重癥EV感染的一些證據(jù)與思考課件

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考概述手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒感染（柯薩奇A、B、C群，ECOH，腸道病毒71型）引起的傳染病，其中柯薩奇病毒A16及腸道病毒71型（EV71）是導(dǎo)致此疾病的主要病原重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考手足口病---病原體類(lèi)型病例數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86EV71是重癥及死亡病例的主要病原重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考概述各種病原引起的HFMD在臨床癥狀方面基本相似，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，但EV71具有嗜神經(jīng)性，通過(guò)損害腦神經(jīng)細(xì)胞和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于EV71感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害后，患兒可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，進(jìn)而發(fā)展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能衰竭，病死率極高中國(guó)臺(tái)灣Huang等報(bào)道手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒的病死率為4.8%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為14.3%重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考概述因此，在診療HFMD時(shí)，應(yīng)密切注意患兒有無(wú)CNS并發(fā)癥；使患兒得以早期治療，改善預(yù)后為此，衛(wèi)生部手足口病臨床專(zhuān)家組2011年制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)》，作為2010版《手足口病診療指南》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考臨床分期重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)病例可出現(xiàn)CNS損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肢體無(wú)力、頸強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（急性弛緩性麻痹，AFP）腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血WBC升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0～3歲為主病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常對(duì)血管活性藥物的依賴(lài)逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例的早期識(shí)別重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例的早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期重癥病例早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（臨床分期為2期）包括腦膜腦炎、腦干腦炎、小腦炎、共濟(jì)失調(diào)及急性弛緩性麻痹等因此，EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄；可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例的早期識(shí)別2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，及時(shí)識(shí)別和阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵（病例一）從2期發(fā)展到3期一般需1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵故及時(shí)識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期征象（或證據(jù)）是關(guān)鍵所在而下列指標(biāo)（征象或證據(jù)）提示可能發(fā)展為重癥病例危重型，臨床上需密切關(guān)注重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頻繁嘔吐、易驚、頻繁肢體抖動(dòng)或抽搐、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整若安靜狀態(tài)下呼吸率超過(guò)30～40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140～150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例病情觀察中的

