結核病幻燈片

目的要求：

①了解結核病的病因、發(fā)病機理，掌握基本病變及轉(zhuǎn)歸，原發(fā)性與繼發(fā)性肺結核的區(qū)別，繼發(fā)性肺結核的常見類型、病理變化特點。②了解肺外結核病，腸、腎、腦、腹膜、骨、關節(jié)及淋巴結核的病變特點。

結核病11結核病

我國衛(wèi)生部統(tǒng)計的幾項數(shù)字結核感染人數(shù)多4億（20億）肺結核病人多500萬，占全球1/4(2000萬)結核死亡人數(shù)多15萬（300萬）結核耐藥病人占46%農(nóng)村病人人數(shù)多在我國占80%2024/7/24211結核病

（一）病因、傳播途徑、發(fā)病機制病因——結核分枝桿菌（人型和牛型）菌體成分脂質(zhì)(與毒力密切相關)脂多糖蛋白蠟脂D+菌體蛋白索狀因子破壞細胞線粒體細胞呼吸障礙死亡干酪樣壞死IV型變態(tài)反應局部病灶細胞浸潤變態(tài)反應一、結核病概論2024/7/24311結核病back11結核病傳播途徑呼吸道：最主要途徑消化道：牛奶、痰皮膚

（一）病因、傳播途徑、發(fā)病機制2024/7/24511結核病發(fā)病機制TB菌呼吸道、消化道初次感染被巨噬細胞吞噬但逃避殺傷感染局部炎癥反應隨巨噬細胞經(jīng)血道、淋巴道、支氣管播散至它處早期2-10周細胞免疫建立早期病變局限TB被殺滅IV型變態(tài)反應干酪樣壞死組織結構破壞

（一）病因、傳播途徑、發(fā)病機制2024/7/24611結核病(二)基本病理變化結核病的基本病變與機體的免疫狀態(tài)密切相關病變機體狀態(tài)結核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應菌量毒力滲出為主低較強多強漿液性或漿液纖維素性增生為主較強較弱少較低結核結節(jié)壞死為主低強多強干酪樣壞死2024/7/24711結核病

（二）基本病理變化

特殊性炎癥：有特殊的病原體，特殊的發(fā)病機理；特殊的病理變化（干酪樣壞死，結核結節(jié)）

1、滲出為主的病變：見于病變早期或機體免疫力低下，菌多毒強或變態(tài)反應較強時

部位：好發(fā)于肺、漿膜、腦膜、滑膜等

肉眼：不明顯

鏡下：漿液性或漿液纖維素性炎，可查見結核桿菌，類上皮細胞少，無郎罕巨細胞，不形成結核結節(jié)

X線：淡薄的均勻的陰影結核病2024/7/24811結核病2、增生為主的病變：結核病的特征性的病變見于菌少，毒低，抵抗力強時

肉眼：灰白灰黃粟粒，米粒大小結節(jié)，境界清楚，隆起于臟器表面。

鏡下：增生的肉芽腫性炎

X線：單個結節(jié)狀陰影

結核病

2024/7/24911結核病

結核結節(jié)（Tubercle）

結核結節(jié)的形成：

結核結節(jié)的構成：典型的結核結節(jié)中央是粉染細顆粒狀無結構的干酪樣壞死，周圍有大量的類上皮細胞和郎罕氏巨細胞，最外層是淋巴細胞和成纖維細胞

結核結節(jié)的臨床意義：巨噬細胞吞噬殺滅細菌，局限病灶，防止播散的過程巨噬細胞吞噬細菌類上皮樣細胞郎罕氏巨細胞結核結節(jié)2024/7/241011結核病back11結核病back11結核病3、變質(zhì)為主的病變：見于菌多，毒強，抵抗力低或變態(tài)反應強時，一般由滲出、增生轉(zhuǎn)變而來。

肉眼：淡黃、質(zhì)松、軟、脆、狀如奶酪、均勻細膩稱“干酪樣壞死”。

鏡下：壞死很徹底，壞死區(qū)原組織輪廓完全消失，呈紅染無結構顆粒狀，含一定量的結核桿菌。

注

壞死可不發(fā)生自溶、吸收，但可液化、軟化，促進結核桿菌繁殖、蔓延擴散。

三種病變可先后發(fā)生，可同時存在，往往以某一病變?yōu)橹?，在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化。結核病

2024/7/241311結核病2024/7/241411結核病

增生為主的病變

—+-+

變質(zhì)為主的病變滲出為主病變

+為機體免疫力增強或變態(tài)反應減弱

-為機體免疫力減弱或變態(tài)反應增強總結—2024/7/241511結核?。ㄈ┙Y核病的發(fā)展和結局

1、轉(zhuǎn)向愈合①

吸收消散②

纖維化、纖維包裹、鈣化完全痊愈：無結核菌臨床痊愈：仍有少量結核菌，可復發(fā)

