心力衰竭護理包含內(nèi)容模板

模塊1循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理單元3心力衰竭護理慢性心力衰竭護理慢性心力衰竭護理（1）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場地模擬病房或普通教室二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板問題導(dǎo)入循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識有哪些？房室結(jié)構(gòu)心臟有哪些結(jié)構(gòu)？復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識瓣膜結(jié)構(gòu)實訓(xùn)：請指出心臟結(jié)構(gòu)心臟血流方向復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識全身血流方向心內(nèi)膜心肌心外膜血管組成實訓(xùn)：請用箭頭圖畫出血液從腔靜脈進入右心經(jīng)過肺循環(huán)、體循環(huán)再回到心臟的過程血管有什么作用？▲供血▲供氧▲運走代謝產(chǎn)物阻力血管—動脈容量血管—靜脈功能血管—毛細血管各種血管功能？問題導(dǎo)入

什么是心力衰竭？一、心力衰竭概念

心力衰竭（心衰）是指在靜脈回流足夠的前提下，心臟收縮和（或）舒張功能下降，心排血量減少、組織灌注不足，不能滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征。二、心力衰竭分類

心力衰竭類型病變部位左心衰竭左心右心衰竭右心全心衰竭左心、右心心力衰竭類型發(fā)生的急緩急性心力衰竭急慢性心力衰竭緩心力衰竭類型發(fā)生的性質(zhì)收縮性心力衰竭收縮無力舒張性心力衰竭不能舒張三、心力衰竭分級、分期

I級活動不喘Ⅱ級劇動才喘Ⅲ級稍動則喘Ⅳ級不動也喘心功能分級★實訓(xùn)：扮演心功能1-4級的臨床表現(xiàn)，請同學(xué)們識別心功能分期器質(zhì)性心臟病癥狀A(yù)期無無B期有無C期有有D期難治性心力衰竭四、慢性心力衰竭病因1、心肌損害心肌梗死、病毒性心肌炎2、心臟負荷過重▲前負荷過重▲后負荷過重前負荷心室肌收縮前承受的負荷決定于靜脈回心血量（用利尿劑）后負荷心肌收縮后遇到的阻力決定于動脈壓（用舒張血管藥）以下那個屬于前負荷、后負荷：高血壓懷孕輸液過多瓣膜狹窄瓣膜關(guān)閉不全五、慢性心力衰竭誘因◆感染（呼吸道感染最常見）◆心律失常（心率過快、房顫最常見）◆血容量增加◆身心過勞◆治療不當(dāng)◆原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病★

實訓(xùn)：扮演冠心病病人呼吸道感染后邊輸液、邊工作，還要吃咸菜，請同學(xué)們識別存在哪些慢性心力衰竭的誘因？如何進行健康指導(dǎo)？問題導(dǎo)入為什么會發(fā)生慢性心力衰竭？心率↑、心肌收縮力↑、周圍血管→←、血管阻力↑、血壓↑

上述表現(xiàn)相反。心血管神經(jīng)調(diào)節(jié)有哪些？交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管內(nèi)皮因子（擴張、收縮血管）電解質(zhì)（鈣、鈉興奮，鉀、鎂抑制）代謝產(chǎn)物（擴張血管）

心血管體液調(diào)節(jié)有哪些？血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素II小動脈收縮、交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素留鈉排鉀RAAS作用機制是什么？血壓↑尿量↓心室重塑心縮力↑心率↑請問心血管神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)有哪些？請問交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)對循環(huán)系統(tǒng)的影響？請問RAAS作用與慢性心力衰竭的關(guān)系？血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素II小動脈收縮、交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素留鈉排鉀血壓↑尿量↓心室重塑心縮力↑心率↑各種病因心肌收縮力下降心臟負擔(dān)增加【RAAS興奮】①交感神經(jīng)興奮心率↑、血壓↑心收縮↑②心室重塑心肌肥厚心臟擴大③尿量↓心功能正常慢性心力衰竭心功能代償方式為什么會發(fā)生慢性心衰？為什么心衰時會有心率↑、心肌肥厚、心臟擴大、尿量↓慢性心力衰竭病因、誘因心血管神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管體液調(diào)節(jié)RAAS作用機制（填空）小結(jié)血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素II小動脈收縮、交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌

