水、電解質(zhì)代謝紊亂課件

第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)03水、電解質(zhì)代謝紊亂(一)體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。一、概述03水、電解質(zhì)代謝紊亂一、概述03水、電解質(zhì)代謝紊亂(Waterandelectrolytesbalance)水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對恒定03水、電解質(zhì)代謝紊亂Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％03水、電解質(zhì)代謝紊亂不同人群的體液容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦03水、電解質(zhì)代謝紊亂陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-(二)體液的電解質(zhì)成分

(Electrolyteinbodyfluid)03水、電解質(zhì)代謝紊亂(三)體液的滲透壓

和水的交換

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)03水、電解質(zhì)代謝紊亂正常血漿滲透壓＝陽離子＋陰離子＋非電解質(zhì)＝300mmol/L(280～310mmol/L)

（細(xì)胞內(nèi)液滲透壓=細(xì)胞外液滲透壓）1、體液滲透壓

滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目。血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。

血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要是電解質(zhì)離子)所產(chǎn)生的滲透壓。03水、電解質(zhì)代謝紊亂（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動水自由通過,

蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2＋等不能自由通過水從滲透壓低的一側(cè)移向滲透壓高的一側(cè)（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,

水和電解質(zhì)自由交換

2、水的交換(Watermovement)03水、電解質(zhì)代謝紊亂

1.四大生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水㈣水的功能與平衡03水、電解質(zhì)代謝紊亂2.水平衡

攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1300尿量1000-1500食物水700-900皮膚蒸發(fā)500代謝水300呼吸蒸發(fā)350糞便水150合計(jì)2000-25002000-250003水、電解質(zhì)代謝紊亂每日最低尿量500ml皮膚蒸發(fā)500ml呼吸蒸發(fā)350ml糞便水150ml生理需水量:1500ml/day03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈤電解質(zhì)的功能

①維持體液的滲透壓和酸堿平衡②維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，參與動作電位形成。③參與新陳代謝和生理功能活動。03水、電解質(zhì)代謝紊亂鈉平衡體鈉分布40～50mmol/Kg體重骨（40%）細(xì)胞外液（50%）130-150mmol/L(血鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排90%汗、糞03水、電解質(zhì)代謝紊亂

（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofwaterandsodiumbalance)

03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈥水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)

1．粗調(diào)節(jié)：渴感

血漿滲透壓↑→口渴感覺中樞興奮→飲水行為03水、電解質(zhì)代謝紊亂（1）抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素2．細(xì)調(diào)節(jié)：03水、電解質(zhì)代謝紊亂03水、電解質(zhì)代謝紊亂（2）醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+03水、電解質(zhì)代謝紊亂

致密斑03水、電解質(zhì)代謝紊亂⑶心房肽（ANP）血容量↑血鈉↑血管緊張素↑ANP釋放↑腎素↓維持抗醛固酮鈉抗AngⅡ平衡03水、電解質(zhì)代謝紊亂二、水、鈉代謝紊亂的分類§脫水

(根據(jù)體液的滲透壓)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性§水過多

◆水腫◆水中毒◆鹽中毒03水、電解質(zhì)代謝紊亂

三、脫水（Dehydration）

指體液的明顯減少（體液丟失量>體重的2%以上），并出現(xiàn)一系列機(jī)能和代謝變化的一種病理過程。03水、電解質(zhì)代謝紊亂(一)高滲性脫水(Hypertonicdehydration)

1.概念：

失水>失鈉，血清鈉濃度>l50mmol/L，血漿滲透壓＞310>

mOsm/L。03水、電解質(zhì)代謝紊亂高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲主要脫水部位ICF減少03水、電解質(zhì)代謝紊亂2.原因和機(jī)制⑴攝入減少?水源斷絕

?不能飲水

?渴感障礙⑵失水過多

?經(jīng)肺失水

?經(jīng)皮膚失水

?經(jīng)腎失水?胃腸道失液

單純水的不足或低滲性液體的喪失03水、電解質(zhì)代謝紊亂失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少、尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多腦出血03水、電解質(zhì)代謝紊亂尿鈉變化早期或輕癥，尿鈉↑血容量↓不明顯→醛固酮分泌不增多→尿鈉因水重吸收↑而↑晚期和重癥，尿鈉↓血容量↓→醛固酮↑→尿鈉↓

脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。

03水、電解質(zhì)代謝紊亂補(bǔ)糖為主，先糖后鹽補(bǔ)液原則？03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈡低滲性脫水(Hypotonicdehydration)

1.概念：

失鈉>失水，血清鈉濃度＜130mmol／L，血漿滲透壓＜280mOsm/L。03水、電解質(zhì)代謝紊亂

低滲性脫水的主要脫水部位

ECF（尤其是組織液）對病人的主要威脅循環(huán)衰竭03水、電解質(zhì)代謝紊亂2.原因和機(jī)制⑴喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分⑵大面積燒傷、大汗后只補(bǔ)充水分⑶經(jīng)腎丟失

*

長期連續(xù)使用高效利尿藥

*

腎上腺皮質(zhì)功能不全

*

腎實(shí)質(zhì)性疾病

*腎小管酸中毒體液（等滲或低滲液）排出＋單純補(bǔ)水03水、電解質(zhì)代謝紊亂失Na+>失水

水移入

細(xì)胞ECF滲透壓

ECF量

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

組織液

脫水貌

3.影響(effects)無渴感03水、電解質(zhì)代謝紊亂

低滲性脫水時(shí)，細(xì)胞外液減少，血漿容量隨之減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使組織間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量。組織間液減少，病人皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水外貌。脫水貌03水、電解質(zhì)代謝紊亂⑷尿鈉變化

由腎外原因引起，尿鈉↓血容量↓→腎血流量↓→激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)→腎小管對鈉的重吸收↑→尿鈉↓

由腎失鈉引起低鈉血癥，尿鈉↑03水、電解質(zhì)代謝紊亂補(bǔ)等滲性液體補(bǔ)液原則？03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈢等滲性脫水(Isotonicdehydration)1.概念

失水=失鈉，血鈉濃度仍維持在130～150mmol／L，滲透壓仍保持在280～310mOsm／L，細(xì)胞外液減少為主。ECF減少

ICF變化不明顯(2)容量的變化？脫水的主要部位？03水、電解質(zhì)代謝紊亂

2.原因和機(jī)制

任何等滲體液大量丟失所造成的脫水，在短期內(nèi)均屬等滲性脫水。①消化液的急性丟失②大量胸腹水形成及抽放；麻痹性腸梗阻時(shí)，大量體液潴留于腸腔內(nèi)

③皮膚丟失(skinlosses)：大面積燒傷03水、電解質(zhì)代謝紊亂3.對機(jī)體的影響⑴主要丟失ECF，血漿和組織間液↓⑵ADH↑,ALD↑→腎重吸收水鈉↑→尿量↓，尿鈉↓⑶等滲性脫水高滲性脫水

低滲性脫水只補(bǔ)水不處理03水、電解質(zhì)代謝紊亂＜130mmol/L＞l50mmol/L血鈉濃度休克、腎衰CNS功能障礙死因脫水貌外周循環(huán)衰竭細(xì)胞脫水征口渴、脫水熱主要癥狀外→內(nèi)內(nèi)→外體液移動方向＜280mOsm/L＞310mOsm/L滲透壓低滲性脫水高滲性脫水03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈠水腫的概念及分類

1.水腫（Edema）的定義：

指過多的液體在組織間隙或體腔中積聚。過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水(hydrops)。四、水腫(Edema)03水、電解質(zhì)代謝紊亂2.水腫的分類（1）按發(fā)病原因

心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性（2）按發(fā)生的器官組織

皮下水腫、喉頭水腫、肺水腫、腦水腫（3）按波及的范圍局部性、全身性03水、電解質(zhì)代謝紊亂按發(fā)病原因分:心性水腫03水、電解質(zhì)代謝紊亂按發(fā)病原因分:肝性水腫03水、電解質(zhì)代謝紊亂按水腫波及的范圍分:全身性水腫03水、電解質(zhì)代謝紊亂按水腫波及的范圍分:局部性水腫03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈡水腫特征

1.水腫液的性狀

見多數(shù)白細(xì)胞見于炎性水腫<500/100ml細(xì)胞數(shù)30-50g/L<25g/L蛋白質(zhì)>1.018<1.015比重滲出液漏出液03水、電解質(zhì)代謝紊亂2．水腫組織器官的特點(diǎn)①組織腫脹，體積增大，重量增加；②繃緊、表面光滑、發(fā)亮；③皮下水腫；凹陷性水腫（顯性水腫）隱性水腫

④局部顏色、溫度。03水、電解質(zhì)代謝紊亂03水、電解質(zhì)代謝紊亂

組織間隙中存在膠體網(wǎng)狀物(透明質(zhì)酸、膠原與粘多糖),具有吸附液體的作用,其吸附液體最大能力為原體重的10%.

