獸用抗微生物藥敏感性折點(diǎn)制定技術(shù)指南

ICSFORMTEXT67.120.10FORMTEXTCCS22FORMTEXT?????FORMTEXTNYFORMTEXTNY/TFORMTEXTXXXX—XXXXFORMTEXT?????獸用抗菌藥物敏感性折點(diǎn)制定技術(shù)指南Guidelinesforsettingsusceptibilitybreakpointsforveterinaryantimicrobialagents（送審稿）FORMTEXTXXFORMTEXTXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXTXXFORMTEXTXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實(shí)施FORMTEXT中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部???發(fā)布NY/TXXXXX—2021PAGEPAGE18前??言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本標(biāo)準(zhǔn)的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部畜牧獸醫(yī)局提出。本文件由全國(guó)獸藥殘留與耐藥性控制專家委員會(huì)歸口。本文件起草單位：中國(guó)獸醫(yī)藥品監(jiān)察所、華中農(nóng)業(yè)大學(xué)、中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)、華南農(nóng)業(yè)大學(xué)、上海市獸藥飼料檢測(cè)所。本文件起草人：徐士新、郝海紅、張純萍、王鶴佳、趙琪、黃安雄、阮紫涵、吳聰明、廖曉萍、商軍、黃玲利、王旭、王少林、王淑歌、鄒紫瑩。

獸用抗菌藥物敏感性折點(diǎn)制定技術(shù)指南1范圍本文件提供了獸用抗菌藥物敏感性折點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱“折點(diǎn)”）制定過程的指南。本文件適用于獸用抗菌藥物流行病學(xué)臨界值、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)臨界值、臨床臨界值及其最終敏感性折點(diǎn)的制定過程指南。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款，其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改本）適用于本文件。NY/T4142動(dòng)物源細(xì)菌抗菌藥物敏感性測(cè)試技術(shù)規(guī)程微量肉湯稀釋法NY/T4143動(dòng)物源細(xì)菌抗菌藥物敏感性測(cè)試技術(shù)規(guī)程瓊脂稀釋法3術(shù)語(yǔ)與定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1敏感susceptible,S批準(zhǔn)劑量的抗菌藥物用于治療特定部位感染，分布濃度可抑制病原生長(zhǎng),并達(dá)到預(yù)期治療效果。3.2中介intermediate,I批準(zhǔn)劑量抗菌藥物在感染部位蓄積或高于批準(zhǔn)劑量用藥時(shí)，能抑制病原菌生長(zhǎng)并達(dá)到治療效果。3.3耐藥resistant,R批準(zhǔn)劑量的抗菌藥物無法抑制病原菌的生長(zhǎng)，不能達(dá)到臨床治療效果。3.4最低抑制濃度minimalinhibitoryconcentration,MIC體外抗菌藥物敏感性試驗(yàn)中，抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)所需的最低藥物濃度。3.5抗生素后效應(yīng)post-antibioticeffect,PAE病原菌與抗菌藥物短暫接觸，去除藥物后，暴露菌與對(duì)照菌在對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期的菌落數(shù)增加1log10值所需時(shí)間差。3.6肉湯稀釋法brothdilution將特定濃度病原菌接種于含有梯度濃度藥物的液體培養(yǎng)基中共同孵育，體外測(cè)定抗菌藥物對(duì)病原菌的MIC的方法。注：包括常量和微量肉湯稀釋法。3.7瓊脂稀釋法agardilution將特定濃度病原菌接種于含有梯度濃度藥物的瓊脂平板上共同孵育，體外測(cè)定抗菌藥物對(duì)病原菌的MIC的方法。