分析前質(zhì)量管課件

1

可編輯一、分析前質(zhì)量概述

醫(yī)院診斷信息60%來自臨床實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院里患者疾病的診斷實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)客觀

準(zhǔn)確病人當(dāng)前病情2

可編輯臨

權(quán)驗(yàn)室

量管理系統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科全面質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育，不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平與臨床診斷、立檢驗(yàn)報(bào)告解釋

詢及建議的機(jī)構(gòu)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研

,臨床意義探討經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開檢驗(yàn)科與臨床密

切的信息交流技

術(shù)

管

理

層使用檢驗(yàn)結(jié)臨檢科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí)，提出自己的建議檢查、監(jiān)督標(biāo)本

是否復(fù)合要求結(jié)合臨床

資料分析

實(shí)驗(yàn)結(jié)果參數(shù)內(nèi)

聯(lián)系

分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以前實(shí)驗(yàn)記錄垂直分析繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核專人負(fù)責(zé)并有文件不符合項(xiàng)的控制頁格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)分析測定的維護(hù)及使用權(quán)限臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的，最合理，最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者，正確化驗(yàn)單的書寫報(bào)告的報(bào)告

審核人傳送探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施醫(yī)護(hù)人員能

正確進(jìn)行標(biāo)本

采集與運(yùn)送用于臨床診斷與治療實(shí)

驗(yàn)

室些人員從事檢

本以病

準(zhǔn)

備標(biāo)

本采

集建立文件限定標(biāo)本

處理標(biāo)

本員分析后階段

分析前階段分析階段在>88,000的案例中，不同失誤的百分比分布

(CAP/CDC

數(shù)據(jù))可編輯一、分析前質(zhì)量概述檢驗(yàn)失誤的不同分布析前質(zhì)量控制以“樣本質(zhì)量”為中心驗(yàn)收

項(xiàng)目選擇交接患者分析前運(yùn)送

—

-樣本質(zhì)量采集包裝保存5

可編輯準(zhǔn)備分析前質(zhì)量控制.細(xì)化的分析前質(zhì)量文件和實(shí)施控制記錄專業(yè)規(guī)范的申請(qǐng)單交接記錄6

可編輯樣本采集手冊(cè)a分析前質(zhì)量控制7

可編輯分析前質(zhì)量控制3聯(lián)動(dòng)機(jī)制標(biāo)本質(zhì)量實(shí)驗(yàn)室

采

樣人員持續(xù)改進(jìn)臨床科室8

可編輯跟進(jìn)、培訓(xùn)、宣傳反饋標(biāo)本質(zhì)量問題患者準(zhǔn)備

標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本接收①環(huán)節(jié)眾多

檢驗(yàn)分析前流程9

可編輯④回顧性分析難以發(fā)現(xiàn)誤差②參與人員復(fù)雜一、分析前質(zhì)量概述③操作過程標(biāo)準(zhǔn)化程度低分析前誤差特點(diǎn)只有建立嚴(yán)格規(guī)范的分析前質(zhì)量管理體系，管理標(biāo)本全過程才能保證實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的可靠、有效。分析前誤差預(yù)防措施“對(duì)癥下藥”分析前誤差后果一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力都功虧一簣，測量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯(cuò)誤。10

可編輯一、分析前質(zhì)量概述衛(wèi)生部頒發(fā)的[衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2006)73號(hào)]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)

室管理辦法》第十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前

質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本

運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施·

IS015189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室——質(zhì)量和能力的專用要求》5.4檢驗(yàn)前程序11

可編輯一、分析前質(zhì)量概述患者檢驗(yàn)科12

可編輯二、分析前質(zhì)量關(guān)鍵要素支持中心臨床醫(yī)生建立檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制意識(shí)，熟悉分

析前檢驗(yàn)質(zhì)量影響因素和規(guī)范要求，

能指導(dǎo)護(hù)士正確采集標(biāo)本臨床醫(yī)生了解檢驗(yàn)工作流程和

質(zhì)量保證措施熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床評(píng)價(jià)，提

出檢驗(yàn)需求及應(yīng)用反饋臨床醫(yī)生如何加強(qiáng)

