醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度TOC\o"1-1"\h\u29805一、首診負責制度 113641二、三級查房制度 329901三、會診制度 69449四、分級護理制度 810705五、值班和交接班制度 1030675六、疑難病例討論制度 1225164七、急危重患者搶救制度 139556八、術(shù)前討論制度 155395九、死亡病例討論制度 176844十、查對制度 1819652十一、手術(shù)安全核查制度 1926773十二、手術(shù)分級管理制度 2220117十四、危急值報告制度 2417071十五、病歷管理制度 2515553十六、抗菌藥物分級管理制度 2812633十七、臨床用血審核制度 3014679十八、信息安全管理制度 31首診負責制度(一)目的為了更好地保證醫(yī)療服務(wù)的及時性、連續(xù)性、有效性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者診治水平，制定本制度。(二)定義首診負責制度是指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。(三)基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。(四)具體細則1.首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應在接到接診信息后立即到崗，熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見。如果診斷為非本科疾患，亦應當做必要的處置，書寫病歷，同時請示上級醫(yī)師，必要時請有關(guān)科室會診。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.首診醫(yī)師請其他科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意。被邀科室亦應當有二線醫(yī)師以上人員參加會診。3.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。如果雙方仍不能達成一致意見，由首診科室上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門協(xié)調(diào)解決。在診療方案未達成之前，由首診科室醫(yī)師負責診治，不得推諉。4.被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，發(fā)表意見并做病歷記錄，協(xié)助處置。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。5.復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。6.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。7.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不得隨意轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線或上級醫(yī)師親自查看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院且病情允許的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)院管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。8.應當做好醫(yī)療文書的記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。9.首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。10.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定者，追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。三級查房制度(一)目的為隨時了解、掌握患者病情變化，解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)師的基礎(chǔ)理論和診療水平，制定本制度。(二)定義三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。(三)基本要求1.醫(yī)院實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)院應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限，明確各級醫(yī)師的崗位職責。4.醫(yī)院應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)查房。5.醫(yī)院應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者，注意儀表，保護隱私，加強溝通，規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。(四)具體細則1.三級醫(yī)師查房其級別應包括但不限于：初級職稱醫(yī)師(住院醫(yī)師/進修醫(yī)師)、中級職稱醫(yī)師(主治醫(yī)師)、高級職稱醫(yī)師(副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師)。2.查房時間除按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的查房周期外，對危重患者，住院(進修)醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，根據(jù)病情隨時請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。3.科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時，住院(進修)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員必須參加。查房要自上而下逐級嚴格要求。4.上級醫(yī)師查房前，住院(進修)醫(yī)師須認真準備，并把所需各種資料備齊。查房時，住院(進修)醫(yī)師簡要報告病歷、目前病情，隨時回答上級醫(yī)師的提問，提出需要解決的問題。上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細記錄在當日的病程記錄中。5.科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房對新入院的患者，72h內(nèi)副主任以上職稱醫(yī)師要進行查房，確定疑難、危重患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；介紹國內(nèi)外的新進展、新觀點、新療法；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取下級醫(yī)師和護士對診療護理的意見，進行必要的醫(yī)療、教學指導工作。對診斷不清、治療不順利，或有教學意義，或有醫(yī)學鑒定等情況的患者，要組織全科查房討論。如果全科討論仍不能明確診治，或有重要教學意義的病歷應提請醫(yī)院管理部門組織全院討論或組織院外會診。典型病例及少見病例可作示教性查房。6.主治醫(yī)師查房對新入院的一般患者查房必須在48h內(nèi)完成，危重患者入院后立即查房，并在病歷中體現(xiàn)出查房意見。對住院后的患者，主治醫(yī)師第二次查房間隔不得超過3天。查房內(nèi)容包括但不限于：(1)檢查指導下級醫(yī)師工作，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的患者，對有潛在醫(yī)療糾紛的患者等進行重點檢查和討論。(2)檢查病歷并糾正錯誤記錄。(3)了解患者病情變化。(4)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(5)確定患者的診斷及治療原則。(6)決定患者會診、出院、轉(zhuǎn)院等事宜。(7)遇有危重及疑難病例及時向上級醫(yī)師匯報、請示。(8)介紹診療新進展。7.