持續(xù)植物狀態(tài)患者的護理進展分析研究 高級護理專業(yè)

持續(xù)植物狀態(tài)患者的護理進展摘要：隨著社會急救系統(tǒng)、診療技術(shù)和重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，急診病人的病死率已逐漸降低，但同時也帶來了一個新的醫(yī)學(xué)和社會問題，即病人大量出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）。持續(xù)性植物狀態(tài)意指人嚴重腦損傷經(jīng)過一段時間后仍缺乏意識活動,喪失語言,而僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運動功能的狀態(tài)又稱睜眼昏迷、植物性昏迷,植物人.隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多危重患者經(jīng)搶救后變成持續(xù)植物狀態(tài),由于PVS患者臥床時間長,自己不能活動,因此,對持續(xù)性植物狀態(tài)患者的護理已成為當前國內(nèi)外關(guān)注的問題。關(guān)鍵字：持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）；定義；臨床表現(xiàn)；護理前言（一）持續(xù)性植物狀態(tài)的定義持續(xù)性植物狀態(tài)（

persistent

vegetative

state

,

PVS）俗稱植物人，由于其發(fā)病率高，病人病情特殊

,

因而是當今國際醫(yī)學(xué)中受到關(guān)注的問題。根據(jù)美國多科學(xué)會

PVS工作組的統(tǒng)計

,

在美國成年人中有

PVS

病人1萬~2.5萬，兒童中有0.4萬~1萬。推測我國可能有15

萬

PVS

病人。

1996年“中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)學(xué)會意識障礙研究專業(yè)組”

一致認為其命名應(yīng)該與國際接軌，稱為植物狀態(tài)，其定義為：一種臨床特殊的意識障礙，

主要表現(xiàn)對自身和外界的認知功能完全喪失,

能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。

我國1996年在有關(guān)植物狀態(tài)的專業(yè)會議上制訂植物狀態(tài)的診斷標準（草案）

1.

無意識活動，不能執(zhí)行指令

病人大腦皮質(zhì)廣泛性病變損害引起皮層功能喪失或腦皮質(zhì)彌漫性功能紊亂，皮層下結(jié)構(gòu)功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在無意識活動，病人無知覺、思維、記憶、意志活動和心理活動，不能執(zhí)行簡單指令。2.保持自主呼吸和血壓

病人仍可維持自主呼吸，血壓正常。

3.

有睡眠-覺醒周期

病人大腦半球廣泛性損害，意識活動喪失，而腦干損害極輕，睡眠-覺醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒狀態(tài)。

4.

不能理解或表達語言

病人完全聽不懂別人所說的話，無語言反應(yīng)，不能理解或表達語言。

5.

能自動睜眼或刺激下睜眼病人有自發(fā)性睜眼反應(yīng)，或刺激下睜眼，有時也稱為睜眼昏迷；不食、不飲、不會排便和排尿，對外界刺激無反應(yīng)。

6.

可有無目的性的眼球跟蹤運動病人有時出現(xiàn)無目的性眼球跟蹤運動，無智能活動，木僵狀態(tài)。

7.

丘腦下部及腦干功能基本保存

病人低級神經(jīng)中樞的功能尚存，而高級神經(jīng)中樞的功能已經(jīng)喪失；有時伴有植物神經(jīng)功能紊亂，如多汗、心跳和呼吸節(jié)律不規(guī)則，大、小便失禁或潴留等。我們發(fā)現(xiàn)用“醒覺但不自知”來描述植物狀態(tài)的病人較易和其家屬取得共識。

PVS病人都是在發(fā)病后經(jīng)過1個月以上的時間，此時腦的病理變化是處于亞急性或慢性期，損傷的神經(jīng)元胞體和軸突變性大多是不可逆和難以修復(fù)的，即便是一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物在動物的急性實驗中，可以觀察到有促進神經(jīng)再生的現(xiàn)象，但人的中樞神經(jīng)損傷后變性，卻是難以依靠藥物來恢復(fù)神經(jīng)功能的。因此，當病人處于PVS時期各類藥物均難以奏效。

新的科學(xué)技術(shù)及手段的發(fā)展為PVS患者的救治提供了新的理論和方法。目前，關(guān)于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機理有：①神經(jīng)細胞修復(fù)和再生學(xué)說；②神經(jīng)沖動傳導(dǎo)旁路學(xué)說；③機體免疫及遞質(zhì)和受體學(xué)說；④神經(jīng)細胞替代學(xué)說；⑤昏迷“板機點”學(xué)說。PVS患者的蘇醒可能是上述五種學(xué)說中某一種原理或幾種原理的結(jié)果，也可能是它們相互作用的結(jié)果。