實訓(xùn)：RAAS作用機制（填空）

作業(yè)慢性心衰臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點

預(yù)習(xí)1、熟記循環(huán)途徑。熟記RAAS作用機制。復(fù)習(xí)病因、誘因

2、P38“目標(biāo)檢測”慢性心力衰竭護理（2）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場地模擬病房二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品每組可搖病床1張、測中心靜脈壓物品、給學(xué)生描記過的心電圖問題導(dǎo)入慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)有哪些？一、慢性左心衰竭臨床表現(xiàn)

◆主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血及心排血量降低播放動畫請問左心衰會不會出現(xiàn)呼吸困難？◆呼吸困難◆咳嗽、咳痰、咯血◆低心排血量癥狀◆勞力性呼吸困難◆夜間陣發(fā)性呼吸困難◆端坐呼吸◆急性肺水腫癥狀★◆勞力性呼吸困難

——最早、最常見的表現(xiàn)◆夜間陣發(fā)性呼吸困難

——最典型的表現(xiàn)◆端坐呼吸

——與心衰程度有關(guān)◆急性肺水腫

——最嚴重的表現(xiàn)實訓(xùn)：

扮演4種呼吸困難的臨床表現(xiàn)，請同學(xué)們識別◆肺部濕啰音隨體位改變◆心臟體征◆心尖部聞及舒張期奔馬律，交替脈◆心臟大左心衰竭特征體征★二、慢性右心衰竭臨床表現(xiàn)

◆主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血及心排血量降低播放動畫◆消化道癥狀最常見癥狀★◆頸靜脈征◆肝大痛◆腹水及水腫

◆發(fā)紺

◆心臟體征▲頸靜脈怒張、▲肝頸返流征陽性體征★4大體征尿少、頭暈、乏力、蒼白心排血量降低心功能代償表現(xiàn)心率快、尿少、心臟大、心肌厚請思考右心衰竭為什么會水腫、肝大、頸靜脈怒張？右心衰與左心衰的異同點？為什么全心衰時能減輕肺淤血情況？左心衰右心衰……淤血……淤血心輸出量…...靜脈壓….氣體交換….4大體征4大呼吸困難器官灌注…..請?zhí)顖D問題導(dǎo)入慢性心力衰竭的輔助檢查有哪些？心臟大、肺淤血1、影像學(xué)檢查2、放射性核素檢查判斷心室大小，計算射血分數(shù)3、超聲心動圖判斷心室大小、計算射血分數(shù)4、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查主要通過心導(dǎo)管檢查而實現(xiàn)

播放動畫實訓(xùn)：請指出心導(dǎo)管位置與測壓：中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓（PAP）肺毛細血管楔壓（PCWP）以下數(shù)值升高提示左心衰還是右心衰？

▲PCWP（肺毛細血管嵌壓）

▲CVP（中心靜脈壓）

▲

外周靜脈壓

左心衰——左心高電壓

右心衰——右心高電壓5、心電圖RV5或

RV6

＞2.5mVRV5+SV1

＞

4.0mV左室高電壓RV1＞1.0mVRV1+SV5

＞

1.2mV右室高電壓實訓(xùn)：請觀察您拿的心電圖實訓(xùn)：請觀察右邊這張心電圖6、BNP（腦鈉肽）或NT-pro

BNP▲心衰標(biāo)志物▲BNP是心肌細胞合成的激素▲具有利尿、利鈉、擴張血管作用問題導(dǎo)入

如何測量中心靜脈壓？如何進行心導(dǎo)管護理？為什么心衰時常測中心靜脈壓？測中心靜脈壓方法綠——蘭綠——紅紅——蘭定0點正常值5～12cmH2O實訓(xùn)：模擬測中心靜脈壓操作（1）測壓管通暢。（2）避免在測壓通路輸血管活性藥物（3）測壓時避免影響測壓值的因素，如體位、機械通氣、腹內(nèi)壓增高等。（4）定期換敷料及管路心導(dǎo)管護理注意點問題導(dǎo)入慢性心力衰竭診斷要點有哪些？

肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

心臟病

體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭請問全心衰診斷要點是什么？診斷要點病人，女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P120次／分，R28次／分，BP110／70mmHg，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴大，劍突下可見心尖搏動，肝肋下3cm。初步診斷：？病例病例分析▲該病人有風(fēng)心病史▲有慢性左心衰竭、慢性右心衰竭典型臨床表現(xiàn)提示全心衰竭▲安靜狀態(tài)下亦有呼吸困難提示心功能Ⅳ級▲若做輔助檢查將有助于診斷病例分析結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷該病人為全心衰竭？2.建議還要做什么檢查？3.如果你是當(dāng)班護士，該病人入院后你首先做什么？怎樣護理？慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)輔助檢查心導(dǎo)管護理中心靜脈壓測定診斷要點小結(jié)作業(yè)慢性心衰治療要點、護理措施預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)、輔助檢查、心導(dǎo)管護理、中心靜脈壓測定、診斷要點2、P38“目標(biāo)檢測”慢性心力衰竭護理（3）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場地模擬病房二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品1、每組可搖病床1張、心電圖儀、發(fā)藥物品、手表、聽診器、出入量記錄單、量杯、痰盂、體重秤、吸氧用物2、輸液用物、輸液泵、注射泵問題導(dǎo)入如何配合治療慢性心力衰竭？一、一般治療

1、病因治療

2、消除誘因

3、合理休息與飲食二、增強心肌收縮力治療★

1、洋地黃類藥物2、非洋地黃正性肌力藥物1、洋地黃類藥物速效：西地蘭中效：地高辛緩效：洋地黃毒苷西地蘭：每次0.2～0.4mg，稀釋后緩慢靜脈注射注射后10分鐘起效適用于急性心衰或慢性心衰加重時尤其適用于心衰伴快速房顫地高辛：0.25mg，每日一次連續(xù)口服用藥7天，達穩(wěn)態(tài)適用于中度心力衰竭的維持治療心肌細胞膜上Ca2+內(nèi)流→心肌收縮↑→反射性迷走神經(jīng)↑心率↓心臟傳導(dǎo)↓心肌自律性↑洋地黃類-作用機制增強心肌收縮力，減慢心率洋地黃類-作用結(jié)果◆心律失常：是最嚴重的表現(xiàn)。①最常見室早二聯(lián)律。②其次房室傳導(dǎo)阻滯。③心率低于60次/分?！粑改c道反應(yīng)：最常見、最早◆神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視覺異常、頭暈、頭痛洋地黃類-中毒表現(xiàn)實訓(xùn)：

扮演洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)，請同學(xué)們識別①心肌耐受力下降：心肌病、心肌炎、肺心等②高度房室傳導(dǎo)阻滯③流出道狹窄：梗阻性肥厚型心肌病、重度二狹④洋地黃中毒或過量洋地黃類藥-禁忌證急性心肌梗死發(fā)生后24小時內(nèi)禁用▲心臟本身的因素▲水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂▲肝、腎功能不全▲藥物間相互作用▲感染洋地黃類中毒-誘因

監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。

處理：若HR<60次/分，或有洋地黃中毒癥狀，①立即停用洋地黃。②通知醫(yī)生。③做EKG。④必要時補鉀，停用排鉀利尿劑。⑤糾正心律失常，禁電復(fù)律。用洋地黃類藥-護理洋地黃效應(yīng)：心電圖呈“魚鉤樣”改變實訓(xùn)：