當(dāng)組織間隙液體量＞原體重的10%時(shí),組織間隙中有游離液體存在,用手指按壓皮膚可能出現(xiàn)凹陷,稱為凹陷性水腫.

當(dāng)組織間隙液體量＜原體重的10%時(shí),液體被膠體網(wǎng)狀物吸附,組織間隙中無游離液體存在,用手指按壓皮膚無凹陷出現(xiàn),但體重增加,臨床上稱為隱性水腫.

03水、電解質(zhì)代謝紊亂03水、電解質(zhì)代謝紊亂3．水腫分布的特點(diǎn)腹水肝性水腫局部血流動力學(xué)因素晨起眼瞼和面部浮腫，向下擴(kuò)展腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)低垂部位，向上擴(kuò)展心性水腫重力效應(yīng)03水、電解質(zhì)代謝紊亂

（三）水腫的發(fā)生機(jī)理1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—

鈉、水潴留03水、電解質(zhì)代謝紊亂血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控組織液的生成與回流毛細(xì)血管流體靜壓組織間隙流體靜壓03水、電解質(zhì)代謝紊亂血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控血漿膠體滲透壓組織液膠體滲透壓03水、電解質(zhì)代謝紊亂血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控毛細(xì)血管流體靜壓組織間隙流體靜壓血漿膠體滲透壓組織液膠體滲透壓03水、電解質(zhì)代謝紊亂血管內(nèi)外液體交換的調(diào)控平均有效流體靜壓=毛細(xì)血管流體靜壓—組織間隙流體靜壓=23-(-2)=25mmHg有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓—組織液膠體滲透壓=25-8=17mmHg03水、電解質(zhì)代謝紊亂A淋巴回流V毛細(xì)血管平均實(shí)際濾過壓

=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓

=25mmHg-17mmHg=8mmHg生成>組織液回流淋巴回流03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈢水腫的發(fā)病機(jī)理

1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)①毛細(xì)血管流體靜壓增高

03水、電解質(zhì)代謝紊亂A淋巴回流V毛細(xì)血管

有效流體靜壓

-有效膠體滲透壓=（毛細(xì)血管流體靜壓-組織間隙流體靜壓）-

（血漿膠體滲透壓-組織液膠體滲透壓）

03水、電解質(zhì)代謝紊亂右心衰竭引起全身體循環(huán)靜肪壓升高，導(dǎo)致全身性水腫左心衰竭引起肺靜脈壓增高，主要導(dǎo)致肺水腫肝硬化致門靜脈壓增高，導(dǎo)致腹腔器官血液回流受阻，引起腹水靜脈血管內(nèi)血栓形成、腫瘤或外力壓迫血管等都可阻礙靜脈回流，引起局部水腫。03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈢水腫的發(fā)病機(jī)理

1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)①毛細(xì)血管流體靜壓增高

②血漿膠體滲透壓降低

03水、電解質(zhì)代謝紊亂A淋巴回流V毛細(xì)血管

有效流體靜壓

-有效膠體滲透壓=（毛細(xì)血管流體靜壓-組織間隙流體靜壓）-

（血漿膠體滲透壓-組織液膠體滲透壓）

03水、電解質(zhì)代謝紊亂

血漿白蛋白下降的主要原因有：蛋白質(zhì)攝及不足：見于禁食、胃腸消化吸收功能嚴(yán)重障礙的病人白蛋白合成↓：見于長期慢性肝病如肝硬化的患者蛋白質(zhì)丟失↑：腎病綜合癥大量的蛋白隨尿排出、燒傷等蛋白質(zhì)消耗↑：慢性感染、惡性腫瘤。