（二）持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)患者在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，大多在昏迷經(jīng)搶救治療后出現(xiàn)，患者雖然不能感知自身或周圍環(huán)境，不能與他人相互交流、溝通，但可以睜眼或在刺激下睜眼，眼球可活動，但無意識、無目的運動；肢體無任何活動，對語言不能理解，也不能表達，但恢復(fù)睡眠-醒覺周期；無情感反應(yīng)，偶爾可有不自主喊叫,對視、聽、觸覺或有害刺激無行為反應(yīng)，給予刺激有時出現(xiàn)原始反射。例如刺激頭部，頸部在經(jīng)歷短時間的潛伏期后可反射的出現(xiàn)全身或身體的一部分緩慢的扭轉(zhuǎn)運動。有自主呼吸，血壓、脈搏穩(wěn)定，不需用維持措施，但有大小便失禁，丘腦下部及腦干功能基本保存，不同程度地存在腦神經(jīng)和脊髓反射，出現(xiàn)不自主的咀嚼動作，可有吸吮反射和強握反射。上述癥狀持續(xù)1個月以上。(三）持續(xù)性植物狀態(tài)的病因與發(fā)病機制持續(xù)植物狀態(tài)可由多種原因造成：其中有藥物中毒、CO中毒、酒精中毒、嚴重顱腦外傷、腦血管疾病、腦炎、腦脂肪栓塞，自縊、溺水等嚴重缺血缺氧性腦病。發(fā)病機制分去大腦皮層狀態(tài)與無動性緘默兩種類型：去大腦皮層狀態(tài)是由于大腦皮層廣泛損傷，患者意識喪失，但上行激活系統(tǒng)保存，存在睡眠-醒覺周期；無動性緘默病變主要在腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，大多在第三腦室后部導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)或兩側(cè)扣帶回。患者嗜睡，也可存在一定的睡眠-醒覺周期，緘默不語，肢體不動，可伴有中腦或間腦損傷的臨床體征。二、持續(xù)性植物狀態(tài)的護理（一）預(yù)防感染及并發(fā)癥護理PVS病人中體會到預(yù)防感染至關(guān)重要，應(yīng)注意以下幾個方面：預(yù)防呼吸道感染保持口腔衛(wèi)生，清除口腔積液、食物殘渣等。按時翻身拍背及時有效地排痰。對氣管切開病人嚴格無菌操作，病情許可盡早拔除氣管切開導(dǎo)管。預(yù)防尿路感染給病人多飲水，每日不少于2000ml。留置導(dǎo)尿管的病人，每日沖洗膀胱二次，定時開放尿管，定時按壓膀胱，促使排尿，解盡余尿，減少尿路感染。保持會陰部清潔，每日二次肥皂液擦洗后用溫開水沖洗。本組有1例病人采用此方法9年余，效果較好。預(yù)防褥瘡保持皮膚衛(wèi)生、床鋪清潔、平整，大小便失禁時及時更換被褥，定時翻身減輕局部壓力。預(yù)防并發(fā)癥及合理的營養(yǎng)調(diào)理是促醒康復(fù)的根本。PVS患者生活不能自理，容易發(fā)生壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能減退或障礙、便秘等并發(fā)癥，這將影響整個康復(fù)過程。在加強常規(guī)基礎(chǔ)生活護理的同時，應(yīng)注重各種康復(fù)護理[4]，如排痰、呼吸肌訓(xùn)練，膀胱、直腸訓(xùn)練，肢體被動運動，吞咽訓(xùn)練等，使患者康復(fù)護理后減少壓瘡發(fā)生，減少了肺部、泌尿系感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生，為促醒康復(fù)的順利進行奠定良好的基礎(chǔ)。

