民營醫(yī)院護理、院感管理制度

醫(yī)院制度管理匯編

護理、院感管理制度

一、護理管理

護理部工作制度

1、護理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行二級管理體制。

2、根據(jù)院長工作計劃，結(jié)合臨床護理實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長批準后具體組織實施.

3、建立健全的各項護理管理制度、崗位職責及各項護理操作常規(guī)。時常催促檢查護理工作制度和護理

技術(shù)操作和護理人員工作職責貫徹執(zhí)行情況,提高基礎(chǔ)護理和疾病護理的質(zhì)量。

4、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務(wù)和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導(dǎo)，

充分發(fā)揮護士長的作用，組織護士長查房和各科診室之間定期交叉檢查等。

5、負責全院護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進行護理業(yè)務(wù)技術(shù)的考核和操作技術(shù)的考核。開展護理工

作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護理技術(shù)水平。

6、做好病房管理，達到溫馨、整潔、干凈、安全、舒適的要求，指導(dǎo)護理人員對病人進行全程服務(wù)，

積極創(chuàng)造條件，搞好病房規(guī)范化管理。

7、定期對各種藥品，器具備品的請領(lǐng)、保管和使用情況進行檢查.

8、時常深入科室了解實際情況，催促檢查各項工作的落實，組織護理人員法律法規(guī)學(xué)習(xí)，認真執(zhí)行各

項規(guī)章制度，預(yù)防護理事故,檢查醫(yī)療糾紛發(fā)生，分析工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時進行解決。定期向院

長匯報工作,提出改進工作措施。

9、主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況，交流經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量。

10、協(xié)調(diào)護理與醫(yī)療、總務(wù)及其他部門的工作關(guān)系。

11、辦理院領(lǐng)導(dǎo)暫時交辦的其他工作。

護理工作制度

1、新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天：體溫在37.5度以上及危重病員每隔4小時測

一次，普通病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次。每天記錄大小便一次，新入院病員測

血壓及體重各一次（七歲以下小兒酌情免測血壓），其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2、病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級,并作出標記。

3、特殊護理:病情危重，需隨時進行搶救的病員，派專人晝夜進行守護,嚴密觀察病情變化，備齊急救

器材、藥品隨時準備急救，制定護理計劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護紀錄。

一級護理：病情較重、糊口不能徹底自理的病員，適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，糊口上賦予必要的協(xié)助，注

意觀察病情變化，每0.51小時巡視一次.

二級護理:普通病員。在醫(yī)護人員指導(dǎo)下糊口自理：注意觀察病情，根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活

動.

附:死亡病員料理事項：

①經(jīng)醫(yī)師檢查正式死亡的病員方可進行尸體料理；

②醫(yī)師填寫死亡通知書，并通知死者家屬或者單位；

③需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或者單位。如

家屬和單位不在，應(yīng)交由護士長保存：

④當班護士要用棉花塞好死者之口、耳、鼻、肛門、陰道等.如有傷口或者排泄物，應(yīng)擦洗干凈

包好，使兩眼閉合，穿好衣服，用大單包好，系上死亡卡片，通知太平間接尸體；

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⑤病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按

傳染病消毒制度處理；

⑥整理病案，完成護理紀錄.

護士素質(zhì)、儀表規(guī)范要求

一、思想上:有崇高的革命理想。獻身護理事業(yè)的決心，樹立以病人為核心的整體護理服務(wù)觀念。

1、以整體護理的現(xiàn)代觀為工作指導(dǎo)，以護理程序為工作基礎(chǔ).時刻想著自己是實行救死扶傷革命人道

主義的工作者。

2、對工作要有強烈的責任感，忠誠老實，浮現(xiàn)差錯事故不推卸責任，實事求是，勇于承擔責任。

3、嚴格要求自己，加強組織性紀律性，個人意愿服從工作需要。

4、愛護集體，不做傷害集體榮譽的事。

5、工作中要一視同仁，做到五個一樣.

領(lǐng)導(dǎo)在和不在一樣；對干部和群眾一樣；對生人和熟人一樣；工作忙和閘一樣；白班和夜班一樣

二、技術(shù)上:勤學(xué)苦練.精益求精，尊重科學(xué)，嚴格操作規(guī)程.防止差錯事故。

1、在技術(shù)上以白求恩為模范精益求精，勤學(xué)苦練，嚴掌握各項規(guī)范操作技術(shù)，更好為病人服務(wù)。

2、在進行各項護理操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行四十四項操作規(guī)程。

3、進行靜脈穿刺時力爭一針見血,二次穿刺不能成功，一定請別人協(xié)助.減步病人痛苦。觀察病人細致,

使病人不失搶救時機，搶救技術(shù)熟練。氧氣吸入應(yīng)在一分鐘內(nèi)完成，靜脈輸液在5分鐘內(nèi)完成。

4、認真執(zhí)行三查七對，防止差錯事故的發(fā)生，并要求做到以下幾點：

在班上精神集中；人少事多要有條不紊；遇搶救病人沉著敏捷；業(yè)務(wù)不熟時多請教不蠻干；單獨值班

思想上不松懈；人多事步思想上不麻痹。在執(zhí)行暫時或者口頭醫(yī)囑做到：

(1)講：要求醫(yī)生要講清晰：

(2)重：護士聽后要重復(fù)一遍；

(3)查：執(zhí)行時一定和第三者查對。

三、作風(fēng)上：要謙虛謹慎，嚴肅認真.沉著鎮(zhèn)靜，敏捷果斷：

1、在工作中要嚴肅，不開玩笑，不打鬧，不在病房大聲講話保持病房肅靜。

2、同志之間互相尊重，暗地里不議論人，故意見當面談或者按組織系統(tǒng)反映.

3、護理病人要做到貳心(細心，耐心)三不怕(臟，累，麻煩)。

4、上班堅守崗位盡職盡責，不做私活，不串崗聊天，不看小說。

5、在護理工作上要做到嚴、細、勤、查、想.

嚴：嚴格執(zhí)行規(guī)章制度,嚴格按操作規(guī)程辦事

細：觀察病人細；

勤：昏迷危重病人勤巡視；

查：崗位責任制完成情況；

想：接班后想一下本班工作，做到心中有數(shù)，下班時想一下有無遺漏的工作.

四、行為上:要公正無私，遵紀守法，愛護集體，團結(jié)同志。

1、品德端正和患者保持正常醫(yī)患關(guān)系.

