患者安全與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心患者安全與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理及對加強(qiáng)中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)醫(yī)療安全管理的建議

謝續(xù)標(biāo)1李瑛1,2黃丹琳1,2章利銘21中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，2美國匹茲堡大學(xué)麻醉系WISER醫(yī)學(xué)模擬研究所2010年8月28日，世界最權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志—柳葉刀雜志（TheLancet）第9742期發(fā)表“Chinesedoctorsareunderthreat”的社論，介紹了中國目前緊張的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患矛盾，引起世人的廣泛關(guān)注和業(yè)界的深入思考與大討論。尤其是今年，國內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起暴力傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件，更是引起醫(yī)療界的恐慌，給醫(yī)護(hù)人員帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部、公安部日前聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，以保證維護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全和醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序。2011年3月至今，我來到美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter,UPMC)訪問學(xué)習(xí)。走進(jìn)UPMC，撲面而來的就是濃厚的患者安全文化氣息，各種安全標(biāo)識、告示既醒目又淺顯易懂，即使是臨時(shí)組合工作也是患者安全臨床協(xié)作伙伴（collaborativeclinicalpartnershipsinpatientsafety），都會(huì)按部就班認(rèn)真地履行其安全職責(zé)，幾乎人人都是安全官員、處處都是安檢通道，使個(gè)人犯錯(cuò)更難、做對更易。其實(shí)，作為一種高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療不良事件如影隨形，美國也不能例外?！癟oErrisHuman”(“人非圣賢，孰能無過”)，這是1999年美國醫(yī)學(xué)研究所（TheInstituteofMedicine,IOM）發(fā)布的一份哨兵報(bào)告（sentinelreport）的標(biāo)題，它披露美國10年前每年有多達(dá)98000人死于醫(yī)療差錯(cuò)。同期，加拿大、英國、澳大利亞和丹麥也發(fā)表了與美國相類似的數(shù)據(jù)。這份報(bào)告震驚了美國,也從此引起了WHO及世界各國對患者安全的高度重視，眾聲疾呼構(gòu)建一個(gè)更加安全的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。我作為一名外科醫(yī)生兼中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)療安全辦負(fù)責(zé)人深切感受到，了解美國患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理（PatientSafetyandRiskManagement）架構(gòu)和法律法規(guī)，以改進(jìn)中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)醫(yī)療安全管理，對提高患者安全、促進(jìn)醫(yī)患和諧具有重要意義。一、美國患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)及其運(yùn)行機(jī)制美國患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)實(shí)行國家、州、醫(yī)院、非政府組織（Non-governmentalorganizations,NGO）或其他機(jī)構(gòu)（行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)術(shù)團(tuán)體）的四級結(jié)構(gòu)協(xié)同管理方式，其運(yùn)行機(jī)制是以NGO為主導(dǎo)?！禩oErrisHuman》這份具有里程碑意義報(bào)告的發(fā)表，促使美國衛(wèi)生部，又稱健康與公共事業(yè)部（UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices，HHS），成立了患者安全管理的專門機(jī)構(gòu)。1999年，美國衛(wèi)生部衛(wèi)生保健政策研究所（TheAgencyforHealthCarePolicyandResearch,AHCPR）更名為衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量中心（TheAgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ），為質(zhì)量協(xié)調(diào)特別工作組（TheQualityInteragencyCoordinationTaskForce，QUIC）醫(yī)療差錯(cuò)管理的牽頭機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)助患者安全相關(guān)研究、生產(chǎn)與傳播患者安全證據(jù)、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)方法、促進(jìn)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量與安全的提高等，它下轄5個(gè)中心和3個(gè)辦公室。其中質(zhì)量促進(jìn)與患者安全中心（TheCenterofQualityImprovementandPatientsSafety，CQuIPS）于2001年成立，主要開展研究和循證實(shí)踐，以提高衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量與安全性。