與檢驗(yàn)科交流，提高實(shí)驗(yàn)診斷醫(yī)療

質(zhì)量二、關(guān)鍵要素一—臨床醫(yī)生13

可編輯血、尿中的淀粉酶含量明顯升高。這在用藥后3～4小時(shí)影響最大，24小時(shí)后消失。激素類藥物雌激素藥能影響人體的血脂正常含量，使葡萄糖耐量試驗(yàn)降低，并可引起血小板、紅細(xì)胞

數(shù)量減少以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶含量升高。腎上腺素則可使血

糖測定增高，易被誤認(rèn)為是糖尿病的征象。此外，抗凝藥肝素能促進(jìn)組織脂蛋白酶的釋放，引

起血液甘油三酯顯著下降。治療震顫麻痹的藥物左旋多

巴可使測定尿中酮體的顯色異常，掩蓋原來的反應(yīng)，難以判斷結(jié)果。為了得到正確的化驗(yàn)結(jié)果，病人可在醫(yī)生的允許下

于檢驗(yàn)前停用對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的藥物。大多數(shù)藥物停

用后，快則幾小時(shí)，慢則48小時(shí)，其影響已基本消失?？删庉嬁咕幬镆恍┗前奉愃幬锖颓嗝顾氐瓤股啬茉?/p>

高血液中尿酸濃度。服磺胺藥后，尿膽原檢查會(huì)出現(xiàn)混濁，影響結(jié)果判斷。利尿藥物

雙氫克脲噻、速尿、利尿酸等藥由于對(duì)腎臟有保鈉排鉀作用，可使血液中的鉀離子含量明顯降低，故對(duì)血液電解質(zhì)(尤其是鉀、鈉)化驗(yàn)結(jié)果有一定的影響?？拱┧幬锒喾N抗癌藥物對(duì)人體造血系統(tǒng)有毒性作

用，可引起血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白

的數(shù)量減少以及肝功能改變，并使葡萄糖耐量試驗(yàn)降

低，血脂出現(xiàn)異常變化。鎮(zhèn)痛消炎藥物

咖啡、可待因、杜冷丁、平痛新和消

炎痛等藥物能使膽總管開口處的括約肌痙攣，從而導(dǎo)致14現(xiàn)狀：臨床醫(yī)生熟悉藥物療效，卻不熟悉藥物對(duì)檢測結(jié)果可能的干擾用藥指導(dǎo)|哪些常用藥影響化驗(yàn)結(jié)果二、關(guān)鍵要素——臨床醫(yī)生平靜、靜息狀態(tài)：運(yùn)動(dòng)可使LDH

、CK等增高避免飲食：餐后TG、GLU

增高，喝酒GLU

降低AMI心肌損傷標(biāo)志物隨發(fā)作時(shí)間的推移而改變晨尿檢測尿病理成份、細(xì)菌培養(yǎng)于抗生素使用前避免晝夜生理變化影響，尤其激素的測定止血帶使用后1分鐘內(nèi)采血輸液后1小時(shí)后方可采血大便取粘血部分，痰液防唾液混入，末梢血防組織

液混入，骨髓、腦脊液穿刺防外傷性血液滲入潛血試驗(yàn)，應(yīng)囑患者收集標(biāo)本前3天禁食動(dòng)物性食物。

服用鐵劑、鉍劑、動(dòng)物血液及綠葉蔬菜等可影響隱

血測定應(yīng)注意避免。15

可編輯二、關(guān)鍵要素——臨床醫(yī)生代表性時(shí)間

代表性標(biāo)本指導(dǎo)質(zhì)量意識(shí)缺乏技術(shù)不熟練檢驗(yàn)和護(hù)理

需加強(qiáng)溝通

和培訓(xùn)!工作量大，或責(zé)任心不強(qiáng)16

可編輯二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士錯(cuò)誤選擇采血管不

同類型的采血管，其抗凝劑或其它添加劑可能是患者血中生理物

質(zhì)的類似物或與生理物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)干擾測定?！?/p>

不同的抗凝劑可能影響各種血細(xì)胞的形態(tài)。有些抗凝劑可能干擾檢驗(yàn)的化學(xué)反應(yīng)，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。部分抗凝劑可以抑制或加速離體血液的化學(xué)反應(yīng)。17

可編輯二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士血液標(biāo)本采集常見錯(cuò)誤血常規(guī)

