健康險(xiǎn)理賠調(diào)查探討

健康險(xiǎn)理賠調(diào)查探討12、政府合作類業(yè)務(wù)調(diào)查探討3、補(bǔ)充醫(yī)療類業(yè)務(wù)調(diào)查探討4、系統(tǒng)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)匯報(bào)1、健康險(xiǎn)總體調(diào)查思路2健康險(xiǎn)總體調(diào)查思路業(yè)務(wù)特點(diǎn)分析調(diào)查前準(zhǔn)備采取相應(yīng)措施調(diào)查結(jié)果總結(jié)調(diào)查方式選擇制式的程序靈活的應(yīng)用明顯的效果3政府合作類業(yè)務(wù)（以省直為例）4業(yè)務(wù)特點(diǎn)分析：規(guī)模大、風(fēng)險(xiǎn)受政策影響大投保目的為轉(zhuǎn)移基金風(fēng)險(xiǎn)省直業(yè)務(wù)人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參保職工行政職級(jí)高，難以管理以定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算為主（占費(fèi)用90%左右），醫(yī)院治療，醫(yī)院結(jié)算，費(fèi)用難以管控醫(yī)保管理人員少、過程管理流于形式金保工程尚未上線、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院不能實(shí)時(shí)監(jiān)控5調(diào)查前準(zhǔn)備：

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和熟悉醫(yī)保結(jié)算各個(gè)環(huán)節(jié)的工作通過往年各類數(shù)據(jù)分析，確定被調(diào)查、巡視的醫(yī)院和病人分析醫(yī)院月報(bào)表、醫(yī)保中心季度報(bào)表，確定數(shù)據(jù)異常的醫(yī)院和病人通過醫(yī)院周表的實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和病人的異?，F(xiàn)象6調(diào)查方式：

暗訪―――以病人家屬的身份到醫(yī)院暗訪暗訪范圍：病人、病人家屬、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保辦暗訪內(nèi)容：a、如何辦理出入院手續(xù)

b、醫(yī)院住院治療情況

c、醫(yī)院用藥收費(fèi)情況

d、是否有優(yōu)惠政策暗訪目的：探察醫(yī)院潛規(guī)則7暗巡―――以陌生人的身份到醫(yī)院巡視暗巡對(duì)象：護(hù)士站、病房暗巡內(nèi)容：a、從護(hù)士站觀察省直參保職工的病房分布

b、病房中的床位是否有病人存在暗巡目的：探察醫(yī)院掛床現(xiàn)象調(diào)查方式：

8明查―――以醫(yī)保中心的身份到醫(yī)院明查明查對(duì)象：醫(yī)院醫(yī)保辦、各科室、病房、病人明查內(nèi)容：a、從醫(yī)院醫(yī)保辦抽查目前醫(yī)院在院人數(shù)，分布科室

b、抽查科室病人在院情況

c、到病房核實(shí)病人身份，了解病情及治療情況

d、檢查在院病人病歷，了解病人病情和治療情況

e、向醫(yī)生了解病人病情及治療情況明查目的：排除醫(yī)院掛床、冒名頂替、降低門檻住院情況，查處不合理治療項(xiàng)目調(diào)查方式：

9復(fù)查―――以醫(yī)保中心的身份到醫(yī)院復(fù)查復(fù)查對(duì)象：病歷（救助病歷100％復(fù)查），治療清單復(fù)查內(nèi)容：a、病人基本信息

b、病人住院標(biāo)準(zhǔn)（主訴、現(xiàn)病史）

c、病人疾病診斷

d、病人檢查報(bào)告

e、治療用藥情況

f、醫(yī)囑執(zhí)行情況

g、三測單記錄情況復(fù)查目的：清除掛床、降低住院標(biāo)準(zhǔn)住院行為，扣除不合理治療費(fèi)用調(diào)查方式：

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電話咨詢―――以病人親戚的身份咨詢咨詢電話：醫(yī)生辦公室、護(hù)士站咨詢內(nèi)容：a、病人病情及治療情況

