2022骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診療(全文)

2022骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診療（全文）2022年10月12日是第26個世界關(guān)節(jié)炎日。關(guān)節(jié)炎是常見的慢性關(guān)節(jié)疾病之一，發(fā)病率極高，其中，骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)炎類型。它不但可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙，還可顯著升高心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折及全因死亡率的風(fēng)險。目前全球已有超過3億骨關(guān)節(jié)炎患者，而我國40歲以上人群原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的總體患病率已高達46.3%。而且，隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，骨關(guān)節(jié)炎的患病率有逐漸上升的趨勢。因此，規(guī)范化的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療對于基層醫(yī)生和基層醫(yī)療都有著重要的意義。在此，結(jié)合最新的《中國骨關(guān)節(jié)炎臨床診療指南》（2021年版），我們就骨關(guān)節(jié)炎診療中常見的一些問題，向基層醫(yī)生做一下解答。問題1骨關(guān)節(jié)炎的高危人群有哪些？年齡在40歲及以上、女性、肥胖或超重、有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史的人群為骨關(guān)節(jié)炎的高危人群。關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、長期從事負(fù)重勞動等特殊職業(yè)、有骨關(guān)節(jié)炎家族史等，同樣也會增加骨關(guān)節(jié)炎患病風(fēng)險。根據(jù)危險因素早期識別骨關(guān)節(jié)炎高危人群，針對可改變的危險因素進行早期干預(yù)有助于延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病和疾病進展。問題2骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)有哪些？關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限是骨關(guān)節(jié)炎最常見的臨床癥狀。其中疼痛初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動后加重。重度骨關(guān)節(jié)炎可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)活動受限常見于髖、膝關(guān)節(jié)。此外，部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的癥狀，多發(fā)生于晨起時或較長時間未活動后。但關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，極少超過30分鐘。這一點可以與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。壓痛和關(guān)節(jié)畸形是骨關(guān)節(jié)炎患者體格檢查時常見的體征。關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最為常見且明顯。膝關(guān)節(jié)可因骨贅形成或滑膜炎癥積液出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，所以活動時可以出現(xiàn)摩擦音（感），該體征最常見于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。中到重度髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者也可能出現(xiàn)步態(tài)異常。問題3對于疑似骨關(guān)節(jié)炎患者，臨床醫(yī)生應(yīng)選擇哪些影像學(xué)檢查？疑似骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)首選X線檢查，必要時可行CT、MRI及超聲等檢查進一步明確退變部位、退變程度以及進行鑒別診斷。其中X線檢查為骨關(guān)節(jié)炎患者首選的影像學(xué)檢查。骨關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)在X線片上的三大典型表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成以及軟骨下骨硬化和（或）囊性變。MRI可以觀察到骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液以及膝關(guān)節(jié)半月板變性、損傷和腘窩囊腫等，對于臨床診斷早期骨關(guān)節(jié)炎有一定價值。骨關(guān)節(jié)炎在CT上常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等，多用于骨關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷和關(guān)節(jié)置換術(shù)前評估。超聲識別骨贅和滑膜炎具有高敏感性，對骨關(guān)節(jié)炎早期診斷、小關(guān)節(jié)評估及骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)滑膜炎的評估有重要參考價值。問題4臨床診斷骨關(guān)節(jié)炎時應(yīng)與哪些疾病進行鑒別？臨床醫(yī)生在診斷骨關(guān)節(jié)炎時，應(yīng)與其他能引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的疾病相鑒別，包括自身免疫性疾病關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等）、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)以及關(guān)節(jié)損傷等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡多為30~50歲，多見于雙手小關(guān)節(jié)，亦可累及髖、膝等大關(guān)節(jié)，特點為對稱性多關(guān)節(jié)同時受累，晨僵通常超過30分鐘，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性等改變。強直性脊柱炎好發(fā)于男性青年，腰部和臀部疼痛為主要癥狀，且常伴夜間疼痛加重，腰背部晨僵可持續(xù)30分鐘以上，X線片可見骶髂關(guān)節(jié)炎，疾病晚期可出現(xiàn)脊柱竹節(jié)樣改變。感染性關(guān)節(jié)炎通常急性起病，短時間內(nèi)可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，并伴明顯屈伸活動受限，病情進展發(fā)生敗血癥后可伴有全身癥狀，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)和中性粒細(xì)胞明顯升高。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，通常表現(xiàn)為非對稱性、急性發(fā)作的關(guān)節(jié)劇烈疼痛，部分患者受累關(guān)節(jié)可見典型痛風(fēng)石，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。焦磷酸鈣沉積病又稱假性痛風(fēng)，急性發(fā)作時臨床癥狀與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎類似，以膝關(guān)節(jié)和手腕多見，X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙內(nèi)軟骨鈣化影，關(guān)節(jié)積液可檢查出焦磷酸鹽晶體。