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2、不通過病人買賣商品或者辦其它事。

3、在病人面前不談工作人員之間的私事。

4、正作中同志之間意見有分歧時要顧全大局，求大同存小異。

五、儀表上：要精神飽滿，情緒樂觀.舉止端莊。服裝整潔.

1、要求護士上班時精神飽滿，舉止端莊慷慨。

2、服裝整齊，衣扣要扣齊，不許貼有膠布或者別有大頭針，帽子不能遮住眉毛,不能戴高帽，一律穿軟

底鞋，不穿高跟鞋，不拖著鞋走路，穿涼鞋時要穿襪子.

3、不配首飾(耳環(huán)，手鏈，戒指)上班不做頭發(fā)，不頂卷，不染指甲，可淡妝。

4、帶燕帽規(guī)范：

(1)帶燕帽時，帽子兩翼不應(yīng)用卡子，保持帽子兩翼稍外翻，似燕子飛翔狀態(tài)；

(2)長發(fā)用發(fā)網(wǎng)，使發(fā)長無非肩；

(3)前發(fā)不宜過長過高，保持整潔。

5、要求坐有坐相，站有站相.

六、語言上：要禮貌說話，做到溫和、文雅、謙虛、尊重他人，注意保護性醫(yī)療語言.

1、要熱情接待新人院病人，陪送病人到病房，介紹主管醫(yī)護人員、環(huán)境.作息時間、探視制度、陪住

制度、安全制度等，確保病人的心理需求。

2、病人出院要主動征求意見，交待出院后注意事項，進行健康指導(dǎo)，使病人學(xué)會一定的促進自我健康

的方法，了解復(fù)診日期及指征和途徑。

3、進病房做治療和護理工作時不叫床號，年齡大的以老張同志老李同志相稱，年輕人小張同志小李同

志相稱，和自己年齡相仿的以張同志，李同志相稱.

4、對不同年齡的病人，要以不同的語言對待。

對老年人要用體貼，尊重的語言；

對中年人要用鼓勵，啟示的語言；

對青年人要用安慰，保重的語言；

對婦女要用貼心話的語言.

5、和病人講話態(tài)度嚴肅溫和，有問必答，不帶污言。

6、工作人員之間以禮貌相待，不起綽號。

護理部會議制度

1、護士長會議，每周一次,由護理部主任主持，全體護士長參見，聽取各科護士長匯報護理工作或者交

流管理經(jīng)驗，最后，由主任總結(jié)上周工作，安排下周工作重點，以及當前護理工作中有關(guān)問題。

2、護理質(zhì)量檢查會議，每月召開一次，全體成員參加，分析護理質(zhì)量中存在的問題，提出改進工作的

措施。

3、護理差錯事故鑒定會，每兩周護士長例會上討論一次，差錯事故總結(jié)會半年一次。全體護士長參加，

討論分析差錯事故的原因，總結(jié)教訓(xùn)，定出性質(zhì)，并提出處理改進措施.

4、全院護士大會，每年召開一次或者兩次，總結(jié)一年的護理工作，普通在“5。12”護士節(jié)召開.

護士長例會制度

1、一支強有力的護理指揮系統(tǒng)，要努力抓好護士長工作，通過不同形式分別分批對護士長進行培訓(xùn)，

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—提高她們的管理能力和業(yè)務(wù)水平。

2、每周召開一次護士長例會，總結(jié)護理工作，發(fā)布檢查評比情況，交流先進經(jīng)驗，指出存在的問題，

研究解決辦法,布置新的工作任務(wù)。特殊情況下,可暫時召開會議，由外出參觀學(xué)習(xí)的護士長介紹外地

先進經(jīng)驗，達到相互促進，共同提高的目的。

3、召開護士長例會時，護士長必須按時到會并簽到，會后要將護理部布置的任務(wù)傳達給每一個護士，

并認真負責。

4、在護士長例會上宣布各科違紀護士的名單,并提出批評和罰款。

護理質(zhì)量檢查考評制度

1、護理部對全院護理人員進行“質(zhì)量第一、質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的命脈”教育，以強化護理人員質(zhì)量意識。

2、護理質(zhì)量考評由護理部與護理質(zhì)量控制小組統(tǒng)一負責，由護理部質(zhì)控檢查考核小組具體實施。

3、每季度末對醫(yī)院護理質(zhì)量進行全面檢查考評，并綜合評析.

4、科護士長組織本系統(tǒng)病區(qū)護士長，對所管轄病區(qū)護理質(zhì)量進行檢查、考核并有記錄、評價、分析及

改進措施，在每月護士長例會上進行反饋.

5、護士長按照質(zhì)量標準成立科護理質(zhì)量質(zhì)控小組，每月四次對本病區(qū)護理質(zhì)量進行檢查考核，并將考

核結(jié)果、評價、改進措施向護理部反饋。

6、護理部、質(zhì)控小組不定期對各病區(qū)護理質(zhì)量隨機抽查，并將抽查結(jié)果在護士長例會上反饋。

7、病區(qū)質(zhì)量管理小組要隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對本病區(qū)護理質(zhì)量進行檢查、評析。

8、檢查考評時應(yīng)按護理質(zhì)量標準嚴格考核，每季度將質(zhì)控考評結(jié)果向醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會匯

報，并與獎金掛鉤。

9、護理部每年至少組織一次全員基礎(chǔ)護理技術(shù)操作考試和專科護理技術(shù)操作考試，并將考試成績與

5.12護士節(jié)評選優(yōu)秀護士和晉升學(xué)分等掛鉤.

10、護理部每月一次對歸檔病歷進行抽查,并將抽查結(jié)果在護士長例會上進行反饋，以促進護理人員護理

文書書寫質(zhì)量的不斷提高。

11、護理部定期召開質(zhì)控小組暨護士長會議，總結(jié)反饋考評情況，找出存在問題，提出改進措施。

護理質(zhì)控組工作職責

1、負責全院護理質(zhì)量檢查：包括基護、重病護理、級別護理等符合情況，急救藥品、儀器完好率，消毒

隔離、護理病歷書寫、三基考核等.

2、負責指導(dǎo)臨床護理工作，確保護理安全。

3、定期向護理部主任匯報各護理單元護理管理和護理質(zhì)量工作。

4、按時參加護理部科會、護士長會和院周會.

