中國哮喘指南解讀

中國哮喘指南解讀定義診斷常用藥物簡介治療哮喘管理定義流行病學診斷哮喘評估哮喘非急性發(fā)作期治療哮喘急性發(fā)作期的處理重癥哮喘哮喘的特殊問題哮喘的管理、教育和預防2008版哮喘防治指南目錄2016版哮喘防治指南目錄哮喘的定義ADDYOURTITLEHERE由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病其臨床表現為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數患者可自行緩解或經治療后緩解同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應性，隨著病程的延長可導致一系列氣道結構的改變，即氣道重構哮喘是一種異質性疾病粘液高分泌增生嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2細胞血管擴張（新血管形成）血漿滲出水腫嗜中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化感覺神經激活神經激活成纖維細胞氣道平滑肌細胞氣道上皮支氣管收縮肥大/增生皮下組織層2008版哮喘診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20%符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。2016版哮喘診斷標準（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征反復發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。（二）可變氣流受限的客觀檢查符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。哮喘診斷依據二

可變性呼氣氣流受限的確定√√√平均PEF日變異率與PEF日變異率陽性標準：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%兒童：平均每日PEF晝夜變異率＞13%檢測方法：1、每日早晚各重復測3次PEF，記錄早晚最高值即測定值；2、連續(xù)測定>2周，計算連續(xù)7天每日PEF日變異率；PEF日變異率=

X100%

（高值+低值）/2

3、PEF平均日變異率=連續(xù)7天PEF日變率之和÷7高值-低值GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20152016版不典型哮喘診斷標準咳嗽變異性哮喘咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。胸悶變異性哮喘胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。隱匿性哮喘指無反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現，但長期存在氣道反應性增高者。隨訪發(fā)現有14-58%可發(fā)展為有癥狀的哮喘。急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致。是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標準：經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持1年以上。臨床緩解：臨床表現(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)。2016版哮喘診斷分期哮喘患者分級2008版哮喘防治指南2016版哮喘防治指南病情嚴重程度的分級控制水平的分級急性發(fā)作期的分級病情嚴重程度的分級：初始治療嚴重度分級

治療后評估分級：輕度哮喘、中度哮喘和重度哮喘2.急性發(fā)作期的分級哮喘患者病情嚴重程度的分級（治療后）分級臨床特點輕度哮喘經過第1級和第2級治療達到完全控制者中度哮喘經過第3級治療達到完全控制者重度哮喘經過第4級或第5級治療才能達到完全控制者經過第4級或第5級治療仍不能達到完全控制者2016版哮喘評估的內容評估患者是否有合并癥如變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。評估哮喘的觸發(fā)因素如過敏原、環(huán)境、氣候變化、藥物、運動及職業(yè)等。評估患者藥物使用的情況支氣管舒張劑是否過量使用。過量使用提示哮喘未控制，和哮喘頻繁急性發(fā)作、死亡高風險有關。評估患者藥物吸入技術和長期用藥的依從性。評估患者的臨床控制水平根據癥狀、用藥情況、肺功能檢查結果等復合指標可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制。評估有無未來急性發(fā)作危險因素需定期監(jiān)測肺功能。哮喘評估未控制、接觸變應原、有前述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去一年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。哮喘控制水平的評估

哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項

使用緩解藥次數>2次/周是□否□

哮喘引起的活動受限是□否□哮喘評估的主要方法1.癥狀2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治療3-6月、之后1-2年3.哮喘控制測試（AsthmaControlTest，ACT）問卷評分20-25分，代表哮喘控制良好16-19分，代表哮喘控制不佳5-15分，代表哮喘控制很差4.呼出氣一氧化氮（FeNO）5.誘導痰嗜酸性粒細胞計數：＞2.5%6.外周血嗜酸性粒細胞計數：＞3%呼出氣一氧化氮（FeNO）美國胸科學會推薦FeNO的正常參考值：

