多排螺旋CT在冠狀動脈成像中的應用

多層CT冠狀動脈成像臨床應用

朱建國楊亞芳劉斐等第一頁，共九十頁。冠狀動脈疾病的影像檢查方法冠脈血管造影(CAG)血管內(nèi)超聲(IVUS)光學相干成像(OCT)磁共振成像(MRI)電子束CT(EBCT)多排螺旋CT(MDCT)第二頁，共九十頁。冠狀動脈CT血管成像4層CT16層CT64層CT雙源CT0.25s188ms165ms83ms第三頁，共九十頁。心臟同步方法前瞻性心電門控

回憶性心電門控第四頁，共九十頁。前瞻性門控Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4f1f1DelayTableTranslation第五頁，共九十頁。鈣化積分Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4f1f1DelayTableTranslation第六頁，共九十頁。前瞻性門控優(yōu)點重建簡單輻射劑量低缺點只有單個心動時相時間分辨率低易感于心律失常第七頁，共九十頁?；貞浶蚤T控Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4第八頁，共九十頁。3D電影Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4第九頁，共九十頁?；貞浶蚤T控優(yōu)點可以做電影多扇區(qū)重建對心律失常的易感性降低缺點輻射劑量高重建復雜第十頁，共九十頁。心臟冠狀動脈成像的臨床應用冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應用第十一頁，共九十頁。Age>60Age50-59Age40-49Age30-39未來30年中國冠心病發(fā)病率預測研究背景第十二頁，共九十頁。冠狀動脈狹窄和斑塊的影像學評價

----了解狹窄的位置及程度，明確診斷，指導治療----評價斑塊的位置、范圍、組織結構和成分---有助于斑塊穩(wěn)定性的評價---臨床治療方案的制定----跟蹤斑塊的進展和消退情況---有助于判斷療效或指導下一步治療

第十三頁，共九十頁。MDCT狹窄評價斑塊分析第十四頁，共九十頁。左前降支狹窄和軟斑塊第十五頁，共九十頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病左冠狀動脈前降支重度狹窄第十六頁，共九十頁。LAD鈣化斑塊第十七頁，共九十頁。LM點狀鈣化calcificationlipidfiberlumen第十八頁，共九十頁。LM非鈣化斑塊〔含較多纖維成分〕第十九頁，共九十頁。LM非鈣化斑塊〔含較多纖維成分〕第二十頁，共九十頁。女，62歲，右冠狀動脈多發(fā)重度狹窄，與DSA對照第二十一頁，共九十頁。冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應用第二十二頁，共九十頁。冠狀動脈支架植入術后冠狀動脈支架術后再狹窄率20％左右對清楚顯示支架形態(tài)、細節(jié)和再狹窄,較為準確地估計支架內(nèi)及支架兩端的狹窄程度,評價支架通暢性有利于支架內(nèi)再狹窄的評價最近關于支架內(nèi)再狹窄的CT研究敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為91%,93%,77%,98%敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為95.0%,93.0%,63.3%,99.3%EharaM，etal.JAmCollCardiol,2007;49:951-959

