臨床醫(yī)學(xué)概要心力衰竭

-11、掌握心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心力衰竭的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。目的和要求-2主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療-3

病例癥狀:患者53歲，有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、氣短，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體:重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，律不齊，血壓110/80mmHg，心尖部可聞Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，下肢明顯凹陷性水腫。-4

分析病例主要診斷進(jìn)一步檢查主要的治療措施-5

一、概述

（一）定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要,器官、組織血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。------收縮性心力衰竭-6舒張性心力衰竭某些情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常,但由于異常增高的左室充盈壓,使肺靜脈回流受阻,而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,稱之為舒張性心力衰竭。常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。-7心功能不全

（cardiacdysfunction）

心功能不全:在理論上是一個(gè)更廣泛的概念無臨床癥狀+有臨床癥狀心力衰竭=有臨床癥狀的心功能不全-8

心室功能的決定因素

每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率-左心室收縮的協(xié)調(diào)性

-左室壁的完整性

-瓣膜功能完好后負(fù)荷-9（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1.基本病因（1）心肌病變---原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害冠心病或心梗是引起心力衰竭的最常見的原因2）心肌炎和心肌病3）心肌代謝障礙性疾病糖尿病心肌病最常見-10（2）、心臟負(fù)荷過重1）壓力負(fù)荷過重見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左右心室射血阻力增加的疾病。2）容量負(fù)荷過重心臟瓣膜關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病、貧血、甲亢病因和發(fā)病機(jī)制-112.誘因感染:肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常:房顫最多見血容量增加如攝鹽過多，靜脈輸液過多、過快等過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng):不恰當(dāng)停用洋地黃或降壓藥物原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死、合并甲亢或貧血-12病理生理Frank-Starling機(jī)制（容量負(fù)荷增大，心腔擴(kuò)張，收縮力增加）心肌肥厚神經(jīng)內(nèi)分泌激活（交感、RAA系統(tǒng)）心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞:肥大、凋亡、心肌纖維化；臨床:心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變-13心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）向心性肥大離心性肥大-14

“-15（二）心力衰竭的類型1.左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。以肺循環(huán)淤血為特征。單純右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰---肺動(dòng)脈高壓---右心負(fù)荷增加---右心衰----全心衰-16（二）心力衰竭的類型2.急性和慢性心衰急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化急性肺水腫心源性休克慢性心衰一般有一個(gè)緩慢過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與-17心力衰竭的類型3.收縮性和舒張性心衰收縮性心衰收縮功能障礙，心排血量下降，并有阻性充血的表現(xiàn)舒張性心衰高血壓及冠心病的某一階段，收縮期射血功能尚未明顯降低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺阻性充血-18I級(jí)

活動(dòng)量不受限制II級(jí)

活動(dòng)量輕度限制III級(jí)

活動(dòng)量重度限制但休息時(shí)無癥狀I(lǐng)V級(jí)

不能從事體力活動(dòng)休息時(shí)即有癥狀心功能分級(jí)NYHA4.心功能分級(jí)-19二慢性心力衰竭發(fā)病率日益增高是各種不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥我國(guó)過去以心臟瓣膜病為主,但近年來其所占比例已經(jīng)下降,而高血壓和冠心病的比例占據(jù)主要位置。-20

慢性心力衰竭的預(yù)后Framingham的研究（1948年～1988年）:有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。-21美國(guó)心衰患者約520萬,每年新增病例超過50萬據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查,如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì),患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算,患病率為3%左右,無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半-22流行病學(xué)特點(diǎn)患病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用更高-23（一）臨床表現(xiàn)（1）.癥狀1）肺淤血:進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫2）心排血量（CO）不足為主的癥狀1.左心衰竭-24呼吸困難表現(xiàn):（1）.勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀隨體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難,休息后緩解機(jī)制:心率加快,舒張期縮短,冠脈供血不足；心室充盈減少；回心血量增多,肺淤血加重,肺順應(yīng)性降低。-25（2）.端坐呼吸心衰病人平臥時(shí),呼吸困難加重,被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難機(jī)制:端坐時(shí),血液轉(zhuǎn)移到下肢,減輕肺淤血；端坐時(shí),膈肌下移,胸腔增大,通氣改善；端坐時(shí),下肢的水腫液吸收減少,減輕血容量。-26（3）.夜間陣發(fā)性呼吸困難患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒,端坐后咳喘緩解機(jī)制:平臥后,胸腔容積減少,不利于通氣,入睡后,迷走神經(jīng)興奮,使支氣管收縮,氣道阻力增加,入睡后,中樞敏感性降低,對(duì)缺氧不敏感,當(dāng)PO2分壓明顯降低時(shí)才引起中樞的反應(yīng)。-27（4）急性肺水腫是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展,是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式—急性左心衰（見急性心衰一節(jié)）。-28

咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致?？人?開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕?？忍?常為白色泡沫狀痰，肺水腫時(shí)可為粉紅色泡沫狀痰。咯血:有時(shí)痰中帶血絲，偶有大咯血。-29（2）心排血量（CO）不足為主的癥狀1）乏力、疲倦、頭昏、心慌:由于CO↓、器官、組織灌注不足及代償性心率↑所致。2）少尿、腎功能損害:CO↓→腎血流量減少→少尿。長(zhǎng)期腎血流量減少，可出現(xiàn)BUN、血Cr↑并有腎功能不全相應(yīng)癥狀。-302.體征:原心臟病體征HR；心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音:由于肺毛細(xì)血管壓↑，液體滲出到肺泡所致，隨病情的由輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直至全肺（下垂性濕羅音）。-312.右心衰---體循環(huán)靜脈淤血(1)癥狀消化道癥狀:胃腸道及肝淤血、食欲不振、惡心、嘔吐肝區(qū)疼痛肝臟淤血引起腹脹腎臟癥狀:少尿、尿異常、水腫、腎功能損害呼吸困難:繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困難。-322.體征水腫:下肢、全身、胸水、腹水紫紺:周圍性頸靜脈充盈；肝頸靜脈回流征陽性肝臟腫大心臟體征:心界擴(kuò)大。三尖瓣區(qū)收縮期雜音

肝臟腫大下肢水腫-33

全心衰竭

1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血↓，使左心衰的肺淤血癥狀反而減輕。2.單純右心衰出現(xiàn)很少見:如肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD等。3.擴(kuò)張型心肌等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭。此時(shí)肺淤血不很嚴(yán)重，左心衰主要為心排血量↓所致臨床表現(xiàn)。-34（二）實(shí)驗(yàn)室檢查一、生化指標(biāo)血常規(guī),尿常規(guī),腎功能,電解質(zhì),肝功能,甲狀腺功能,腦鈉素（BNP）-35癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)（BNP>400ng/L）急性呼吸困難病因評(píng)估（心力衰竭還是肺部疾?。┲委熤笇?dǎo)預(yù)后評(píng)估診斷方法新進(jìn)展

腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP)

-36實(shí)驗(yàn)室檢查二、

心電圖心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等PtfV1<-0.03mm.s-37實(shí)驗(yàn)室檢查三、X線檢查心影大小及外形肺淤血的有無及其程度-38（1）早期肺靜脈壓↑時(shí):肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺影密度相仿。（2）肺動(dòng)脈高壓時(shí):右肺下動(dòng)脈增寬。（3）間質(zhì)性肺水腫:使肺野模糊。（4）肺小葉間隔積液:出現(xiàn)KerleyB線（肺野外側(cè)可見的水平線狀影）。是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。（5）急性肺泡性肺水腫:肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。2.肺淤血的有無及其程度,直接反映心

功能狀態(tài)。

-39心臟和大血管

正常X線改變—后前位升主動(dòng)脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動(dòng)脈弓肺動(dòng)脈段左心室-40心臟大血管基本病變

——左心室增大-41心臟大血管基本病變

——肺充血-42肺淤血KerleyB線心臟大血管基本病變

——肺瘀血-43四、超聲心動(dòng)圖收縮功能:方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值＞50％，EF值﹤40％為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)-44五、放射性核素掃描

1.有助于判斷心室腔大小。2.以收縮末期和舒張末期的心室影像差別計(jì)算EF值。3.通過記錄放射活性—時(shí)間曲線計(jì)算左室最大充盈速度—反映心臟舒張功能。-45六、心一肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量,更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。(l)最大耗氧量（ml/(min.kg):心功能正常---->20輕至中度心功能受損---16~20中至重度損害---10~15極重?fù)p害---<10-46(2)無氧閾值:

正常>20ml/min.kg呼氣中的C02的增長(zhǎng)超過了氧耗量的增長(zhǎng)標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn)低說明心功能愈差-47有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）直接反映左心室功能正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg-48球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganzcatheter）-49（三）診斷及鑒別診斷診斷:病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能診斷-50診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C.D級(jí)病因診斷-516分鐘步行試驗(yàn)重度心功能不全<150m中度心功能不全150-425m輕度心功能不全426-550m本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外,常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。-52