一些思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例病情觀察中注意的思考不少危重病例追溯其早期變化，可以發(fā)現(xiàn)提示重癥的一些跡象，但被臨床醫(yī)生忽視（病例二）普通型病例要強(qiáng)調(diào)注重神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)及生命指征的仔細(xì)觀察和反復(fù)評(píng)估（病例三）內(nèi)容包括門(mén)診常規(guī)的體溫、心率、呼吸、血壓判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)（意識(shí)、性格變化和肌陣攣等）懷疑重癥病例，再要求進(jìn)行血常規(guī)、血糖和胸片，判斷危重性重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例病情觀察中注意的思考普通型病例在門(mén)診治療對(duì)癥治療為主，無(wú)特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對(duì)癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力皮膚花紋、四肢涼重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例病情觀察中注意的思考入院病例為2期或3期，但醫(yī)護(hù)人員觀察不夠、對(duì)一些生命指征變化未引起重視或不正確解釋?zhuān)钡?期或肺出血再發(fā)現(xiàn)病情危急（病例四）應(yīng)采用記錄表，12～24h內(nèi)每1h記錄1次，極期或懷疑危重病例更短時(shí)間記錄重視交感神經(jīng)興奮心血管表現(xiàn)、呼吸加快（間質(zhì)性肺水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)惡化（肌陣攣、反復(fù)嘔吐、持續(xù)高熱等腦干、下丘腦累及）重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例病情觀察中注意的思考要了解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的常見(jiàn)類(lèi)型（無(wú)菌性）腦膜炎（病毒性）腦炎腦干腦炎急性播散性腦脊髓炎急性弛緩性麻痹重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中的一些思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考液體療法：液體療法是一個(gè)被忽視和爭(zhēng)論最多的問(wèn)題，被忽視是因?yàn)榕R床醫(yī)生和護(hù)士不注意補(bǔ)液的量和速度首先神經(jīng)源性肺水腫（NPE）和腦水腫需要限液，但由于臨床的習(xí)慣，醫(yī)生處方液體后，護(hù)士間斷輸液，造成短期內(nèi)液體進(jìn)入量過(guò)多。2011版共識(shí)已經(jīng)要求均勻輸液，2.5～3.3ml/（kg·h），非常重要??！其次，對(duì)于普通型、2期病例，從社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中習(xí)慣性的給予大量液體快速、間斷輸注，有可能使腦水腫和肺水腫加劇，這一點(diǎn)可能被嚴(yán)重忽視，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率增加重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考液體療法對(duì)于搶救使用的液體，常用生理鹽水5～10ml/（kg·次）3%氯化鈉3～4ml/（kg·次）具有升高血鈉（145～155mmol/L）、降低腦水腫作用（但需注意，血鈉要控制在145～155mmol/L，過(guò)高也會(huì)導(dǎo)致不良后果），補(bǔ)充容量而避免了液體過(guò)多的不良后果，在休克復(fù)蘇中尤其合并顱內(nèi)高壓的救治中值得推薦在沒(méi)有高呼氣末正壓（PEEP）支持和利尿劑使用下，白蛋白的輸注有可能加重肺水腫而不利于神經(jīng)源性肺水腫的預(yù)防和治療重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考顱內(nèi)高壓病理報(bào)告EV71感染存在嚴(yán)重腦細(xì)胞腫脹及顱內(nèi)高壓，可采用積極的降顱壓處理（病例五）病情第二階段即應(yīng)積極降顱壓治療病情第三階段需要強(qiáng)有力降顱壓措施降顱壓過(guò)程中保證有效循環(huán)和電解質(zhì)平衡，避免新的腦損害因素3％氯化鈉液顱內(nèi)高壓救治中得到推薦，值得使用建議先速尿，以利尿減輕肺部水腫；而先用甘露醇有可能加重神經(jīng)源性肺水腫，尤其已氣促的病例重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考激素治療（有爭(zhēng)論）用藥的依據(jù)是基于抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)2011共識(shí)：甲基潑尼松龍1mg～2mg/kg·d；氫化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、療效及安全性等至關(guān)重要的問(wèn)題尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有報(bào)道小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)地塞米松可加重EV71感染，對(duì)其最終預(yù)后并無(wú)幫助臺(tái)灣已經(jīng)不再使用激素治療重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考關(guān)于IVIG的應(yīng)用國(guó)內(nèi)、臺(tái)灣和澳大利亞EV71流行中廣泛應(yīng)用有報(bào)道腦干腦炎并肺水腫病人IVIG治療后IL-6、IL-8及IL-10等細(xì)胞因子明顯下降，提示IVIG對(duì)EV71感染有一定治療作用其使用時(shí)機(jī)、劑量、療效、安全性同樣無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為危重癥需用大劑量重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考持續(xù)血液凈化（CRRT）CRRT可以清除炎癥介質(zhì)，清除肺部水腫，改善循環(huán)和呼吸功能，已經(jīng)有一些臨床醫(yī)生開(kāi)展CRRT治療，療效尚未評(píng)定EV71感染是否存在炎癥介質(zhì)（病毒性膿毒癥）存在廣泛爭(zhēng)議但是，CRRT可能通過(guò)清除過(guò)多的作為小分子的兒茶酚胺而發(fā)揮治療作用，或許是一個(gè)選擇重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考機(jī)械通氣主要包括盡早插管、采用高PEEP和參照采用保護(hù)性通氣策略有專(zhuān)家曾經(jīng)提出部分氣促病例可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，或加用速尿可避免機(jī)械通氣；但多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為除了有經(jīng)驗(yàn)的兒童監(jiān)護(hù)中心，不宜向基層推廣該方法，因?yàn)镹PE進(jìn)展十分迅速，一旦患兒出現(xiàn)呼吸急促、困難或胸片異常，可能很快出現(xiàn)肺出血，延遲插管可能導(dǎo)致病死率增加（病例四）重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考其他問(wèn)題由于交感神經(jīng)興奮致外周循環(huán)關(guān)閉（散熱障礙）以及中樞性發(fā)熱，可加重腦損傷。