3.8流行病學(xué)臨界值epidemiologicalcutoffvalues,ECOFF也稱作野生型臨界值（Wild-typeCutoff,COWT）。是基于體外藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)獲得的，區(qū)分存在和不存在獲得性/突變性耐藥的最低抑菌濃度，通常是野生菌群MIC分布的上限。3.9藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)臨界值PK/PDcutoffvalue,COPK/PD根據(jù)藥物在靶動(dòng)物體內(nèi)（如血液或特定感染部位）的藥物代謝動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics,PK）與藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（Pharmacodynamics,PD）指數(shù)及其靶值，應(yīng)用模特卡羅模擬，獲得某給藥方案下，PK/PD指數(shù)達(dá)到特定靶值的概率大于等于90%時(shí)的MIC臨界值。3.10臨床臨界值clinicalcutoffvalue,COCL基于臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)，達(dá)到期望的臨床/微生物效應(yīng)所對(duì)應(yīng)的特定病原菌MIC臨界值。3.11折點(diǎn)susceptibilitybreakpoint基于特定“藥物-動(dòng)物-病原菌”組合，在制定其ECOFF、COPK/PD和COCL的基礎(chǔ)上，根據(jù)決策表選擇出來，用于判斷病原菌對(duì)藥物是S、I或R的MIC。4制定折點(diǎn)4.1制定流行病學(xué)臨界值（ECOFF）4.1.1藥物敏感性試驗(yàn)的病原菌代表性a)基于抗菌譜和適應(yīng)癥選擇病原菌;b)非臨床試驗(yàn)收集的目標(biāo)病原菌至少500株，抗菌譜之外病原菌不超過10%；c)病原菌分離株宜注明來源，宜包括不同地域、不同時(shí)間；d)當(dāng)病原菌以科分類，如腸桿菌科等，宜500株及以上；e)當(dāng)病原菌以屬分類，如腸球菌、葡萄球菌等，宜300株及以上；f)當(dāng)病原菌以種分類，如糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等，宜100株及以上；g)當(dāng)病原菌較難得或苛養(yǎng)，如支原體等，宜50株及以上；具體如雞毒支原體，宜20株及以上。4.1.2藥物敏感性試驗(yàn)的操作規(guī)范參考NY/T4142或NY/T4143標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，采用微量肉湯稀釋法或瓊脂稀釋法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，特別是接種物濃度、培養(yǎng)基和添加劑、培養(yǎng)體積和培養(yǎng)環(huán)境（氣體和溫度）等應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)要求和操作規(guī)范。4.1.3耐藥機(jī)制分析a)宜對(duì)臨床分離株的已知耐藥機(jī)制進(jìn)行分析。b)對(duì)于新型抗菌藥物，宜研究其與同類藥物之間的交叉耐藥性。c)宜分析耐藥機(jī)制與MIC表型的對(duì)應(yīng)關(guān)系。d)耐藥機(jī)制分析僅作為參考資料，不作為流行病學(xué)臨界值制定的依據(jù)，原因如下：?具有特定基因或突變的某些病原菌的MIC可能與野生型病原菌的MIC沒有區(qū)別；?基因可能沒有表型表達(dá)；?只能檢測(cè)或識(shí)別已知的耐藥基因；?特定突變的意義可能未知；?可能需要耐藥機(jī)制的可變組合來確證非野生型表型。4.1.4流行病學(xué)臨界值的制定MIC值分布圖展示根據(jù)流行病學(xué)調(diào)研數(shù)據(jù)，整合分析特定藥物對(duì)特定病原菌的MIC分布圖（見附錄A）。對(duì)于以屬分類的病原菌，宜分別展示該屬及其屬內(nèi)各菌種的MIC值直方圖。MIC分布的有效整合需要符合以下內(nèi)容：——整合的MIC分布宜包含來自不同實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)；——整合的MIC分布宜至少涵蓋5個(gè)有效的MIC分布；——經(jīng)過分析整合后，推導(dǎo)出的野生型MIC分布宜為單峰；——野生型MIC分布的兩側(cè)至少含兩個(gè)濃度，包含最低和最高M(jìn)IC值；——野生型MIC分布中至少包含100個(gè)有效的MIC值。