狀況。（三）、內(nèi)瘺的術(shù)后護理：1、造瘺術(shù)后應(yīng)觀察患者血壓、心率、心律、呼吸和體溫的變化。2、觀察內(nèi)瘺是否通暢，每日至少3次聽診或觸診內(nèi)瘺雜音或震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。3、觀察肢端有無缺血情況，了解患者有無麻木、疼痛等感覺，并觀察手術(shù)肢體末梢的溫度與健側(cè)比有無降低，色澤有無發(fā)紺等缺血狀況。4、觀察切口有無滲血、血腫情況，保持敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)滲血應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系。5、觀察手術(shù)肢體靜脈回流狀況，適當(dāng)抬高患肢，促進靜脈回流，減輕造瘺肢體的水腫。6、教會患者術(shù)后對動靜脈內(nèi)瘺的觀察方法，會觸摸內(nèi)瘺局部的血管震顫，了解內(nèi)瘺通暢與阻塞的表現(xiàn)。告知病中發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱或消失時，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。7、敷料包扎不可過緊，告知患者術(shù)后應(yīng)及時更換寬松衣袖內(nèi)外衣，防止動靜脈內(nèi)瘺因約束過緊而致功能喪失。并指導(dǎo)患者入睡時側(cè)臥，不可偏向手術(shù)側(cè)肢體，以防止受壓而功能喪失。8、定期術(shù)后換藥，指導(dǎo)患者生活洗漱時應(yīng)當(dāng)注意保持患肢紗布的清潔干燥，防止污染。9、術(shù)后無出血時，24小時后做手指無能運動和腕部活動，術(shù)后7天做握拳或擠壓握力球鍛煉，促進內(nèi)瘺成熟，增強內(nèi)瘺功能。10、切口愈合良好時，10至14天可拆線。第三節(jié)血液透析并發(fā)癥的護理常規(guī)一、透析治療中發(fā)生低血壓的護理1、透析治療中發(fā)生低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動脈壓下降10mmHg以上，并有低血壓癥狀者。2、發(fā)生原因1）、有效血容量減少；2）透析液不耐受；3）透析膜生物相容性較差；4）、自主神經(jīng)功能紊亂；5）使用降壓藥；6）尿毒癥所致的心肌疾??；7）嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)作、出血、重度貧血、低蛋白血癥。3、臨床表現(xiàn)：心率增快、血壓降低、面色蒼白、冷汗淋漓、惡心嘔吐等低血容量性休克的表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。4、緊急處理：1）采取頭低足高位；2）停止超濾；3）補充生理鹽水或高滲溶液；4）使用升壓藥物；5）、癥狀緩解后重新設(shè)定除水量；6）、對回血前后的低血壓應(yīng)教會病人如何保護和觀察內(nèi)瘺是否通暢。5、預(yù)防：1）、伴有嚴(yán)重貧血的患者，透析前開始輸血，管路要預(yù)沖鹽水。2）、積極糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥。3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超濾率及超濾總量。4）、反復(fù)出現(xiàn)低血壓者要重新評估干體重，改變透析治療方式為調(diào)鈉血液透析或序貫透析，同時注意停服透析前一次降壓藥物，積極處理患者心血管并發(fā)癥和感染。5）、對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的病人囑其在透析過程中最好不要大量進食。二、高血壓的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：容量依賴型和腎素依賴型。2、處理措施1）、患者發(fā)生高血壓時應(yīng)及時告知醫(yī)生，當(dāng)血壓達到180mmHg以上時應(yīng)及時通知醫(yī)師及時處理，防止腦血管意外等情況的發(fā)生。2）、準(zhǔn)確評估干體重。3）、腎素依賴型高血壓的處理一般是在上機后2小時給予降壓藥口服。4）、在回血前血壓在200mmHg/100mmHg時應(yīng)慎重回血，血流量應(yīng)在80ml/min以下，對老年患者應(yīng)注意防止腦血管意外的發(fā)生。3、預(yù)防措施：1）、合理應(yīng)用降壓藥物，觀察患者降壓藥物的服用情況及療效。2）、觀察總結(jié)患者的干體重的情況，及時動態(tài)評估干體重。3）、指導(dǎo)患者低鈉飲食，控制水的攝入量。