應(yīng)盡可能降體溫至37.5℃以下包括溫水擦浴、冰鹽水灌腸等措施降溫，使用降溫毯往往能取得較好重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥病例治療中注意的思考護(hù)理手足口病的護(hù)理在臨床被重視的程度不夠，由于變化迅速，密切的觀察和護(hù)理配合十分重要液體的維護(hù)管理、體溫的處理、心率血壓變化的監(jiān)護(hù)都市非常重要的危重病例應(yīng)放置導(dǎo)尿管以避免尿潴留；護(hù)理操作應(yīng)輕柔，避免按壓膀胱、腹部而致腦壓波動(dòng)吸痰盡量避免且無(wú)多大必要，可引起腦壓大幅波動(dòng)由于顱內(nèi)高壓和正壓通氣，應(yīng)抬高體位15～30°，減少反流，并應(yīng)放置胃管重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考小結(jié)EV71相關(guān)HFMD重癥主要為神經(jīng)系統(tǒng)受累早期診斷需特別重視發(fā)熱不退、肢體抖動(dòng)煩躁表現(xiàn)腦干腦炎并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫為致死因素少數(shù)腦炎患兒無(wú)皮疹流行季節(jié)應(yīng)重視早期脫水治療可能對(duì)阻斷病情進(jìn)展有益大劑量激素和丙球可能對(duì)搶救危重癥有益重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考手足口病防治工作任重而道遠(yuǎn)讓我們共同努力！重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考謝謝各位聆聽(tīng)！重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例介紹重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例一男，1歲，因發(fā)熱、皮疹3天，嘔吐、肢體抖動(dòng)半天于2009年6月5日早6時(shí)入院入院時(shí)T37.5，p126次/分，R26次/分，BP96/68mmHg，神志清楚，精神差，頸軟，心肺腹部檢查未見(jiàn)異常，雙足、手、臀和口腔可見(jiàn)皰疹，四肢末端暖，血糖7.0mmol/l給予抗感染、甲強(qiáng)龍（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/次q6h、免疫球蛋白1g/kg治療重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例一晚9點(diǎn)半HR160次/分，R60次/分，BP140/110mmHg，SPO298～85%，面色發(fā)紺，皮膚發(fā)花，反應(yīng)差，頻繁肢體抖動(dòng)，肺部濕羅音，雙巴氏征（+）立即給予機(jī)械通氣，加用米力農(nóng)擴(kuò)血管、速尿和甘露醇降顱內(nèi)壓，加大甲強(qiáng)龍的劑量，安定和芬太尼鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理晚10點(diǎn)半出現(xiàn)抽搐，四肢強(qiáng)直，頭后仰，血糖測(cè)不出（太高），加用胰島素1u靜推，而后用胰島素0.05u/kg/h維持晚12點(diǎn)搶救無(wú)效死亡重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例一尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見(jiàn)明顯的炎癥改變死亡后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測(cè)：EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例二男，3歲，手、足皮疹2天，伴手足抽動(dòng)半天于上午到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診查體手、足有少量斑疹、皰疹，部分有膿點(diǎn)，咽稍充血，口腔黏膜散在皰疹，無(wú)膿點(diǎn)診斷：1.手足口?。?；2.咽炎予門(mén)診對(duì)癥處理重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例二患兒當(dāng)天晚上11時(shí)出現(xiàn)高熱、抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，四肢強(qiáng)直，伴嘔吐數(shù)次，非噴射狀，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院緊急處理并呼當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院急診出診，患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光放射遲鈍，呼吸淺慢，頻率15次/分，雙肺聞及少許啰音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，四肢肌張力低。立即緊急氣管插管，吸出較多咖啡樣物，最終搶救無(wú)效死亡咽、肛拭子檢查：EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例二尸檢結(jié)果大體解剖：腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平，切面未見(jiàn)出血、壞死心臟：漿膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，瓣膜菲薄，鍵索無(wú)斷裂，心肌未見(jiàn)出血、壞死肺臟：兩肺未見(jiàn)出血點(diǎn)，質(zhì)地較實(shí)，切面見(jiàn)較多泡沫狀淡紅液溢出，未見(jiàn)梗死及不張肝臟：表面灰紅色，未見(jiàn)壞死及脂肪變脾臟：無(wú)腫大，被膜無(wú)破裂，切面暗紅胰腺：未見(jiàn)出血、壞死胃腸道：未見(jiàn)穿孔，未見(jiàn)壞死及腫物重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考鏡下改變