5、對各病區(qū)進行護理質(zhì)量及滿意度調(diào)查，每月對護理質(zhì)量及病人滿意度調(diào)查進行綜合分析提出整改措

施。

護理人員緊急替代制度

1、護理人員必須嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，積極落實各種突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

2、護理部備齊全院護理管理人員通訊錄，發(fā)生突發(fā)事件及重大搶救時，機關(guān)管理人員必須做到隨叫隨

至“，現(xiàn)場指揮。

3、護理部做好急救隊、檢疫門診、隔離病房的人員梯隊安排和人員培訓(xùn)I,遇有特殊情況，即將啟動應(yīng)急

方案，服從統(tǒng)一指揮，梯隊人員趕赴現(xiàn)場，投人工作。

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醫(yī)院制度管理匯編

4、各病區(qū)安排好備班人員，建立科室護理人員通訊錄，確認聯(lián)系方式和家庭住址.遇到重大搶救和突發(fā)

事件時，當班護士即將通知本科護士長，在爭患上允許后，啟用備班人員到崗工作.

5、各級護理人員應(yīng)樹立整體觀念,緊急情況服從命令，聽從指揮，及時到崗.保證護理安全。

開展護理新技術(shù)管理制度

1、嚴格遵守醫(yī)院的新技術(shù)準”的有關(guān)規(guī)定。

2、護理新技術(shù)由護士長申請，填寫開展護理新技術(shù)審批表由護理部進行資質(zhì)審查,在護士長會上論證。

3、護理部允許后，上報主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

4、應(yīng)用護理新技術(shù)的人員，必須經(jīng)培訓(xùn)合格后，方可進行獨立操作。

5、開展護理新技術(shù)必須向病人或者家屬告知，爭患上允許并簽署知情允許書.

6、護理新技術(shù)開展過程中,要不斷的總結(jié)經(jīng)驗。

7、使用后.由使用科室匯報使用過程中存在問題及原因情況，由護士長經(jīng)討論分析，進行評價決定，是

否推廣。

8、決定全院推廣前應(yīng)對全體護理員進行技術(shù)培訓(xùn)。

護理文件書寫制度

1、各種文件書寫均要眉欄齊全、頁面完整、用筆（紅、藍）正確，字跡清晰、無涂改、無錯別字、語

句通順、切當、護士簽名。

2、護理病例、護理紀錄、護理計劃書寫及時完整、護理問題準確、措施具體、評價及時、護理紀錄詳

盡、能較好地反應(yīng)病情動態(tài)。

3、長期醫(yī)囑、暫時醫(yī)囑書寫準確，重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、術(shù)后及分娩后醫(yī)囑應(yīng)有標題。

4、交接本按要求書寫，重點要突出。

5、體溫單項目填寫、點線整齊、過敏試驗有紀錄。

護理差錯事故登記報告處理制度

1、凡在醫(yī)護工作中，因自身原因或者技術(shù)原因發(fā)生的未給病員造成不良后果，未構(gòu)成醫(yī)療事故的；或者

有不良后果，但未給病人造成精神及肉體上的痛苦；或者影響了醫(yī)療護理工作的正常運行，但未

構(gòu)成醫(yī)療事故者,謂之差錯.

2、各護理單元（病房、門急診、手術(shù)室、供應(yīng)室）均應(yīng)建立差錯事故登記本，對差錯、事故發(fā)生的原因、

經(jīng)過、后果，當事人及整改措施做詳細記錄并及時上報護理部.

3、普通差錯發(fā)生后，應(yīng)由護士長填寫“差錯報告表”24小時內(nèi)上報護理部，嚴重差錯應(yīng)即將報告護理

部，并于次日將處理意見及差錯報告表上交護理部，不患上隱匿或者不按時上報，如有隱匿，一經(jīng)查

實，除追究科領(lǐng)導(dǎo)及當事人的責任外，加倍扣科室質(zhì)量分。

4、對已發(fā)生的差錯、事故、當事人應(yīng)認真分析原因，寫出事情經(jīng)過，接受教訓(xùn)，護理部應(yīng)于1周內(nèi)組織

科室人員對發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范、改進措施，并

上報院事故鑒定委員會裁定。

5、對發(fā)生的嚴重差錯、事故，應(yīng)即將組織搶救或者采取補救措施，盡量減輕或者消除由于差錯事故造

成的不良后果。

6、護理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對所發(fā)生的護理缺陷進行性質(zhì)評定，并提出防范措施。每年向全院護理人員

進行差錯事故總結(jié)，分析報告一次.如有重大差錯或者事故，應(yīng)及時向全院護理人員進行總結(jié)、分

析.

未注冊護士管理制度

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1、未取患上護士執(zhí)業(yè)資格的護士不能單獨從事臨床護理工作，更不能單獨值班.

2、應(yīng)在專業(yè)護士的帶教指導(dǎo)下工作，不患上獨立操作，一年后應(yīng)考取護士執(zhí)業(yè)證書。

3、在帶教老師指導(dǎo)下從事非技術(shù)性基礎(chǔ)護理及消毒隔離工作。

4、未取患上護士執(zhí)業(yè)資格的護士應(yīng)根據(jù)初級護士培訓(xùn)規(guī)劃進行培訓(xùn).

護理執(zhí)業(yè)人員準入制度

1、根據(jù)《護士管理辦法》規(guī)定，護士在未取患上執(zhí)業(yè)證書前不患上從事護理工作必須在有護理執(zhí)業(yè)

證書的護士的帶領(lǐng)下進行工作。

2、護士在取患上護士執(zhí)業(yè)證書，通過護理部的考核后，可進行獨立護理工作。

3、沒有取患上執(zhí)業(yè)證書的護士,可以在護士及醫(yī)生的指導(dǎo)下進行普通的配合工作.

護理人員分級培養(yǎng)規(guī)范及實施方案

一、護士的培養(yǎng)規(guī)劃：

護士的培養(yǎng)規(guī)劃分為四個階段：

1、護士基本理論和基礎(chǔ)技能培養(yǎng)（畢業(yè)5年內(nèi)）

2、?？谱o理理論及技術(shù)培養(yǎng)，5年以上護士和護師。

3、高級?？谱o理師培養(yǎng).

二、分級培養(yǎng)目標及內(nèi)容方法。

（-）上崗前教育

目標：7天。

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1、護士的道德素質(zhì)規(guī)范要求教育。

2、熱愛護理專業(yè)教育、南丁格爾事跡、優(yōu)秀護理工作事跡。

3、醫(yī)院規(guī)章制度及護理規(guī)章制度。

4、技術(shù)操作培訓(xùn)，理論復(fù)習(xí)并考試.