扮演護士給病人用洋地黃類藥物，請同學(xué)們識別方法是否正確實訓(xùn)：

扮演洋地黃類藥物中毒病人，請同學(xué)們處理β受體興奮劑：多巴胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)2、非洋地黃類正性肌力藥小劑量：擴張內(nèi)臟血管大劑量：收縮血管、心率加快。靜脈滴注速度不宜過快，劑量不宜過大需緩慢靜脈滴注。短期效果較好β受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑為什么要控制靜脈滴速洋地黃類能減輕心臟負荷嗎？三、減輕心臟負荷★

1、利尿劑2、RAAS抑制劑3、其他：休息、低鹽限水、吸氧▲排鉀利尿劑（噻嗪類利尿劑、袢利尿劑）▲保鉀利尿劑（氨苯碟啶、醛固酮受體拮抗劑）

醛固酮受體拮抗劑：安體舒通（螺內(nèi)酯）

噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻袢利尿劑：速尿，又稱為呋塞米1、利尿劑噻嗪類利尿劑、袢利尿劑最易發(fā)生什么副作用？醛固酮受體拮抗劑呢？水腫、尿量、24h出入量、體重①水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂②脫水③排鉀利尿劑：低鉀是最主要的副作用④保鉀利尿劑：高鉀利尿劑-效果利尿劑-不良反應(yīng)▲補鉀方法：①食含鉀高食品。②飯后服鉀。靜脈補鉀500ml不宜超過1.5g。緩慢滴注?！乐胃哐洠菏褂帽ｂ浝騽r避免攝入含鉀高的食物▲用利尿劑時間：以早晨或日間為宜利尿劑-護理實訓(xùn)：

扮演用排鉀利尿劑病人，請同學(xué)們觀察、護理血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑（SARA）2、RAAS抑制劑血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素II小動脈痙攣、交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌ACEI血壓↑心率↑ARBSARA腎素腎臟產(chǎn)生肝臟產(chǎn)生鉀↓、尿↓、心室重構(gòu)為什么ACEI是心衰首選藥和基石？▲ACEI有干咳、味覺異常、皮疹。不與保鉀利尿劑合用。腎衰禁用。ACEI副作用血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素II小動脈痙攣、交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌血壓↑心率↑腎素腎臟產(chǎn)生肝臟產(chǎn)生鉀↓、尿↓、心室重構(gòu)實訓(xùn)四、β受體阻斷藥

★

β1受體激動：交感神經(jīng)興奮。β2受體激動：引起支氣管擴張。為什么β受體阻滯劑使心衰加重、心動過緩、誘發(fā)哮喘？復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識交感神經(jīng)興奮會有什么結(jié)果？實訓(xùn)：請討論為什么心衰病人還要用β受體阻滯劑？藥物治療：

強心、利尿、ACEI、β受體小結(jié)問題導(dǎo)入慢性心力衰竭常規(guī)護理有哪些？一、護理問題

◆氣體交換受損與左心衰竭致肺瘀血有關(guān)◆體液過多與右心衰竭致體循環(huán)瘀血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)◆活動無耐力與心排血量下降有關(guān)◆潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂請找出首優(yōu)護理問題二、護理措施

1、指導(dǎo)休息心功能Ⅰ級：要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：要限制活動，輕體力活動，多睡眠心功能Ⅲ級：要嚴格限制活動，生活自理或半自理。高枕臥位。心功能IV級：要絕對臥床休息。（擺什么體位？）實訓(xùn)：模擬不同級別心功能情況，請同學(xué)們進行護理（1）低鹽限水飲食（2）少食多餐、避免過飽（3）低熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，多食蔬菜、水果（4）戒煙、酒2．指導(dǎo)飲食◆鹽

