職工受傷認(rèn)定書范文

職工受傷認(rèn)定書范文第一篇職工受傷認(rèn)定書范文第一篇用人單位：________________

職業(yè)/工種/工作崗位：________________

事故時間：________年________月________日

事故地點：

診斷時間：________年________月________日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

________年________月________日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

________年________月________日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

編號：________________

職工受傷認(rèn)定書范文第二篇被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月××日

職工受傷認(rèn)定書范文第三篇申請人：XXX

職工姓名：XXX性別：X年齡：XX，身份證號碼：XXXXXXXX

用人單位：XXXXXXXX

職業(yè)/工種/工作崗位：XXX

事故時間：XXXX年X月X日

事故地點：XXXX

診斷時間：XXXX年X月X日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：XXXX

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

XXXX年XXX月XXX日受理XXX的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險條例》第XX條第XX款第XX項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向XXX申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認(rèn)定專用章）

XXXX年X月X日

職工受傷認(rèn)定書范文第四篇申請人：嚴(yán)某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：。

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

職工受傷認(rèn)定書范文第五篇原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地為安徽宣州開發(fā)區(qū)(北區(qū))，法定代表人：____________，任總經(jīng)理職務(wù)

被告：_______________市人力資源和社會保障局，住所地為__________市疊嶂西路27號，法定代表人：_______________趙__________，任局長職務(wù)

訴訟請求：

一、依法撤銷被告作出的__________認(rèn)定084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》;

二、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費。

事實與理由：

原告與第三人因工傷認(rèn)定糾紛事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》(以下簡稱“認(rèn)定書”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申請行政復(fù)議。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____復(fù)決字【20__】__________號行政復(fù)議決定書，維持了被告所做出的認(rèn)定書。原告認(rèn)為被告作出認(rèn)定書的事實采信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認(rèn)定為工傷，具體理由如下：

一、本案的事實采信存在以下錯誤：

1、有關(guān)第三人住所地的《證明》，不能作為證據(jù)使用。且即便能做證據(jù)使用也不能證實第三人在交通事故發(fā)生時的住所地為__________辦事處__________新村6幢504室

__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機關(guān)事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據(jù)種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規(guī)定的七類證據(jù)中的任何一類。該《證明》只是該機關(guān)對第三人曾經(jīng)的居住情況進行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據(jù)材料能夠佐證。

依照《行政訴訟法》關(guān)于證據(jù)的規(guī)定，法律上所認(rèn)可的證據(jù)僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當(dāng)事人陳述，鑒定結(jié)論及勘驗筆錄和現(xiàn)場筆錄等證據(jù)。因該《證明》不屬于法律上所能認(rèn)可的證據(jù)的種類，故不能作為證據(jù)使用，進而不能采信該《證明》所載明的事實。

即便該《證明》能作為證據(jù)使用，也不能證明第三人在事故發(fā)生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認(rèn)為，該《證明》僅說明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說明，亦無其他證據(jù)能證實。而本案的發(fā)生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發(fā)生時第三人是否在__________新村居住，無任何證據(jù)能夠證明。認(rèn)定書將第三人現(xiàn)居住地為__________新村缺乏事實依據(jù)。

2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發(fā)時仍然存在勞動關(guān)系

《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認(rèn)了原告與第三人曾經(jīng)存在勞動關(guān)系，并未認(rèn)定原告與第三人在案件發(fā)生時仍存在勞動關(guān)系(而第三人的仲裁請求是要求確認(rèn)第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關(guān)系)。原告認(rèn)為，被告據(jù)該裁決書認(rèn)定雙方在事發(fā)時仍存在勞動關(guān)系的依據(jù)不足。

3、有關(guān)被告所做的調(diào)查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發(fā)生的交通事故

被告到原告單位所做的調(diào)查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關(guān)系，且證人均未證實第三人在事發(fā)當(dāng)日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認(rèn)為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發(fā)生的交通事故不應(yīng)被認(rèn)定為在回家途中所發(fā)生的交通事故。

4、沒有證據(jù)證明到五星鄉(xiāng)或__________辦事處__________新村必須經(jīng)過案發(fā)地。

二、本案的法律適用有誤

《工傷保險條例》第十四條第六項規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認(rèn)定為工傷。依照該條規(guī)定，事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是在上下班的必經(jīng)途中。而本案中，無任何證據(jù)證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據(jù)證明第三人是在下班的必經(jīng)途中發(fā)生事故。被告據(jù)該款規(guī)定作出認(rèn)定書，顯屬法律適用錯誤。

綜上，原告認(rèn)為被告做出的084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應(yīng)予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認(rèn)定書為感。

__________區(qū)人民法院

具狀人：_______________宣城_______________有限公司

職工受傷認(rèn)定書范文第六篇申請人：

被申請人：

襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：

_，任黨總支書記、所長職務(wù)

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!

申請人(簽字)：劉XX

年月日

通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認(rèn)定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進行認(rèn)定。所以，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進行申請工傷認(rèn)定。

職工受傷認(rèn)定書范文第七篇員工姓名：_________________

性別：_________________

民族：_________________

年齡：_________________

籍貫：________________________________

身份證號：_________________________________

個人工傷號：_________________;

企業(yè)工傷號：_________________;

事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于_