熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座

中暑定義：是指在高溫和熱輻射長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)整障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功效損害癥狀總稱(chēng)。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第1頁(yè)中暑定義先兆中暑:在高溫環(huán)境下工作一段時(shí)間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正常或略高。輕度中暑:除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38℃以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥中暑:除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第2頁(yè)⑴熱痙攣:多見(jiàn)于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行猛烈運(yùn)動(dòng)，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱(chēng)性和陣發(fā)性疼痛，連續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動(dòng)停頓后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見(jiàn)于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無(wú)顯著體溫升高。癥狀出現(xiàn)可能與嚴(yán)重血納缺失和過(guò)分通氣相關(guān)。⑵熱衰竭:此型最常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，因?yàn)轶w液和血納丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無(wú)顯著中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢驗(yàn)可見(jiàn)血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功效異常。⑶熱射病:是一個(gè)致命性急癥，又稱(chēng)中暑高熱，以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”為經(jīng)典表現(xiàn)。直腸溫度可達(dá)41℃，甚至高達(dá)43℃。皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不一樣程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年紀(jì)人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見(jiàn)。重度中暑分幾個(gè)類(lèi)型？各型表現(xiàn)？熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第3頁(yè)3.熱射病分類(lèi)及發(fā)病率分類(lèi):勞力性熱射病:多見(jiàn)于高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力勞動(dòng)者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射病:多見(jiàn)于年幼、年長(zhǎng)及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率:國(guó)內(nèi)無(wú)準(zhǔn)確報(bào)道;國(guó)外－－美國(guó):17.6-26.5人/10萬(wàn),－－－－－－－－－沙漠國(guó)家:250人/10萬(wàn)年法國(guó)受熱浪攻擊10000萬(wàn)死于熱射病。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第4頁(yè)年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生,其中法國(guó)14,802人熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第5頁(yè)熱！中國(guó)首啟最高級(jí)高溫應(yīng)急響應(yīng)