2、惡化進展①

病灶擴大②

溶解播散結核病2024/7/241611結核病原發(fā)型肺結核

（一）

1、概述①

第一次感染結核菌；②

多見于兒童→“兒童型肺結核”；③

機體最初尚無免疫力。

2、病變特點——原發(fā)綜合癥①部位：上葉下部、下葉上部，靠近胸膜處，以右肺多見。②病變：原發(fā)病灶+結核性淋巴管炎+肺門淋巴結核（圖1），以滲出變質(zhì)為主３、臨床：癥狀輕微無明顯體征，而僅有結核菌素試驗（＋），ｘ線可見呈啞鈴狀二、肺結核病2024/7/241711結核病4、結局：①自然痊愈②惡化進展：

淋巴道播散（多見）：瘰癘血道播散（多見）：血源播散型結核支氣管播散(少見）：空洞、干酪性肺炎

（二）１、全身播散性粟粒型肺結核（１）肉眼：全身器官有粟粒大小結節(jié)，均勻分布，灰白帶黃，圓形（圖２）

急性：大小一致，排列密集

慢性：大小不一，新老不一肺結核病血源播散型結核2024/7/241811結核病2024/7/241911結核病

鏡下：結核結節(jié)、細胞滲出、干酪性壞死（圖３）（２）機體抗力極差或大量免疫抑制劑或細胞毒性藥應用結核性敗血癥（最劇烈，迅速死亡）。

2、肺粟粒型結核多為全身粟粒型肺結核的一部分

3、肺外器官結核病多是原發(fā)性肺結核病經(jīng)血行播散的結果2024/7/242011結核病back11結核病back2024/7/242211結核?。ㄈ├^發(fā)性肺結核

1、概述：

①再次感染結核菌②多見于成年人→“成人型肺結核”③機體已有免疫力，也有過敏性（變態(tài)反應）。

2、病變特點：①部位：多從肺尖或鎖骨下開始，右肺多見；②病變性質(zhì)：以增生為主，機體有一定免疫力，病變?nèi)菀拙窒蓿捎谧儜B(tài)反應，易發(fā)生干酪樣壞死。③擴散途徑：病變主要沿支氣管擴散故病變主要局限于肺，易形成肺空洞，肺門淋巴結一般不受侵犯。④病程經(jīng)過：病程較長，反復曲折、復雜，多為慢性經(jīng)過。

結核病2024/7/242311結核病3、幾種常見的類型（１）早期、相對靜止的慢性肺結核①病變：肺尖部見少數(shù)散在灰白色小結節(jié)，外周纖維化明顯，分界清楚，范圍小，以增生為主，中央可見干酪性壞死。②臨床：無明顯自覺癥狀，屬無活動性肺結核。③轉(zhuǎn)歸：纖維化、鈣化－－痊愈免疫力下降－－浸潤型局灶型肺結核結核病

2024/7/242411結核病11結核病（２）

最常見，為臨床上能發(fā)現(xiàn)的早期肺結核類型

①病變：

圍灶性浸潤中心－－干酪樣壞死

周圍－－滲出性肺炎

Ａ、治療及時：吸收消散、纖維化、包裹、鈣化

Ｂ、治療不及時，抵抗力下降：

干酪樣壞死擴大急性空洞

預后肉芽組織增生瘢痕

塌陷條索狀瘢痕

經(jīng)久不愈慢纖空結核病浸潤型肺結核②臨床：病灶多在鎖骨上、下區(qū)，Ｘ線示片狀、

絮狀陰影。2024/7/242611結核病11結核?。ǎ常?/p>

慢性纖維空洞型肺結核成人慢性肺結核的常見類型

①病變：三種病變并存

Ａ、慢性空洞：壁厚、整齊光滑

內(nèi)層：干酪樣壞死物質(zhì)，含大量結核菌

中層：結核性肉芽組織

外層：纖維組織增生

洞內(nèi)：可有血栓形成并機化栓塞的血管

Ｂ、空洞附近：在空洞下有成群小結節(jié)，

由上至下擴散，上部病灶較大，纖維

化明顯，下部較新鮮

Ｃ、纖維化：上述兩種病變均可出現(xiàn)，還

可引起肺膜增厚

②臨床：病程長，多變化，發(fā)熱、咳嗽、咯血、盜汗、消瘦、疲乏等。結核病

2024/7/242811結核病▲慢性纖維空洞▲急性小空洞肺門淋巴結氣管周圍纖維化，縱隔偏移慢性纖維空洞型肺結核back11結核病back11結核病

Ｘ線：肺紋呈垂柳狀陰影，縱膈向病側(cè)牽引，健側(cè)有代償性肺氣腫。

③轉(zhuǎn)歸：

支氣管插散→干酪樣肺炎空洞與支氣管相通細菌隨痰排出→傳染他人喉結核，腸結核大出血空洞擴大穿破胸膜→自發(fā)性氣胸結核性膿氣胸胸廓塌陷空洞經(jīng)久不愈→廣泛纖維化→肺硬化縱隔向患側(cè)移位肺源性心臟病疤痕愈合開放性愈合經(jīng)治療2024/7/243111結核?。ǎ矗?/p>

