病歷書寫基本規(guī)范幻燈片

病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范-_1基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

病歷書寫基本規(guī)范-_1病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。病歷書寫基本規(guī)范-_1住院病歷書寫要求及內(nèi)容

病歷書寫基本規(guī)范-_1住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷書寫基本規(guī)范-_1一、入院記錄的要求及內(nèi)容

患者一般情況姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

病歷書寫基本規(guī)范-_1主訴促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。病歷書寫基本規(guī)范-_1現(xiàn)病史圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。內(nèi)容應(yīng)包括：病歷書寫基本規(guī)范-_1起病情況。發(fā)病的時間地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。主要癥狀、特點及演變情況。要準(zhǔn)確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。伴隨癥狀。描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。結(jié)合中醫(yī)“十問”，記錄目前情況。病歷書寫基本規(guī)范-_1診治情況。如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時間、效果。診斷名稱應(yīng)加引號。如果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，應(yīng)分段記錄。如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應(yīng)注意真實記錄，不得加以主觀推斷、評論或猜測。

病歷書寫基本規(guī)范-_1既往史指患者過去的健康和疾病情況。要求系統(tǒng)全面，防止遺漏。包括以下內(nèi)容：既往健康情況。虛弱還是健康?；歼^哪些疾病。傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時間順序記錄診斷、治療情況。預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、中毒史、輸血史、過敏史等。病歷書寫基本規(guī)范-_1個人史患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。居住環(huán)境和條件。生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點。過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。其他重要個人史。病歷書寫基本規(guī)范-_1婚育史

結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史

每次行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)初潮年齡閉經(jīng)年齡或末次時間經(jīng)期間隔天數(shù)家族史

記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。病歷書寫基本規(guī)范-_1體格檢查生命體征體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)病歷書寫基本規(guī)范-_1整體狀況望神：包括神志、精神狀況、表情等。望色：面容、色澤、病容等。望形：包括發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體質(zhì)等。望態(tài)：包括體位、姿勢、步態(tài)等。聲音：語言清晰度，語言強(qiáng)弱。氣味：是否正常、有無特殊氣味等。

舌象：舌體的形質(zhì)、動態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有無津液等。

脈象：各種脈象。病歷書寫基本規(guī)范-_1皮膚粘膜及淋巴結(jié)皮膚粘膜：包括色澤、紋理、彈性、溫度、汗液、斑疹、白痦、瘡瘍、疤痕、腫物、腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。也要記錄皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：有無瘰疬，若有，應(yīng)記錄其大小、活動度、部位、數(shù)目、壓痛、質(zhì)地等。病歷書寫基本規(guī)范-_1

頭面部頭部：有無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)情況(疏密、色澤、分布)，有無癤、癬、疤痕。眼：眉毛(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂、閉合、歪斜)、眼球(活動情況，震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染、充血)、角膜(混濁、瘢痕、反射)、瞳神(大小，兩側(cè)是否等大、等圓，得神、失神、神呆)、對光反應(yīng)等。病歷書寫基本規(guī)范-_1耳：耳廓形狀，外耳道是否通暢、有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。鼻：有無畸形、中隔偏曲或穿孔，有無鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性狀、出血(部位、數(shù)量)，副鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等。口腔：口唇(顏色、皰疹、皸裂、潰瘍)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)，齒齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)，口腔粘膜有無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況，扁桃體(大小及有無充血和分泌物、假膜)，咽(充血及反射等)，懸壅垂(是否居中)等。病歷書寫基本規(guī)范-_1頸項是否對稱，有無抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。有無癭瘤(如有，應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音)。病歷書寫基本規(guī)范-_1胸部胸廓：是否對稱，有無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛，有無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈有無怒張及回流異常。乳房：大小，有無紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等。病歷書寫基本規(guī)范-_1肺臟：呼吸類型、動度(兩側(cè)對比是否對稱)、呼吸速度和特征、肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)。語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診音(清音、濁音、鼓音、實音，異常者應(yīng)注明部位)。病歷書寫基本規(guī)范-_1肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管狀性呼吸音)、強(qiáng)度(減弱、增強(qiáng)、消失)、有無干濕性羅音，語音傳導(dǎo)有無異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。病歷書寫基本規(guī)范-_1心臟：心尖搏動的性質(zhì)及位置(最強(qiáng)點)，有無震顫或摩擦感(部位、時間和強(qiáng)度)。心臟左右濁音界(用圖表表示)：

鎖骨中線距正中線cm右(cm)肋間左(cm)ⅡⅢⅣⅴ病歷書寫基本規(guī)范-_1

心臟搏動的節(jié)律、頻率，心音強(qiáng)弱、分裂，肺動脈瓣區(qū)第二音與主動脈瓣區(qū)第二音的比較，額外心音、奔馬律等。有無心臟雜音及雜音的部位、性質(zhì)、心動期間的傳導(dǎo)方向、何處最響、強(qiáng)度。心包摩擦音、心律不齊時，應(yīng)比較心率和脈率。病歷書寫基本規(guī)范-_1血管動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙)，有無奇脈，左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征，射槍音，水沖脈，動脈異常搏動，Duroziez氏征(杜羅氏征)。病歷書寫基本規(guī)范-_1腹部視診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波、腹圍測量(有腹水或腹部包塊時)。觸診：腹部柔軟、緊張，有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)，拒按或喜按。叩診：有無移動性濁音、包塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度)。聽診：鼓音，有無移動性濁音，腸鳴音，有無氣過水聲，血管雜音及其部位、性質(zhì)等。病歷書寫基本規(guī)范-_1肝臟：大小、質(zhì)地、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)。肝濁音界。如有肝腫大，應(yīng)圖示。