每日＜5g◆水前1日尿量+500ml

實訓(xùn)：模擬慢性心衰病人，請同學(xué)們對其進行飲食指導(dǎo)臨床表現(xiàn)、輔助檢查、用藥結(jié)果3、觀察病情觀察哪些內(nèi)容？共同表現(xiàn)——心率、尿量、紫紺左心衰——體位、呼吸困難、啰音右心衰——頸靜脈征、肝大、水腫4、對癥護理◆保持大便通暢（禁止大劑量灌腸）◆呼吸困難護理（吸氧）◆水腫護理（皮膚護理）◆嚴格控制輸液速度20-30滴/分◆防血栓形成、脫落實訓(xùn)：模擬慢性心衰病人輸液，請同學(xué)們進行護理實訓(xùn)：模擬慢性心衰病人皮膚水腫、便秘，請同學(xué)們進行護理減輕焦慮。鼓勵病人訴說心理感受，指導(dǎo)進行自我心理調(diào)整，安排家屬探視，必要時用小劑量鎮(zhèn)靜劑。6、心理護理7、健康指導(dǎo)知識指導(dǎo)休息、飲食、用藥、觀察定期隨訪2類正性肌力藥洋地黃作用、副作用、禁忌癥洋地黃中毒誘因、表現(xiàn)、預(yù)防、處理2類利尿劑利尿劑用藥后觀察護理措施（休息、飲食、觀察、對癥）小結(jié)作業(yè)1、復(fù)習(xí)慢性心力衰竭治療要點、洋地黃中毒護理、護理措施2、P38“目標(biāo)檢測”實訓(xùn)：

請同學(xué)分別扮演護士、病人、老師根據(jù)P32“情境對話”，模擬對慢性心力衰竭病人進行心理護理、健康指導(dǎo)慢性心力衰竭醫(yī)囑處理方法、護理工作過程預(yù)習(xí)慢性心力衰竭護理（4）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場地模擬病房二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品1、每組可搖病床1張、心電圖儀、腕帶2、測生命體征、吸氧、注射、采集標(biāo)本用物3、醫(yī)囑單、各種長期治療護理表格、臨時注射單、化驗單、有關(guān)檢查單、病例夾等問題導(dǎo)入如何處理慢性心力衰竭的醫(yī)囑？起始日期時間醫(yī)囑醫(yī)簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者錄入者2010.6.19：00尿常規(guī)HV2010.6.19：00大便常規(guī)+OBHV2010.6.19：00血生化HV2010.6.19：00BNPHV臨時醫(yī)囑單2010.6.19：00血常規(guī)急HV2010.6.19：00血電解質(zhì)急HV2010.6.19：00心電圖（床邊）HV2010.6.19：00超聲心動圖HV2010.6.19：00全胸片HV2010.6.19：00頭孢曲松鈉皮試（）H9：00JV6.19：005%GS20mlIVH9：00JV西地蘭0.2mg慢st6.19：005%GS20mlIVH續(xù)接JV速尿20mg慢st6.19：005%GS100mlivgttH9：30JV頭孢曲松鈉（）2.030滴/分st起始日期時間醫(yī)囑醫(yī)簽名停日期停時間醫(yī)簽名錄入者2010.6.19：00心內(nèi)科護理常規(guī)HV2010.6.19：00一級護理HV2010.6.19：00病重HV2010.6.19：00半臥位HV2010.6.19：00低鹽限水飲食HV2010.6.19：00記24h尿量HV長期醫(yī)囑單6.19：005%GS20mlIVHV西地蘭0.133mgqd慢6.19：005%GS20mlIVHV速尿20mgbid

慢6.19：005%GS250mlivgttHV生脈注射液40mlqd30滴/分6.19：005%GS100mlivgttHV頭孢曲松鈉（）2.0

30滴/分bid

2010.6.19：00螺內(nèi)酯20mgbidHV2010.6.19：00貝那普利5mgqdHV2010.6.410:00地高辛0.125mgqdUV2010.6.410:00速尿20mgqdUV實訓(xùn)：

