吞咽障礙的檢查與評(píng)估

PAGE1吞咽障礙的檢查與評(píng)估

韓浩倫，解放軍306醫(yī)院，耳鼻喉科吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。攝食前的一般功能評(píng)價(jià)1）基礎(chǔ)疾?。喊盐詹煌A(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無(wú)力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。2）全身狀態(tài)：注意有無(wú)發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問(wèn)題，確認(rèn)患者是否適合攝食3）意識(shí)水平：用GlasgowComaScale等來(lái)評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)患者的意識(shí)水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食，是否隨著時(shí)間發(fā)生變化。4）高級(jí)腦功能：觀察語(yǔ)言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感及智力水平有無(wú)問(wèn)題。吞咽功能評(píng)價(jià)1）口腔功能：仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)、隨意性咳嗽等。2）吞咽功能：在床邊可進(jìn)行的測(cè)試有以下兩種：①“反復(fù)唾液吞咽測(cè)試”：被檢查者采取坐位，臥床時(shí)采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。高齡患者做3次即可。②“飲水試驗(yàn)”：讓患者喝下一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無(wú)噎嗆；II.分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)1）先行期：意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)高級(jí)腦功能障礙影響、食欲。2）準(zhǔn)備相：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化。3）口腔相：吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。4）咽部相：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無(wú)增加。5）食管相：胸口憋悶、吞入食物逆流。吞咽障礙臨床檢查法(clinicalexaminationfordysphagia，CED)，包括患者主觀上吞咽異常的詳細(xì)描述；相關(guān)的既往史；有關(guān)的臨床觀察和物理檢查。檢查目的是確定吞咽困難是否存在；提供吞咽困難解剖和生理學(xué)依據(jù)；確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素；確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為吞咽困難進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)。當(dāng)懷疑患者有吞咽功能失常時(shí)，應(yīng)把CED作為最基本的評(píng)定，臨床評(píng)定的方法和過(guò)程包括下面幾方面。（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)1．病史任何大腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)性吞咽障礙及影響口腔活動(dòng)障礙的疾病或損傷均可導(dǎo)致吞咽障礙，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如卒中、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫髓鞘性神經(jīng)疾病、老年癡呆癥、Pakinson病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、重癥肌無(wú)力等。其他如鼻咽癌、頭頸部口腔腫瘤術(shù)后或放射治療后、頸椎骨質(zhì)增生、癔癥等?；颊叩母呒?jí)腦功能和意識(shí)狀態(tài)對(duì)吞咽過(guò)程也有影響，對(duì)定向力、理解力、記憶力、計(jì)算力及其他相關(guān)測(cè)試有助于確定患者的認(rèn)知功能。吞咽障礙的患者常有食物誤吸的現(xiàn)象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在進(jìn)食過(guò)程中呼吸急速，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，均容易引起誤吸。下列癥狀之中有三項(xiàng)即為有肺炎的征兆：①白細(xì)胞增高；②X線有肺炎的表現(xiàn)；③長(zhǎng)期不明原因低熱不退；④帶有膿性分泌物的咳嗽；⑤血氧分壓降低(P02<70mmHg)；⑥呼吸道檢查異常（如支氣管音、大小水泡音）。2．服藥史鎮(zhèn)靜劑可影響精神狀態(tài)，利尿劑會(huì)使患者感覺(jué)口干，肌松劑使肌力減退，有些藥物使腺體分泌減少等，也會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙。3．營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)由于患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，常有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降。患者抵抗力下降，傷口愈合減慢，容易疲勞，食欲也由于吞咽困難的存在而減退?？赏ㄟ^(guò)檢查體重（6個(gè)月內(nèi)可下跌10%）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、血清蛋白濃度等判斷是否有營(yíng)養(yǎng)不良。（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估1．直視觀察觀察唇結(jié)構(gòu)及黏膜有無(wú)破損，兩頰黏膜有無(wú)破損，唇溝和頰溝是否正常，硬腭（高度和寬度）的結(jié)構(gòu)，軟腭和懸雍垂的體積，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂，牙齒及口腔分泌物狀況等。2．唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)唇的位置，有無(wú)流涎，露齒時(shí)口角收縮的運(yùn)動(dòng)、閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“j"音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作。3．頜的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置，言語(yǔ)和咀嚼時(shí)頜的位置，是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)。4．舌的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置，伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)。