問題5骨關(guān)節(jié)炎的治療目的和原則是什么？臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）、病變部位及程度等采用階梯化與個體化治療方案，以達到減輕疼痛、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量、延緩疾病進展和矯正畸形的目的。階梯化治療方案包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性手術(shù)治療及重建手術(shù)治療。問題6骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療包括哪些？對于初診的骨關(guān)節(jié)炎患者，首選基礎(chǔ)治療，包括健康教育、運動治療、物理治療和行動輔助支持。各級醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員，要積極對骨關(guān)節(jié)炎患者開展健康教育，強調(diào)改變生活及工作方式的重要性，使患者樹立正確的治療目標(biāo)，幫助患者減輕疼痛并改善和維持關(guān)節(jié)功能。建議患者改變不良的生活及工作習(xí)慣，如避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以減輕關(guān)節(jié)疼痛，而且可改善關(guān)節(jié)功能。正確合理的運動治療和物理治療可以促進局部血液循環(huán)、減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。對于髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，推薦在日常生活中采用行動輔助支持治療，通過減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛。問題7運動治療骨關(guān)節(jié)炎的效果如何？有氧運動和水上運動能改善膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能，推薦臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況制定個體化運動治療方案。手部運動鍛煉能緩解手部骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，推薦手部骨關(guān)節(jié)炎患者進行手部運動鍛煉。問題8物理治療對骨關(guān)節(jié)炎的療效如何？對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀。水療、冷療、熱療、泥浴療法、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等物理治療方法治療骨關(guān)節(jié)炎具有一定效果，但目前缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生可酌情使用。問題9骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療應(yīng)如何進行選擇？推薦使用局部外用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一線治療藥物，尤其適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者。對于疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛的骨關(guān)節(jié)炎患者可選擇口服NSAIDs，但需警惕胃腸道和心血管不良事件。不推薦使用強阿片類藥物行骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛管理，謹(jǐn)慎使用曲馬多等弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛。對于長期、慢性、廣泛性疼痛和（或）伴有抑郁的骨關(guān)節(jié)炎患者，可以使用度洛西汀等抗焦慮藥物。問題10關(guān)節(jié)腔注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性如何？臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療骨關(guān)節(jié)炎，盡管其可以較快緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但長期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險?？勺们槭褂藐P(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎，其可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且安全性較高。問題11中醫(yī)中藥治療骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性如何？局部外用和口服中成藥可緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，臨床醫(yī)生可酌情使用，但外用時仍需預(yù)防皮膚過敏。針灸可有效改善骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能，且安全性較高，可酌情用于治療骨關(guān)節(jié)炎。問題12關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證是什么？關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療僅有疼痛癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎短期有效，中長期療效與保守治療無明顯差異，臨床可酌情考慮。推薦采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療伴有絞鎖癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體）。對于其他干預(yù)措施無效，且因年齡、活動量或個人意愿不適宜行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，可酌情選擇肩關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)改善癥狀。問題13截骨術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證是什么？對于膝關(guān)節(jié)力線不佳的脛股關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎，尤其是青中年且活動量較大的患者，可酌情選擇脛骨高位截骨術(shù)、股骨髁上截骨術(shù)或腓骨近端截骨術(shù)以改善關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛。對于因髖臼發(fā)育不良而導(dǎo)致的輕度髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可酌情選擇髖臼截骨術(shù)。問題14人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證是什么？對其他干預(yù)措施療效均不明顯的重度骨關(guān)節(jié)炎患者推薦行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時應(yīng)考慮患者的具體情況、主觀意愿及預(yù)期。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的10年生存率為95.6%，20年生存率為85%。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的10年生存率為96.1%，20年生存率為89.7%。相比保守治療，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠顯著改善重度髖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)