學(xué)生以小組為單位處理P28長期醫(yī)囑、P29臨時醫(yī)囑。實訓(xùn)：

討論各項醫(yī)囑的意義及處理注意點問題導(dǎo)入慢性心力衰竭護理工作過程是什么？1、播放：臨床護理工作過程錄像2、歸納：護理工作過程入院護理工作過程

辦理入院手續(xù)、執(zhí)行醫(yī)囑、制定計劃測量生命體征，入院介紹、評估病人給予適當(dāng)體位迎接病人，稱體重，帶腕帶通知其他有關(guān)人員住院護理工作過程健康教育觀察病情計劃、實施護理執(zhí)行醫(yī)囑交班、晨間護理▲基本信息▲既往病史▲本次發(fā)病原因▲什么診斷入院▲入院時情況▲處理▲結(jié)果▲注意問題出院護理工作過程協(xié)助整理用物、結(jié)賬、帶藥出院指導(dǎo)、聽取意見送病人出院停止醫(yī)囑、撤銷卡片、登記實訓(xùn)：請同學(xué)們分別扮演護士、病人，參考教材中P31“護理工作過程”、P32“情境對話”，模擬對慢性心力衰竭病人進行入院護理、住院護理、出院護理作業(yè)急性心力衰竭的搶救護理預(yù)習(xí)

1、復(fù)習(xí)護理工作過程

2、P38“目標(biāo)檢測”模塊1循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理單元3心力衰竭護理急性心力衰竭護理教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場地模擬病房二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品1、每組可搖病床1張、測生命體征用物等2、吸氧、酒精、注射、輸液用物，2ml\20ml注射器、避光器、臨時注射單、記錄單等問題導(dǎo)入為什么會發(fā)生急性心力衰竭？一、概念急性心力衰竭是心臟急性病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。

最常見的是急性左心衰還是急性右心衰？二、病因和發(fā)病機制1．急性彌漫性心肌損害2．急性嚴重的心臟負荷增加3．嚴重心律失常什么原因會導(dǎo)致急性心力衰竭？病因

急性左心衰竭與急性肺水腫有什么關(guān)系？發(fā)病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫急性左心衰問題導(dǎo)入急性心力衰竭有什么表現(xiàn)？如何診斷？一、臨床表現(xiàn)★

1.表情恐懼2.突發(fā)極度呼吸困難常被迫取端坐位3.頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰癥狀1.兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2.心臟體征同慢性左心衰。播放案例視頻體征二、輔助檢查1.影像學(xué)檢查雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影2.血流動力學(xué)監(jiān)測肺毛細血管嵌壓增高3.動脈血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)降低三、診斷要點1.突發(fā)極度呼吸困難2.咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰3.端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一位正在輸液的病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：?病例病例分析▲該病人有急性左心衰竭的病因▲有急性左心衰竭典型臨床表現(xiàn)▲初步診斷為：急性左心衰竭病例分析結(jié)合上述病例請思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？問題導(dǎo)入如何搶救急性心力衰竭病人？一、護理問題1．氣體交換受損與肺水腫影響氣體交換有關(guān)2．恐懼與極度呼吸困難有關(guān)3．清理呼吸道無效與肺淤血、呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：心源性休克、呼吸道感染請找出首優(yōu)護理問題？二、搶救程序1、體位：立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：6～8L/min，20～30%酒精濕化3、鎮(zhèn)靜：注射嗎啡（呼吸功能障礙禁用）4、用藥：強心、利尿、擴血管、平喘5、觀察：生命體征、神志、尿量、痰、體位、啰音、輸液情況使用硝普鈉注意：

