心內(nèi)科高血壓病-

1高血壓病的定義和分類、血壓監(jiān)測高血壓病的病因、發(fā)病機制、病理、輔助檢查高血壓病的臨床表現(xiàn)、高血壓急癥治療藥物及相關藥物作用及副作用健康教育指導2

原發(fā)性高血壓簡稱為高血壓病，是以體循環(huán)動脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是最常見的心血管疾病。血壓的持續(xù)升高可導致靶器官如心臟、腦、腎臟及血管的損害，并伴有全身代謝性改變。34

1級高血壓SBP140-159或DBP90-99

無其他危險因素和高血壓病史低危有1-2個其他危險因素中危

》3個其他危險因素或合并靶器官損壞高危

2級高血壓SBP160-179或DBP100-109

無其他危險因素和病史中危有1-2個其他危險因素中危

》3個其他危險因素或合并靶器官損壞高危

3級高血壓SBP≥180或DBP≥110

無其他危險因素和病史高危

1-2個其他危險因素很高危

≥3個其他危險因素或靶器官損害很高危凡是有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病均為很高危

5（（一）遺傳因素：（二）環(huán)境因素：

①職業(yè)

②攝鹽量

③長期噪聲刺激（三）其他因素：①肥胖②性別③年齡④過量飲酒⑤吸煙

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影響血壓的因素很多，從血流動力學角度，主要決定于心排血量及體循環(huán)的外周阻力。高血壓的血流動力學特征主要是總外周阻力增高（一）交感神經(jīng)活性亢進；（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

（三）內(nèi)皮細胞功能受損；（四）胰島素抵抗7

（一）癥狀及體征①癥狀：頭暈、頭痛、耳鳴、目眩、失眠和乏力②體征：A2＞P2，主動脈瓣區(qū)收縮早期噴射音；左心室肥厚體征。③惡性或急進性高血壓:舒張壓持續(xù)大于130mmhg④并發(fā)癥:A、高血壓危象：病人表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、氣急、視力模糊的嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣累及靶器官缺血等癥狀。

B、高血壓腦?。貉獕簶O度升高突破了腦血流自動調節(jié)范圍，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥、血壓降低即可逆轉

C、腦血管病：腦梗塞；腦出血；

D、急性心力衰竭

E、慢性腎衰竭

F、主動脈夾層

8基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖≥6.1mmol時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。9（一）診所血壓：標準測量方式方便、常用（二）24小時動態(tài)血壓：使用國際標準的裝置對象：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；低危者等；優(yōu)點：與靶器官損害相關性更好；心血管危險預測強度更高；記錄對治療反應更準確標準：24小時小于130/80mmHg，白天小于135/85mmHg，夜間小于125/75mmHg

血壓有兩個高峰期：上午6-8時，下午4-6時（三）自測血壓：使用經(jīng)認可的儀器優(yōu)點：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應；重復性好缺點：可能使患者焦慮；患者自行調整治療10（1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。11（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。12

有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況：

1）正確測量血壓和心率；

2）測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；

3）觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；

4）聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；

5）觸診甲狀腺；

6）全面的心肺檢查；

7）檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊；

8）檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征13

高血壓診斷:主要根據(jù)測量的血壓值，測量安靜休息時上臂肱動脈部位血壓，但必須以非藥物狀態(tài)下2次以上非同日血壓測定所得的平均值為依據(jù)。高血壓危險度分層：1415（一）、治療的基本原則1、高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。應干預病人存在的所有可逆轉的危險因素：①改善生活行為：a減輕體重；b、限制鈉鹽攝入；c、補充鈣和鉀鹽；d、減少食物飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；e、戒煙、限制飲酒；f、適當運動；h、減少精神壓力，保持心理平衡；2、抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。3、定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。（二）、治療的目的最大限度地降低心血管疾病死亡率及病殘率的總危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。

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（三）降壓目標一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。17推薦意見1：對≥60歲的一般人群，將血壓降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目標值。（強烈推薦-A級）推薦意見2：對＜60歲的一般人群，將血壓降至DBP＜90mmHg的目標值。（30～59歲，A級；18～29歲，E級）推薦意見3：對＜60歲的一般人群，將血壓降至SBP＜140mmHg的目標值。（E級）推薦意見4：對≥18歲的CKD患者，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目標值。（E級）推薦意見5：對≥18歲的糖尿病患者，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目標值。（E級）18推薦意見6：對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB。（B級）推薦意見7：對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。（一般黑人：B級；黑人糖尿病：C級）推薦意見8：對≥18歲的CKD患者，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。（中等推薦-B級）19推薦意見1：對≥60歲的一般人群，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療（A級）推薦意見2：對＜60歲的一般人群，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療（30～59歲，A級；18～29歲，E級）推薦意見3：對＜60歲的一般人群，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療（E級）推薦意見4：對≥18歲的CKD患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療。（E級）推薦意見5：對≥18歲的糖尿病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療。（E級）20