（二）保證足夠的營養(yǎng)需要

PVS病人在病后1周內(nèi)未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍可采用管喂飲食。根據(jù)病人的身高、體重以及皮下脂肪厚度等調(diào)整飲食量，體重每增減10kg相應(yīng)增減熱量10％，有明顯消瘦病人按標準體重計算。我們采用多種食物混合配制液，每2～3小時輪替注入混合奶及勻漿。為減少食物返流而致誤吸，采用晝夜小量連續(xù)喂養(yǎng)的方法，夜間喂養(yǎng)量少于白天，同時注意病人體位及自然進食姿勢。其中1例用以上方法喂食9年余，無明顯營養(yǎng)不良。PVS患者昏迷時程長，呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，患者常處于負氮平衡，長期營養(yǎng)支持直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。對不能進食的患者留置胃管，供應(yīng)營養(yǎng)膳食：勻漿膳（自制）、成品營養(yǎng)素（能全力、瑞素）為主要飲食；牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營養(yǎng)；每日進食總量為3000~4000ml，遵從少量多次的原則，每日6~8次，每次200~500ml；能進食的患者定期復(fù)查營養(yǎng)指標，給予適當?shù)臓I養(yǎng)調(diào)整；部分體質(zhì)較差的給予補充適量血漿、白蛋白及丙種球蛋白。徐氏等[5]對35例持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療過程中營養(yǎng)支持狀況進行歸納和分析，28例營養(yǎng)狀況良好的患者意識恢復(fù)的時效性明顯高于7例營養(yǎng)較差的患者，結(jié)論是除原發(fā)性腦部損傷的嚴重程度關(guān)系到患者的預(yù)后外，營養(yǎng)支持的狀況對意識恢復(fù)和肢體的功能康復(fù)也起著關(guān)鍵作用。因此，加強持續(xù)性植物狀態(tài)患者的營養(yǎng)支持對提高患者的預(yù)后很有必要。

（四）保持排便通暢

PVS病人長期臥床，大多存在大便秘結(jié)，定期給予低壓不保留灌腸或用手指清除糞便，或每2～3天用手指刺激肛門括約肌20～30分鐘并使用栓劑（開塞露），以重新建立排便狀態(tài)。

（五）功能鍛煉肢體功能訓(xùn)練可防治植物狀態(tài)患者的肌肉、骨骼和皮膚的廢用性萎縮及改善肌張力，可使關(guān)節(jié)活動度（ROM）有一定的提高，為病人清醒后肢體功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。輔助下被動的坐位訓(xùn)練或固定在起立床上不同角度的站立訓(xùn)練既鍛煉了軀體功能又反饋性地刺激了皮層的興奮性。意識恢復(fù)的患者在PT師指導(dǎo)下，可提高其在床上翻身、坐起、站立及行走的能力。PVS病人肢體畸形最常發(fā)生部位為髖、踝和足趾。為預(yù)防肢體畸形，每天最大幅度地活動髖部，進行踝關(guān)節(jié)的背屈，旋轉(zhuǎn)運動及足趾的伸屈，同時注意髖關(guān)節(jié)伸展和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

（六）注重家庭參與刺激康復(fù)

多數(shù)植物狀態(tài)患者的聽、視、觸、嗅的感覺傳導(dǎo)是正常的。根據(jù)嬰兒發(fā)育的規(guī)律,聽覺、視覺、味覺和嗅覺等刺激是非常重要的。環(huán)境刺激的上行有助于促進皮層與皮層下的聯(lián)系,因此PVS患者皮層功能有可能經(jīng)過多種刺激得到恢復(fù)。鼓勵病人家屬戰(zhàn)勝疾病信心，通過PVS病人護理，說服改變以往認為PVS病人意識難以恢復(fù)的觀念，增強對意識恢復(fù)信心。同時配合早期聽力訓(xùn)練，每日與病人進行交談，讓其聽收音機、錄音機，選擇病人平時喜歡的曲目，每日2～3次，每次30分鐘，促使病人早日康復(fù)。

