肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件

史憲杰教授中國人民解放軍總醫(yī)院-肝膽外科

背景肝門部膽管癌〔Klatskin瘤〕是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其集合處的惡性腫瘤。是一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部關(guān)系密切等特點(diǎn)給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。臨床特征患者以無痛性進(jìn)行性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，多合并腹部不適、納差、體重下降等病癥。起病隱匿，早期不易診斷，出現(xiàn)臨床病癥時，常處于中、晚期階段。臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型〔sclerosing〕:70%結(jié)節(jié)型〔nodular〕:20%乳頭型〔papillary〕:<5%絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。

形態(tài)學(xué)分型：組織學(xué)類型：臨床特征生物學(xué)特性：良性少見

緩慢纖維化、堅硬，形成局部狹窄局部擴(kuò)散、浸潤臨床特征浸潤轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：沿膽管樹軸向浸潤

粘膜下浸潤的距離平均為6mm突破膽管樹向側(cè)方浸潤

相應(yīng)的門靜脈、肝動脈、肝臟受累肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1、膽總管旁淋巴結(jié)〔42.7%〕2、門靜脈旁〔30.9%〕3、肝總動脈旁〔27.3%〕4、胰頭十二指腸后〔14.5%〕肝門部膽管癌

位處于難切割和高風(fēng)險的部位陰性切緣是明顯影響預(yù)后的因素肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：文獻(xiàn)報告尾狀葉受累的比例為40-98%沿著膽管上皮浸潤尾狀葉直接浸潤尾狀葉肝實(shí)質(zhì)沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤Bismuth-Corlette分型MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部膽管截斷，肝外膽管正常腹部CT檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張腹部MRI檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄動脈重建可見肝固有動脈末端及肝左、右動脈起始部受侵狹窄3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管的解剖走形與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系共三級：A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管集合部和〔或〕單側(cè)侵襲至二級膽管T2期腫瘤侵及肝管集合部和〔或〕單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并同側(cè)門靜脈受累和〔或〕同側(cè)肝葉萎縮T3期腫瘤侵及肝管集合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519腫瘤可切除性膽管切除范圍沿膽管軸向近端距腫瘤邊緣5毫米遠(yuǎn)端位于胰頭上緣肝實(shí)質(zhì)切除范圍全尾狀葉？〔I、II〕以膽管為軸心，周圍15毫米的肝實(shí)質(zhì);(III、IV)聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除受累血管的切除重建區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)組織的廓清Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管切除加尾狀葉切除

Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤左肝管根部或Ⅳ型肝右三葉加尾狀葉切除Ⅲb型向右前葉侵潤廣泛時肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建肝臟解剖分段圖肝門部膽管癌分型肝葉+尾狀葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結(jié)/神經(jīng)叢廓清＋Roux-en-Y肝腸吻合死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累門靜脈的切除重建提高5年存活率門靜脈切除重建門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動性出血受累肝動脈切除重建風(fēng)險較大慎重采用須確保所有切緣均為陰性

肝動脈重建-修整動脈斷端肝動脈重建重建完成后開放血流，確保吻合口無出血五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PU圍肝門切除

膽管及受累血管的根治性切除肝門區(qū)受累肝實(shí)質(zhì)的局限性切除單獨(dú)圍肝門切除

TTRHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾狀突B4B2+3圍肝門切除的優(yōu)點(diǎn)圍肝門切除+左半肝切除

TT圍肝門切除+左半肝切除尾狀突A.右前支A.右后支膽管斷端PV.右支PV.主干尾狀突預(yù)切線圍肝門切除+左半肝切除PV.右后支膽管成形左三區(qū)切除+門靜脈切除重建左三區(qū)切除+門靜脈切除重建擴(kuò)大右半肝切除半肝切除的弊端：S1+肝外膽管切除S1+S4+肝外膽管切除S1+S5+S4a+肝外膽管切除S1+S4切除

徹底切除目標(biāo)病灶最大限度控制損傷和出血確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)