腦：

腦膜、腦組織間質(zhì)血管亦擴(kuò)張、淤血明顯，血管及神經(jīng)細(xì)胞周?chē)g隙增寬

腦干可見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞壞死及篩狀軟化灶，伴有較多小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象和膠質(zhì)小結(jié)形成，間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血，血管周?chē)休^多淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)呈“套袖狀”改變，見(jiàn)較多細(xì)小的嗜酸性顆粒

小腦部分蒲傾野氏細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死，未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考肺：大部分肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，血管輕度擴(kuò)張、充血，伴有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡腔內(nèi)見(jiàn)較多均勻淡紅染的漿液樣物，未見(jiàn)紅細(xì)胞，可見(jiàn)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。未見(jiàn)結(jié)核及腫瘤病變。鏡下改變

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考心臟：心內(nèi)外膜未見(jiàn)增厚，心肌排列規(guī)則，未見(jiàn)壞死，未見(jiàn)明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。間質(zhì)有充血、水腫，未見(jiàn)出血。漿膜未見(jiàn)出血。心內(nèi)膜及瓣膜未見(jiàn)贅生物。鏡下改變

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例三女，2歲5個(gè)月。因發(fā)熱、皮疹3天并逐漸出現(xiàn)精神差，易驚入院查體入院T37.2℃，P130次/分，R25次/分，W12kg神志清，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡紅色斑丘疹，口腔黏膜、咽峽部可見(jiàn)粟粒大小的皰疹肺部聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，無(wú)雜音。腹軟，肝肋緣下剛觸及，質(zhì)軟，脾肋緣下未觸及。NS（-）重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例三次日起體溫持續(xù)高熱，熱退后四肢暖，聽(tīng)診雙肺痰鳴音，但一直無(wú)缺氧表現(xiàn)，無(wú)抽搐，血壓正常頭顱MRI示：延髓感染性病變兩次胸片均示：兩肺紋理增多、粗，無(wú)滲出性改變血常規(guī)：1.WBC12.43×109，N70.5%；2.WBC19.90×109，N80.1%生化常規(guī)：血糖5.58mmol/l，未見(jiàn)異常；血糖5.06mmol/l，未見(jiàn)異常病原學(xué)檢查：EV71陽(yáng)性重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考頭顱核磁共振顯示延髓感染病灶。重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例四患兒，男，1歲10個(gè)月，因“流涕5天，發(fā)熱、咳嗽3天，雙下肢活動(dòng)障礙半天”于2009年5月21日5Am入院患兒于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕，伴鼻塞，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8℃，伴咳嗽，時(shí)伴嘔吐，呈非噴射性。曾在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所診治（具體不詳）5月20日下午患兒出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，不能站立，無(wú)拒抱、抽搐、氣促、意識(shí)障礙，即在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療，當(dāng)時(shí)懷疑為“格林-巴利綜合癥”予阿洛西林、地塞米松、丙種球蛋白（總量5g）等治療，患兒病情無(wú)緩解，出現(xiàn)精神差，體溫不退轉(zhuǎn)入我院重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例四病程中有腹瀉1天，排黃色水渣便，次數(shù)不詳。病史中無(wú)“手足口病”患者接觸史

查體T37.2℃，P127次/分，R40次/分，BP149/101mmHg，神清，精神稍差，手足無(wú)皰疹。頸軟，無(wú)抵抗。咽紅（++），無(wú)皰疹及潰瘍雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍低，腱反射減弱，病理征（±），T4平面以下痛覺(jué)消失，膀胱區(qū)扣為濁音（尿潴留）重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例四輔助檢查血常規(guī)：WBC20.3×109/L，N81%，Hb109g/L，PLT451×109/L血?dú)夥治觯篜H7.42，PCO225.3mmHg，PO2100mmHgHCO316.6mmol/L，BE-13CRP18.9mg/L，ESR50mm/h，CK345U/L，CK-MB26U/L，LD295U/L，肝腎功電解質(zhì)基本正常心電圖：竇性心律CSF：腦壓不高，有核細(xì)胞數(shù)140×106/L，單個(gè)核0.7，分葉核0.3，Glu7mmol/L，Pro505mg/L，Cl-110mmol/L，涂片未找到細(xì)菌