江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第6頁(yè)二、熱射病臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥高熱:關(guān)鍵體溫大于＞40℃（肛溫）無(wú)汗:皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷:常伴意識(shí)障礙，抽搐或強(qiáng)直發(fā)作熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第7頁(yè)熱射病臨床表現(xiàn)器官功效障礙ARDS、MOF、MODSDIC.休克、心力衰竭肝腎功效衰竭，橫紋肌溶解腸道功效衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第8頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)軌虺霈F(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)廣泛和嚴(yán)重異常結(jié)果肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌紅蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）膽紅素和電解質(zhì)改變熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第9頁(yè)三、熱射病病理生理機(jī)制內(nèi)毒素模型學(xué)說(shuō)3直接熱損傷2產(chǎn)熱散熱失衡1熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第10頁(yè)1機(jī)體產(chǎn)熱散熱失衡高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生大量熱量（是休息時(shí)15-20倍）產(chǎn)熱＞散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調(diào)整中樞功效障礙無(wú)效性汗分泌連續(xù)高熱熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第11頁(yè)2直接熱損傷人類(lèi)臨界高體溫閾值在41.6℃-42℃45min-8h極高溫度49-50℃,可耐受5min直接熱損傷造成蛋白變性細(xì)胞膜完整性受損細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷最終造成細(xì)胞死亡熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第12頁(yè)3內(nèi)毒素模型學(xué)說(shuō)運(yùn)動(dòng)+高熱腸道血流量降低(約80%)腸道菌群易位,大量?jī)?nèi)毒素入血全身炎癥反應(yīng)、DIC.多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧,黏膜屏障破壞熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第13頁(yè)四、診療及判別診療（1）診療:結(jié)合誘因（高溫、高濕、運(yùn)動(dòng)）及臨床表現(xiàn)，診療普通無(wú)困難；（2）判別診療:個(gè)別不經(jīng)典病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥判別。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第14頁(yè)五、熱射病治療治療標(biāo)準(zhǔn)突出“搶救”兩個(gè)字；抓住兩個(gè)要關(guān)：1、快速降溫，2.多器官功效支持，防治DIC；詳細(xì)救治辦法為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功效紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功效紊亂期禁止手術(shù)。。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第15頁(yè)（一）快速降溫目標(biāo):2-3小時(shí)內(nèi)（從發(fā)病起計(jì)）將關(guān)鍵體溫（普通以直腸溫度為準(zhǔn)）降至38.5℃以下，以阻斷熱損傷開(kāi)啟“炎癥瀑布反應(yīng)”。臨床研究已證實(shí):病死率與高熱及連續(xù)時(shí)間親密相關(guān)，大于3小時(shí)者預(yù)后惡劣。因而，起病后3小時(shí)為搶救熱射病“黃金時(shí)間段”。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第16頁(yè)臨床慣用降溫伎倆物理降溫:冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥品降溫:冬眠療法（可用氯丙嗪1～2毫克/千克體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對(duì)發(fā)展到熱射病患者上述方法療效不佳。有爭(zhēng)議降溫方法:冰水?。ɡ碚撋峡尚校R床實(shí)際操作困難）；近年來(lái)公認(rèn)有效方法:連續(xù)性血液凈化（ＣＲＲＴ）救治熱射病含有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。詳細(xì)方法:初以室溫濾液進(jìn)行血液濾過(guò)，關(guān)鍵溫度降至３８℃后改為３５℃連續(xù)，直至病情緩解。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第17頁(yè)關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病價(jià)值和理論依據(jù)置換液大量連續(xù)與血液交換,可帶走大量熱量,快速降低關(guān)鍵體溫去除內(nèi)毒素及其它炎癥介質(zhì),控制全身炎癥反應(yīng),保護(hù)臟器功效保護(hù)內(nèi)皮功效,阻止DIC進(jìn)展治療橫紋肌溶解,替換腎功效穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第18頁(yè)二、循環(huán)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇循環(huán)監(jiān)測(cè):連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)猓啃r(shí)尿量及尿液顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇:①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充分情況下，第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)6~10L左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；③利尿:早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可依據(jù)尿量追加劑量。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；④堿化尿液:補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第19頁(yè)三、血液凈化具備以下一條可考慮行連續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)馬上行血濾治療。①普通物理降溫方法無(wú)效且體溫連續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超出1倍/12h；④少尿、無(wú)尿，或難以控制容量超負(fù)荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功效不全綜合征(MODS)。停用CRRT指征:①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功效恢復(fù)正常。如其它器官均恢復(fù)正常，僅腎功效不能恢復(fù)患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第20頁(yè)四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐,選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少鎮(zhèn)靜藥,如丙泊酚、苯二氮類(lèi)藥品。以下為分級(jí)處置辦法。6.4.1現(xiàn)場(chǎng)處置安定10~20mg,肌內(nèi)注射。6.4.2基層醫(yī)院處置①安定10~20mg,靜脈注射,在2~3min內(nèi)推完,如靜注困難也可馬上肌注。首次用藥后如抽搐不能控制,可在20min后再靜注10mg,24h總量不超出40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg,靜脈滴注；③異丙嗪12.5~25.0mg靜脈滴注。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第21頁(yè)中心醫(yī)院處置(1)丙泊酚:成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定):成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛:哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)注意有沒(méi)有呼吸抑制和低血壓發(fā)生。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第22頁(yè)五、糾正凝血功效紊亂主要包含先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個(gè)方面。1補(bǔ)充凝血因子應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿:首次劑量為10~15ml/kg，之后再依據(jù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)追加200~400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。②冷沉淀:用量5~10U/次。2補(bǔ)充血小板血小板<50×109/L，即可輸注1個(gè)治療量機(jī)采血小板。1個(gè)單位血小板理論上可提升血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)療效。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第23頁(yè)抗凝1抗凝時(shí)機(jī)D-二聚體顯著升高，在主動(dòng)補(bǔ)充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)如PT、APTT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。2慣用抗凝藥品及用量(1)低分子肝素:每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。(2)普通肝素:臨床主張采取微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動(dòng)性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞才能維持患者Hb)時(shí)停用或暫緩抗凝。(3)停藥時(shí)機(jī):治療療程一直連續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每七天監(jiān)測(cè)凝血功效改變，連續(xù)2~3周，個(gè)別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第24頁(yè)六、抗感染早期預(yù)防性使用抗生素,如頭孢二代抗生素。如有感染,及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本行涂片及培養(yǎng),增加抗生素級(jí)別,必要時(shí)加用抗真菌藥品。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第25頁(yè)七、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無(wú)消化道出血和麻痹性腸梗阻,應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。使用標(biāo)準(zhǔn)①不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼路徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持路徑；②選取鼻胃/鼻空腸管者,管飼時(shí)患者頭部需抬高30°~45°,以降低吸入性肺炎發(fā)生。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第26頁(yè)輸注方式為確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑安全輸入,應(yīng)依據(jù)病情、配方種類(lèi)和輸入路徑,決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注應(yīng)恪守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進(jìn)標(biāo)準(zhǔn),溫度宜保持在37~40℃。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注,普通從20ml/h開(kāi)始,若能耐受,則逐步增加速度。對(duì)不耐受者,可將速度減至能耐受水平,以后再逐步增加。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第27頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇依據(jù)患者肝腎功效損傷程度選擇不一樣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。可分為短肽制劑和整蛋白型勻漿膳。胃腸道功效障礙者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)需先從短肽制劑逐步過(guò)渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時(shí),允許性低熱卡攝入,20~25kcal/(kg.d)。6.8.4注意事項(xiàng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意定時(shí)回抽胃內(nèi)容物,評(píng)價(jià)有沒(méi)有胃潴留,方便及時(shí)調(diào)整輸注速度和總量,觀察腹脹、腹瀉和其它不良反應(yīng)。假如患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重,尤其是腹腔壓力升高時(shí),要停頓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第28頁(yè)八、抗炎及免疫調(diào)整

8.1烏司他丁含有顯著抗炎及免疫調(diào)整作用,能夠減輕全身炎癥反應(yīng),保護(hù)器官功效。推薦劑量為40~80萬(wàn)U,2次/d,療程7~10d。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第29頁(yè)8.2糖皮質(zhì)激素

(1)符合以下之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:①連續(xù)高熱≥39℃，同時(shí)肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實(shí)變和(或)陰影，短期內(nèi)進(jìn)展快速；②有顯著呼吸窘迫，到達(dá)重癥ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)。(2)使用方法:成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可松200mg/d，或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可依據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整。(3)應(yīng)同時(shí)給予制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑；監(jiān)測(cè)及控制血糖在8~10mmol/L；預(yù)防二重感染。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第30頁(yè)8.3胸腺肽和丙種球蛋白依據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽1.6mg,1次/d或隔日1次,療程7~10d,或丙種球蛋白10g/d,療程7~10d。熱射病的診斷與治療專(zhuān)家講座第31頁(yè)禁止早期行手術(shù)及其它無(wú)須要有創(chuàng)操作因?yàn)闊嵘洳』颊咴缙诔：喜⒂心π蓙y,易發(fā)生DIC,行手術(shù)及其它有創(chuàng)操作往往會(huì)加重出血,甚至危及生命。所以除非一些必