4）加強健康教育，提高患者服藥的依從性。三、肌肉痙攣的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：與超濾過多過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關(guān)，低鈣血癥、透析液溫度過低、透析液低鈉等也與之有關(guān)。2、臨床表現(xiàn)：透析過程中發(fā)生局部肌肉強制性收縮，表現(xiàn)為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，需要緊急處理。常規(guī)透析的患者肌肉痙攣多在透析的后半部份時間出現(xiàn)，可同時或隨后有血壓下降，一般可持續(xù)數(shù)分鐘。3、處理措施1）、如果是下肢痙攣，可讓病員腳掌頂住床檔，用力伸展。如是，可以用熱水袋保暖。2）減慢血流量，減慢或停止超濾，提高透析液的鈉濃度，或靜脈注射高滲溶液或生理鹽水。3）按摩痙攣的肌肉。4、預(yù)防措施：1）、做好宣教工作，指導(dǎo)患者注意控制飲食，避免體重增長過多，同時增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物。2）、經(jīng)常發(fā)生者，可使用調(diào)鈉血液透析。四、透析中發(fā)生惡心嘔吐的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：透析中發(fā)生惡心嘔吐通常與低血壓有關(guān)，也可能是某種并發(fā)癥的先兆癥狀或某些疾病所伴有的癥狀。惡心嘔吐常是低血壓、顱內(nèi)出血的先兆癥狀，是失衡綜合征、高血壓、電解質(zhì)紊亂、透析液濃度異常、硬水綜合征、首用綜合征、急性溶血等的伴隨癥狀，因此在患者出現(xiàn)惡心嘔吐時應(yīng)先查明原因，采取處理措施。2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為上腹部的不適感，嘔吐胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，伴有面色蒼白，出汗、胸悶、血壓高或低，有的伴有肌肉痙攣或抽搐。3、處理措施：1)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，應(yīng)讓其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進入氣管引起窒息。2）、減慢血流量，必要時可給補充生理鹽水、高滲糖水，仍不緩解時可用甲氧氯普胺肌肉注射。3）、密切觀察同時伴有的其他癥狀，如低血壓、高血壓、頭痛等，明確引起惡心嘔吐的原因，及早采取針對性措施，減輕患者痛苦。4、預(yù)防措施：1）、做好宣教工作，控制透析間期的體重增長。2）、嚴(yán)格處理透析用水，嚴(yán)防濃縮液連接錯誤，嚴(yán)格檢測透析液電解質(zhì)含量。3）、積極治療病因，經(jīng)常發(fā)生低血壓者，應(yīng)按低血壓相關(guān)措施進行預(yù)防。五、透析中發(fā)生胸痛、背痛的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：輕微胸痛見于少數(shù)的透析患者，病因不明。也可以與心絞痛、低血壓、肌痙攣、透析器反應(yīng)、溶血、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等相關(guān)。2、處理措施：1）、做好心理護理，緩解患者的緊張情緒。2）、按醫(yī)囑根據(jù)不同的原因做治療。3）、加強巡視，嚴(yán)密觀察生命體征。六、透析中發(fā)生頭痛的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：頭痛是透析期間常見的癥狀，病因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。如果患者喜飲咖啡，可能是血液中咖啡濃度急劇下降所致。如果頭痛明顯或劇烈，應(yīng)注意鑒別有無中樞系統(tǒng)病變，如腦出血等。2、處理措施：1）、做好心理護理，指導(dǎo)患者不要緊張。2）、如果不能耐受者，按醫(yī)囑給止痛藥。心要時終止透析治療。3）、密切觀察病情，以及時發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀。3、預(yù)防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液鈉濃度，防止失衡綜合征的發(fā)生。正確服用降壓藥，防止血壓過高引起的頭痛。七、瘙癢的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：多由透析誘發(fā)或加重，可以是由于對透析器或其他透析材料過敏。