03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈢水腫的發(fā)病機(jī)理

1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)①毛細(xì)血管流體靜壓增高

②血漿膠體滲透壓降低

③微血管壁通透性增加03水、電解質(zhì)代謝紊亂A淋巴回流V毛細(xì)血管

有效流體靜壓

-有效膠體滲透壓=（毛細(xì)血管流體靜壓-組織間隙流體靜壓）-

（血漿膠體滲透壓-組織液膠體滲透壓）

03水、電解質(zhì)代謝紊亂炎癥性疾病產(chǎn)生的炎性介質(zhì)如組胺、5－羥色胺等可擴(kuò)張毛細(xì)血管過敏性疾病產(chǎn)生的組胺、激肽等物質(zhì)可擴(kuò)張毛細(xì)血管創(chuàng)傷、外界毒性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)可直接損傷毛細(xì)血管組織缺血缺氧等產(chǎn)生的大量酸性物質(zhì)、氧自由基等可損傷微血管壁03水、電解質(zhì)代謝紊亂㈢水腫的發(fā)病機(jī)理

1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)①毛細(xì)血管流體靜壓增高

②血漿膠體滲透壓降低

③微血管壁通透性增加④淋巴回流受阻03水、電解質(zhì)代謝紊亂A淋巴回流V毛細(xì)血管

有效流體靜壓

-有效膠體滲透壓=（毛細(xì)血管流體靜壓-組織間隙流體靜壓）-

（血漿膠體滲透壓-組織液膠體滲透壓）

03水、電解質(zhì)代謝紊亂

常見的原因：①惡性腫瘤細(xì)胞侵入并堵塞淋巴管；②絲蟲病時(shí)主要的淋巴管道被成蟲阻塞時(shí)，可引起下肢和陰囊的慢性水腫等。

03水、電解質(zhì)代謝紊亂03水、電解質(zhì)代謝紊亂腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出㈢水腫的發(fā)病機(jī)理體內(nèi)外液體交換03水、電解質(zhì)代謝紊亂體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——鈉、水潴留

球-管平衡濾過率↓濾過率↓濾過率N重吸收鈉水N重吸收鈉水↑重吸收鈉水↑球-管失平衡近曲小管遠(yuǎn)曲小管和集合管03水、電解質(zhì)代謝紊亂①腎小球?yàn)V過率（GFR）下降

1)原發(fā)性腎小球?yàn)V過率下降見于廣泛的腎小球病變

→濾過面積↓

2)繼發(fā)性腎小球?yàn)V過率下降多繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少

03水、電解質(zhì)代謝紊亂②腎小管重吸收鈉水增加

1)近曲小管重吸收鈉、水增加

A．腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加（FF）

FF=腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量

03水、電解質(zhì)代謝紊亂出球小動脈收縮>入球小動脈收縮GFR相對↑濾過分?jǐn)?shù)血漿膠體滲透壓流體靜壓腎小管周圍毛細(xì)血管03水、電解質(zhì)代謝紊亂B．心房利鈉肽分泌減少(ANP）

1.抑制近曲小管對Na+的重吸收2.抑制醛固酮分泌利尿利鈉血容量ANPNa+水潴留

ANP的作用：03水、電解質(zhì)代謝紊亂2）遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉水重吸收增多有效循環(huán)血量腎血管灌流壓RAAS興奮醛固酮分泌有效循環(huán)血量↓左房，胸腔容量感受器刺激反射性引起ADHA．醛固酮增加B．ADH增加03水、電解質(zhì)代謝紊亂水腫對機(jī)體的影響有利稀釋毒素輸送抗體或藥物至炎癥局部吸附有毒物質(zhì)形成纖維蛋白限制細(xì)菌擴(kuò)散等。不利引起組織細(xì)胞營養(yǎng)障礙引起水腫器官的功能障礙，如心包積液影響心臟舒張、咽部水腫影響呼吸。03水、電解質(zhì)代謝紊亂

腦水腫㈠概念腦細(xì)胞、腦間質(zhì)及腦室內(nèi)含水量增多所引起腦體積增大和重量增加，稱腦水腫。㈡分類和發(fā)生機(jī)制1.血管源性腦水腫:主要由微血管通透性↑引起2.細(xì)胞毒性腦水腫:多由缺血、缺氧，細(xì)胞受