干酪性肺炎（“奔馬癆”）

見于抵抗力極差和對結核菌敏感性過高的患者，青年多見。

①病變：

肉眼：

大葉性干酪性肺炎：肺葉腫大、實變、干燥、切面黃色，為干酪樣壞死，可形成急性空洞

小葉性干酪性肺炎：或見多數(shù)小的灰黃色變質(zhì)壞死區(qū)互相融合

鏡下：廣泛干酪樣壞死，周圍肺泡內(nèi)含大量巨噬細胞、液體、纖維素滲出。

②

高熱、咳嗽、呼困等嚴重全身中毒癥狀，可迅速死亡。

臨床：2024/7/243211結核病11結核病（５）

結核球

相對靜止的病變

①來源：

Ａ、浸潤型肺結核的干酪樣壞死灶，纖維包裹

Ｂ、結核病灶引流的支氣管阻塞

Ｃ、多個結核病灶融合②

病變：孤立的有纖維包裹，境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑２cm以上，常位于肺上葉，結節(jié)外肺組織無病變或輕度。

③臨床：病情穩(wěn)定，常無癥狀，易誤診為腫瘤④治療：藥物不易進入，多用手術切除2024/7/243411結核病11結核?。ㄋ模?/p>

結核性胸膜炎

1、結核菌入侵胸膜途徑

（1）表淺的肺內(nèi)結核灶直接擴展到胸膜

（2）肺門淋巴結內(nèi)的結核菌擴散到胸膜

（3）經(jīng)血路擴散到胸膜

2、部位：多發(fā)生在肺結核或肺門淋巴結結核的同側(cè)，兩側(cè)同時發(fā)生少。

3、分類：（1）滲出性胸膜炎較常見

①對象：較大的兒童或青年②條件：多發(fā)于原發(fā)性肺結核的過程中，且多發(fā)于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜，由原發(fā)灶或肺門淋巴結中的結核菌播散至胸膜。③病變：漿液纖維素性炎

2024/7/243611結核病

④

臨床：

滲出多胸腔積水，血性胸水

滲出少摩擦音⑤轉(zhuǎn)歸：吸收：治療后1~2月

纖維素性胸膜炎機化粘連（2）增生性胸膜炎

①條件:肺膜下結核病灶直接蔓延至胸膜。②部位:肺尖多見,多為局限性.。③病變:增生為主，少有積液。④轉(zhuǎn)歸：局部胸膜增厚、粘連。

小結：原發(fā)性肺結核與繼發(fā)性肺結核的區(qū)別〈表格〉2024/7/243711結核病入2024/7/243811結核病三、肺外結核

特點：

①常見于腸、腹膜、腎、生殖系統(tǒng)、腦膜、骨關節(jié)、淋巴結②呈慢性經(jīng)過③除淋巴結、消化道、皮膚外，其余多為原發(fā)性肺結核血源播散性所形成的潛伏病灶所致。（一）腸結核

1、原因：原發(fā)性、繼發(fā)性

2、部位：回盲部，次為升結腸。

肺結核病2024/7/243911結核病3、分型：（1）潰瘍型①病變：潰瘍呈環(huán)狀或帶狀，其長徑與腸軸垂直，邊緣不整（鼠咬狀，底部有干酪樣壞死，其下為結核肉芽組織；在漿膜面有纖維素滲出和多數(shù)灰白色結節(jié)，連接成串）。②臨床：腹瀉、腹痛、營養(yǎng)障礙及結核中毒癥狀，少有出血，腸穿孔發(fā)生③后果：梗阻、粘連（2）增生型①病變：腸壁內(nèi)有大量結核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄。②臨床：慢性不完全性低位腸梗阻，右下腹可捫及包塊，易誤診為腸癌。2024/7/244011結核病潰瘍型腸結核11結核病（二）結核性腹膜炎多見于青少年

1、濕型腹膜——充血，其上有大量結核結節(jié)，一般無粘連。腹腔——大量腹水，草黃色/血性

2、干性腹膜——結核結節(jié)及大量纖維素性滲出，易粘連，網(wǎng)膜一般增厚、變硬、縮短?？沙霈F(xiàn)瘺管、慢性腸梗阻。2024/7/244