CademartiriF,etal.JAmCollCardiol,2007;49:2204-10

第二十三頁，共九十頁。冠狀動脈支架植入術后第二十四頁，共九十頁。冠狀動脈支架植入術后第二十五頁，共九十頁。左前降支支架置入術后第二十六頁，共九十頁。冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應用第二十七頁，共九十頁。冠狀動脈旁路搭橋術目前外科手段治療冠心病的主要方法血管材料一般來源于內(nèi)乳動脈和大隱靜脈，分別為動脈橋和靜脈橋多層CT是其術后隨訪的重要方法薈萃分析閉塞：敏感性97.6％，特異性98.5％狹窄：敏感性88.7%，特異性97.4%JonesCM,etal.AnnThoracSurg2007;83:341-348第二十八頁，共九十頁。冠狀動脈旁路搭橋術后第二十九頁，共九十頁。冠狀動脈旁路搭橋術后第三十頁，共九十頁。冠狀動脈旁路搭橋術后動脈橋血管的評價第三十一頁，共九十頁。冠狀動脈旁路搭橋術后第三十二頁，共九十頁。右冠脈與左冠脈相連之橋血管與右冠脈相連之橋血管冠狀動脈旁路搭橋術后第三十三頁，共九十頁。冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床應用的定位第三十四頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖右冠狀動脈〔RCA〕圓錐支、竇房結支、右室支、銳緣支、后降支、左室后側(cè)支和房室結支左冠狀動脈主干〔LM〕左前降支〔LAD〕對角支和前室間隔支盤旋支〔LCX〕鈍緣支和左房旋支第三十五頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖第三十六頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM第三十七頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖RCAPDAPLVA第三十八頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖第三十九頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖冠狀動脈穿過心尖并分出后降支被認為是優(yōu)勢冠狀動脈右優(yōu)勢型85%，RCA穿過后室間溝并發(fā)出后降支左優(yōu)勢型7%-8%，LCX穿過室間溝并發(fā)出分支至右室后外表均衡型7%-8%，RCA和LCX遠段均發(fā)出分支供給室間隔下部第四十頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖右冠狀動脈優(yōu)勢型：85%PDA第四十一頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖左冠狀動脈優(yōu)勢型：7~8%PDA第四十二頁，共九十頁。正常冠狀動脈解剖均衡型：7~8%PDAPDA第四十三頁，共九十頁。冠狀動脈先天性異常的分類按照冠狀動脈的起源、走行與終止位置將冠狀動脈的解剖異常分為三大類型冠狀動脈起源異常高位起源、多個開口、單一冠狀動脈、冠狀動脈異位起于肺動脈、冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或非冠狀竇冠狀動脈走行異常心肌橋和重復冠狀動脈冠狀動脈終止異常冠狀動脈瘺、冠狀動脈弓以及終止于心外第四十四頁，共九十頁。冠狀動脈先天性異常的分類惡性異常冠狀動脈瘺、左冠狀動脈來自肺動脈、左冠狀動脈起自右冠狀動脈或右冠狀竇、右冠狀動脈起自左冠狀動脈或左冠狀竇良性異常左冠狀動脈盤旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動脈、所有三支冠狀動脈均起自左或右竇以及冠狀動脈高位起源第四十五頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常高位起源RCA或LCA起源于冠狀竇與竇嵴聯(lián)合區(qū)之上的升主動脈發(fā)生率約6％通常不會產(chǎn)生臨床病癥，但可引起冠狀動脈造影時插管困難，尤其是RCA位于左冠狀竇之上時第四十六頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常右冠狀動脈高位開口第四十七頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常右冠狀動脈高位開口第四十八頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常多個開口RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇或LAD和LCX獨立起源常見，是一種良性的起源異常LAD和LCX獨立起源發(fā)生率約0.41％冠狀動脈造影時應注意，在插管時需要分別進行插管，增加了操作難度第四十九頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇RCA圓錐支RCA圓錐支升主動脈右竇第五十頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常左冠狀動脈多個開口，分出LAD和LCXLADLCXLADLCX第五十一頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常單一冠狀動脈非常少見，只有一支冠脈主干，開口于主動脈右竇或左竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或右冠脈、前降支和盤旋支發(fā)生率僅為0.0024%–0.044%可無病癥，假設主要的冠狀動脈分支走行于肺動脈和主動脈之間者發(fā)生猝死的時機增加假設未建立側(cè)枝循環(huán)，其近段狹窄將導致致命結果第五十二頁，共九十頁。男，42歲。健康體檢。