避光、現(xiàn)配現(xiàn)用、慢速、監(jiān)控血壓為什么取這種體位？為什么給予20%～30%酒精濕化吸氧？實訓(xùn)：

以小組為單位，扮演急性左心衰的臨床表現(xiàn)，請同學(xué)們搶救體位、酒精吸氧、鎮(zhèn)靜、用藥、觀察、心理護理實訓(xùn)：

討論教材P36“護理工作過程”是否正確？實訓(xùn)：

討論教材P35“醫(yī)囑單”中醫(yī)囑的意義，如何處理？急性心力衰竭搶救程序

體位吸氧用藥觀察小結(jié)作業(yè)1、復(fù)習(xí)急性心力衰竭搶救程序2、P38“目標(biāo)檢測”預(yù)習(xí)心絞痛護理謝謝！模塊5血液系統(tǒng)疾病病人的護理單元3出血性疾病護理特發(fā)性血小板減少性紫癜護理教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場地模擬病房或普通教室二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板問題導(dǎo)入什么是特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、黏膜出血為主要表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。二、病因、發(fā)病機制1．感染：細菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系2．免疫因素：是ITP發(fā)病的重要原因3．肝、脾作用：對血小板有破壞作用4．遺傳因素5.雌激素作用各種病因產(chǎn)生血小板抗體血小板與血小板抗體結(jié)合在脾中破壞三、臨床表現(xiàn)▲多見于兒童,多為自限性▲起病情況：起病突然。大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有感染病史▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點、瘀斑、紫癜，嚴重者有血皰及血腫形成，甚至內(nèi)臟出血。1、急性型▲中青年女性多見,以反復(fù)發(fā)作為特征▲起病情況：起病慢，一般無前驅(qū)癥狀▲出血癥狀：相對較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多,內(nèi)臟出血少見2、慢性型問題導(dǎo)入如何診斷ITP？三、ITP的診斷要點檢查：血小板減少，功能正常，出血時間延長；骨髓象：巨核細胞增多或正常伴成熟障礙臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜內(nèi)臟出血，脾臟不大等明確診斷問題導(dǎo)入如何治療、護理ITP病人？四、ITP治療1．糖皮質(zhì)激素為首選藥物?！?．脾切除可減少血小板抗體產(chǎn)生、減少血小板破壞，是治療本病的有效方法之一。3．免疫抑制劑（1）治療目的：與糖皮質(zhì)激素合用提高療效，減少糖皮質(zhì)激素用量。（2）常用藥物：長春新堿4．急癥的處理（1）治療目的：對血小板低于20×109／L、出血嚴重、疑有或者已發(fā)生顱內(nèi)出血、近期將實施手術(shù)或者分娩者進行緊急處理，防止出血不止。（2）常用方法：輸血小板懸液，靜脈注射免疫球蛋白及大劑量強的松龍，血漿置換等。五、護理1、指導(dǎo)休息與活動血小板高于30×109／L者，且出血不重，可適當(dāng)活動，避免勞累。血小板低于30×109／L者，以臥床休息為主，保持心情平靜。2、飲食指導(dǎo)給予高維生素、高蛋白、高熱量的軟食若有牙齦出血，食物的溫度不宜過高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃堅硬.多刺、辛辣食物。3、用藥指導(dǎo)謹慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、觀察病情注意出血部位、范圍、出血量及出血是否停止。監(jiān)測血小板計數(shù)、出血時間。嚴密觀察病人生命體征及神志變化，血小板低于20×109／L時要警惕顱內(nèi)出血、消化道出血、腎出血、失血性休克等5、心理護理耐心解答病人提出的各種問題，增加病人的安全感和信任感，消除焦慮情緒。6、對癥護理預(yù)防和避免加重出血預(yù)防感染護理如何防治ITP病人出血？實訓(xùn)：小組討論歸納總結(jié)：如何預(yù)防和控制ITP病人發(fā)生出血▲密切監(jiān)測出血征象?！侠硇菹ⅲ築PC＜50X109/L時，要限制活動，BPC＜20X109/L時，絕對臥床休息。▲皮膚黏膜出血的防治。▲鼻出血的防治?！谇?、牙齦出血的防治?！鄣變?nèi)出血的防治：指導(dǎo)病人不用力揉搓眼睛，不用眼過度，預(yù)防眼底出血?！B內(nèi)出血的防治：預(yù)防：血小板＜20×109/L時應(yīng)絕對臥床休息，避免引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血。觀察：若發(fā)現(xiàn)腦出血先兆頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、煩躁不安等，囑病人臥床休息，給予嚴密監(jiān)測，并立即通知醫(yī)生?！B內(nèi)出血的處理：①頭抬高15°～30°以減少腦出血。意識障礙者給予側(cè)臥或頭偏一側(cè)，以免誤吸。②減少不必要的搬動。③吸氧。保