血沉試驗(yàn)18

可編輯二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士臨床生化和免疫學(xué)頭蓋顏色輸液(尤其是輸入血糖或電解質(zhì))同時(shí)同側(cè)采血——危急時(shí)可選擇對(duì)側(cè)或其它部位靜脈輸液(常見為脂肪乳或葡萄糖)結(jié)束后即刻采血—

—至少3h到5h之后，如不是危急標(biāo)本最好在24h后輸入成分未完全代謝，造成偏高，脂血干擾化學(xué)反應(yīng)，影響測定19

可編輯

二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士

與治療有關(guān)的錯(cuò)誤采血

相似成分部分結(jié)果偏高其它成分結(jié)果偏低(稀釋)二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士復(fù)查致電臨床醫(yī)生：你好，請(qǐng)問患

者是否在輸入含鉀的治療藥液

同側(cè)采血，是否有高鉀癥狀?可編輯

患者正在輸入KCL!20K:8.09Na:133Cl:125mmol/L個(gè)

個(gè)mmol/Lmmol/L個(gè)個(gè)一個(gè)腹瀉的急診病人會(huì)有這樣的結(jié)果嗎?患者血生化結(jié)果：采血位置問題在各種留置的通道內(nèi)采血·

稀釋·

抗凝劑污染·

通道內(nèi)液體干擾測定——充分了解可能存在的污染，了解各預(yù)留口的作用及

液體流向血液透析裝置留置通道二

、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士21

可編輯其它

輸液器中心靜脈插管肝素帽患者凝血功能檢查：PT:14.2PT%:70.0INR:1.17Fib:2.278APTT:79.1APTT%:2.91TT:67.2患者是抗凝或溶栓患者嗎?核對(duì)既往，無凝血

指標(biāo)延長復(fù)查致電臨床醫(yī)生：你好，請(qǐng)問患者是否在做抗凝或溶栓治療，

是否有出血表現(xiàn)?二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士標(biāo)本很可能被肝素污染!肝素來源?是否為留置的肝素帽?22

可編輯S個(gè)%

R

g/LS個(gè)個(gè)S個(gè)個(gè)%穿刺技術(shù)及規(guī)范的問題①止血帶捆綁時(shí)間過長靜脈閉鎖1～3分鐘內(nèi)血清成分改變舉例試驗(yàn)總

蛋

白

鐵總

脂

質(zhì)膽固醇AST膽

紅

素23捆扎時(shí)間最好在1min內(nèi)

,不超過2min二

、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士6.74.7

5.1

9.3

8.4增

(%)可編輯

二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士穿刺技術(shù)及規(guī)范的問題②穿刺不順利，反復(fù)進(jìn)針出針③反復(fù)拍打·

激活血管內(nèi)凝血，影響凝血結(jié)果·

引起血管收縮，紅細(xì)胞破壞，溶血·

皮下血腫一次性真空采血管可編輯24血量滿足不了檢測需求血量少，真空采血管有殘存負(fù)壓，易造成溶血

血量與抗凝劑(尤其是液體抗凝劑)比例不合理，造

成標(biāo)本稀釋，或影響結(jié)果準(zhǔn)確性采血量過多，抗凝效果受影響凝血試驗(yàn)采血量過少，使

APTT、PT時(shí)間延長血沉采血量過少，血沉?xí)r間短(快)如血量較少，但基本滿足

需求，可開蓋放去真空二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士25

可編輯采血量不準(zhǔn)

生化、免疫檢驗(yàn)用干燥非抗凝管收集標(biāo)本，采樣量3-5ml。若檢驗(yàn)項(xiàng)目較多，應(yīng)適當(dāng)增加采樣量。血常規(guī)、糖化血紅蛋白測定檢驗(yàn)用EDTAK2抗凝管收集標(biāo)

本，采樣量1.5-2毫升。凝血四項(xiàng)、D-

二聚體用枸櫞酸鈉(0.2ml)

抗凝管收集標(biāo)

本，采樣量必須準(zhǔn)確，為1.8ml,到刻度2ml,

血沉用枸櫞

酸鈉0.4ml抗凝，抽血1.6ml,

到刻度2ml。血液粘度測定抽取肝素抗凝血(5ml)樣本。26

可編輯靜脈采血標(biāo)本血液標(biāo)本應(yīng)防止溶血，溶血后鉀離子、AST、ALT、LDH、ACP升高，還可以干擾TBil、DBil,嚴(yán)重影響結(jié)果準(zhǔn)確性多項(xiàng)化驗(yàn)采血順序：先