單一冠狀動脈冠狀動脈起源異常PALADLCXPALMRCARCALMLADLCXRCALCX第五十三頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常冠狀動脈異位起源于肺動脈是一種最嚴重的冠狀動脈先天性異常發(fā)生率估計為1/300,000大多數(shù)患者在嬰兒期和幼兒時期就出現(xiàn)病癥，90％未治療的嬰兒死于1歲前，僅少數(shù)可活到成年最常見的是LCA起自肺動脈，而RCA正常起自主動脈〔稱為Bland-White-Garland綜合征〕第五十四頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常左冠狀動脈起源于肺動脈〔術前〕第五十五頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常左冠狀動脈起源于肺動脈〔術后〕第五十六頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或無冠狀竇RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈〔發(fā)生率0.05％-0.1%〕左冠狀動脈和盤旋支〔0.67％〕來自右冠狀竇或RCARCA或LCA來自無冠狀竇第五十七頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常按照其走行過程分為4個類型動脈間型〔肺動脈和主動脈之間〕間隔型〔間隔內(nèi)或肺動脈下〕肺動脈前型〔走行于肺動脈前〕主動脈后型〔走行于主動脈后第五十八頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常動脈間型主動脈后型右冠狀動脈起源于LCA或左竇的類型第五十九頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常動脈間型主動脈后型間隔型肺動脈前型左冠狀動脈起源于RCA或右竇的類型第六十頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈者發(fā)生心肌缺血的風險估計高達30％；而左冠狀動脈起源于右冠狀竇者，其風險高達59％，運動后則高達81％心肌缺血的原因該異常血管腔開口扁小、近段血管完全走行于主動脈壁內(nèi)、血管起始部與主動脈呈銳角，以及異常起源后走行于主動脈和肺動脈圓錐之間的行程運動時，心輸出量增加引起急性彎曲的血管起源處的閥門樣閉合以及擴張的肺動脈和主動脈擠壓位于動脈之間的血管節(jié)段均可導致心室舒張期間該血管的間斷性狹窄或閉塞第六十一頁，共九十頁。右冠狀動脈起自左竇〔動脈間型〕LADRCARCARCALMRCA第六十二頁，共九十頁。右冠狀動脈起自左竇〔動脈間型〕RCALM舒張期舒張期收縮期收縮期RCARCARCARCA第六十三頁，共九十頁。右冠狀動脈起自左竇〔動脈間型〕第六十四頁，共九十頁。左冠起源于右竇〔動脈間型〕RCALMPA第六十五頁，共九十頁。前降支起源于右冠〔動脈間型〕RCAPARCALADLADLADLAD第六十六頁，共九十頁。前降支起于右冠〔肺動脈前型〕RCALMLMPARCA第六十七頁，共九十頁。冠狀動脈起源異常RCALADLM左冠狀動脈起源于后竇第六十八頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募虬l(fā)生率尸檢：15%-85%CAG：0.5%-16.0%薄的MB很少引起典型的“擠牛奶效應〞心臟移植及肥厚性阻塞性心肌病患者：30%CT：3.5%-30.5%設備、診斷標準第六十九頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募蛭恢米畛Ｒ娪贚AD中段偶見LCX、后降支、RCA及其他冠狀動脈心肌橋可單個、也可多個出現(xiàn)多個出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動脈或其分支第七十頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募蝾愋捅頊\型常見，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前以垂直或銳利的角度穿過肌束縱深型少見，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔第七十一頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募虮頊\型縱深型KonenE,etal.JACC,2007,49:587第七十二頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募蚺R床病癥表淺型較少引起病癥縱深型因為可限制舒張期血流而可引起心肌缺血的臨床病癥，嚴重者可導致猝死表淺型壁冠狀動脈外表可覆有薄層結締組織、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動脈固定于心肌外表，對冠狀動脈的影響可能與縱深型一致，因此也應給予重視第七十三頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募蛑苯颖憩F(xiàn)心肌內(nèi)冠狀動脈間接表現(xiàn)“跳躍〞現(xiàn)象：該征象并非特異，有時候冠狀動脈走形迂曲且與心肌關系密切時可造成假象，必須仔細評價薄層橫斷面影像及重組影像“擠牛奶效應〞〔milkingeffect〕，是CAG上診斷MB的主要依據(jù)第七十四頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募蛑苯诱飨螅盒募?nèi)冠狀動脈第七十五頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募蜷g接征象：跳躍征第七十六頁，共九十頁。冠狀動脈走行異?！募騞iastole擠牛奶效應第七十七頁，共九十頁。心肌橋的系列研究第七十八頁，共九十頁。冠狀動脈走行異常重復冠狀動脈發(fā)生率為0.13％-1％由走行并終止于前室間溝而未達心尖的較為短小的一支和另一支較長的LAD組成，后者可起自LAD，也可起自RCA，之后走行于前室間溝遠段到達心尖冠狀動脈搭橋術前應意識該變異，提示進行血管重構的