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例四診斷急性脊髓炎？格林-巴利綜合癥？支氣管炎代謝性酸中毒應(yīng)激性高血糖治療:舒普深抗感染，甲強(qiáng)龍10mg/kg、糾酸、血管活性藥物、丙球等治療重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例四入院后7小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)高熱、嘔血，8小時(shí)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、無(wú)明顯發(fā)紺，拍胸片提示：肺炎，雙肺透亮度降低，考慮有肺水腫可能；予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣并取肛、咽拭子送CDC，12小時(shí)出現(xiàn)昏迷，13小時(shí)血壓測(cè)不出、心率減慢。立即擴(kuò)容、心肺復(fù)蘇等重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例四輔助檢查CK626U/L，CK-MB37U/L，LD509U/L，心肌鈣蛋白I37ng/ml心電圖（6.53pm）非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，房室分離經(jīng)搶救無(wú)效于入院后14小時(shí)死亡CDC報(bào)告：EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考入院后7小時(shí)重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例五女，１歲11月，發(fā)熱、咳嗽2天，氣促6小時(shí)、抽搐1次于2009年3月13日19時(shí)入院入院當(dāng)天早上5時(shí)出現(xiàn)抽搐一次，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)鎮(zhèn)靜退熱等處理后，抽搐停止，7小時(shí)后，患兒出現(xiàn)氣促，口唇發(fā)紺，即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院入院查體：體溫39.5℃，心率124次/分，呼吸46次/分，體重9.5Kg，淺昏迷，瞳孔等大，對(duì)光反射弱，口唇紫紺，三凹征（+），雙肺聞及小水泡音，心音有力，律齊，無(wú)雜音，肝脾未及，頸軟，腱反射未引出，病理征（-）重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例五診斷：病毒性腦炎；肺炎入院后給予吸氧、抗感染、退熱等治療，2小時(shí)后出現(xiàn)口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸減慢，呼吸10～15次/分，抽泣樣呼吸，心率72次/分，搶救50分鐘，無(wú)效死亡重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例五尸檢結(jié)果大體解剖：大腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平肺臟：兩肺質(zhì)地較實(shí)，切面見(jiàn)較多泡沫狀淡紅液溢出口唇有暗紅色皰疹，直徑約0.5cm重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考腦：大腦蛛網(wǎng)膜血管擴(kuò)張伴多量淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞侵潤(rùn)；腦組織內(nèi)小血管周間隙變寬及血管周?chē)馨图?xì)胞呈袖套狀侵潤(rùn)重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考

肺：急性肺水腫，在中小支氣管腔內(nèi)及雙肺泡腔內(nèi)有散在性淡紅色液體滲出,可見(jiàn)代償性肺泡擴(kuò)張重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考心臟：心外膜光滑，無(wú)增厚；纖維脂肪組織中未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),心肌間質(zhì)疏松，細(xì)小血管周?chē)g隙增寬；未見(jiàn)炎癥細(xì)胞反應(yīng)。無(wú)纖維化和炎性增生分支狀心肌纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，細(xì)胞核清晰；無(wú)心肌細(xì)胞明顯變性壞死改變高倍鏡下：見(jiàn)心肌纖維橫紋欠清晰。胞漿內(nèi)可見(jiàn)少數(shù)濁腫顆粒,心內(nèi)膜無(wú)增厚，無(wú)纖維化，無(wú)炎癥細(xì)胞反應(yīng)；未見(jiàn)附壁血栓形成重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例五尸檢中其他臟器：肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、胃腸道等未見(jiàn)明顯的炎癥改變死亡后氣道沖洗液、腸內(nèi)容物檢測(cè)：EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱>3d、熱峰>38.5℃、嗜睡前瞻性研究表明持續(xù)發(fā)熱>3d、熱峰>38.5℃、嗜睡三大癥狀對(duì)判斷手足口病患兒并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較好的預(yù)測(cè)性研究對(duì)1500例手足口病就診的患兒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腦脊液細(xì)胞數(shù)升高患兒持續(xù)發(fā)熱>3d、熱峰>38.5℃、嗜睡三大癥狀對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較高的敏感度（28%～75%）、特異度（59%～89%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（75%～76%）和陰性預(yù)測(cè)值（50%～59%）重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)四肢震顫或肌陣攣抽動(dòng)肌陣攣抽動(dòng)提示腦干功能受到一定程度的影響臺(tái)灣學(xué)者的早期研究就提示四肢震顫或四肢肌陣攣抽動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期臨床表現(xiàn)，尤其是在腦干腦炎的患兒最早期神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀就僅表現(xiàn)為四肢肌陣攣抽動(dòng)