降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則：即小劑量開始選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應逐步遞增劑量以獲得最佳的療效選用長效藥物可以提高治療的順從性，降低危險性合理的聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。21A 單藥起始，調整至最大劑量，再加用第二種藥物

如果起始治療藥物未達標，逐漸增加至推薦的最大劑量直至達標如果初始藥物增加至最大劑量仍未達標，加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）并逐漸增加至最大劑量直到血壓達標如果兩藥聯(lián)用仍未達標，加用第三種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB），避免ACEI和ARB的聯(lián)合使用，并將第三種藥物逐漸增加至最大劑量至血壓達標B 單藥起始，調整至最大劑量前加用第二種藥物

單藥起始，并在增加至最大劑量前加用第二種藥物，然后兩藥同時逐漸增加至最大量直至達標如果兩藥聯(lián)用仍未達標，加用第三種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB），避免ACEI和ARB的聯(lián)合使用，并將第三種藥物逐漸增加至最大劑量至達標C 兩種藥物聯(lián)合起始治療，或自由組合，或單片復方制劑

一些委員推薦當SBP>160mmHg和/或DBP>100mmHg時，或SBP超出目標血壓20mmHg和/或DBP超出目標血壓10mmHg時，直接應用兩種藥物治療（兩片單藥制劑或單片復方制劑）如果兩藥聯(lián)用仍未達標，加用第三種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB），避免ACEI和ARB的聯(lián)合使用，并將第三種藥物逐漸增加至最大劑量至達標22利尿劑:呋噻米、雙氫克尿噻、螺內(nèi)酯β－阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：普利類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：沙坦類鈣拮抗劑：地平類α－阻滯劑：哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪23原則：合并用藥可以兩種或多種ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）與利尿劑鈣拮抗劑與β－阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑利尿劑與β－阻滯劑2425藥物：美托洛爾、普萘洛爾作用：降低心輸出量、抑制腎素、中樞作用、阻滯突觸前膜β受體適用：青年、心輸出量腎素活性偏高、心梗后、伴心絞痛、焦慮、偏頭痛副作用：如對腎功能有影響、應逐漸減量2627作用：擴張小動脈；減弱血管收縮物質的升壓反應；增加血管順應性；內(nèi)在性利尿作用優(yōu)點：不影響糖、脂質代謝；逆轉心肌肥厚；保護缺血心肌；降低再梗死率和死亡率副作用：血管擴張、踝腫、便秘、牙齦增生2829哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪擴張小動脈、靜脈；心輸出量不變；不影響腎血流及腎小球濾過率；適用前列腺增生；改善脂質代謝；對糖代謝無影響首劑現(xiàn)象有的出現(xiàn)頭暈等，服藥后30～90分鐘30硝酸甘油硝普鈉31

1、抗血小板治療：高血壓病合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行二級預防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應按相關指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300mg/d），爾后應用小劑量（100mg/d）作為二級預防。（3）高血壓合并心房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法林，中低?；颊呋虿荒軕每诜鼓齽┱?，可給予阿司匹林，方法遵照相關指南。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。

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高血壓病患者長期需口服阿司匹林時請注意：（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開始應用，未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險。（2）服用前應篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應采取預防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預防性應用質子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。（3）合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。

332、調脂治療：血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其它心血管病危險因素。高血壓病患者調脂治療：改善生活方式，運動，減輕體重，限鹽,限酒,禁煙。如血脂水平不能達到目標值，則考慮加用藥物治療，首選他汀類藥物（表2）。血TC水平較低與腦出血的關系仍在爭論中，需進一步研究。他汀類藥物應用過程中應注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應，需定期檢測血常規(guī)、轉氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。343、血糖控制：高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。高于

正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關性。UKPDS研究提示強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，預防大血管事件的效果并不顯著，但可明顯降低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。對于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。對于中青年糖尿病患者，血糖應控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。35（一）減輕體重：標準體重：體重KG/身（18-23之間）建議體重指數(shù)（BMI）≤24；（二）合理膳食

①限鹽鈉：＜6g/d，補充鉀、鈣、鎂；

②減少脂肪＜30％（總熱卡）；

③加蔬菜、水果和鮮奶；

④控制飲酒＜50g/d；（三）增加體力活動和運動:（四）減輕精神壓力,保持心理平衡；（五）戒煙。36疾病知識指導飲食護理合理安排運動正確服用藥物定期復診37推薦意見6：對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB。（B級）推薦意見7：對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。（一般黑人：B級；黑人糖尿病：C級）推薦意見8：對≥18歲的CKD患者，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。（中等推薦-B級）38A 單藥起始，調整至最大劑量，再加用第二種藥物

如果起始治療藥物未達標，逐漸增加至推薦