尿毒癥毒素及鈣磷鹽沉積以及精神因素也是引起瘙癢的原因。2、處理措施：透析時盡量給患者一個舒適的體位；按醫(yī)囑給藥物治療；局部用涂劑治療，高能量透析以及低溫透析。3、預(yù)防措施：去除誘因，治療病因，加強健康教育，合理控制飲食，充分透析，選擇高通量透析和低溫透析。八、心力衰竭的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：1）患者動靜脈流量過大；2）透析不充分；3）飲食中水鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足，未達干體重或透析液中鈉濃度過高；4）低蛋白血癥；5）透析低氧血癥；6）合并心臟器質(zhì)性疾??；7）嚴(yán)重的貧血；8）嚴(yán)重高血壓。2、臨床表現(xiàn)：典型的急性左心衰的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰。3、處理措施1）患者取半臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，需注意防止墜床。2）做好心理護理，幫助患者處于安靜狀態(tài)，要時遵醫(yī)囑使用嗎啡皮下注射，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧。3）給予單純超濾，排除體內(nèi)過多的水份，同時控制血流量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，一般血流量應(yīng)控制在200ml/min。4）根據(jù)醫(yī)囑給予患者強心劑和血管擴張藥。5）上機引血時應(yīng)緩慢，并棄去預(yù)沖液。4、預(yù)防措施：1）控制水份的攝入，控制透析間期體重增長；2）指導(dǎo)病員每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥。3）控制透析液的鈉濃度，如使用高濃度鈉透析者，在結(jié)束前30分鐘將鈉濃度調(diào)到正常水平，避免透析后口渴。九、發(fā)熱的護理常規(guī)1、發(fā)生原因：1）、致熱原反應(yīng)：水處理系統(tǒng)消毒不充分、復(fù)用透析器被病原體污染導(dǎo)致細(xì)菌生長并產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素進入人體后產(chǎn)生的發(fā)熱反應(yīng)。2）、感染：透析時無菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后擴散。3）、血管通路感染：如導(dǎo)管或內(nèi)瘺感染，常見導(dǎo)管感染。2、臨床表現(xiàn)：1）、致熱原反應(yīng)引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后1—2小時出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫38℃，也有超過39℃，持續(xù)2—4小時消退。血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)陰性。2）、感染所致的發(fā)熱在透析后第2—3天體溫升高，可以達到39℃以上，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，血培養(yǎng)有時陽性。3、處理措施：1）致熱源反應(yīng)一般無需治療，也可按醫(yī)囑服用退熱藥、使用激素和護過敏藥物。2）發(fā)生感染所致的發(fā)熱時，應(yīng)做好如下護理工作：①、密切觀察生命體征，對體溫超過38.5℃的患者，每2小時測量體溫一次，經(jīng)過藥物或物理降溫后30min要復(fù)測體溫，并詳細(xì)記錄。②、對體溫超過39℃的患者應(yīng)給予物理降溫并降低透析液溫度或按醫(yī)囑給予藥物治療，服用退熱劑后應(yīng)密切觀察血壓的變化防止血壓下降。使用退熱藥后病員常出汗較多，除保持皮膚清潔外，應(yīng)高度關(guān)注血管通路的固定情況，防止因出汗較多而致膠布松脫。③、畏寒、寒戰(zhàn)的患者應(yīng)注意保暖，提高透析液溫度。④、為了維持一定的血藥濃度，發(fā)熱患者抗生素治療應(yīng)在透析事進行。4、預(yù)防措施：1）、加強水處理系統(tǒng)的消毒與監(jiān)測，復(fù)用透析器應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。2）、護士在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3）、正確指導(dǎo)患者保持置管處敷料干燥和內(nèi)瘺肢體的清潔。