健康兒童5-20ppb，成人4-25ppb成人FeNO>50ppb提示激素治療反應性好，<25ppb提示激素治療反應性差FeNO測定結果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大連續(xù)測定、動態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價值更大哮喘非急性發(fā)作期的治療哮喘的長期治療目標達到減少癥狀控制未來風險哮喘總體控制日間癥狀：≤2次/周夜間憋醒：無緩解藥使用：≤2次/周日?；顒邮芟蓿簾o疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應定義為定義為基于控制水平的哮喘治療和管理策略診斷和評估癥狀控制和風險因素（包括肺功能）吸入技術和依從性患者喜好治療和調整哮喘治療藥物非藥物管理策略處理可控風險因素監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能2008版根據哮喘病情分級制定的治療方案2016版哮喘患者長期（階梯式）治療推薦控制藥物1級2級3級4級5級低劑量ICSLTRA低劑量茶堿中/高劑量ICS#低劑量ICS/LTRA（或加茶堿）中/高劑量ICS/LABA加用LAMA*高劑量ICS/LTRA或加茶堿加其他治療如IgE單克隆抗體加LAMA*按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅其他控制藥物低劑量ICS中/高劑量ICS/LABA低劑量ICS/LABA加低劑量口服糖皮質激素緩解藥物注：#中國哮喘患者接受GINA推薦高限ICS劑量的一半，也能獲得與高劑量相似的效果（證據等級B）。

*噻托溴銨吸入僅限于18歲及以上成人。

盡早初始治療

哮喘癥狀不頻繁，但患者有≥1個急性發(fā)作風險因素(D級證據)；哮喘癥狀或SABA需求為2次/月~2次/周，或每月≥1次因哮喘而憋醒(B級證據)；哮喘癥狀或SABA需求>2次/周(A級證據)大多時候哮喘癥狀令人煩惱；或每周≥1次因哮喘而憋醒，當任何風險存在(A級證據)哮喘最初表現為重度未控制哮喘，或急性發(fā)作(短程口服激素基礎上：+高劑量ICS：A級證據，或+中等劑量ICS/LABA：D級證據）哮喘癥狀或SABA需求<2次/月；過去1個月中未發(fā)生因哮喘而憋醒；無急性發(fā)作的風險因素，包括去年未發(fā)生急性發(fā)作：(D級證據)為了最佳的預后，一旦哮喘被診斷應盡快起始常規(guī)的每日控制治療三種升級治療方法持續(xù)升級治療（至少在2-3個月）對起始治療無應答，且證明癥狀與哮喘相關、吸入技術和依從性良好，且已關注到可改善危險因素的患者。任何升級治療均應被視為一個治療試驗，并在2-3個月后評估治療應答。如果療效不佳，可采用其他推薦方案。短期加強治療（1-2周）偶然的短期內增加維持治療的ICS劑量1-2周可能是必要的，例如，在病毒感染或季節(jié)性過敏原暴露時。這可以由患者或醫(yī)療人員根據患者的書面哮喘行動計劃制定。每日調整對于處方布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅作為維持和緩解治療的患者在繼續(xù)維持劑量的治療下，患者根據其癥狀，每日調整ICS/福莫特羅按需治療劑量的次數哮喘癥狀和呼氣氣流受限是可變的，需要臨床醫(yī)生和/或患者定期調整治療。升級治療降級治療原則哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月>1支（200噴/支）、依從性或吸入技術差、FEV1<60%預計值、吸煙或暴露于變應原、痰或血嗜酸性粒細胞高、存在合并癥（鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會經問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療。確需降級也應在嚴密的監(jiān)督和管理下進行。降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。減少ICS劑量25-50%后2-4周回訪評估。每一次降級治療都應視為一次試驗，有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按需隨訪，根據癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復到原來的治療方案。哮喘急性發(fā)作期的治療輕中度哮喘發(fā)作的處理醫(yī)院（急診室）處理反復使用吸入性SABA（證據等級A）：第1小時每20分鐘吸入4-10噴。隨后根據治療反應，輕度急性發(fā)作可調整為每3-4小時吸入2-4噴，中度急性發(fā)作每1-2小時重復吸入6-10噴SABA。對初始吸入SABA反應良好，呼吸困難顯著緩解，PEF>60-80%預計值或個人最佳值，且療效維持3-4小時，通常不需要使用其他藥物。OCS治療：對SABA初始治療反應不佳或在控制治療基礎上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松0.5-1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5-7天。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。吸入激素：在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期給予大劑量ICS（2-4倍基礎）劑量治療能否預防哮喘繼續(xù)加重或惡化仍有爭議。霧化吸入激素：霧化吸入支氣管擴張劑聯合大劑量霧化激素可以部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可以減少全身激素的不良反應發(fā)生。治療評估和后續(xù)處理：經以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續(xù)惡化可住院治療。病情好轉、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。尋找急性發(fā)作原因，制定調整的長期治療方案，定期隨訪。中重度哮喘發(fā)作的處理醫(yī)院（急診室）處理氧療：控制性低流量吸氧較純氧更有效，使動脈血氧飽和度在93%～95%之間。反復氧氣霧化吸入SABA（證據等級A）：第1小時每20分鐘吸入1次，隨后間斷吸入（每4小時1次）；對于重度發(fā)作或吸入SABA效果不佳者聯合吸入SAMA。茶堿：可靜脈滴注，不主張靜推。日劑量不超過0.8g。全身激素治療：全身糖皮質激素應該在哮喘急性加重1小時內應用。潑尼松0.5-1mg/kg/d’；甲潑尼龍80-160mg/日，氫化可的松400-1000mg/日。療程5-7天。機械通氣：上述效果不佳者及時機械通氣。維持水電解質酸堿平衡：防脫水和氣道粘液栓形成。合并癥并發(fā)癥處理治療評估和后續(xù)處理：經以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續(xù)惡化可ICU治療。病情好轉、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。制定合理的長期治療方案，嚴密監(jiān)護，長期隨訪。重癥哮喘的診療重癥哮喘重癥哮喘通常是指在過去的1年中給予高劑量ICS聯合LABA和/或白三烯調節(jié)劑/緩釋茶堿，或全身激素治療≥50%的時間，才能維持哮喘的控制，或即使在上述治療下仍不能維持控制1.明確哮喘診斷，即確定所謂的“難治性”哮喘確實是哮喘；2.對混雜因素和合并癥進行評估；3.對哮喘表型進行初步評估，指導選擇合適的治療策略。重度哮喘的評估重癥哮喘與重癥哮喘相關的合并癥和危險因素重癥哮喘急性發(fā)作治療流程如圖重癥哮喘的治療教育和管理去除誘發(fā)因素和治療合并癥藥物治療：常常需要同時用大劑量ICS和OCS。LABA、LTRA、茶堿以及噻托溴銨都需要與ICS聯合使用?？笽gE單克隆抗體：皮下注射，使用時根據患者治療前IgE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥，療程一般不少于6個月。支氣管熱成形術經支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法。選用該方法要嚴格掌握適應癥，注意圍手術期安全性，分析獲益-風險比，并且在有資質的中心進行。特殊類型哮喘的診療哮喘的特殊問題咳嗽變異性哮喘（CVA）胸悶變異性哮喘（CTVA）圍手術期哮喘阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘妊娠期和月經期哮喘哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征咳嗽變異性哮喘刺激性干咳，夜間咳嗽較劇烈。常伴發(fā)過敏性鼻炎。支氣管激發(fā)試驗是診斷重要條件，需結合抗哮喘治療有效。需與嗜酸粒細胞支氣管炎、支氣管結核相鑒別。CVA治療原則與哮喘相同。采用ICS+LABA或LTRA,治療時間>8周（證據等級D）部分患者停藥后復發(fā)，需要長期治療。胸悶變異性哮喘青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，夜間