流行病學(xué)臨界值的確定a)頻數(shù)分布圖目測(cè)方法：?以MIC值為橫坐標(biāo)，菌株所占百分比為縱坐標(biāo)作圖；?野生型菌株MIC呈對(duì)數(shù)正態(tài)分布（見附錄A.1）。通常取涵蓋99%野生型菌株的完整正態(tài)分布的高M(jìn)IC值端為ECOFF。?當(dāng)分布呈現(xiàn)雙峰形態(tài)時(shí)（見附錄A.2），說明所測(cè)菌株中含非野生型菌株，需剔除后重新作圖計(jì)算。目測(cè)方法簡(jiǎn)易直觀，對(duì)于MIC具有單峰或明顯雙峰分布的抗菌藥物-病原菌組合效果較好；但野生型和非野生型有部分重合時(shí)效果不好，需要采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行確定（見附錄A.3）。b)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：?對(duì)MIC分布進(jìn)行以2為底的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化，選擇Kolmogorov-Smirnov方法進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，檢驗(yàn)實(shí)際分布與正態(tài)分布模型的接近程度（見附錄A.3）；?對(duì)符合正態(tài)分布的MIC值進(jìn)行非線性回歸分析，獲得修正后的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和病原菌株總數(shù)。對(duì)MIC值分布頻率依次進(jìn)行擬合，每次遞增一個(gè)MIC，進(jìn)行多次修正，直至擬合的野生型病原菌總數(shù)與實(shí)測(cè)病原菌總數(shù)差別最小，得到最佳擬合度的野生型MIC分布；?選擇95%置信區(qū)間對(duì)應(yīng)的MIC值為ECOFF值（見附錄A.4）。4.2藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)臨界值（COPK/PD）4.2.1基本要素COPK/PD臨界值的建立需要：——體外藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（包括MIC和抗菌作用類型等）數(shù)據(jù)；——靶動(dòng)物血液或感染部位的藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）數(shù)據(jù)；——藥物代謝動(dòng)力學(xué)/效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PK/PD）指數(shù)及其靶值。4.2.2藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PD）目標(biāo)病原菌的最小抑制濃度（MIC）按照4.1.2測(cè)定?？股睾笮?yīng)（PAE）的測(cè)定將藥物與病原菌混合培養(yǎng)，在適宜條件下培養(yǎng)一定時(shí)間后，通過反復(fù)洗滌、藥物鈍化或稀釋（100~1000倍稀釋）將藥物快速去除，繼續(xù)監(jiān)測(cè)病原菌生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)曲線。用式（1）方程計(jì)算PAE：PAE=T-C………………（1）式中：T——去除藥物后，藥物暴露組細(xì)菌對(duì)數(shù)生長(zhǎng)，菌落數(shù)增加1log10需時(shí)間（h）；C——同時(shí)間下，未暴露對(duì)照組細(xì)菌對(duì)數(shù)生長(zhǎng)，菌落數(shù)增加1log10所需時(shí)間（h）。確定抗菌作用類型a)梯度濃度藥物與病原菌共同孵育，計(jì)數(shù)24h內(nèi)（根據(jù)病原菌種類調(diào)整孵育時(shí)間）不同時(shí)間點(diǎn)病原菌的對(duì)數(shù)減少量，繪制殺滅曲線。b)根據(jù)高濃度藥物（特別是大于4～8倍MIC）處理后的殺菌速率與程度，確定其抗菌類型：?8小時(shí)內(nèi)殺菌速度與程度隨濃度相應(yīng)增加，提示為濃度依賴型殺菌藥物；?8小時(shí)內(nèi)殺菌速度與程度隨濃度的相關(guān)性不好，提示為時(shí)間依賴型殺菌藥物。c)不同藥物對(duì)特定病原菌具有不同作用特點(diǎn)，不能用一類藥物作用特點(diǎn)代替某種藥。