心力衰竭鑒別診斷

1.支氣管哮喘心源性哮喘支氣管哮喘病史高血壓慢性心臟瓣膜病有慢阻肺或支氣管哮喘

過敏史無有年齡老年人青年人多見癥狀和體征肺部干濕羅音,粉紅色泡沫痰哮鳴音、白色粘痰緩解端坐位,強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管有效咳出白色粘痰,對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效

-532.心包積液、縮窄性心包炎

心包積液、縮窄性心包炎時(shí),由于腔靜脈回流受阻,可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別,UCG可確診。-543.肝硬化腹水伴下肢浮腫

（1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。（2）非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸V怒張等上腔V回流受阻體征。

4.水腫鑒別心源性、腎源性、肝源性—癥狀學(xué)已學(xué)。-55四、治療要點(diǎn)1.治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重-562.心力衰竭的治療方法（1）病因治療1）.基礎(chǔ)病因的治療如高血壓和甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物控制,通過介入或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)改善冠心病心肌缺血,心臟瓣膜病瓣膜置換和先天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。2）.消除誘因最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素-57心力衰竭的治療（2）一般治療:1）適當(dāng)休息2）控制鈉鹽攝入-581）.休息resting限制體力活動(dòng)，避免精神刺激。休息原則:根據(jù)心功能狀態(tài)而定:心功能Ⅰ級(jí):避免過重體力活動(dòng)Ⅱ級(jí):休息、適當(dāng)活動(dòng)Ⅲ級(jí):限制活動(dòng)，增加臥床休息Ⅳ級(jí):臥床休息為主（為防止肺栓塞，應(yīng)進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)），病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量。-592.控制鈉鹽攝入

有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰<5g/日中度≤3g/日重度<1g/日。注意:應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥。-60

（3）藥物治療1）利尿劑(I類，A級(jí))雙克、速尿、螺內(nèi)酯2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑3）地高辛(Ⅱa類，A級(jí))4）β受體阻滯劑(I類，A級(jí))5）醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類,B級(jí))6）其他藥物:肼苯噠嗪、硝酸異山梨酯-611）.利尿劑（diureticagents）

是心衰治療中最常用藥物。目的:通過排鈉排水，緩解肺淤血，減輕水腫。注意:當(dāng)左室充盈壓不太高情況下，大量利尿可使心排血量↓。-62（1）排鉀利尿劑①噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞HDCT）為代表。機(jī)理:作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，由于鈉-鉀交換也使鉀吸收降低，為中效利尿劑，可用于各種慢性心衰（輕中度為主）。用法:輕度心衰:25mg每周二次或隔日一次，不必加用鉀鹽。較重心衰:每日75-100mg分2-3次服用，同時(shí)補(bǔ)鉀。副作用:低鉀、低鈉、低氯，可引起高尿酸血癥，干擾糖及膽固醇代謝。-63②袢利尿劑以呋塞米（速尿）為代表機(jī)理:作用于Henle袢的升支，排鈉、排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，適用于重度慢性心衰，急性左心衰者。用法:口服20mg2～4h達(dá)高峰（20-40mg/次Qd、Bid、tid）重度慢性心衰可增至100mg每日2次?？诜Ч患颜呖捎渺o注100mg/次，每日二次（一般20-40mg/次iv）。副作用:主要為低血鉀，必須注意補(bǔ)鉀；亦可引起低鈉、低氯、低血容量。-64（2）保鉀利尿劑

①螺內(nèi)酯（安體舒通）機(jī)理:作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。作用:常于排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用并增強(qiáng)利尿。用法:一般20mg，每日三次口服。副作用:高鉀血癥（單獨(dú)用時(shí)），不能和鉀鹽合用。-65②氨苯蝶啶tramterene機(jī)理:直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀、利尿作用不強(qiáng)。作用:與排鉀利尿劑合用，能加強(qiáng)利尿，并起到保鉀作用。用法:50-100mg，每日2次，口服。副作用同螺內(nèi)酯。-66③阿米諾利（amiloride）機(jī)理:同氨苯蝶啶相似，利尿作用強(qiáng)，保鉀作用弱，可單獨(dú)應(yīng)用于輕型心衰的患者。用法:5-10mg，每日2次，口服。-67利尿劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)

