肝性腦病護理查房包含內(nèi)容課件

匯報人：1肝性腦病病人的護理目錄第二部分病因第一部分概念第六部分診斷要點第三部分發(fā)病機制第四部分臨床表現(xiàn)第五部分實驗室及其他檢查第七部分治療要點第八部分常見護理診斷及措施第一部分概念肝性腦病:過去稱為肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。第二部分病因1、大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起，其中肝炎后肝硬化最多見，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，如果連亞臨床肝性腦病也計算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達70%。2、小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等。3、肝性腦病的發(fā)生常有明顯的誘因，常見有：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、藥物如鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、低血糖、尿毒癥、外科手術、感染等。第三部分發(fā)病機制1、氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入人體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導。2、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，均可在實驗室動物引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，般腦病者增高更明顯。為此有學者提出胺、硫醇和短鏈脂肪酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機制中有重要地位。第三部分發(fā)病機制3、假性神經(jīng)地質(zhì)學說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰竭時：芳香氨基酸進入大腦，產(chǎn)生假性神經(jīng)地質(zhì)，使傳導障礙，產(chǎn)生抑制。4、氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳族氨基酸更多地進入腦組織形成假性神經(jīng)地質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導。第四部分臨床表現(xiàn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性異常三期（昏睡期）昏睡和神經(jīng)錯亂撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫仍不能引出，淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失。明顯異常第五部分實驗室及其他檢查血氨：

正常人空腹靜脈血氨為40-70ug/dl,動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多為正常。腦電圖檢查：腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的δ波。第五部分實驗室及其他檢查誘發(fā)電位：是體可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡后產(chǎn)生的同步放電反應。心理智能測驗：目前認為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結(jié)果容易計量，便于隨訪。影像學檢查：CT/MRI:腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié)、磁共振波譜分析、臨界視覺閃爍頻率檢測。第六部分診斷要點1.嚴重的肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)；2.精神錯亂、昏睡或昏迷；3.肝性腦病的誘因；4.明顯肝功能損害或血氨增高；5.撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。第七部分治療要點肝性腦病尚無特效療法，治療應采取綜合措施。1.去除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病2.減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收1）飲食：減少或暫時停止蛋白質(zhì)飲食。2）灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或是其他含氮物。3）抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水灌腸第七部分治療要點3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂:1)降氨藥物2）糾正氨基酸代謝紊亂藥物3）GABA/BZ復合體拮抗藥4）減少門體分流5）人工肝第七部分治療要點4、對癥治療：1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡：入液總量不超過2500/天為宜，肝硬化腹水以尿量加1000毫升為標準控制入液量。以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷，及時糾正缺鉀和堿中毒。2）保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。3）保持呼吸道通常：深昏迷者，應做氣管切開排痰給氧。4）防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。5）也可以進行腹膜透析或血液透析等。第八部分常見護理診斷及措施護理診斷感知改變