而包括美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)（AmericanSocietyforHealthcareRiskManagement，ASHRM）、美國衛(wèi)生管理評估委員會(huì)（TheJointCommission,TJC,formerlytheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO）、美國醫(yī)院協(xié)會(huì)（AmericanHospitalAssociation,AHA）以及美國藥典學(xué)會(huì)（UnitedStatesPharmacopeia,USP）等在內(nèi)的10家NGO或其他機(jī)構(gòu)（行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)術(shù)團(tuán)體），則主要負(fù)責(zé)醫(yī)療差錯(cuò)預(yù)防與信息收集管理。二、美國患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理法律法規(guī)到目前為止，美國政府有2部法律/法規(guī)為患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理提供法律保障。1.2005年7月29日，美國國會(huì)通過了《PatientSafetyandQualityImprovementActof2005》,即《患者安全與質(zhì)量改進(jìn)法案（2005年版）》，并建立了一個(gè)聯(lián)邦醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告數(shù)據(jù)庫，鼓勵(lì)成立患者安全組織（PatientSafetyOrganizations，PSO）和其它組織，共同致力于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，保護(hù)和促進(jìn)患者安全信息的報(bào)告、收集、分析與共享。2.2008年11月21日，在保密權(quán)的基礎(chǔ)上，美國衛(wèi)生部頒布《PatientSafetyRegulationsof2009》，即《患者安全法規(guī)（2009年版）》，建立醫(yī)院、醫(yī)生與其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向PSO自愿報(bào)告的協(xié)作框架，促進(jìn)患者安全事件的分析，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了PSO的重要地位。2008年11月，AHRQ開始納入PSO，同時(shí)發(fā)布《PatientSafetyandQualityImprovementfinalrule》，簡稱為《PatientSafetyRule》，即《患者安全條列》，于2009年1月19日生效，至2009年7月已納入65個(gè)PSO合作機(jī)構(gòu)。三、UPMC患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理簡介1.管理架構(gòu)UPMC位于賓夕法尼亞州西部，下轄22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括15所醫(yī)院、4所門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及3所海外醫(yī)院，固定資產(chǎn)70億美元，員工48,000多人，醫(yī)務(wù)人員4,700多人，床位4,000多張，門診人次450萬/年，急診人次46萬/年，住院人數(shù)19萬/年，手術(shù)臺(tái)次19萬/年，服務(wù)范圍29個(gè)縣，服務(wù)人口300萬。其中最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為UPMCPresbyterianShadyside（UPMCPS），它包括Presbyterian、Montefiore以及Shadyside三所醫(yī)院。下面以UPMCPS為例圖示UPMC的患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)，見圖1。2.法律/政策保障及其運(yùn)行機(jī)制除前述2部聯(lián)邦政府的法律/法規(guī)外，賓夕法尼亞州政府還制定了本州的患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理法律。2002年，為了促進(jìn)患者安全和降低不斷飆升的醫(yī)療事故發(fā)生率，賓州通過了Act13，--《MedicalCareAvailabilityandReductionofErrorAct》，即《醫(yī)療服務(wù)的可用性與減少醫(yī)療差錯(cuò)法案》，簡稱《McareAct》，即《Mcare法案》，并且根據(jù)該法案的要求于同年設(shè)立了患者安全局（PatientSafetyAuthority，PSA）和同名的Mcare基金。該法案要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定患者安全計(jì)劃、設(shè)立患者安全官員、建立患者安全委員會(huì)和醫(yī)療保健工作人員報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò)系統(tǒng)。PSA作為獨(dú)立的州政府機(jī)構(gòu),成立之初，其職責(zé)主要包括：①采取措施減少、消除醫(yī)療差錯(cuò)；②發(fā)現(xiàn)問題并推薦解決方案，以促進(jìn)患者安全；③2004年6月之前在超過400家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施強(qiáng)制性的賓州患者安全報(bào)告系統(tǒng)（PennsylvaniaPatientSafetyReportingSystem，PA-PSRS）(后來根據(jù)聯(lián)邦法律改為匿名報(bào)告系統(tǒng))，要求醫(yī)院和其它相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向PSA和州衛(wèi)生署（DepartmentofHealth，DOH）報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò)，以確定可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)和存在的問題。而Mcare基金則主要是為了保證醫(yī)療事故受害者可以得到合理的補(bǔ)償。