b、病人是否在院（我要探望）咨詢目的：了解是否掛床調(diào)查方式：

11降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院掛床、冒名頂替住院亂（濫）用藥品，如抗生素、腫瘤藥品、門診限制用藥等出院帶藥不合理檢查亂（濫）開，住院多開檢查為備出院檢查，或給其他人檢查亂收治療費(fèi)用材料費(fèi)用分解、重復(fù)收費(fèi)，選擇高價(jià)、高回扣材料等病人自付比例低（5％或2.5％），住院治療變成住院療養(yǎng)存在的問題：12后續(xù)措施1、管控加強(qiáng)，通過要求醫(yī)院上報(bào)周報(bào)表，報(bào)告一周內(nèi)醫(yī)院的出院病人及在院病人的具體情況，及時(shí)掌握醫(yī)院實(shí)際住院人數(shù)。2、不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行巡視、查房，通過醫(yī)保與病人一一核對(duì)，通過撥打病房電話核對(duì)病人住院情況，減少了掛床、冒名頂替、降低門檻等住院情況3、審核前置，在巡視時(shí)就調(diào)閱在院病人的病歷，了解病人的治療用藥情況，盡量減少醫(yī)院亂（濫）用藥、亂（濫）開檢查單現(xiàn)象，及時(shí)的固定治療記錄（查房時(shí)就復(fù)印病歷）4、建立黑名單信息庫，對(duì)住院次數(shù)多的病人重點(diǎn)跟蹤，對(duì)住院時(shí)間長的、病情穩(wěn)定的病人，做好與醫(yī)院、醫(yī)生的溝通，情況惡劣的請(qǐng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)親自與病人及家屬溝通5、90％預(yù)付賠款6、定期對(duì)出院病人的費(fèi)用清單進(jìn)行審核，救助病歷100％復(fù)核，對(duì)不合理的治療費(fèi)用進(jìn)行核減。7、成立專家團(tuán)（各大醫(yī)院抽調(diào)主任醫(yī)師），定期評(píng)定住院標(biāo)準(zhǔn)和治療合理性8、定期召開醫(yī)保、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)和反饋問題，合議下一步措施13成效一、整體成效住院人次減少47人次，下降比例：9.4％總賠付費(fèi)用減少113萬，下降比例：11.8％人均次費(fèi)用減少51元，下降比例：0.2％人均次賠付費(fèi)用減少516元，下降27％項(xiàng)目分類年份住院人次醫(yī)療總費(fèi)用賠付費(fèi)用人均次費(fèi)用次賠付費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)2006年158729906485169890496624144032007年190261168213598307340361404366分析比較31541775650813182907-101-37救助醫(yī)療保險(xiǎn)2006年49910566821951634921176190712007年452954844383866792112518555分析比較-47-1018379-1129670-51-516基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均次費(fèi)用與人均次賠付費(fèi)用均下降：分別為：101元、37元。救助醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化14二、醫(yī)院的成效醫(yī)院年份住院人次總金額自費(fèi)費(fèi)用自費(fèi)占比大病支付人均次賠付安徽省腫瘤醫(yī)院200617453747.97583.681.67%332987.5119588200728576424.127568.734.78%386353.213798濟(jì)民腫瘤醫(yī)院2006341145736242162.11%911663.9326814200743115304032846.342.85%813182.8418911安徽省腫瘤醫(yī)院人均次賠付費(fèi)用下降了5790元，下降29.6％；濟(jì)民腫瘤醫(yī)院人均次賠付下降了7903元，下降29.5％安徽省腫瘤醫(yī)院自費(fèi)費(fèi)用占比提高了3.08個(gè)點(diǎn)，提高184％，濟(jì)民腫瘤醫(yī)院自費(fèi)費(fèi)用占比提高了0.74個(gè)點(diǎn)，提高35％成效15三、對(duì)個(gè)案的管理成效基本信息：姓名：王某，性別：男，年齡：35歲，單位：一老國有企業(yè)員工，月收入：2000元左右，主要診斷：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛。特殊信息：該員工已離異，與一個(gè)6歲兒子共同生活，單位考慮到其家庭的特殊性，給予他一個(gè)優(yōu)惠政策，住院期間只要早上或下午去報(bào)個(gè)到就可拿全額工資。存在隱患：掛床住院，治療嚴(yán)重不規(guī)范，延遲出院年份住院次數(shù)總費(fèi)用救助費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用2006161992298916721085200716972074944564