1）間斷應(yīng)用排鉀利尿劑（因排鈉、排鉀強(qiáng)）持續(xù)用保鉀利尿劑,因起效慢。2）保鉀利尿劑可產(chǎn)生高血鉀,當(dāng)與排鉀利尿劑合用時(shí),發(fā)生高血鉀的可能性不大,不宜同時(shí)服用鉀鹽。3）長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑最易發(fā)生電解質(zhì)紊亂的副作用,特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。-684）ACEI有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時(shí)應(yīng)注意。5）血鈉過低者:有兩種情況①血液稀釋:患者水鈉均有潴留，尿少而比重低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水中毒，可試用糖皮質(zhì)激素。②體內(nèi)鈉不足:因利尿過度所致，導(dǎo)致血容量不足，尿少而比重高，此時(shí)應(yīng)給予高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽。6）Bp↓，血容量不足時(shí)，不宜用利尿劑。腎功不全時(shí)，選袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑。高脂血癥，糖尿病時(shí)，應(yīng)慎用噻嗪類。-692）.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

同時(shí)抑制RAS和SAS系統(tǒng)增加激肽活性改善臨床癥狀逆轉(zhuǎn)左室肥厚,改善心室重構(gòu)提高心衰生存率是治療心衰的基石-70療效:近年來國(guó)外許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證明即使重度心衰應(yīng)用ACEI可明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率，故及早對(duì)心衰進(jìn)行治療。副作用:較少，刺激性咳嗽較常見。最為主要的是低血壓，故首次劑量宜小。一般不與鉀鹽及保K+利尿劑合用。避免發(fā)生高鉀血癥。-71ACEI禁忌證:嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用:①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高[＞225.2μmol/L。③高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)。-72常用制劑①卡托普利（Captopril）:含巰基的ACEI用量:12.5～25mgBidpo②貝那普利（bnenazepril，苯那普利）半衰期長(zhǎng)，1/3經(jīng)肝臟排泄、對(duì)早期腎功能損害較適用。用量:5～10mg，每日一次（Qd）,po③培哚普利（perindopril）:為長(zhǎng)半衰期劑:每日一次2～4mg。-733.正性肌力藥

對(duì)已有心衰的患者應(yīng)用正性肌力藥物→可加強(qiáng)心肌收縮力→提高心排血量。-74（1）洋地黃類藥物1）藥理作用1。正性肌力作用:通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+↑、K+↓，Na+與Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑，而使心肌收縮力↑。-752。電生理作用:可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤其是房室交界區(qū)，大劑量可提高心房、交界區(qū)、心室自律性。當(dāng)血K+↓，易出現(xiàn)快速性心律失常。3。迷走神經(jīng)興奮作用，減慢心室率。-762）常用制劑1。地高辛（digoxin）口服制劑,每片0.25mg,口服后2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng),85%由腎臟排出。本藥半衰期為1.6天,連續(xù)口服相同劑量7天后,血漿濃度可達(dá)穩(wěn)定。本制劑適用于中度心衰維持治療,每日一次0.25mg。-772。毛花甙丙（Lanatosidec）

[西地蘭Cedilanid]為靜脈注射制劑,iv后5min起作用,1-2h達(dá)高峰,每次0.2～0.4mg（+10%GS20ml）稀釋后緩慢靜注,24小時(shí)總量0.8～1.2mg（4-6小時(shí)重復(fù)）。適用于急性心衰、慢性心衰加重時(shí),特別適用于心衰伴快速房顫者。-783。毒毛花甙K亦為快速作用類,iv后5分鐘起作用,0.5～1h達(dá)高峰。每次iv量為0.25mg（+10%GS20ml）。24h總量0.5-0.75mg適用于急性心衰時(shí)。-793）適應(yīng)癥（indication）

中、重度收縮性心衰、尤其是伴快速房顫患者更有效。適用于已應(yīng)用ACEI/ARB.β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。①對(duì)貧血心臟病、甲亢、VB1缺乏心臟病以及心肌炎，心肌病等病因所心衰，療效不佳。②肺心病，常伴低氧血癥，洋地黃療效不佳且易中毒，應(yīng)慎用。-804）禁忌證

相對(duì)禁忌癥:①肥厚型心肌病主要是舒張不全。②WPW伴房顫③Ⅱ°以上AVB，病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）④單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰者⑤AMI24h內(nèi)。絕對(duì)禁忌癥:洋地黃中毒-815）洋地黃中毒及其處理

1。影響洋地黃中毒的因素:①用藥安全窗小:輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，易中毒。②病因:i心臟缺血，缺氧情況下，中毒劑量更小。ii水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血Kiii腎功不全以及與其他藥物的相互作用。iv心血管常用藥:胺碘酮、維拉帕米、Aspirin等均可降低地高辛的經(jīng)腎臟排泄率而引起中毒。-822。中毒表現(xiàn)