UPMC根據(jù)聯(lián)邦政府和州政府的法律規(guī)定并結(jié)合自身的實(shí)際情況，逐步制定了完善的、操作性很強(qiáng)的患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，它的主要內(nèi)容包括：①內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)（InternalReportingSystem）；②嚴(yán)重不良事件和事故的認(rèn)定（DeterminationofSeriousEventsandIncidents）；③同行評議調(diào)查（PeerReviewInvestigations）；④同行評議分析（PeerReviewAnalyses）；⑤糾正措施的制定（CorrectiveActions）；⑥患者安全教育制度（PatientSafetyEducation）；⑦與患者及其家屬的交流機(jī)制（CommunicationswithPatientsandPatientFamilies）；⑧外部報(bào)告制度（包括向綜合業(yè)務(wù)管理平臺(tái)、食品藥品管理局、疾控中心等部門報(bào)告）[ExternalReporting(ISMP,FDA,CDC,..)]；⑨向賓州患者安全管理局（PA-PSA）匿名報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò)系統(tǒng)（AnonymousReportingtoPA-PSA）。四、對中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)醫(yī)療安全管理的建議1.牢固樹立“以患者為中心，確?；颊甙踩钡尼t(yī)療服務(wù)意識，將患者安全引入醫(yī)學(xué)教育及其評估為督促各成員國重視患者安全，2002年5月，第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過55.18號決議，號召建立和加強(qiáng)必要的科學(xué)基礎(chǔ)體系，以改善患者安全和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量，并要求WHO總干事牽頭制定全球患者安全的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2004年10月，WHO總干事Dr.LeeJong-wook成立了患者安全國際聯(lián)盟(WorldAllianceforPatientSafety)，號召全球共同努力，開展保證患者安全的行動(dòng)。2006年澳大利亞悉尼大學(xué)在全球率先將患者安全教育整合到本科醫(yī)學(xué)教育課程中。2008年WHO首次召開患者安全本科醫(yī)學(xué)教育課程指南專家委員會(huì)。2009年初WHO頒布醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育指南。2010年，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育在全球范圍的推廣和普及，患者安全國際聯(lián)盟在全球11所醫(yī)學(xué)院校試行醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育指南。目前，美國、英國、澳大利亞等多個(gè)國家的部分醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)了患者安全課程，但中國尚無一所醫(yī)學(xué)院校將患者安全納入本科醫(yī)學(xué)教育。建議中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院開設(shè)患者安全課程，并作為必修課，讓醫(yī)學(xué)生從一進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校起就學(xué)習(xí)患者安全知識，且只有考核合格方能獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)。2.大力開展模擬醫(yī)學(xué)教育(SimulationBasedMedicalEducation,SBME)1999年IOM在《ToErrisHuman》這份報(bào)告中指出，“Toerrishuman,buterrorscanbeprevented”，——“孰能無過，但過錯(cuò)是可以預(yù)防的”。事實(shí)上，70%以上的醫(yī)療差錯(cuò)是可以預(yù)防的。SBME采用模擬人代替真實(shí)的患者，具有可重復(fù)、訓(xùn)練相對真實(shí)、內(nèi)容規(guī)范以及成本低廉等特點(diǎn)，不僅可使受訓(xùn)者在仿真般的訓(xùn)練中提高技能，而且允許在訓(xùn)練中犯錯(cuò)，從而保證實(shí)際臨床工作中預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，提高患者安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧。1994-1995年美國匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先在世界上建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，將模擬設(shè)備用于醫(yī)學(xué)教育。此后，美國大部分醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院相繼建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，且每年都陸續(xù)有新的中心成立，SimMan、SimBaby等高仿真模擬人也迅速得到廣泛應(yīng)用。中國在醫(yī)學(xué)模擬教育方面發(fā)展還比較滯后，雖然2000年以來許多醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院意識到模擬醫(yī)學(xué)教育的重要性，先后建立了臨床技能培訓(xùn)中心，但在醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中并未廣泛開展，尤其對醫(yī)護(hù)人員采用醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練提高患者安全的認(rèn)識不足。WISER是UPMC醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練與研究機(jī)構(gòu)，也是美國麻醉學(xué)會(huì)授權(quán)的20家模擬中心之一。WISER被美國心臟病學(xué)會(huì)授權(quán)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持(BLS)、高級生命支持（ACLS）和兒童高級生命支持（PALS）培訓(xùn)并頒發(fā)證書。