成效：住院次數(shù)未變，但總費(fèi)用減少了102022元，救助費(fèi)用減少了84222元。主要是通過醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)與其溝通，對(duì)他進(jìn)行醫(yī)保政策的教育，并全程監(jiān)控他每次住院，使其每次治療盡量規(guī)范化、合理化2006年與2007年住院情況成效16補(bǔ)充醫(yī)療的調(diào)查（某高校為例）17業(yè)務(wù)特點(diǎn)：小病大治、治療不規(guī)范冒名頂替離退休人員外地就醫(yī)，管理失控投保單位還存在二次報(bào)銷，借款治療案件醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷體制不健全事業(yè)單位、退休人員占比高，包括離休人員醫(yī)療費(fèi)用原先的政策是實(shí)報(bào)實(shí)銷，現(xiàn)有政策仍然存在二次報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)比例低目前未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，承保方案是學(xué)平險(xiǎn)住院醫(yī)療條款考勤制度不完善存在的問題18建立100％報(bào)案制度，以慰問代替探視制度醫(yī)療報(bào)銷采取月度公示，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用案件由分公司資深理賠人員審核、剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用尋求兄弟公司的調(diào)查支持虛假案件及時(shí)反饋給投保人，由投保人進(jìn)行公示職工先到校醫(yī)院報(bào)案，方可從財(cái)務(wù)借款采取的措施：19年度險(xiǎn)種人數(shù)保費(fèi)（萬元）賠款（萬元）賠付率出險(xiǎn)人數(shù)出險(xiǎn)人次人均費(fèi)用次均費(fèi)用20052303683163179110%2163158325570820062303787227280123%2483351129983652007230377126020578%23134088776031

安徽師大在我司投保三年，投保人數(shù)沒有明顯變化；出險(xiǎn)率三年依次為：5.86％、6.55%、6.13％，人均賠款三年依次為：8325.5元、11299元、8876.8元，06年人均賠款較05年上升35.7％，07年較06年下降22％，較05年略升6％。三年次均賠款5709元、8364.6元、6031元，06年較05年上升2655.6元（46.5％），07年較06年下降2333.6元（-28％），較05年次均賠款上升322元（5.3％）06年賠付率較05年上升13.74％，達(dá)123.46％，07年賠付率控制在80％之內(nèi)，賠付狀況較05和06有顯著改善。成效：20安徽2007年的調(diào)查數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)調(diào)查件數(shù)陽性件陽性率拒賠金額合肥公司44713329.75%499168蕪湖33927.27%9938蚌埠421126.19%212838淮南25728%5964馬鞍山30930%35229淮北17211.76%4298銅陵9333.33%378安慶2214.50%10349黃山711115.49%178214阜陽1092825.69%122737宿州1103632.73%102673滁洲431023.26%60428六安551629.09%69908巢湖9222.22%5000宣城42511.90%213856安徽1,06428326.60%153097921機(jī)構(gòu)調(diào)查件數(shù)陽性件陽性率拒賠金額合肥公司1113228.83%160,563.44蕪湖20420%7,691.09蚌埠11218.18%70,000.00淮南5120%

馬鞍山8112.50%

淮北2

銅陵5

安慶10220%7,169.26黃山29310.34%18,505.28阜陽23521.74%82,864.53宿州211047.62%