與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。照顧角色困難

與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關。營養(yǎng)失調(diào)與肝功能減退、消化吸收障礙、以及時控制蛋白質(zhì)攝入有關。于機體需要量缺乏預防肝性腦病的有關知識第八部分常見護理診斷及措施護理措施：減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量飲食成份護理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20克，然后每3-5天增加10克，逐漸增加至每天40-60克，以植物蛋白為主。熱量每日5000—6700KJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液。維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入第八部分常見護理診斷及措施加強臨床護理，提供情感支持：絕對臥床休息，專人護理，訓練病人的定向力，利用電視、收音機、報紙、探視者等提供環(huán)境刺激。對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。第八部分常見護理診斷及措施病情觀察1）肝性腦病的早期征象2）觀察病人思維及認知的改變3）生命體征及瞳孔變化4）肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖5）原發(fā)肝病的癥狀、體征。第八部分常見護理診斷及措施去除和避免誘發(fā)因素：1)避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等。2）避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉3）防治感染4)防止大量輸液5）保持大便通暢，防止便秘，可采用灌腸、導瀉，減少毒物的吸收。6）積極預防和控制上消化道出血7）禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。8）禁用堿性溶液灌腸第八部分常見護理診斷及措施昏迷病人的護理：1）病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)2）保持呼吸道通暢，保證給氧的供給3）做好口腔、眼部的護理，用生理鹽水紗布覆蓋眼部4）保持床單位干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡。5）留置導尿管6)給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮第八部分常見護理診斷及措施用藥的護理：1）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈滴注時控制速度2）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血PH值偏高者不宜使用。應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整。3）精氨酸：不宜和堿性藥物配伍。靜脈輸液速度不宜過快。4）新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害5）乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2-3次，糞便PH值5-6為宜。6）葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第八部分常見護理診斷及措施心里護理：1）家庭成員負擔重2）照顧角色緊張3）了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難4）與照顧者共同制定照顧計劃5）對清醒的病人提供情感支持第八部分常見護理診斷及措施健康指導：1）疾病預防知識的指導：介紹疾病有關的知識，避免肝性腦病的誘因因素。2）用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。3）家庭指導：教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療；家屬要給病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。匯報人：1肝性腦病病人的護理肝性腦病病人的護理匯報人：學習目標1．掌握肝性腦病的誘因、病人的身體狀況和護理措施。2．熟悉肝性腦病病人的處理要點、健康指導。3．了解肝性腦病的發(fā)病機制、病人的護理評價。4．學會應用護理程序的方法對肝性腦病病人實施護理。5．具有尊敬病人、全心全意為病人服務的態(tài)度和理念。概述肝性腦病又稱肝昏迷，是由于嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。發(fā)病機制（一）氨中毒學說1．氨的形成和代謝血氨來自腸道，主要在結(jié)腸部位以非離子型（NH3）彌散入黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能通過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能通過血腦屏障。游離的NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH值的影響，當結(jié)腸中pH＞6時，NH3大量彌散入血；pH＜6時，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排出。發(fā)病機制（一）氨中毒學說2．血氨增高的原因是氨生成過多和（或）代謝清除過少,主要與攝入過多的含氮食物（高蛋白質(zhì)飲食）或藥物、上消化道出血、氮質(zhì)血癥等有關。3．血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用肝功能衰竭時，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。一般認為，氨的毒性作用是干擾腦的能量代謝及神經(jīng)傳導。肝性腦病發(fā)病機制發(fā)病機制（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說肝功能衰竭時，食物中的芳香族氨基酸生成異常的β-羥酪胺和苯乙醇胺，其化學結(jié)構與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)。當假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了正常遞質(zhì)時，興奮傳導異常，出現(xiàn)意識障礙。發(fā)病機制（三）氨基酸代謝不平衡學說嚴重肝病時腦內(nèi)支鏈氨基酸減少而芳香族氨基酸增多，使芳香族氨基酸更多地進入腦組織而形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，進而抑制了神經(jīng)沖動的傳導。（四）γ-氨基丁酸/苯二氮zuo復合體學說γ-氨基丁酸是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在嚴重肝病時，其可直接進入體循環(huán)并通過血腦屏障，從而激活γ-氨基丁酸受體使大腦功能紊亂。護理評估（一）健康史了解病人既往有無病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝、嚴重膽道感染以及手術史。詢問病人是否長期服用某些損傷肝功能的藥物。臨床上，各型肝硬化是引起本病最主要的原因，其中肝炎后肝硬化和門-體分流導致的肝性腦病最多見。了解病人是否存在明顯的肝性腦病的誘發(fā)因素：如上消化道出血、感染、便秘、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥等。

護理評估（二）身體狀況臨床上根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將肝性腦病分為四期。一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變及行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整、隨地便溺，應答尚準確，但言語緩慢、吐詞不清?？捎袚湟順诱痤潱歉涡阅X病中最具有特征性的體征，也稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。護理評估（二）身體狀況二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而易被視為一般精神病。撲翼樣震顫存在，且有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進、巴賓斯基征陽性等。腦電圖有特征性異常。護理評估（二）身體狀況三期（昏睡期）：以昏睡、精神錯亂為主。大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清或幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖異常。護理評估（二）身體狀況四期（昏迷期）：神志完全喪失、不能被喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強刺激有反應，腱反射、肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射均消失，肌張力降低，瞳孔散大。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很明確。肝功能損害嚴重者有明顯的黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫等，使臨床表現(xiàn)更為復雜。護理評估（二）臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度精神異常（±）（-）II期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠時間倒錯，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂為主。（+）（+）IV期（昏迷期）神志完全喪失。（-）（++）