膽囊：可否觸及、大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：可否觸及、大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。脾濁音界。如有脾腫大，應(yīng)圖示。

腎臟：大小、硬度、叩擊痛、移動度。膀胱：可否觸及、上界，輸尿管壓痛點。病歷書寫基本規(guī)范-_1二陰及排泄物二陰：根據(jù)需要進(jìn)行檢查。排泄物：包括痰液、嘔吐物、大便、小便、汗液等。病歷書寫基本規(guī)范-_1脊柱四肢脊柱：有無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運動度是否受限，兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力，有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度，有無畸形(強(qiáng)直)，下肢有無水腫、靜脈曲張。指(趾)甲(榮枯、色澤、形狀等)。病歷書寫基本規(guī)范-_1神經(jīng)系統(tǒng)感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓(部位和程度，系弛緩性或痙攣性)，有無不正常的動作，共濟(jì)運動及步態(tài)如何。淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。病歷書寫基本規(guī)范-_1深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情況下檢查彈指反射(Hoffmann氏征)，跖伸拇反射(Babinski氏征，具有同樣意義而檢查方法不同者有Gordon氏征、Ghaddock氏征)，腦膜刺激征(Kernig氏征)。病歷書寫基本規(guī)范-_1?？魄闆r

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。病歷書寫基本規(guī)范-_1辨病辨證依據(jù)匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。

西醫(yī)診斷依據(jù)從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。病歷書寫基本規(guī)范-_1初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。

如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時間。簽名書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

病歷書寫基本規(guī)范-_1二、病程記錄的要求及內(nèi)容

（一）首次病程記錄

首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范-_1一般項目：患者姓名、性別、年齡、主訴、人院時間(年、月、日、時)、入院途徑(門診、急診或轉(zhuǎn)院)。病情要點：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果。初步診斷：同入院病歷。診療計劃：制訂診治計劃，目前進(jìn)行的診療措施、治法、方藥，對調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。病歷書寫基本規(guī)范-_1（二）日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。入院及手術(shù)后的前3天，至少每日記錄1次；危急重癥患者，應(yīng)隨時記錄；病情穩(wěn)定者每周至少記錄2次。病程記錄一律按時間、內(nèi)容、簽名順序書寫。病歷書寫基本規(guī)范-_1

基本內(nèi)容要求病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時，要對病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對可能的預(yù)后(如合病、并病等)進(jìn)行分析判斷。各項檢查的回報結(jié)果，以及前后對比變化及其分析等。病歷書寫基本規(guī)范-_1新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。詳細(xì)記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容。必要時請對方簽字。病歷書寫基本規(guī)范-_1上級醫(yī)師查房記錄要求寫明查房者的姓名、技術(shù)職務(wù)；具體記錄對病史、查體的補(bǔ)充，對患者情況的分析判斷以及對檢查治療的具體意見。如實記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容，不得主觀揣摩推測。必要時由上級醫(yī)師親自書寫或核對審查后簽名。危、急、重、難病例的病程記錄應(yīng)由上級醫(yī)師親自書寫或?qū)徍撕蠛灻?。?？茣\記錄由會診醫(yī)師親自在病程記錄中或?qū)Ｓ脮\單上書寫。院外專家會診或院內(nèi)大會診，由經(jīng)管醫(yī)師如實記錄。病歷書寫基本規(guī)范-_1（三）交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。病歷書寫基本規(guī)范-_1交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基本規(guī)范-_1（四）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。病歷書寫基本規(guī)范-_1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基本規(guī)范-_1（五）階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書寫基本規(guī)范-_1（六）出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基本規(guī)范-_1

門（急）診病歷

書寫要求及內(nèi)容

病歷書寫基本規(guī)范-_1一、門診病案格式及書寫要求初診記錄X年X月X日科別姓名性別年齡職業(yè)主訴：同住院病歷。病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。病歷書寫基本規(guī)范-_1體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。

診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷與證候診斷。西醫(yī)診斷：病歷書寫基本規(guī)范-_1處理：

(1)中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。

(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。

(3)進(jìn)一步的檢查項目。

(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。醫(yī)師簽名：病歷書寫基本規(guī)范-_1復(fù)診記錄X年X月X日X時科別記錄以下內(nèi)容：(1)前次診療后的病情變化、簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。(2)各種診療措施的改變及其原因。(3)同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄寫處方。(4)三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫(yī)師的會診意見。上級醫(yī)師的診療意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。醫(yī)師簽名：病歷書寫基本規(guī)范-_1二、急診病案書寫要求急診初診記錄科別X年X月X日X時X分姓名性別年齡職業(yè)