①各類心律失常:最重要、最常見。最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，房性期前收縮，房顫及AVB?？焖傩孕穆墒С＃ㄐ募∨d奮性↑）及伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒特征性表現(xiàn)。-83②胃腸道反應(yīng):最早食欲不振，繼之惡心、嘔吐。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):視力模糊、黃視、倦怠、頭痛等。④測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血藥度1.0-2.0mg/ml。-843。洋地黃中毒的處理

早期診斷及時(shí)停藥是關(guān)鍵。①立即停藥:隨訪血K+輕度中毒者:胃腸反應(yīng)，某些心律失常?？捎谕Ｋ幒笙А?85②快速性心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律等如血鉀低可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因:500～100mg+10%GS20mliv以后改為1～4mg/minivdrip維持。苯妥英鈉100mg+10%GS20mliv以后改為口服。禁用電復(fù)律，因易室顫。③傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常:用阿托品0.5～1.0mg皮下注射或靜脈注射，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。-86（2）非洋地黃正性肌力藥

主要有腎上腺受體興奮劑（多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制劑（PDFA）（氨力農(nóng)和米力農(nóng)）.作用機(jī)制:二者均屬于CAMP依賴性正性肌力藥物。

用途:此類藥物僅在心衰惡性或其他治療無效時(shí)短期靜脈應(yīng)用?！?874.β受體阻滯劑過去觀點(diǎn):以為β受體阻滯劑為負(fù)性肌力作用，禁用于心衰。作用:近年一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明此藥可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。-88β–受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用,使β－受體上調(diào),減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺介導(dǎo)的心肌重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。-89制劑:美托洛爾:為選擇性β1受體，無血管擴(kuò)張作用。6.25mg/d逐漸加量（每周增1次）密切觀察?？ňS地洛:非選擇性β受體，且有擴(kuò)血管作用。用于治療心衰優(yōu)于美多洛爾。10mgtid注意:用β受體阻滯具有負(fù)性肌力作用，故應(yīng)在心衰情況穩(wěn)定后，首劑小量開始，逐漸加量，適量維持，副作用:低血壓、心功能惡化、緩慢心律失常等。-905.抗醛固酮制劑

小劑量螺內(nèi)酯（20mg1～2次/日）對(duì)心血管重構(gòu),改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后一定作用。-916.肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨醇

80年代末以來,ACEI已取代了擴(kuò)管藥在心衰治療中的地位。只對(duì)于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑硝酸異山梨醇和擴(kuò)張小動(dòng)脈的α1受體阻斷劑肼苯達(dá)嗪等。-92（4）慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)按心功能NYHA分級(jí):I級(jí):控制危險(xiǎn)因素;ACE抑制劑Ⅱ級(jí):ACE抑制劑;利尿劑;β受體阻滯劑;用或不用地高辛Ⅲ級(jí):ACE抑制劑;利尿劑;β受體阻滯劑;地高辛IV級(jí):ACE抑制劑;利尿劑;地高辛;醛固酮受體拮抗劑;病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑-93（5）舒張性心衰的治療

舒張性心衰由于心室舒張不良→LVEDP↑→出現(xiàn)肺淤血（高血壓、冠心?。?941.β受體阻滯劑:改善心肌順應(yīng)性，使心室的容量—壓力曲線下移。2.鈣通道阻滯劑:降低心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。3.ACEI:有效控制血壓，改善心肌、小血管重構(gòu)，有利舒張功能改善，最適用于高血壓心臟病及冠心病。-954.盡量維持竇性心律,保證心室舒張期的容量。5.肺淤血較重者,可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽類）或利尿劑降低前負(fù)荷,但不宜過度,如過度前負(fù)荷↓,可使CO↓。6.在無收縮功能障礙情況下,禁用正性肌力藥物。-96器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟,異種心臟,人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞,骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,骨骼肌細(xì)胞）-97三、急性心功能不全定義:急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類型:急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因急性心肌收縮力:急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重:輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他:高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常。-98（二）臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫 1.癥狀:患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。 2.體征:兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。-99診斷癥狀和體征胸片:肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP:>30mmHg需與支氣管哮喘鑒別-100-101治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵?/p>

（一）搶救措施（二）確定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療-102搶救措施1.病人取坐位,兩腿下垂 2.高流量氧氣吸入（10～20L/min）,可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP） 3.建立靜脈通道,有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。 4.嗎啡靜脈注射,無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（5～10mg）。5.快速利尿速尿（呋塞米,靜注20～40mg）。6.血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴。-103（1）硝普鈉（SNP）為A.V