總住院醫(yī)師查房(1)指導住院醫(yī)師對新入院患者的診斷和治療，提出初步的處理意見，指導危重患者的初步診斷和處理，并及時向上級醫(yī)師匯報。(2)檢查上級醫(yī)師查房意見和醫(yī)囑的執(zhí)行情況，檢查病歷書寫和醫(yī)療質(zhì)量。8.住院醫(yī)師查房(1)每日查房兩次，及時準確掌握患者的病情變化，重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，對危重患者、手術(shù)后患者須隨時觀察病情變化，根據(jù)病情申請各項化驗和檢查，分析檢查結(jié)果，采取相應的措施，主動向上級醫(yī)師匯報。(2)檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解患者的心理及飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。(3)為上級醫(yī)師查房準備好有關(guān)資料，準確匯報病歷，提出診療方案及需要解決的問題，匯報上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。9.三級醫(yī)師節(jié)假日查房(1)住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應按住院醫(yī)師查房要求進行查房。(2)主治醫(yī)師應按主治醫(yī)師查房要求進行查房。(3)科主任、上級醫(yī)師應保持信息通暢，隨叫隨到，以保證患者節(jié)假日醫(yī)療安全。10.醫(yī)院應指定相關(guān)管理部門負責對該制度實施情況的監(jiān)督與管理，院科兩級定期考核三級查房記錄。11.查房時注意保護患者隱私，遵守保護性醫(yī)療制度。12.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師管理。科室三級醫(yī)師人員不完備時，上級醫(yī)師可以替代負責下級醫(yī)師工作，下級醫(yī)師不可以替代負責上級醫(yī)師工作。會診制度(一)目的為了更恰當?shù)亟鉀Q疑難病例的診療，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，加強各科室之間或各醫(yī)院之間協(xié)作，制定此制度。(二)定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動，規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。(三)基本要求1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10min內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24h內(nèi)完成。3.醫(yī)院應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(四)具體細則1.會診目的須明確。2.會診醫(yī)師資格原則上須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔院內(nèi)會診工作，如被邀科室的醫(yī)師因故不能及時到場，須由科室安排本科同級或以上醫(yī)師代為會診。按會診級別，由相應資質(zhì)醫(yī)師申請和完成。3.會診時對疑難病例診斷不清或處理有困難，會診醫(yī)師可請本科上級醫(yī)師協(xié)作會診或提請多學科會診。4.會診后確認需轉(zhuǎn)科的患者，由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，患者的診療責任由轉(zhuǎn)入科室負責。因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確?；颊卟话l(fā)生診療延誤。搶救及危重患者須及時轉(zhuǎn)人，確有困難時須上報醫(yī)務(wù)管理部門協(xié)調(diào)解決。5.會診醫(yī)師需全面詳細詢問及查體，詳細閱讀病歷，按照基本要求，完成會診全流程。6.科際會診須經(jīng)主治醫(yī)師審核并簽字。如為急會診，需直接注明。危重患者可電話通知有關(guān)科室醫(yī)師來緊急會診。如會診值班醫(yī)師正在手術(shù)或搶救患者，由上級醫(yī)師或科主任參加。7.多學科聯(lián)合會診，由申請科室將會診時間、地點報醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并按照制度基本要求填寫會診單。申請會診科室需明確會診主持人(主持人需副主任醫(yī)師或以上職稱)。申請會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家需按時到達會診地點，完成會診工作。必要時，醫(yī)院管理部門派人參加。會診后，申請科室應及時書寫院內(nèi)會診記錄，并登記。申請科室應將會診意見以及執(zhí)行情況在病程記錄中詳細記錄，并向患者及家屬交代。8.邀請院外會診。本院不能診治的疑難病例或特殊病例，按制度基本要求填寫申請單后，將會診申請報醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。同時需要向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意。對不具備完全民事行為能力的患者，須征得其近親屬或者監(jiān)護人的同意，在病程記錄中記錄。會診時須有副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師陪同，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。9.醫(yī)師外出會診。副主任醫(yī)師或以上職稱者，經(jīng)科室考核后，報醫(yī)院管理部門備案，方可參加外出會診。醫(yī)療管理部門對外派醫(yī)師會診的醫(yī)院，審核是否具備相關(guān)的診療科目。以上情況在(急危重癥)急會診、搶救情況下除外。外出會診醫(yī)師返回醫(yī)院報醫(yī)療管理部門，個人多點執(zhí)業(yè)不屬于本制度規(guī)定范圍。分級護理制度(一)目的為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。(二)定義分級護理制度是指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。(三)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。(四)具體細則1.分級護理原則(1)分級護理分為4個級別特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。(2)臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。(3)確定患者的護理級別，應以患者病情和(或)生活自理能力為依據(jù)，護士在工作中發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通，根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整2.特級護理(1)分級依據(jù)(符合以下情況之一，可確定為特級護理)1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。3)各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。(2)護理要點1)嚴密觀察患者病情變化，持續(xù)監(jiān)測生命體征。2)遵醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。3)根據(jù)醫(yī)囑，準確記錄出入量。4)正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，六潔到位，安全措施到位。保持患者的舒適和功能體位。5)提供護理相關(guān)健康指導。6)床旁交接班，重癥記錄符合要求。3.一級護理(1)分級依據(jù)(符合以下情況之一，可確定為一級護理)1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。3)手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床休息的患者。4)自理能力重度依賴的患者。(2)護理要點1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2)根據(jù)病情，監(jiān)測生命體征。