學(xué)習(xí)方法：講課、學(xué)習(xí)有關(guān)材料，觀看錄相《護士行為規(guī)范》等崗前培訓(xùn)小結(jié)和體味。

（二）對護士的培訓(xùn)

對護士的培訓(xùn)分為三個階段

第一階段：畢業(yè)一年的護士。

培訓(xùn)要求：

1、鞏固在學(xué)校學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論及護理專業(yè)知識.

2、熟悉掌握基礎(chǔ)護理技術(shù)操作.

3、初步掌握各科常見疾病的治療和護理。

4、熟悉各班護理工作及各項常規(guī)制定。

5、學(xué)習(xí)一門外語.

培訓(xùn)方法

內(nèi)容：

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醫(yī)院制度管理匯^

1、學(xué)習(xí)各種常見疾病的治療和護理，參加院科講座.

2、專人帶教，學(xué)習(xí)各班崗位制和各種疾病護理常規(guī)。

3、轉(zhuǎn)正考試：以專科護理內(nèi)容為主.

第二階段：畢業(yè)2—3年的護士

培訓(xùn)要求：

1、完成一年護士的要求。

2、熟練掌握基礎(chǔ)護理及?？谱o理技術(shù)操作，熟悉?？漆t(yī)學(xué)理論及疾病防治知識.

3、能配合治療.

4、能擔任帶教工作。

培訓(xùn)方法：

1、同一年護士.

2、自學(xué)與計劃安排相結(jié)合，完成高護大專學(xué)習(xí)。

3、擔任實習(xí)生講課任務(wù)。

4、外出進修和短期學(xué)習(xí)。

第三階段：畢業(yè)4-5年的護士.

培訓(xùn)要求：

1、完成1—3年護士的各項要求。

2、熟悉掌握護理基礎(chǔ)理論、專科護理理論及技術(shù)操作。

3、能擔任帶教工作。

培訓(xùn)方法

內(nèi)容；

1、同2—3年護士。

2、鼓勵參加高護專業(yè)自學(xué)考試。

3、選送進修深造.

（三）護師的培訓(xùn)

培訓(xùn)的要求：

1、完成護士各項要求。

2、能總結(jié)經(jīng)驗和書寫論文。

3、掌握本專業(yè)學(xué)科的最新科技。

4、能檢查指導(dǎo)本科技術(shù)性疑難問題.

5、有科學(xué)管理醫(yī)院護理工作和領(lǐng)導(dǎo)護理科研。

培訓(xùn)方法：

1、以自學(xué)為主。

2、擔任護理學(xué)科的帶頭人，制定護理人員教學(xué)計劃。

（四）主管護師的培訓(xùn)

醫(yī)院制度管理匯^

培訓(xùn)要求:

1、具有比較全面的理論知識，通曉護理理論掌握與護理有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論.

2、具有科學(xué)管理醫(yī)院護理工作的能力。

3、能寫出一定水平的論文。

4、具有護理科研能力。

5、具有課堂教育能力。

培訓(xùn)方法：

1、同護師。

2、自學(xué)為主，擔任全院講座。

3、參加各種學(xué)習(xí)班，掌握護理發(fā)展動態(tài)。

4、每年一篇論文。

5、鼓勵參加護理本科考試。

（五）副主任護師

培訓(xùn)要求：

能總結(jié)護理工作經(jīng)驗。進行護理管理.

培訓(xùn)方法

內(nèi)容：

1、按時參加院內(nèi)、科內(nèi)業(yè)務(wù)講座。

2、學(xué)習(xí)內(nèi)容包括新業(yè)務(wù)知識、護理?？浦R及技能。

3、參加院內(nèi)、科內(nèi)的考試.

護理健康教育制度

1、在臨床護理中，健康教育的對象主要是住院患者和家屬，以個別指導(dǎo)與集體講解相結(jié)合的方式進行。

2、護理人員在接待患者人院時、診療過程中、以及患者出院時，均應(yīng)根據(jù)病情和心理進行健康教育.

3、患者在入院時，責任護士按護理程序的方法，有針對性地評估其健康狀況，系統(tǒng)地采集資料.

4、護理人員根據(jù)患者及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關(guān)疾病知識、飲食營養(yǎng)及服藥

指導(dǎo)，鍛煉與歇息方面的知識，使之很好地配合醫(yī)療和護理，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥.

5、患者出院時，護士提供給患者出院后防止疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注

意事項，必要時交待隨訪時間.

6、護理人員可利用門診候診時間和病區(qū)工休會進行口頭講解或者配合錄相、幻燈、模型等方式的集體

教育，講解普通衛(wèi)生常識、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計劃生育、簡單的急救知

識。

7、利用講座、黑板報、宣傳欄普及精神衛(wèi)生知識，對患者進行衛(wèi)生宣傳教育，匡助患者認識疾病，遵

醫(yī)治療，鞏固療效，防止復(fù)發(fā).

護理人員繼續(xù)教育制度

1、凡從事護理工作的專業(yè)人員必須不斷接受各種形式的繼續(xù)教育。

2、護士繼續(xù)教育執(zhí)行不同職稱護士的分級培養(yǎng)目標

3、繼續(xù)教育形式暴露高等教育自學(xué)考試、外出學(xué)習(xí)進修、參加各種培訓(xùn)、技術(shù)比武、自學(xué)、基礎(chǔ)訓(xùn)練

8

醫(yī)院制度管理匯編____________

等，旨在提高護士綜合素質(zhì)及專業(yè)技能.

4、可是在條件許可的情況下要積極其參加繼續(xù)教育護士提供學(xué)習(xí)機會，積極支持。

5、鼓勵自學(xué)成才，對確有突出成績的護士賦予表彰獎勵.

6、護士繼續(xù)教育情況及結(jié)果納入對個人考核，與獎評掛鉤.

護理人員崗前培訓(xùn)制度

1、對新入院的護士、主力護士、實習(xí)護士等在入科室錢必須進行護理人員崗前培訓(xùn)方可上崗.

2、培訓(xùn)經(jīng)考試合格后進入科室。

3、崗前培訓(xùn)的內(nèi)容包括規(guī)章制度、護士禮儀規(guī)范、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院發(fā)展概況、護理技術(shù)操作等。

4、對培訓(xùn)考試不合格者不予使用。

5、培訓(xùn)老師由護理質(zhì)量委員會成員承當。

護理人員考核制度

1、衛(wèi)校畢業(yè)護士一年后，進行轉(zhuǎn)正前的考試考核，內(nèi)容以三基臨床考核為主.