4.2.3藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）繪制藥-時(shí)曲線并獲得主要PK參數(shù)a)建立血漿（或感染部位）中抗菌藥物的濃度測(cè)定方法（如高效液相色譜法等）。b)以特定給藥方式單次或多次給藥后，測(cè)定受試動(dòng)物體內(nèi)血漿（或感染部位）藥物濃度隨時(shí)間變化趨勢(shì)，繪制藥-時(shí)曲線。c)應(yīng)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)軟件，獲得PK參數(shù)及其平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，主要包括：?藥時(shí)曲線下面積（AUC）；?達(dá)峰濃度（Cmax）；?達(dá)峰時(shí)間（Tmax）；?消除半衰期（T1/2）；?全身清除率（CL）；?穩(wěn)態(tài)分布容積（VDss）等。PK受試動(dòng)物要求主要從健康動(dòng)物獲取，條件允許下宜使用患病動(dòng)物PK數(shù)據(jù)；盡量考慮年齡、體重、性別等與預(yù)期治療相關(guān)的其他協(xié)變量因素。血液或感染部位PK數(shù)據(jù)的選擇a)通過PK實(shí)驗(yàn)或通過特定的生理藥代動(dòng)力學(xué)模型，獲得或預(yù)測(cè)藥物（包括具有抗菌活性的主要代謝物）在動(dòng)物血液和/或感染部位的代謝和排泄數(shù)據(jù)；b)如果感染部位與血液中的藥物濃度相關(guān)，直接用血液中的PK數(shù)據(jù)；如果感染部位與血液中的藥物濃度不相關(guān)，如大環(huán)內(nèi)酯類藥物在肺部蓄積，宜采用感染部位藥物濃度；c)對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)等特殊部位的感染，或胞內(nèi)和局部膿腫感染等，血液中的藥物濃度不能反映該部位病原菌暴露于藥物的真實(shí)濃度，宜測(cè)定特定部位藥物濃度。如用于治療乳腺炎的藥物，宜直接測(cè)定哺乳期乳汁中的藥物濃度數(shù)據(jù)；d)用于尿路感染的治療藥物，宜提供尿液或相關(guān)基質(zhì)中的PK數(shù)據(jù)，并包括pH和陽(yáng)離子對(duì)尿液中抗菌藥物活性的影響等。計(jì)算藥物游離分?jǐn)?shù)并測(cè)定游離藥物濃度a)藥物濃度以總藥物和游離藥物的形式表示；b)PK參數(shù)應(yīng)基于游離藥物濃度；c)結(jié)合靶動(dòng)物血漿或其他體液（如乳汁等）中藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合方面的數(shù)據(jù)，計(jì)算藥物游離分?jǐn)?shù)；d)游離藥物濃度=藥物總濃度*游離分?jǐn)?shù)。4.2.4PK/PD指數(shù)的選擇a)時(shí)間依賴型藥物：?若藥物有較長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)（PAE），選擇游離藥物的藥時(shí)曲線下面積fAUC與MIC比值（fAUC/MIC）作為PK/PD指數(shù)；?若藥物沒有較長(zhǎng)PAE，選擇游離藥物濃度超過MIC的時(shí)間（fT>MIC）作為PK/PD指數(shù)。b)濃度依賴型藥物：選擇游離藥物的藥時(shí)曲線下面積fAUC與MIC比值（fAUC/MIC）或者游離藥物峰濃度f(wàn)Cmax與MIC的比值（fCmax/MIC）作為PK/PD指數(shù)。c)總體而言，游離藥物的藥時(shí)曲線下面積fAUC與MIC比值（fAUC/MIC）能作為通用PK/PD指數(shù)。4.2.5PK/PD靶值（Target）在半體內(nèi)（ex-vivo）或體內(nèi)（invivo）殺菌模型中，測(cè)定不同藥物濃度（或不同時(shí)間特定部位的存留藥物濃度）與病原菌共同孵育后的殺菌效應(yīng)。用式（2）Emax方程計(jì)算PK/PD靶值：………………（2）式中：EDmax——藥物-病原菌共孵育后，病原菌濃度與初始接種濃度對(duì)數(shù)值的差值；PDmax——樣品中初始接種病原菌培養(yǎng)后其濃度最大變化值（與E0相關(guān)），增加藥物濃度不會(huì)導(dǎo)致PDmax進(jìn)一步增大；E0Dma——未經(jīng)藥物處理的病原菌培養(yǎng)后其濃度值（即PK-PD指數(shù)為0時(shí)的計(jì)數(shù)終點(diǎn)值）；CDmax——三個(gè)PK/PD指數(shù)值之一；EC50——樣品中達(dá)到最大殺菌效應(yīng)一半時(shí)的PK/PD指數(shù)值；NDmax——Hill系數(shù)，描述半體內(nèi)PK/PD指數(shù)值與效應(yīng)E直線化后的斜率。