品管圈在提高護理記錄書寫規(guī)范率中的應(yīng)用

品管圈在提高護理記錄書寫規(guī)范率中的應(yīng)用摘要

目的探討通過品管圈活動提高護理記錄書寫規(guī)范率的效果。

方法成立品管圈活動小組，確定以活動主題，現(xiàn)狀把握，設(shè)定目標，分析原因及制訂對策并實施。結(jié)果通過品管圈活動，護理記錄書寫的不規(guī)范率由活動前的3.50%下降到1.70%，目標達標率為115%，品管圈6項能力得以正向提升。結(jié)論品管圈活動有助于提高護理工作人員的工作效率、樹立精益求精的工作精神，進而有效避免由于書寫記錄不規(guī)范導致的對時間、資源的浪費并降低由疏忽導致的事故發(fā)生率，從而在整體上提高服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞

品管圈

護理

規(guī)范

應(yīng)用

護理記錄包含了護理工作者日常工作的各項數(shù)據(jù)。第一、它是記錄病人病情變化、治療護理及病人反應(yīng)的第一手資料；第二、完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也能夠為流行病學研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學方面的原始資料；第三、一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應(yīng)用，是教學的最好資料；第四、護理文書可在一定程度上反映出一醫(yī)院的護理水平，是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一；第五、護理文書具有法律效力，是法律認可的證據(jù)。因此，提高護理記錄書寫的規(guī)范率對臨床護理工作具有重要的意義。品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)，全稱為品質(zhì)管理圈，是以全員參與方式，糾正護士在以往日常護理工作中的不良記錄書寫習慣，樹立精益求精的工作精神，避免由于書寫記錄不規(guī)范導致的對時間、資源的浪費并降低由疏忽導致的事故發(fā)生率，從而在整體上提高服務(wù)質(zhì)量。采用QCC的理論與方法，可對臨床護理工作的重點、難點，進行評估，找出主要護理問題，發(fā)現(xiàn)解決方法，提升臨床護理效能。

本文就心理科病房護理工作中存在的護理記錄書寫不規(guī)范的問題為研究主題，采用QCC的理論和方法，組建呵護圈品管圈，設(shè)計前瞻性研究，探討錄入錯誤率高的原因，制定護理干預(yù)措施并觀察干預(yù)效果。

1

資料

1.1第一階段

調(diào)查2017年5月淮安市第三人民醫(yī)院心理一科病房護理記錄，統(tǒng)計錯誤例數(shù)、計算錯誤率。2017年7月上旬護理小組針對紅燈使用率高現(xiàn)象進行相關(guān)因素分析，制定相應(yīng)護理干預(yù)對策。

1.2第二階段

采用護理干預(yù)措施后，調(diào)查2017年7月下旬到8月上旬心理一科病房護理記錄，統(tǒng)計錯誤例數(shù)、計算錯誤率。目標達標率=（改后-改前）/（目標-改前）對干預(yù)前、干預(yù)后兩組錯誤次數(shù)、錯誤率進行對比分析。

2

結(jié)果

2.1護理干預(yù)措施前后護理記錄書寫錯誤次數(shù)、錯誤率的比較：

干預(yù)前，護理記錄書寫錯誤次數(shù)為25錯誤率3.5%；干預(yù)后，護理記錄書寫錯誤次數(shù)為12，錯誤率1.7%。

2.2第一階段護理記錄書寫錯誤率高的原因分析：

護理小組結(jié)合相關(guān)文獻報道，針對護理記錄書寫錯誤的主客觀因素進行分析，發(fā)現(xiàn)本研究第一階段護理記錄書寫不規(guī)范率較高的相關(guān)因素主要有九項，包括護士責任心欠佳、執(zhí)行力差、專業(yè)知識有限、管理力度不夠、監(jiān)督盲目、獎罰不分明、治療多及工作量大、護理記錄到期或分床護士休息、護士分管病人人數(shù)多。

2.3

針對書寫不規(guī)范原因，制定并在第二階段實施護理干預(yù)措施：

針對上述主要原因，從護理、患者、環(huán)境、時間等多個角度劃分相關(guān)因素，并提出相關(guān)干預(yù)措施。其中護士因素（責任心欠佳、執(zhí)行力差、專業(yè)知識有限）、質(zhì)控因素（管理力度不夠、監(jiān)督盲目、獎罰不分明）、時間因素（治療多及工作量大、護理記錄到期或分床護士休息、護士分管病人人數(shù)多）。

通過開展一系列活動來進行干預(yù)，具體措施包括人員變動后護士長對床位重新分配，責任到人；每天不定時抽查護理記錄書寫情況；每人發(fā)口袋小筆記本，特殊事項記錄到小本，下班前核對，記錄規(guī)范；科室成立督導小組抽查護理記錄書寫的規(guī)范率；科室建立特殊用藥本，臨時用藥由辦公護士通知臨床并記錄到特殊用藥本上，責任護士及時書寫記錄等。

2.4無形成果

圖1

品管圈8項能力中，責任心、品管手法、幸福感、團隊凝聚力、自信心、積極性均得以正向提升；溝通協(xié)調(diào)略有下降。具體見圖1。

討論

護理記錄是醫(yī)院日常工作中的重要數(shù)據(jù)，在科研與教學、護理管理及法律等方面均有重要的意義。提高護理記錄書寫正確率，可以避免對時間和人力的浪費，為住院患者提供更精確的服務(wù)，有利于促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，有助于及時有效實施正確的治療。通過此次品管圈活動，我們針對護理記錄書寫規(guī)范率存在的問題進行了認真分析，制訂相應(yīng)對策并進行護理干預(yù)，使護士責任心欠佳、執(zhí)行力差、專業(yè)知識有限、監(jiān)督盲目、治療多及工作量大、護理記錄到期或分床護士休息、護士分管病人人數(shù)多等問題有了很大的改進，護理記錄書寫錯誤率明顯降低，工作效率有所提高，提高了醫(yī)護滿意度，減輕了管理者的負荷，提升了同仁相處的愉悅度，也有助于為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護理。

通過本次品管圈活動初始階段觀察到的問題，在護士長監(jiān)督下，品管圈組員積極參與，分配相應(yīng)的工作職責，制訂了新的護理記錄書寫標準化流程。在本次活動中，根據(jù)臨床實踐和經(jīng)驗做出有效可行的實用措施。但品管圈溝通協(xié)調(diào)降低，在未來的活動中，如何提高圈內(nèi)溝通協(xié)調(diào)需要思考。

參考文獻

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