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）對(duì)腦干腦炎患兒?jiǎn)我蛩豅ogistic回歸分析顯示眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）與腦干腦炎的發(fā)生有關(guān)，是手足口病并發(fā)腦干腦炎的危險(xiǎn)因素

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期表現(xiàn)急性肢體無(wú)力急性肢體無(wú)力是手足口病并發(fā)急性弛緩性麻痹的早期表現(xiàn)癥狀可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)肢體，發(fā)生的程度和范圍取決于神經(jīng)系統(tǒng)受累的輕重及部位

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類(lèi)型

重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例患兒，男，5月齡。發(fā)熱4d，皮疹3天，嘔吐、思睡1d入院。4d前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥物后仍反復(fù)，體溫波動(dòng)在38.3～39.7℃。入院前1d出現(xiàn)嘔吐7~8次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；伴神軟、思睡、乏力，易驚查體：T38.6℃

，R45次/min，P157次/min，BP97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在紅色丘疹、皰疹。心率157次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟。NS：前囟膨隆，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸略抵抗，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例血象：WBC17.39×109/L，N0.54，L0.38，Hb125g/L，PLT171×109/L；CRP6mg/L。血：K+4.29mmol/L，Na+138.2mmol/L，Cl-96.5mmol/L。血糖

6.0mmol/L。腦脊液：WBC270×106/L，L0.25，N0.75，糖4.0mmol/L，氯化物124mmol/L，蛋白0.56g/L糞便病毒分離提示CA16病毒頭顱CT及胸片正常。入院第3天行頭顱MRI示：左側(cè)顳葉、丘腦病灶可見(jiàn)，F(xiàn)LAIR/T2WI呈高信號(hào)入院初步診斷：（1）手足口?。唬?）病毒性腦炎重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考無(wú)菌性腦膜炎診斷依據(jù)：有手足口病的一般表現(xiàn)頭痛、嘔吐、激惹、肢體顫抖、腦膜刺激征陽(yáng)性，一般不伴意識(shí)障礙腦脊液：細(xì)胞數(shù)＞10×106/L，早期可以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。細(xì)菌培養(yǎng)陰性應(yīng)做病因?qū)W鑒別診斷，應(yīng)與其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、單皰病毒所致無(wú)菌性腦炎鑒別頭顱CT及MRI、腦電圖重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病毒性腦炎診斷依據(jù)：多發(fā)生于手足口病起病后3～5d有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征腦脊液：呈非化膿性改變腦電圖：大腦皮質(zhì)廣泛重度損害時(shí)腦電圖示廣泛高電壓θ、δ波，有輔助診斷的意義；但因腦電圖陽(yáng)性率低，不能做病因?qū)W診斷除外其他診斷鑒別診斷：需與不典型細(xì)菌性腦炎及其他病毒感染引起腦炎鑒別頭顱CT及MRI重癥EV71感染的一些證據(jù)與思考病例男，3歲半。發(fā)熱3d，皮疹2天，聲音嘶啞、四肢顫抖、步態(tài)不穩(wěn)1天入院查體：T37.8℃，P115次/min；神志清，精神軟；手心、足底散在紅色丘疹、皰疹。瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在；咽反射減弱；頸稍抵抗，四肢肌力3級(jí)，肌張力略降低；Kernig征（+）；Babinski征左（+）血常規(guī)：WBC14.8×109/L，N0.89；CSF：WBC25×106/L，N0.41，