Emax和E0通過半體內(nèi)殺菌曲線試驗(yàn)直接獲得，EC50和N需通過軟件擬合得到。Hill方程擬合完成后，利用Emax方程計(jì)算出對(duì)應(yīng)不同治療效應(yīng)的PK/PD指數(shù)靶值，即E=0、E=-3、E=-4時(shí)分別推導(dǎo)出藥物抑制、殺滅和清除效應(yīng)對(duì)應(yīng)的PK/PD靶值。推薦殺滅效應(yīng)（即E=-3）推導(dǎo)出的PK/PD比值作為PK/PD靶值。4.2.6群體藥代動(dòng)力學(xué)（PPK）可進(jìn)行臨床前或臨床群體藥代動(dòng)力學(xué)（PopulationPharmacokinetics,PPK）代替?zhèn)鹘y(tǒng)普通藥代動(dòng)力學(xué)研究。按照稀疏點(diǎn)采樣的方法，采集不同時(shí)間點(diǎn)血樣或組織樣品，同時(shí)收集試驗(yàn)動(dòng)物的各種協(xié)變量信息，建立PPK模型；收集盡可能多試驗(yàn)動(dòng)物的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果（血和感染部位），進(jìn)行PPK/PD研究。4.2.7PK/PD臨界值（COPK/PD）的確定使用PK數(shù)據(jù)和大樣本MIC分布數(shù)據(jù)，進(jìn)行蒙特卡洛模擬或其他統(tǒng)計(jì)學(xué)模型模擬，模擬次數(shù)不少于5000次，獲得PK/PD指數(shù)達(dá)到某靶值的累積響應(yīng)百分率（cumulativefractionofresponse,CFR），分析每個(gè)MIC達(dá)到PK/PD靶值的達(dá)標(biāo)率（probabilityoftargetattainment,PTA），以PTA≥90%時(shí)的MIC值作為COPK/PD。4.3制定臨床臨界值（COCL）4.3.1基本要素進(jìn)行臨床感染實(shí)驗(yàn)，或通過調(diào)研藥物開發(fā)文獻(xiàn)和申報(bào)資料，獲得制定臨床臨界值的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。綜合考慮臨床病原菌MIC分布和臨床療效（如治愈率POC，見）等基本要素來制定臨床臨界值。4.3.2臨床試驗(yàn)的原則要求臨床菌及其與臨床預(yù)期的相關(guān)性a)臨床感染菌株需滿足以下條件：?宜至少涵蓋5個(gè)不同的MIC；?每個(gè)MIC菌株的感染病例數(shù)≥5。b)臨床預(yù)期的相關(guān)性需滿足以下條件：?數(shù)據(jù)資料必須與臨床用藥的預(yù)期用途相關(guān)；?所用病原菌應(yīng)與預(yù)期感染相關(guān)，排除正常菌群污染；?對(duì)于與藥物的預(yù)期用途不相關(guān)的病原菌（即標(biāo)簽外病原菌），敏感性數(shù)據(jù)宜表示為實(shí)際MIC散點(diǎn)圖；?生成并記錄藥敏測(cè)定的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。臨床試驗(yàn)的區(qū)域性宜注意各區(qū)域數(shù)據(jù)的差異性，包括微生物的流行分布、動(dòng)物種屬、研究條件、劑量方案等的差異。不同區(qū)域的數(shù)據(jù)宜單獨(dú)列出，但如果能夠確定此類數(shù)據(jù)的等效性，建議合并分析。臨床方案的詳細(xì)性詳細(xì)描述臨床試驗(yàn)方案，包括動(dòng)物種屬、種群、藥物劑量、用藥時(shí)間和對(duì)照藥等；治療前、中和后的微生物學(xué)和臨床評(píng)估頻次、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、“臨床預(yù)后”和“細(xì)菌學(xué)預(yù)后”以及允許的輔助治療措施等。臨床療效的全面性針對(duì)個(gè)體動(dòng)物的臨床預(yù)后（治愈、改善、無效）和微生物學(xué)預(yù)后，分析藥物敏感性數(shù)據(jù)。根據(jù)臨床預(yù)后數(shù)據(jù)，將臨床“治愈”和臨床“改善”單獨(dú)分析。微生物學(xué)預(yù)后數(shù)據(jù)和臨床療效數(shù)據(jù)一起提交。如果臨床和/或微生物學(xué)無效，單獨(dú)提交感染病原菌的MIC和感染部位等信息。