舌的敏感程度，是否過(guò)度敏感及感覺(jué)消失。5．軟腭運(yùn)動(dòng)發(fā)“a"音觀察軟腭的抬升、言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣，刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)。6．喉的運(yùn)動(dòng)及功能觀察發(fā)音的音高、音量、言語(yǔ)的協(xié)調(diào)性、空吞咽時(shí)喉上抬的運(yùn)動(dòng)。做空吞咽檢查喉上抬運(yùn)動(dòng)的檢查方法是：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時(shí)，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來(lái)判斷喉上抬的能力。正常吞咽時(shí)，甲狀軟骨能碰及中指(2cm)。通過(guò)從以下兩方面檢查喉功能：①屏氣功能檢查：令患者吸氣后閉氣，以檢查聲門是否能關(guān)閉；②閉氣后發(fā)聲：令患者隨意咳嗽，若能夠隨意咳嗽，說(shuō)明可以自己清理聲門及喉前庭的食物殘?jiān)?。（三）吞咽功能評(píng)估1．反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)本評(píng)估法由才藤榮一在1996年提出，是一種評(píng)定吞咽反射能否誘導(dǎo)吞咽功能的方法，其內(nèi)容是：①被檢查者原則上應(yīng)采用坐姿，臥床是采取放松體位。②檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻即為吞咽完成時(shí)刻。③觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和，動(dòng)度。當(dāng)被檢查者口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可。對(duì)于患者因意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能聽從指令的，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)執(zhí)行起來(lái)有一定的困難，這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。2．飲水試驗(yàn)本評(píng)估方法由洼田俊夫在1982年提出，觀察過(guò)程為：先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者是否會(huì)出現(xiàn)下列情況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊吃邊要勉強(qiáng)接著喝、小心翼翼地喝等，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)及判斷。如飲用一茶匙水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。飲水試驗(yàn)不但可以觀察到患者飲水的情況，．而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。（四）攝食——吞咽過(guò)程的評(píng)估觀察時(shí)使用的食物有：①流質(zhì)，如水、清湯、茶等。②半流質(zhì)：如稀粥、麥片飲料、加入加稠劑的水等。③糊狀食物，如米糊、濃粥等，平滑而柔軟，最容易吃。④半固體，如爛飯，需要中等咀嚼能力。⑤固體，如正常的米飯、面包等，需要較好的咀嚼力。開始時(shí)使用糊狀食物，逐步使用流質(zhì)、半流質(zhì)，然后過(guò)渡到半固體、固體。數(shù)量開始為1／4茶匙，約2.5ml，再逐步增至半茶匙（約5ml）、一茶匙（約10ml），最后至一匙半(15ml)，進(jìn)食液體順序?yàn)閺氖褂贸住⒈绞褂梦?。整個(gè)評(píng)估時(shí)間約20～30分鐘。從下列幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。1．是否對(duì)食物認(rèn)識(shí)障礙給患者看食物，觀察其有無(wú)反應(yīng)。將食物觸及其口唇，觀察是否張口或有張口的意圖。意識(shí)障礙的患者常有這方面的困難。2．是否入口障礙三叉神經(jīng)受損患者舌骨肌、腹肌失支配張口困難；食物不能送入口中。面神經(jīng)受損時(shí)口輪匝肌失支配，不能閉唇，食物往口腔外流；鼻腔反流是腭咽功能不全或無(wú)力的伴隨癥狀。3．進(jìn)食所需時(shí)間及吞咽時(shí)間正常的吞咽包括了一些要求肌肉精確控制的復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)程序，這些運(yùn)動(dòng)快速產(chǎn)生，僅需要2～3秒把食物或液體從口腔送到胃中，吞咽困難時(shí)吞咽時(shí)間延長(zhǎng)。4．送人咽部障礙主要表現(xiàn)為流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或嵌塞于硬腭、舌攪拌運(yùn)動(dòng)減弱或失調(diào)至使食物運(yùn)送至咽部困難或不能。5．經(jīng)咽部至食管障礙主要表現(xiàn)為哽噎和嗆咳，尤其是試圖吞咽時(shí)尤為明顯。由環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛所致。其他癥狀包括鼻腔反流、誤吸、氣喘、每口食物需吞咽數(shù)次、吞咽反射啟動(dòng)延遲、咽喉感覺(jué)減退或喪失、食物殘留在梨狀窩、聲音嘶啞或“濕音”、構(gòu)音障礙、嘔吐反射減退或消失、痰增多。聲音嘶啞、“濕音”常提示誤吸的可能性。6．與吞咽有關(guān)的其他功能(1)進(jìn)食的姿勢(shì)：當(dāng)患者不能對(duì)稱地坐直時(shí)，常軀干前屈，不得不向后伸頸，頸前部肌肉被牽拉，舌頭與咽喉的運(yùn)動(dòng)就更為困難。偏癱患者軀干和頭屈向偏癱側(cè)，難以將食物置于口腔中，在口腔內(nèi)控制食物更幾乎不可能。因此，應(yīng)評(píng)價(jià)用哪種姿勢(shì)進(jìn)食較容易，使誤吸癥狀減輕或消失。體力較佳者，應(yīng)盡量采取自然的坐位姿勢(shì)；體力較弱者，可采取臥位，頭部確保維持在30度以上。在以上體位下，可加以選擇低頭、頭旋轉(zhuǎn)、側(cè)頭、仰頭等姿勢(shì)進(jìn)食。選用姿勢(shì)的原則是能使誤吸癥狀減輕或消失。(2)呼吸狀況：呼吸和吞咽是維持生命的主要功能，但呼吸和吞咽兩者之間協(xié)調(diào)有著重要的聯(lián)系。正常吞咽需要暫停呼吸一瞬間（會(huì)厭關(guān)閉呼吸道0.3～0.5秒），讓食物通過(guò)咽部；咀嚼時(shí)，用鼻呼吸。如果患者在進(jìn)食過(guò)程中呼吸急速，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，均容易引起誤吸。主要觀察呼吸節(jié)律、用口呼吸還是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽時(shí)呼吸的情況等。（五）吞咽失用的檢查吞咽失用的主要表現(xiàn)為：沒(méi)有給患者任何有關(guān)進(jìn)食和吞咽的語(yǔ)言提示，給予患者盛著食物的碗筷，患者能正常的拿起進(jìn)食，吞咽也沒(méi)問(wèn)題，但給予患者口頭指示進(jìn)食吞咽時(shí)，患者意識(shí)到需要吞咽的動(dòng)作，卻無(wú)法啟動(dòng)，無(wú)法完成整個(gè)進(jìn)食過(guò)程。有些患者，給予其食物