為保證患者安全，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，UPMC規(guī)定所有醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)BLS訓(xùn)練并拿到證書，部分科室醫(yī)務(wù)人員還需要拿到ACLS和PALS證書，且每2年要重新培訓(xùn)更新證書。所有的住院醫(yī)師在開始臨床輪訓(xùn)前必須在WISER接受中心靜脈置管的訓(xùn)練。UPMC的Presbyterian醫(yī)院是美國第一家要求麻醉系主治醫(yī)師到醫(yī)院執(zhí)業(yè)之前必須在WISER接受困難氣道處理訓(xùn)練并獲得證書的醫(yī)院。任何醫(yī)護(hù)人員開始都是學(xué)生，通過SBME，可增加他們處理急重癥患者的信心,一個(gè)經(jīng)過模擬訓(xùn)練的學(xué)生在今后的臨床工作中會(huì)明顯減少臨床醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。建議湘雅醫(yī)療系統(tǒng)以中南大學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心為依托，以麻醉科、急診科、ICU、護(hù)理等最適合SBME的專業(yè)為切入點(diǎn)，逐步推行持證（包括BLS、ACLS、PALS等合格證書）上崗、提高心肺復(fù)蘇（CPR）成功率為目標(biāo)、以創(chuàng)建具有湘雅特色的模擬醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)課程為突破口，引領(lǐng)中國SBME之潮流。3.加強(qiáng)培育先進(jìn)的質(zhì)量安全文化，使確?；颊甙踩蔀獒t(yī)院每一位員工的內(nèi)在需求通過培育先進(jìn)的質(zhì)量和安全文化，使我們湘雅人科學(xué)、理性地看待醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)特性，每一位員工都為患者安全負(fù)責(zé)，自覺抵制拒絕認(rèn)錯(cuò)、懲罰失敗甚至隱匿差錯(cuò)的保守、苛責(zé)文化，追求溝通交流和團(tuán)隊(duì)合作，鼓勵(lì)醫(yī)療不良事件的報(bào)告、分析與經(jīng)驗(yàn)共享，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免差錯(cuò)重復(fù)出現(xiàn)。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均沒有完善的患者安全管理體系和預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)的清晰策略。近兩年來，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量和患者安全文化建設(shè)，努力營造“擔(dān)當(dāng)重若山、技術(shù)硬如鋼、服務(wù)柔似水、醫(yī)院是我家”的文化氛圍，初步建立了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全SAFE-CARE體系，即：S（Spirit）—湘雅精神，A（Administration）—行政管理，F(xiàn)（Front/First）—一線力量，E（Education）—培訓(xùn)與教育，C（Communication）—溝通與交流，A（Ahead）—風(fēng)險(xiǎn)防范前移，R（Reputation）—榮譽(yù)，E（Electronization）—電子化管理。中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)應(yīng)該大力弘揚(yáng)“南湘雅”品牌，爭創(chuàng)湘雅特色患者安全文化，使確?；颊甙踩蔀獒t(yī)院每一位員工的內(nèi)在需求。五、結(jié)語“不能謀全局者不能謀一域，不足謀萬世者不足謀一時(shí)”。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要頂層設(shè)計(jì)。當(dāng)前最關(guān)鍵的是，中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)要以深化醫(yī)改為契機(jī)，借鑒美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissionInternational,JCI)標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善符合自身實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，不斷推進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化和信息化。2010年讀書節(jié)活動(dòng)方案一、

活動(dòng)目的：書是人類的朋友，書是人類進(jìn)步的階梯！為了拓寬學(xué)生的知識面，通過開展“和書交朋友，遨游知識大海洋”系列讀書活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生讀書的興趣，讓每一個(gè)學(xué)生都想讀書、愛讀書、會(huì)讀書，從小養(yǎng)成熱愛書籍，博覽群書的好習(xí)慣，并在讀書實(shí)踐活動(dòng)中陶冶情操，獲取真知，樹立理想！二、活動(dòng)目標(biāo)：1、通過活動(dòng)，建立起以學(xué)校班級、個(gè)人為主的班級圖書角和個(gè)人小書庫。2、通過活動(dòng)，在校園內(nèi)形成熱愛讀書的良好風(fēng)氣。3、通過活動(dòng)，使學(xué)生養(yǎng)成博覽群書的好習(xí)慣。4、通過活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生知識更新、思維活躍、綜合實(shí)踐能力的提高。三、活動(dòng)實(shí)施的計(jì)劃1、做好讀書登記簿（1）每個(gè)學(xué)生結(jié)合實(shí)際，準(zhǔn)備一本讀書登記簿，具體格式可讓學(xué)生根據(jù)自己喜好來設(shè)計(jì)、裝飾，使其生動(dòng)活潑、各具特色，其中要有讀書的內(nèi)容、容量、實(shí)現(xiàn)時(shí)間、好詞佳句集錦、心得體會(huì)等欄目，高年級可適當(dāng)作讀書筆記。（2）每個(gè)班級結(jié)合學(xué)生的計(jì)劃和班級實(shí)際情況，也制定出相應(yīng)的班級讀書目標(biāo)和讀書成長規(guī)劃書，其中要有措施、有保障、有效果、有考評，簡潔明了，易于操作。（3）中隊(duì)會(huì)組織一次“讀書交流會(huì)”展示同學(xué)們的讀書登記簿并做出相應(yīng)評價(jià)。2、舉辦讀書展覽：各班級定期舉辦“讀書博覽會(huì)”，以“名人名言”、格言、諺語、經(jīng)典名句、“書海拾貝”、“我最喜歡的＿＿＿”、“好書推薦”等形式，向同學(xué)們介紹看過的新書、好書、及書中的部分