2、五年以內(nèi)的護士，以共同理論、基本技術(shù)操作及疾病護理常規(guī)為主，由護士長及質(zhì)量管理組每季度

進行，臨床技術(shù)考核一次，護理部每半年考核一次。

3、五年以上的護士、護師除共同理論與基本技術(shù)操作外，側(cè)重于?？评碚?，專'也技術(shù)操作及臨床護理

知識為主，由護士長及質(zhì)量管理組每季度臨床實際操作考核一次，護理部每半年考核一次。

4、主管護師以上人員，重點為?？评碚撝R與臨床護理新業(yè)務(wù)，新技術(shù)引進，開展護理科研以及掌握

管理知識，要求每年交論文或者經(jīng)驗總結(jié)一篇。

5、護理部考核成績記入技術(shù)檔案。

6、每月由護理部組織護理質(zhì)量檢查組對病區(qū)及科室進行護理質(zhì)量考核一次，考核內(nèi)容可全面檢查或者

重點檢查。

7、護理部根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合平日了解情況給各病區(qū)打分后報告醫(yī)院。

8、月考核結(jié)果在護士長例會上講評，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進護理質(zhì)量的提高.

9、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院情況，時常修訂完善考核標準。

分級護理制度

一、住院人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、H、HI級護理及特殊護理四種。護理人

員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級（按?。ㄊ校┬l(wèi)生廳W醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標記。

二、特殊護理：

1、病情依據(jù)：

①病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人；

②病情復(fù)雜的大手術(shù)或者新開展的大手術(shù)，如臟器移植等；

③各種嚴重外傷、大面積燒傷。

2、護理要求：

①設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；

②制定護理計劃，設(shè)特殊護理紀錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并紀錄出入

量；

③認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

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醫(yī)院制度管理匯編____________

三、一級護理

1、病情依據(jù)：

①重病、危病、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床歇息的、糊口不能自理者；

②各種內(nèi)出血或者外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰落者；

③癱瘓、驚厥、子癲、癌癥治療期.

2、護理要求:

①絕對臥床歇息，解決糊口中的各種需要；

②思想情緒上的各種變化，做好思想工作，賦予精密細致的護理；

③嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視一次，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、根據(jù)病情制定

護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各種護理紀錄；

④加強基礎(chǔ)護理，定期做好口腔，皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；

⑤加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。

四、二級護理

1、病情依據(jù)：

①病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏仍需臥床歇息，生

活不能自理者：

②年老體衰或者慢性病不能過多活動者；

③普通手術(shù)或者輕型先兆子癲等。

2、護理要求:

①臥床歇息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動；

②注意觀察病情變化，進行特殊治療和觀察用藥后的反應(yīng)及效果，每1一2小時巡視一次；

③做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；

④賦予糊口上必要的照應(yīng)，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護理

1、病情依據(jù)

①輕癥、普通慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等；

②個中疾病術(shù)后恢復(fù)期或者即將出院的病人；

③可下床活動，糊口可以自理；

2、護理要求：

①可以下床活動，糊口可以自理!；

②每日測量提問、脈搏、呼吸兩次，掌握病人的糊口，思想情況：

③催促病人遵守院規(guī)，保證歇息，注意飲食，每日巡視二次；

④對婦產(chǎn)進行婦幼保健咨詢指導(dǎo)；

⑤進行衛(wèi)生學(xué)習(xí)普及及宣傳工作，提高病人自我保健水平。

護理查房制度

護理部每季度組織護士長進行全院護理查房一次。護士長每月組織護理人員進行一次護理查房，主

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________________________________________________醫(yī)院制度管理匯編____________

要檢查護理質(zhì)量、病房管理，研究解決疑難問題、結(jié)合實際教學(xué)、以提高護理質(zhì)量。查房內(nèi)容包括:

1、查以崗位責任制為中心的各班護理工作制度的落實情況，如糊口護理、辦公室護士護理、治療室護

士及護理班人員對患者的床號、姓名、診斷治療護理!，飲食等掌握執(zhí)行情況。

2、查病房的整潔、肅靜、患者安全及患者衛(wèi)生處置、陪人等情況。

3、查各項規(guī)章制度及護理常規(guī)掌握和貫徹執(zhí)行情況.

4、查各種表格記錄書寫、消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作等。

5、查重癥患者的護理，如各種管道位置是否正確與通暢，無菌技術(shù)操作、重癥記錄、給氧、吸痰、皮

膚護理、口腔護理等執(zhí)行情況，并提出重點.存在或者要解決的問題，指出護理重點。

6、查計劃護理的內(nèi)容及護理實施情況，組織大家進行討論.

7、檢查新業(yè)務(wù)的發(fā)展，進行效果評價。

8、進行護理教學(xué)。

9、病房護士長、主班護士應(yīng)參加住院醫(yī)師查房，征求對護理工作意見，提高業(yè)務(wù)管理水平，及時制定或

者修訂護理計劃。

10、護士長夜間查房每日一次：查崗位責任制，查危重癥患者護理，查技術(shù)操作，查陪探制度，查夜間值班

人員是否遵守各種制度情況.

基數(shù)藥品使用管理制度

1、基數(shù)藥品管理：

病區(qū)藥品設(shè)立基數(shù)，按時清點，做好交接班.

(1)片劑大小均勻光感好，外觀光潔完整，色澤均勻，元花片、色斑，無裂片、無散片，有一定的硬

度；

(2)針劑不應(yīng)含有雜質(zhì)異物、纖維、玻璃屑、碳沫、小白點，應(yīng)澄清、沒有混濁;乳劑應(yīng)分散均勻，

不應(yīng)有分層，不應(yīng)有沉淀，不應(yīng)變色、變質(zhì)及受到污染；

(3)保管的藥品應(yīng)注明有效期，有計劃的使用，并應(yīng)加快周轉(zhuǎn)；

(4)過期藥品統(tǒng)一交回藥房報廢、處理；

(5)藥品標記清晰，劑量準確，按藥品使用規(guī)定進行保管。

2、毒麻藥品管理：

(1)科室毒麻藥基數(shù)必須和中心藥房設(shè)定的基數(shù)符合；

(2)毒麻藥要專柜(或者抽屜)加鎖嚴格保管，二類精神藥品單獨存放，每日清點、交接；

(3)嚴格交接班，每班清點記錄，登記患者使用情況，雙人簽字；

(4)毒麻限劇藥須憑特殊處方及安甑“一對一”地從藥房領(lǐng)回。

3、藥品使用：

(1)嚴格遵守操作規(guī)程及各種藥品使用要求；

(2)必須使用我院中心藥房發(fā)放的各種藥品，如使用非中心藥房發(fā)放的藥品時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部和中心