4.3.3臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)方法可通過“WindoW”法和非線性回歸分析方法分析臨床菌株MIC和臨床治愈率的關(guān)系，以確定臨床臨界值COCL?！癢indoW”法將MIC值與臨床療效（治愈率或失敗率）對(duì)應(yīng)列表，計(jì)算治愈率和失敗率最大差異值MaxDiff，計(jì)算治愈累計(jì)效益比值CAR。以MaxDiff和CAR對(duì)應(yīng)的MIC值之間的范圍為臨床臨界值的選擇窗“WindoW”。a)最大差異值MaxDiff的確定：統(tǒng)計(jì)每個(gè)MIC對(duì)應(yīng)的治愈數(shù)、失敗數(shù)和總數(shù)，計(jì)算小于等于每個(gè)MIC的治愈率（%Success≤MIC）和大于每個(gè)MIC值的治愈率（%Success＞MIC），獲得每個(gè)MIC對(duì)應(yīng)的治愈率和失敗率差值=(%Success≤MIC)-(%Success＞MIC)，選出最大差異值MaxDiff及其對(duì)應(yīng)的MIC。MaxDiff對(duì)應(yīng)的MIC的病例數(shù)不少于5。見附錄B的計(jì)算示例。b)累計(jì)曲線下面積比值CAR的確定：以MIC為橫軸，以治愈數(shù)和總例數(shù)為縱軸，繪制趨勢(shì)線，計(jì)算每個(gè)MIC對(duì)應(yīng)的累計(jì)治愈曲線下面積（AUCSuccess）與累計(jì)總曲線下面積（AUCTotal）。CAR值為最小AUCSuccess/AUCTotal比值。CAR對(duì)應(yīng)的MIC的病例數(shù)不少于5。見附錄C的計(jì)算示例。非線性回歸分析使用非線性回歸分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合。見附錄D的計(jì)算示例。以MIC為自變量、治愈率（Probabilityofcure,POC）為因變量，得到擬合方程式（3）：POC=1/(1+e-a+bf(MIC))……（3）式中：a(#%#^——表示測(cè)試藥物效應(yīng)或上限效應(yīng)；b(#%#^——表示敏感性即MIC/效應(yīng)曲線的斜率；f(MIC)——表示臨床試驗(yàn)中分離株的MIC。按式（3），計(jì)算治愈率設(shè)定為90%時(shí)所對(duì)應(yīng)的MIC值。4.3.4臨床臨界值（COCL）的確定按非線性回歸分析確定的MIC值在“WindoW”選擇窗內(nèi)，即為臨床臨界值（COCL）。如果非線性回歸分析確定的數(shù)據(jù)不在“WindoW”選擇窗內(nèi)，需檢查試驗(yàn)數(shù)據(jù)并補(bǔ)充完善實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)后重新計(jì)算。5折點(diǎn)的最終確定5.1基于兩種臨界值決策折點(diǎn)a)當(dāng)COCL數(shù)據(jù)缺乏時(shí)，盡可能收集藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、臨床前和臨床數(shù)據(jù)，構(gòu)建臨床群體PK/PD模型，應(yīng)用蒙特卡洛分析，獲得PK/PD臨界值COPK/PD，以此確定初始折點(diǎn)。b)當(dāng)COPK/PD＜ECOFF時(shí)，如COPK/PD落在接近正態(tài)分布的高M(jìn)IC值一端，則選擇COPK/PD作為初始折點(diǎn)；如COPK/PD落于正態(tài)分布的中間甚至低MIC一端，則認(rèn)為此病原菌對(duì)藥物不敏感。c)當(dāng)COPK/PD＞ECOFF時(shí)，如該藥COPK/PD/ECOFF的比值小于已知同類化學(xué)結(jié)構(gòu)相近藥物的折點(diǎn)/ECOFF的比值，可選擇COPK/PD作為初始折點(diǎn)；如COPK/PD/ECOFF的比值過大，需分析原因，必要時(shí)重復(fù)部分試驗(yàn)。表1基于兩種臨界值制定折點(diǎn)決策表ECOFF和COPK/PD比較決策折點(diǎn)的確定ECOFF=COPK/PD-COPK/PD=ECOFFCOPK/PD>ECOFFCOPK/PD/ECOFF比值小于已知同類結(jié)構(gòu)相近藥物的折點(diǎn)/ECOFFCOPK/PDCOPK/PD/ECOFF比值過大于已知同類結(jié)構(gòu)相近藥物的折點(diǎn)/ECOFF重新設(shè)計(jì)試驗(yàn)ECOFF>COPK/PDCOPK/PD落在接近正態(tài)分布的高M(jìn)IC值一端COPK/PDCOPK/PD落于正態(tài)分布的中間甚至低MIC一端病原菌對(duì)藥物不敏感5.2基于三種臨界值決策折點(diǎn)對(duì)流行病學(xué)臨界值（ECOFF）、藥動(dòng)/藥效學(xué)臨界值（COPK/PD）和臨床臨界值（COCL）綜合權(quán)衡后，根據(jù)決策表最終確定折點(diǎn)。