血常規(guī)管再其他抗凝管最后是非抗

凝管血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)間應(yīng)在病人發(fā)熱初期或高峰期，并且在

用抗生素之前，若已經(jīng)用抗生素，則在下次用藥前采集。

大多數(shù)菌血癥是間歇性的，往往需要以反復(fù)多次血培養(yǎng)陽

性來證實(shí)。痰液培養(yǎng)：采集清晨第一口痰為宜。清水漱口3次，用力

咳出氣管深處痰液，切勿混入唾液及鼻咽部分泌物盛于有

蓋容器(不吸水)中立即送檢27

可編輯尿液培養(yǎng)，采集前對(duì)尿道口進(jìn)行消毒，再留以中段尿送檢測定血?dú)夥治龅臉?biāo)本應(yīng)嚴(yán)密封閉防止接觸空氣糞便標(biāo)本的留取指頭大小即可，采集帶粘液、血液等病理

成份護(hù)士在布置標(biāo)本時(shí)，根椐化驗(yàn)單上的申請(qǐng)項(xiàng)目，拿取合適

的試管或標(biāo)本容器，并寫上姓名和床號(hào)等若醫(yī)生寫患者住院號(hào)、申請(qǐng)項(xiàng)目等信息不工整，檢驗(yàn)人員

不容易識(shí)別，報(bào)告的結(jié)果就可能出錯(cuò)28

可編輯*1.采血時(shí)抽血不順利，采血時(shí)間過長；2.試管過多，最后注入抗凝管；3.血液注入試管后未立即輕輕搖勻，使部分

血液凝固4.搖勻時(shí)間不夠；5.注入血液標(biāo)本量過多而抗凝劑相對(duì)不足29

可編輯體外凝血原因1.采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中來回穿刺造成血腫和溶血；從已有血腫的靜

脈采血：*2.相對(duì)試管中的抗凝劑來說，采血量不足；3.穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血；4.真空采血時(shí)，由于負(fù)壓過大，血液撞擊試

管壁，造成紅細(xì)胞破裂；5.混勻血標(biāo)本時(shí)用力震蕩試管30

可編輯如何避免溶血

二、關(guān)鍵要素——臨床護(hù)士

采血后處理不當(dāng)未充分搖勻明顯凝塊，小的纖維蛋白絲劇烈震蕩溶血細(xì)胞破裂——輕柔地翻轉(zhuǎn)混勻5～8次31

可編輯

二、關(guān)鍵要素——支持中心

減輕醫(yī)、護(hù)、技人員的負(fù)擔(dān)，保證標(biāo)本質(zhì)量三大特點(diǎn)32

可編輯標(biāo)本質(zhì)量及時(shí)性安全性專業(yè)性患者標(biāo)本延遲送檢結(jié)果：

這可能是一個(gè)正常查體患者的血K:11.35

mmol/L個(gè)個(gè)

標(biāo)本嗎Na:141mmol/L。oCl:105

mmol/L

復(fù)查GLU:2.1

mmol/LALT:25

U/LLDH:333

U/L個(gè)

致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請(qǐng)問患者標(biāo)本幾點(diǎn)抽血?

抽血24h,

未分離血清，送檢!33

可編輯二、關(guān)鍵要素——支持中心

APTT和

PT

室溫2小時(shí)尿常規(guī)室溫2小時(shí)血生化室溫1小時(shí)血糖濃度室溫小于1小時(shí)心肌損傷標(biāo)志物小于20分鐘

血?dú)夥治鲂∮?0分鐘胸腹腦水標(biāo)本收集后，立即送檢二、關(guān)鍵要素——支持中心34

可編輯

二、關(guān)鍵要素一—支持中心保存運(yùn)輸中存在的問題時(shí)效性問題

20~30%·

血氨、乳酸、

同型半胱氨酸等30-60min

·

血糖等大部分生化檢測應(yīng)在1h內(nèi)送檢·

血常規(guī)、血培養(yǎng)送檢最長不要超過2h