發(fā)作較多，無反復發(fā)作的喘息、氣促等典型哮喘表

現。肺部聽診無哮鳴音，具有氣道高反應性、可逆性

氣流受限。具有典型哮喘的病理特征。對ICS或ICS/LABA治療有效。圍手術期哮喘管理圍手術期（Perioperativeperiod)是從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前5~7天至術后7~12天。圍手術期哮喘管理目標：降低圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。術前準備：評估哮喘的良好控制。需評估癥狀及圍手術期急性發(fā)作風險評估。擇期手術哮喘評估應至少在術前1周進行（證據等級D);擇期手術應達到哮喘良好控制后進行（證據等級D)術中管理：神經肌肉阻滯劑為最常誘發(fā)過敏反應藥物（證據等級D）麻醉誘導劑七氟醚具有支氣管舒張作用。（證據等級A)術后管理：術后鎮(zhèn)痛、加強呼吸肌訓練、控制胃食管返流可有助于減少哮喘急性發(fā)作風險（證據等級A)。無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。阿司匹林及藥物誘發(fā)哮喘應用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（Drug-inducedasthma,DIA)。

常見藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs),其他藥物還有降壓藥、?受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某些生物制劑。哮喘患者服用阿司匹林數分鐘或數小時后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是阿司匹林不耐受現象，稱為阿司匹林性哮喘（AspirinInducedAsthma,AIA)AIA臨床表現：服用阿司匹林等NSAIDs藥物后10-120min出現嚴重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。避免再次使用該類藥物；改善鼻部癥狀和白三烯受體拮抗劑有助于阿司匹林哮喘的治療。妊娠期和月經期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現的哮喘。1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24-36周，未控制的妊娠哮喘會導致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產期病死率、早產率和低體重兒的發(fā)生率。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導致哮喘急性