護理評估（三）心理-社會狀況本病病程長，易使病人及家屬出現(xiàn)焦慮、厭倦等各種心理問題。本病病人常有乙型肝炎病史，照顧者及家屬常表現(xiàn)出懼怕被傳染的心理。當病人昏迷后，照顧者及病人家屬往往緊張、恐懼，不知道如何照顧病人。護理評估（四）實驗室及其他檢查1．血氨正常人空腹靜脈血氨為20～60μmol/L。慢性肝性腦，尤其是門-體分流性腦病病人多有血氨增高。2．腦電圖檢查可有特征性節(jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性4～7次/秒的θ波，昏迷時出現(xiàn)1～3次/秒的δ波。腦電圖檢查不僅具有診斷價值，而且能判斷預后。3．心理智能測驗有多種方法，木塊圖試驗與數(shù)字連接試驗及數(shù)字符號試驗聯(lián)合，可用于診斷輕微肝性腦病，但會受年齡及教育程度的影響。護理評估（五）處理要點1．消除誘因如控制感染，避免快速利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡、水合氯醛等藥物。護理評估（五）處理要點2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）減少或禁食高蛋白飲食。（2）灌腸或?qū)a：以清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)?？蛇x擇生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，禁用肥皂水灌腸。也可口服33%硫酸鎂導瀉，或口服乳果糖或乳梨醇。急性門體分流型肝性腦病病人首選66.7%的乳果糖500ml灌腸。（3）抑制腸道細菌的生長：首選新霉素，也可應用甲硝唑。護理評估（五）處理要點3．促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：靜脈滴注，其機制是與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時慎用。2）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)（尿素循環(huán)）而降低血氨。3）精氨酸：精氨酸可與氨結(jié)合成尿素和鳥氨酸，從而降血氨，對血pH偏高的代謝性堿中毒者適用。護理評估（五）處理要點3．促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥（2）支鏈氨基酸：可恢復病人的正氮平衡，糾正氨基酸代謝紊亂。（3）人工肝：用活性炭或樹脂進行血液灌流可清除血氨，有一定療效。4．對癥治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持腦細胞功能。保持呼吸道通暢，防治腦水腫、出血等并發(fā)癥。護理診斷1．感知改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關。3．知識缺乏：缺乏預防肝性腦病發(fā)生的知識。護理目標1．病人的意識逐漸恢復正常。2．病人能遵守飲食計劃，保證總熱量的攝入，促使肝功能的恢復。3．病人能采取積極措施預防肝性腦病的發(fā)生。護理措施（一）一般護理1．休息與體位安排在安靜的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視，專人護理。根據(jù)病情協(xié)助病人取適當體位，昏迷者仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞呼吸道。興奮躁動不安或抽搐的病人需要使用床檔，必要時用保護帶，以防墜床。護理措施2．飲食護理（1）高熱量：總熱量應維持在5.0～6.7kJ/d，并以碳水化合物作為主要食物。足夠的葡萄糖能促進氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白質(zhì)：昏迷期、昏睡期應暫停蛋白質(zhì)攝入，因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。病人神志清醒后可逐漸增加蛋白質(zhì)，開始每天20g/d，以后每2～3天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40～50g/d，以植物蛋白為好，因其含芳香氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加便氮排泄并有利于通便。護理措施2．飲食護理（3）脂肪：減少脂肪攝入，以免延緩胃的排空。（4）維生素：多食新鮮蔬菜、水果，補充維生素C等，可適量補充礦物質(zhì)。但不宜用維生素B6，因其使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導遞質(zhì)。（5）其他：每日入液體量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水病人每日入液體量一般在1000ml左右。及時糾正低鉀和堿中毒。伴有肝硬化者應避免食用刺激性、粗糙食物。護理措施（二）病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的征象，如性格改變、行為失常、睡眠障礙、精神錯亂等表現(xiàn)，判斷意識障礙的程度。監(jiān)測病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，并及時做好記錄，每日記錄出入液體量，遵醫(yī)囑抽血復查肝、腎功能及電解質(zhì)的變化。觀察病人排便情況，若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑采取灌腸、導瀉等方法。護理措施（三）昏迷病人的護理1．體位病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。煩躁不安者加床欄保護，必要時用約束帶。2．吸氧保持呼吸道通暢，必要時吸氧；深昏迷病人做氣管切開排痰，保證氧氣的充足供給。3．基礎護理昏迷病人的床單要保持清潔、干燥、床單平整，定時給病人翻身、按摩受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。要做好口腔、眼的護理，眼瞼閉合不全、角膜外露的病人用生理鹽水紗布覆蓋眼部。護理措施（三）昏迷病人的護理4．導尿尿潴留病人給予留置導尿，并詳細記錄尿液的量、顏色、性狀、氣味。尿失禁病人盡量不導尿。5．適當運動幫助病人做肢體的被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。6．降溫昏迷高熱的病人及時降溫，必要時用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少腦細胞的消耗，保護腦細胞功能。護理措施（四）祛除和避免誘發(fā)因素1．積極預防和控制上消化道出血，因其會使腸道產(chǎn)氨增多而誘發(fā)本病。2．避免快速利尿及大量放腹水，以免有效循環(huán)血量減少、大量蛋白質(zhì)丟失及水、電解質(zhì)平衡紊亂而加重肝臟損害。3．有肝性腦病傾向者應限制或禁食蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)會使氨的產(chǎn)生增多。護理措施（四）祛除和避免誘發(fā)因素4．防治感染，因感染使組織分解代謝提高導致產(chǎn)氨增多，增加機體耗氧量，加重肝臟負荷。5．保持排便通暢，防止便秘