當(dāng)ECOFF=COCL時(shí)，ECOFF或COCL即為最終折點(diǎn)；當(dāng)ECOFF≠COCL時(shí)，引入COPK/PD，根據(jù)表1中的程序選擇ECOFF或COCL作為最終折點(diǎn)。表2基于三種臨界值制定折點(diǎn)決策表ECOFF和COCL比較引入COPK/PD折點(diǎn)的確定ECOFF=COCL-COCL=ECOFFCOCL>ECOFFCOCL>COPK/PD>ECOFF或COPK/PD>COCL>ECOFF或COPK/PD=COCL>ECOFFCOCLCOCL>ECOFF>COPK/PDECOFFCOCL>ECOFF=COPK/PD引用5.1ECOFF>COCLECOFF>COPK/PD>COCL或COPK/PD>ECOFF>COCL或COPK/PD>ECOFF=COCLECOFFECOFF>COCL>COPK/PDCOCLECOFF>COCL=COPK/PD引用5.1

附錄A（資料性）特定藥物對(duì)特定病原菌的MIC值分布直方圖圖A.1單峰的MIC分布直方圖圖A.2雙峰的MIC分布直方圖圖A.3不規(guī)則的MIC分布直方圖與擬合結(jié)果圖A.4不規(guī)則的MIC統(tǒng)計(jì)ECOFF擬合結(jié)果

附錄B（資料性）臨床臨界值制定過程中MaxDiff的計(jì)算過程示例表B.1臨床試驗(yàn)MaxDiff計(jì)算結(jié)果最小抑菌濃度MIC(μg/mL)治愈數(shù)Success失敗數(shù)Failure總數(shù)Total小于等于某MIC的治愈率%Success≤MIC大于某MIC的治愈率%Success＞MIC最大差異值Maxdiff≤0.0010.03364409084.865.140.061081312189.4476.5612.880.12534124685.9983.332.660.2550586.3276.929.400.500086.3276.929.40121386.0580.006.05260686.4350.0036.43MaxDiff值411286.1050.0036.10801185.71100.00-14.291610185.78100.00-14.2232當(dāng)MIC≤0.03時(shí)：(%Success≤MIC)=36/40*100=90，(%Success＞MIC)=(108+34+5+2+6+1+1)/(121+46+5+3+6+2+1+1)*100=84.86。以此類推計(jì)算每個(gè)MIC對(duì)應(yīng)的治愈率差值，找到最大差異值MaxDiff值。

附錄C（資料性）臨床臨界值制定過程中CAR的計(jì)算過程示例圖C.1CAR方法的圖解說明表C.1臨床試驗(yàn)CAR計(jì)算結(jié)果最小抑菌濃度MIC(μg/mL)治愈數(shù)失敗數(shù)總數(shù)治愈曲線下面積AUCSuccess總曲線下面積AUCTotalCAR≤0.0010000.03364400.540.600.9000.06108131212.703.020.8960.1253412467.328.440.8660.255059.7511.630.839CAR值0.500010.3812.260.847121310.8813.010.836260614.8817.510.850411221.8825.510.858801123.8831.510.7581610127.8839.510.70632

附錄D（資料性）非線性回歸方程分析的計(jì)算示例圖D.1臨床數(shù)據(jù)的非線性回歸模擬利用SPSS軟件中的非線性回歸對(duì)其所得數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，如圖所示，以Log2MIC為自變量，POC為因變量，選擇與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相關(guān)系數(shù)最高的模型來模擬相應(yīng)的模型表達(dá)式為y=a+bx+cx2+dx3。根據(jù)結(jié)果表達(dá)式，計(jì)算治愈率為90%所對(duì)應(yīng)的自變量Log2MIC為A，MIC為Bμg/mL，所以臨床臨界值應(yīng)該小于Bμg/mL。

參考文獻(xiàn)[1]CLSI.DevelopmentofInVitroSuscep