藥房簽字確認后方可使用；

(3)如因未遵守操作規(guī)程而浮現(xiàn)藥品損壞和異常，由操作護士負責賠償；

(4)如在不違反操作規(guī)程的前提下浮現(xiàn)藥品異常，與中心藥房協(xié)調(diào)解決，但不允許給患者使用。

護士工作防護要求

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醫(yī)院制度管理匯編

1、普通防護要求：

（1）護士工作時必須著工作服，工作服每周更換1—2次。進人病區(qū)后應(yīng)戴好口罩，操作后應(yīng)即將洗

手；

（2）不可穿工作服外出、去食堂；下班后應(yīng)洗澡，更換便衣離院；

（3）接觸患者血、尿、便及其它體液時戴一次性手套，用后手套按要求處理；

（4）嚴格遵守操作規(guī)程，為患者做操作及取下穿刺針、輸液器后處理正確，防止刺傷。

2、使用化療藥液防護要求：

（1）配置化療藥液時，應(yīng)戴好口罩、手套、圓帽及眼罩；操作時穩(wěn)、準,防止藥液濺至皮膚及眼結(jié)膜

1'.;

（2）輸入化療藥穿刺時，應(yīng)用非化療藥液排氣，待確定穿刺成功后，方可更換為化療藥液；

（3）更換藥液或者小壺加藥時，戴好一次性手套；

（4）用后的化療藥液瓶子、安甑及輸液器、注射器、針頭、手套等應(yīng)故人戴蓋的醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，焚

燒處理。

3、接觸放射線的護理防護要求：

（1）嚴格執(zhí)行放射科各項工作制度。進入機房工作時，應(yīng)穿好防護鉛衣等；

（2）按要求進行體格檢查；

（3）按規(guī)定休放射假。

4、接觸傳染病護理防護要求：

（1）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度；

（2）發(fā)現(xiàn)傳染患者，即將報告院感防控科；

（3）根據(jù)不同傳染病的隔離要求，準備好消毒物品，合理劃分區(qū)域，實行相對固定專人護理；

（4）接傳染病的防護級別進行護理人員個人防護，嚴格執(zhí)行隔離衣和防護服的穿脫程序。

計算機護士工作站管理制度

1、嚴格執(zhí)行操作程序。各病區(qū)護士須經(jīng)院內(nèi)統(tǒng)一的計算機培訓(xùn)考核后上崗.

2、為保證計算機的安全使用，每名護士應(yīng)嚴格保守自己的操作密碼，不患上向其他人員泄露。

3、任何人未經(jīng)有關(guān)部門的許可，不許在計算機上安裝其他硬件設(shè)備（光驅(qū)、軟驅(qū)、MOD—EN等）；并堅

決禁止在站點機進行與工作無關(guān)的操作；主機封條不患上隨意拆開，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追究科室管理者（

科主任、護士長）及當班人員的責任。

4、建立網(wǎng)絡(luò)工作記錄本，及時記錄計算機網(wǎng)絡(luò)使用過程中遇到的各種問題，交接班時應(yīng)認真檢查計算

機設(shè)備（包括：系統(tǒng)是否運行正常、機器是否被拆裝過、計算機與平時有何差異等），做好交接班

記錄。

5、各病區(qū)建立網(wǎng)絡(luò)專用夾，存放所有與計算機網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的下發(fā)文稿，請每位護士能夠認真閱讀并執(zhí)行。

6、由各科室每周定期對計算機進行清潔維護，隨時接受檢查。

7、計算機浮現(xiàn)故障或者在使用中有疑難問題，應(yīng)及時與信息中心聯(lián)系.禁止私自拆裝計算機。

8、每月20日為“月結(jié)”時間，各相關(guān)科室17：00-24：00有藥品可錄機不提交，24:00后再提交。

9、夜間時，主機和顯示器調(diào)整到“護士站”或者所用界面，可將顯示器關(guān)閉。

10、當計算機浮現(xiàn)故障不能及時處理醫(yī)囑時，通知信息中心維修人員，同時執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案，啟動手工醫(yī)

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________________________________________________醫(yī)度管理匯^____________

囑。

紫外線燈使用監(jiān)測制度

1、紫外線燈按要求安裝，使用時記錄完整(日期、起始時間，積累小時，簽字)，每周用95%酒精擦試

并做好記錄。

2、燈管由院感防護科應(yīng)定期監(jiān)測，并記錄。舊管強度不低于70pw/cm?,新管紫外線強度不低于lOOuW

/cmz,發(fā)生故障及時維修，更換燈管。

3、消毒房間室內(nèi)保持清潔、干燥，溫度、濕度適宜,有效消毒距離2米以內(nèi)，消毒時間為1—2小時，

燈亮后5-7分鐘開始計時。

4、消毒時注意保護患者，紫外線光源不能直接照人，以免引起損傷。

附:紫外線強度指示卡使用說明.

(1)新卡涂層為白色，測定時將卡置于距燈1米的垂直中央處，開燈5分鐘后，照射一分鐘，色涂層

色變深，以此剝比標準色，即將記錄判斷結(jié)果，否則久放會退回原色；

(2)監(jiān)測后在卡片上注明監(jiān)測日期、照射地點、強度，當?shù)陀?0UW/CIB2時及時更換新管。

護理安全管理制度

1、病室通道要通暢,禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證患者通行安全.

2、病房內(nèi)一律禁止吸煙，禁止使用哨爐、蠟燭及點燃明火，使用酒精燈時人不能離開，以防失火。

3、病房應(yīng)按要求配備必要的消防設(shè)施及設(shè)備.消防設(shè)施完好、齊全,消防設(shè)備上無雜物。防火通道應(yīng)暢通，

不堆、堵雜物。

4、貴重物品不要放在病房。加強對陪護和探視人員的安全教育及管理.加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑份子，及時

通知保衛(wèi)科。

5、需要冷藏的藥品要放在冰箱冷藏室內(nèi)，以保證藥效。

6、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)藥品有沉淀、變色、過期、標簽含糊時，即將住手使用并報

藥局處理。

7、使用藥物按三查七對，保證準確無誤。

8、毒麻藥按相應(yīng)規(guī)定管理。

9、護士進行各項操作必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行查對制度.