（七）預(yù)防深靜脈血栓性靜脈炎（DVT）

PVS病人長期輸注刺激性溶液，如甘露醇等易造成靜脈內(nèi)膜損傷，同時長期臥床靜脈血流相對滯緩而易致DVT發(fā)生，應(yīng)觀察受累肢體皮膚有無青紫色及腫脹和淺靜脈曲張，同時注意血栓脫落引起的并發(fā)癥。本文中有1例發(fā)生右下肢DVT，給予抬高患肢20～30厘米，腿部應(yīng)用繃帶或穿彈力襪，每日做被動小腿及足部運動，增加靜脈回流，很快好轉(zhuǎn)。（八）高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)的護理進艙前的準備使用前對艙體及輔助設(shè)備進行周密檢查，備齊實施急救的常用藥品及醫(yī)療器械，如各類急救藥品、靜脈輸液器、空針、吸引器、血壓計等。艙內(nèi)溫度調(diào)至19～23℃。防止火災(zāi)，嚴禁攜帶易燃易爆物品入艙，穿純棉衣褲防止靜電火花。嚴密觀察患者生命體征，確保進艙安全。首次進艙者給鼻腔內(nèi)滴入1～2滴0.2%呋麻液。關(guān)閉患者所有引流管道，氣管切開患者進艙前清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。入艙治療中的護理一般采取患者舒適而便于進行各種操作的平臥體位。加壓速度不宜過快，注意觀察患者的反應(yīng)，在最初加壓至0.03MPa階段時，加壓宜慢，加壓速度可采用0.001～0.005MPa·min-1，壓力升至0.03MPa后，升壓速度可稍快，但應(yīng)勻速升至治療壓力。嚴密觀察生命體征的變化，嚴密觀察患者身上所帶導(dǎo)管或引流管，嚴防氣栓癥的發(fā)生。穩(wěn)壓后開放所有導(dǎo)管及引流管，給患者戴緊面罩吸氧，對帶有氣管插管的患者，應(yīng)調(diào)整供氧流量不易過高，吸氧過程中觀察患者的顏面及口唇有抽搐、出冷汗或突然咳嗽、氣促等氧中毒癥狀時應(yīng)立即通知醫(yī)生同時減壓并為患者做好出艙搶救準備。對于氣管切開患者吸氧中間休息10min時可進行吸痰清理呼吸道。減壓時將所有管道開放，嚴格按照減壓方案減壓，倘若減壓過快或不合理時，將導(dǎo)致減壓病與氣壓傷的發(fā)生。減壓時艙內(nèi)溫度下降，注意保暖。出艙后的護理觀察生命體征是否平穩(wěn)，有無氣壓傷或減壓病的發(fā)生，做好艙內(nèi)物品的消毒工作，補充所有的藥品及其它用品，做好患者的相關(guān)記錄?？偨Y(jié)持續(xù)性植物狀態(tài)為一種特殊類型的意識障礙，是因大腦半球嚴重損傷，皮層功能喪失而腦干功能相對完好，處于皮層下生存的臨床綜合征，目前尚缺乏有效的治療方法。在治療過程中困難較多，也給社會和家庭造成一定的經(jīng)濟和生活負擔(dān)。短期內(nèi)康復(fù)治療都比較積極，但對長期者，醫(yī)務(wù)人員及親屬不應(yīng)有松懈情緒，必須持之以恒，有必勝信心?？刂聘鞣N并發(fā)癥和保證患者足夠營養(yǎng)是延長持續(xù)性植物狀態(tài)患者生存期的關(guān)鍵，利用各種治療技術(shù)和刺激是提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者促醒的方法，促進功能恢復(fù)是改善持續(xù)性植物狀態(tài)患者生命質(zhì)量的保證。由于持續(xù)植物狀態(tài)患者的預(yù)后很不確定，往往投入了大量的人力、財力并不一定能獲得令人滿意的療效。即使獲得了一定的促醒效果，但由于肢體、語言等功能不能恢復(fù)，患者的生命質(zhì)量仍不能保證。因此在現(xiàn)階段，持續(xù)性植物狀態(tài)的治療既不必悲觀失望過早放棄，也不能盲目促醒，早期對患者進行各種康復(fù)鍛煉、加強康復(fù)護理應(yīng)引起進一步的重視。結(jié)合患者具體病情，系統(tǒng)評價后采取個性化的綜合康復(fù)治療。參考文獻1、王培東,林海,王傳民,許鳳珍,宋秀梅,張國瑾;持續(xù)性植物狀態(tài)的腦電圖改變[J];現(xiàn)代電生理學(xué)雜志;1995年02期2、周紹慈,劉志平;應(yīng)重視對持續(xù)性植物狀態(tài)的研究[J];中華航海醫(yī)學(xué)雜志;1998年04期3、李美艷,鄧志雄;應(yīng)用高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者的效果評價[J];傷殘醫(yī)學(xué)雜志;1999年04期4、張國瑾,王傳民;持續(xù)性植物狀態(tài)國內(nèi)外研究現(xiàn)況[J];中華航海醫(yī)學(xué)雜志;1999年02期5、岳芝德,薛龍增,徐建華,張玥,劉媛,王培東;PVS的診斷標準和療效評分標準的應(yīng)用及評價[J];南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報;2003年01期6、許燕旦,王美霞,張志鎖,丁素菊;高壓氧綜合治療持續(xù)性植物狀態(tài)的療效觀察與相關(guān)腦電圖分析[J];臨床神經(jīng)病學(xué)雜志;2004年03期7、郭燕舞,徐如祥;持續(xù)性植物狀態(tài)患者腦脊液中氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的檢測[J];第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報;2005年01期8、郭光漢,吳亞琴;高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)14例體會[J];中國臨床康復(fù);2005年09期9、朱士文,李義召,岳壽偉,宋成忠,張登部,張俊玲,張金莉,馬艷平,宋慧;綜合康復(fù)治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床研究[J];中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志;2005年10期10、陳海;陳茂送;孫成豐;謝光天;;高壓氧綜合療法治療顱腦損傷后持續(xù)性植物狀態(tài)[J];浙江臨床醫(yī)學(xué);