4）、透析用水及透析液應(yīng)按要求行細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測，不達標(biāo)時應(yīng)及時處理。十、顱內(nèi)出血的護理常規(guī)透析相關(guān)顱內(nèi)出血包括腦出血及硬膜下血腫。1、發(fā)生原因：1）腦出血：維持性血透患者腦出血的發(fā)生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。糖尿病患者腦血管意外發(fā)生率高于非糖尿病患者。2）硬膜下血腫發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭部外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦消腫。2、臨床表現(xiàn)：與普通腦出血患者的癥狀相同。3、護理措施1）治療同非透析患者。2）診斷明確者或高度懷疑者最好改為腹透，或者在出血后7—10天行無絕對肝素透析。3）嚴(yán)密監(jiān)測血壓及脈搏的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即減慢血流量，減慢或停止超濾。4）對神志不清、煩燥、躁動、嗜睡的高?；颊?，上機后穿刺處應(yīng)用約束帶固定，并由專人看護。5）患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防窒息。十一、透析器反應(yīng)的護理常規(guī)1、分類：分為A型和B型透析器反應(yīng)兩類。2、病因1)、A型透析器反應(yīng)：環(huán)氧乙烷過敏、透析器膜生物相容性差或?qū)?fù)用透析器消毒液過敏等。2）、B型透析器反應(yīng)：病因不明。3、臨床表現(xiàn)1）、A型透析器反應(yīng)：各種癥狀通常在第1次透析剛開始時（5min內(nèi)）發(fā)生，但某些病例也發(fā)生在30min以后。較輕的病員只是表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流涕、瘺管部位或全身發(fā)熱癥狀。胃腸道過敏如腹部痙攣，腹瀉也可發(fā)生。嚴(yán)重者呼吸困難、以及驟停甚至死亡。2）、B型透析器反應(yīng)：常發(fā)生于透析開始后20—60分鐘內(nèi)，其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛，病員有難以表達的不適感，伴或不伴有血壓下降。4、處理措施1）、A型透析器反應(yīng)：最安全有效的方法是立即停止透析，棄去污染的透析器，嚴(yán)禁回血。病情嚴(yán)重時心、肺功能支持，并根據(jù)病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥等。2）、B型透析器反應(yīng)：吸氧，預(yù)防心肌缺血、心絞痛發(fā)生，癥狀通常在1小時后減輕，可不終止透析。5、預(yù)防措施1）、充分預(yù)沖；2）、使用生物相容性好的透析器；3）、上機時血流量控制在150ml/min，30min后改為常規(guī)透析血流量；4）、復(fù)用透析器可減少透析器反應(yīng)的發(fā)生。第四節(jié)血液透析過程中常見機器報警的原因及處理一、靜脈壓低報警的原因及處理1、原因：1)、患者血管條件差或醫(yī)務(wù)人員穿刺技術(shù)不熟練引起的動脈流量不足。2)、動脈端血管痙攣。3)、動脈管路扭曲、受壓、或管路破損。4)、靜脈管路連接不緊造成漏氣或穿刺針脫出。5)、水分超濾過多導(dǎo)致血壓下降。6)、靜脈傳感器進水。2、處理：1)、檢查管路是否扭曲受壓、是否破損、如遇管路破損應(yīng)立即更換。2)、檢查連接是否緊密、穿刺針有無脫出。3)、如是動脈出血量不足可調(diào)整穿刺針位置。4)、因超濾過多，血壓低引起的低血流量應(yīng)降低超濾率，調(diào)節(jié)機器中的可調(diào)鈉濃度，如仍不能糾正的要補充血容量，輸入0．9％氯化鈉溶液或靜推高滲糖。5)、血管出現(xiàn)痙攣時可用熱水袋熱敷穿刺部位上方，減慢血流速度，痙攣好轉(zhuǎn)后再提高血流速度。6)、檢查靜脈壓傳感器是否進水、有無污染并及時更換。二、靜脈壓高報警原因及處理1、原因：1)、無肝素透析或肝素用量不足、動脈出血量欠佳、患者高凝狀態(tài)等造成的血管路內(nèi)或透析器內(nèi)凝血。2)、靜脈傳感器進血或進水。3)、靜脈穿刺處血腫或穿刺針斜面抵觸在血管壁上。4)、靜脈管路扭曲、打折、受壓。5)、穿刺針或靜脈血管路上的夾子未打開。6)、脫水量過多增加了阻力。7)、患者血管狹窄、硬化彈性差阻力大。2、處理：1)、首先要檢查靜脈穿處有無滲血、腫脹，如發(fā)生腫脹應(yīng)及時更換穿刺部位，如無腫脹可調(diào)整靜脈穿刺針位置或針的斜面。2)、檢查血管路是否扭曲、打折、注意夾子是否打開，妥