10、血液制品應(yīng)現(xiàn)取現(xiàn)用。取血后按輸血科要求時間內(nèi)輸入，避免室溫放置時間過長。進行輸血操作需經(jīng)

兩人查對無誤后，方可輸入：輸血時注意觀察，保證安全。

11、做好患者管理，入院時做好宣教，使患者遵守住院規(guī)則。加強飲食管理，防止誤食、濫食影響治療和

病情的食物。

12、加強物品、藥品、器械保管，并隨時檢查，及時補充.急救器械、藥品應(yīng)定位、定量存放、定期清點，

專人管理，不許外借，以免影響搶救.加強毒麻藥品的管理，毒、麻、居4、限、貴重藥品要定量，標

志明顯，專人專柜保管。

護理查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

(1)轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后，應(yīng)做到每班查對；

(2)轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑者、查對者，均須簽全名：

(3)暫時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師問詢清晰后方可

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醫(yī)院制度管理匯^

執(zhí)行:

(4)搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，然后執(zhí)行。保留用過的

空安，須經(jīng)兩人核對后，方可棄去；

(5)整理醫(yī)囑、治療、服藥單后，必須經(jīng)第二人查對；

(6)護士長每周總檢查醫(yī)囑1—2次，并記錄。

2、服藥、注射、處置查對制度

(1)服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查十對”制度；三查：即擺藥時查；服藥、注射、處置

前查；服藥、注射、處置后查.十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、

用法和有效期；

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安甑、針劑有無裂痕，是否過期.有效期和

批號如不符合要求或者標簽不清者，不患上使用：

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行；

(4)易致過敏藥物，使用毒、麻、精神性藥物時，給藥前應(yīng)問詢有無過敏史。用前經(jīng)過反復(fù)核對，

用后保留安甑。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌：

(5)發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對做出合理解釋，無誤時方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度

(1)查采血日期，血液有無凝血塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕；

(2)查輸血卡上供血者姓名，血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)；

(3)查患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量；

(4)輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀察，保證安全：

(5)輸血完畢，短期內(nèi)應(yīng)保留血瓶，以備必要時檢查。

4、飲食查對制度

(1)以飲食單為依據(jù)，責任護士每日核對患者床前飲食卡一次，核對姓名、床號及飲食種類；

(2)發(fā)食物前查對飲食單與飲食種類是否相符；

(3)開飯前，在患者床前再查對一次。

5、供應(yīng)室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度；

(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期；

(3)發(fā)器械包時.查對數(shù)量、質(zhì)量，清潔處理情況.

醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、每班護士都要查對醫(yī)囑，夜班查對當日白班醫(yī)囑；每周由護士長組織一次對本周全部醫(yī)囑的總查對、

轉(zhuǎn)抄和核對，并由查對護士簽字。整理后的醫(yī)囑，需經(jīng)另一護士查對后，方可執(zhí)行。

2、需要下一班護士執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，交班時要交待清晰，并在交班記錄上標明.

3、護士對可疑的醫(yī)囑應(yīng)查對清晰后再執(zhí)行。醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士要復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實后方

可執(zhí)行。非急救情況，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.

4、醫(yī)生新下達的長期醫(yī)囑，如每日三次的治療方案，護士在當日至少執(zhí)行兩次；每日兩次的治療方案，

當日必須至少執(zhí)行一次，如有必要應(yīng)執(zhí)行二次;每日一次方案，當日必須執(zhí)行.

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醫(yī)院制度管理匯^

5、普通情況下，無醫(yī)囑護士不患上對患者做對癥處理。如遇危重患者需搶救的緊急情況下，來不及通

知醫(yī)師，護士可針對病情暫時賦予必要處理，處理后應(yīng)做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑.

6、要及時將應(yīng)手術(shù)或者分挽后要住手術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，而重開寫的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至各執(zhí)行單上。

護理病歷書寫規(guī)范

1、基本要求

（1）本規(guī)范所指護理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理人院后形成的文字記錄，包括體溫

單、醫(yī)囑單、危重患者護理記錄、普通患者護理記錄、手術(shù)護理記錄等，應(yīng)存人病歷中統(tǒng)一管理；

（2）護理病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)的要求進行記錄；

（3）住院護理病歷書寫應(yīng)當使用藍（黑）墨水或者碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆表示，

醫(yī)囑單中藥物皮試陽性、手術(shù)護理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復(fù)寫的資料可用藍

或者黑色墨水的圓珠筆書寫；

（4）護理病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可以使用外文；

（5）護理病歷書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、眉欄齊全。書寫過

程中浮現(xiàn)錯字時,應(yīng)當用雙線橫劃在錯字上，不患上采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的

字跡；

（6）病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護士簽署全名.實習(xí)護士、試用期護士書寫的病歷，應(yīng)

當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格后，

報護理部備案后，可獨立書寫護理病歷,考核不合格者應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護

士審閱、修改并簽名；

（7）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責任.修改時，應(yīng)當注明修改日期、修改人

的姓名，并保持原記錄清晰、可辨；

（8）因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理病歷的，有關(guān)護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，

并加以注明；

（9）病情描述應(yīng)突出重點、簡明扼要，各項記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反映護理問題和護理效果。

2、護理病歷書寫內(nèi)容及要求

（1）危重患者護理記錄

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者

護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、診斷、頁

碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、護士簽

名等.記錄時間應(yīng)當具體到分鐘.

①護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察患者病情變化并做好記錄，日間至少1小時記錄1次，夜間至少2小

時記錄1次。搶救患者應(yīng)隨時記錄病情變化，未能及時記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記；

②護士應(yīng)準確記錄出入液量或者遵醫(yī)囑記錄出入液量.入量包括每日飲水量、食物中含水量、輸液量、

輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽出液、胸、腹腔抽出液、

嘔吐物、引流出的膽汁等；

③出人液量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等；

④每日下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。小結(jié)、總結(jié)前先劃一橫線，要求線

直.將結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上；

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⑤病情變化及護理措施欄主要記錄病情觀察、護理措施和效果。每次記錄首行空兩個字，第二行

起頂格書寫；

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⑥亡患者應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間；

⑦院患者應(yīng)寫出院小結(jié)；

⑧次記錄結(jié)束均需簽全名。

(2)普通患者護理記錄

普通患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對普通患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容

包括患者姓名、科別、住院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施和效果、

護士簽名等。

①新人院患者記錄人院時間，連續(xù)2天記錄病情變化、所給的治療、護理措施和效果等；

②病重、手術(shù)當日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的患者，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時做好記錄；

③手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或者檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房時間、傷口、

引流情況及注意事項，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)患者連續(xù)記錄3天；

④患者體溫在38.5℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄；

⑤予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況；

⑥患者病情變化，應(yīng)交具體變化時間、觀察處理情況；

⑦I級護理病情穩(wěn)定的患者至少3~4天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記錄1次；

⑧患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)；

⑨病情觀察及護理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個字,第二行起頂格書寫；

⑩每次記錄結(jié)束均需簽全名。

(3)手術(shù)護理記錄

手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)護理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)

束后即時完成.內(nèi)容包括術(shù)前查對、手術(shù)及麻醉時間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無菌

包監(jiān)測、手術(shù)特殊情況的觀察及護理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點核對、患者出室前狀況及出室

后去向、器械護士和巡回護士簽名等.

①記錄方法：根據(jù)項目要求選擇、填寫、圖示或者敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記錄時每

次首行空兩個字，從第二行起頂格書寫；

②i己錄要求：填寫完整、清晰、不漏項.藥物過敏用藍(黑)墨水筆書寫，用紅墨水筆書寫“陽性什)

"、手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄；記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)中特殊情況的觀察

及護理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。

(4)體溫單

體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、人院日期、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)

后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。

①除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍(黑)墨水筆書寫；

②眉欄各項和日期不患上漏項。每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或

者月份時，應(yīng)填寫年、月、日或者月、日；

③住院期應(yīng)當自人院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計數(shù)，挨次填寫14天。如

遇2次手術(shù)，可在術(shù)后第1日填寫成1(2)[(2)表示第2次手術(shù)];

④體溫、脈搏、呼吸欄

a.人院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或者死亡時間等，在相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格豎式填寫,

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醫(yī)院制度管理匯^_____________

每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。

b.體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當同步測量并記錄。體溫繪制“『表示腋溫，“X”表示口溫，表示

肛溫。脈搏用紅“?”表示，呼吸用藍（黑）“?”表示，點要圓，直徑相當一小格，分別用紅、藍

（黑）墨水筆劃線相連。連線要直，點線密接口體溫超過39℃,要做降溫處理，半小時后再測體

溫，結(jié)果以藍（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍（黑）虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降

時，可在原體溫的右上方用藍（黑）墨水筆劃“V”表示。如體溫與脈搏相重，可在藍（黑）點外畫

一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅點外畫一藍（黑）圈表示.

⑤下欄：大便次數(shù)應(yīng)每24小時記錄一次.根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄24小時出入液量.需單獨記錄

的嘔吐、引流量等在最后一格標題欄注明，量記入其后相應(yīng)時間欄內(nèi)?！癊”表示灌腸，1/E表示

灌腸后排便一次，0/E表示灌腸后無排便,2/3E表示灌腸3次后有2次排便,1?1/E表示灌腸

前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導(dǎo)尿，“*”表示大小便失禁。若需記錄大便量

時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。新人院患者當日要有體重、血壓記錄，

人院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，住院患者每周有體重記錄，新人院不能下床

測體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。

⑥注意事項

a.新人院患者一日測四次體溫、脈搏、呼吸，連測三天。

b.體溫正?；颊咭蝗諟y一次體溫、脈搏、呼吸。嬰兒出生后每天測2次體溫。

c.體溫超過38.5℃以上，每四小時測一次體溫。體溫在37.2C~38.5℃之間，一日測四次.

正常后一日四次體溫、脈搏、呼吸，再測3天.

d.每周至少測體重、血壓各一次。

e.三天未排便者要予以處理。

f.患者離院必須填寫暫時離院承諾書，并貼在相應(yīng)時間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)的時間欄內(nèi)

記錄離院、返病房時間，離院期間無法觀察及測量的內(nèi)容不記錄，體溫、脈搏、呼吸不連線.

（5）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令.此部份僅敘述與護士執(zhí)行部份相關(guān)的內(nèi)容。

①普通情況下，醫(yī)師不患上下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍,

醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并簽

名；

②醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、頁碼、起始

日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、住手日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。護士執(zhí)行

長期醫(yī)囑必須打印或者填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）處。暫時醫(yī)

囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。執(zhí)行時間應(yīng)

具體到分鐘；

③長期醫(yī)囑不患上涂改和作廢。開錯醫(yī)囑時，可即時住手該醫(yī)囑，護士亦于同時間住手該醫(yī)囑；

④暫時醫(yī)囑只供一次治療或者用藥，包括即將執(zhí)行（st.或者即刻）、暫時備用（S.0.S）和需要時使

用（p.r.n）,此項醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，在12小時內(nèi)執(zhí)行一次或者不執(zhí)行，過時自動失

效。某項醫(yī)囑開錯，或者因故取銷該醫(yī)囑時，可用紅墨水筆在該項醫(yī)囑的第二個字開始處重疊書

寫“作廢”或者“DC"（Discontinue）,并在其后用紅墨水筆簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。暫時

醫(yī)囑的執(zhí)行時間要具體，如“明晨7時留置導(dǎo)尿”等。書寫醫(yī)囑不需要寫“請做……”，“查……”

等虛詞；

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⑤藥物皮膚試驗，陰性用藍(黑)墨水或者碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用紅墨水筆書寫

“陽性(+)”。同時在病歷夾、患者床頭等處做醒目標記；

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醫(yī)院制度管理匯^_____________

一⑤生下達醫(yī)囑，因患者預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴患者，并在醫(yī)囑上注明，簽字。

病歷管理制度

1、患者住院期間，病歷由值班護士管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和患者家屬不患上翻閱病歷。

2、患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，值班護理人員要按規(guī)定羅列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)人科室和住院處。

住院期間病歷羅列：出院后病歷羅列：

體溫記錄單（逆序）住院病案首頁（封面）

醫(yī)囑單（逆序）出院記錄單（順序）

住院病歷（順序）入院記錄（順序）

入院記錄（順序）住院病歷（順序）

病程記錄（順序）病程記錄（順序）

會診記錄（逆序）會診記錄（順序）

手術(shù)記錄手術(shù)記錄（順序）

麻醉記錄麻醉記錄（順序）

特殊治療單（逆序）特殊治療單

化驗粘貼單