3)遵醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4)根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，六潔到位、安全到位。5)提供護理相關(guān)的健康指導。4.二級護理(1)分級依據(jù)(符合以下情況之一，可確定為二級護理)1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。3)病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。(2)護理要點1)每2h巡視患者，觀察患者病情變化。2)根據(jù)病情，監(jiān)測生命體征。3)遵醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5)提供護理相關(guān)的健康指導。5.三級護理(1)分級依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。(2)護理要點1)每3h巡視患者，觀察患者病情變化。2)根據(jù)患者病情，測量生命體征。3)遵醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4)提供護理相關(guān)的健康指導。值班和交接班制度(一)目的為了規(guī)范交接班工作，提高工作效率，確保醫(yī)療安全，制定本制度。(二)定義值班和交接班制度是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。(三)基本要求1.醫(yī)院應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)院實行總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。(四)具體細則1.醫(yī)院應建立醫(yī)療值班體系，各值班崗位職責明確，設(shè)立總值班。臨床科室和醫(yī)技科室根據(jù)本科室醫(yī)療工作情況明確崗位職責和人員資質(zhì)，核定夜間、周末及節(jié)假日值班工作崗位及人員數(shù)量。2.交接班是指在正常工作時間與夜班或節(jié)假日時間，由主管醫(yī)師和值班醫(yī)師或值班醫(yī)師之間，將病區(qū)的醫(yī)療工作囑咐委托。3.實行三級醫(yī)師值班制。原則上一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師擔任，三線值班醫(yī)師由副高職稱以上醫(yī)師擔任。4.各級值班醫(yī)師不得擅離職守。各科室可根據(jù)實際情況，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下適當調(diào)整，調(diào)整方案須向醫(yī)院管理部門提出申請，批準后未在院留宿醫(yī)師必須保證電話暢通，隨叫隨到。5.接班后一線值班醫(yī)師全面負責病區(qū)的醫(yī)療工作，按照常規(guī)完成患者的醫(yī)療診治，特別注意危重和手術(shù)后患者，并作病程記錄。對急診入院的患者，及時接診，按規(guī)定書寫病歷，給予必要的處置，參加急診手術(shù)。6.二線值班醫(yī)師負責本科(或本病區(qū))疑難問題的處理和院內(nèi)科際間的急會診。對疑難和危重患者應及時請上級醫(yī)師或請專科醫(yī)師會診。7.三線值班醫(yī)師負責本科疑難危重患者的診治和搶救，負責科際間的醫(yī)療行政協(xié)調(diào)工作。8.值班人員保證按時到崗交接班，應在交接班記錄本上規(guī)范記錄并由交接班雙方簽字。9.交接班基本內(nèi)容包括：當日手術(shù)及操作患者、當日急診入院患者、當日病情有變化的患者、一級護理和特級護理的患者、其他生命體征不平穩(wěn)患者、需要輸血患者和需要接班后進一步處理的患者。10.藥劑科、檢驗科、醫(yī)學影像科、血庫/輸血科等醫(yī)技科室，須根據(jù)情況制定并落實本部門值班和交接班規(guī)定，值班人員必須堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。11.總值班人員應接受相應的培訓后可上崗。疑難病例討論制度(一)目的為盡早明確診斷或完善診療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平，制定本制度。(二)定義疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。(三)基本要求1.醫(yī)院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者.沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持.全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)院應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。(四)具體細則1.疑難病例討論會根據(jù)診療工作需要不定期舉行，可在主任醫(yī)師/科主任查房時進行。2.討論由主管醫(yī)師報告病史，主治醫(yī)師及以上人員介紹有關(guān)病情、診斷、治療經(jīng)過并提出有待解決的問題，由全體參加人員討論分析，討論分析內(nèi)容應包括病情分析、診斷意見、檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估。3.指定專人記錄討論內(nèi)容，經(jīng)主持討論的上級醫(yī)師審查后，記入病歷。4.疑難病例討論記錄的保管：住院患者的疑難病例討論記錄除在本病區(qū)病例討論本上完成記錄并于本病區(qū)保存外，還應在住院病歷中有討論的主要內(nèi)容。5.存在醫(yī)療爭議的討論由科室主任提出申請，醫(yī)療主管部門主持，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量等相關(guān)管理部門及其他相關(guān)臨床科室共同參與討論，并組織實施。醫(yī)療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應在病歷中體現(xiàn)。急危重患者搶救制度(一)目的為了迅速調(diào)動醫(yī)療資源，使急危重癥患者能夠得到及時有效規(guī)范的救治，挽救生命。(二)定義急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。(三)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的：患者病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害，生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構(gòu)應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6h內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。(四)具體細則1.危重患者搶救嚴格執(zhí)行首診負責制，全體工作人員不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。2.危重患者的搶救工作，一般由科主任或負責人統(tǒng)一組織并主持?？浦魅位蜇撠熑艘蚬饰吹綋尵痊F(xiàn)場時，由主治科室現(xiàn)場職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或負責人。涉及多專業(yè)病傷時，由主治科室負責邀請有關(guān)科室參加搶救。3.參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須熟悉搶救措施，護士應備齊搶救物品，明確分工、緊密合作、各司其職、堅守崗位，所有參加搶救人員要聽從指揮，無條件服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救醫(yī)師認定后用于搶救患者，原則上不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，特殊緊急情況下的口頭醫(yī)囑應經(jīng)主持搶救醫(yī)師核對后執(zhí)行。4.危重患者搶救時應有醫(yī)技科室、后勤部門及相關(guān)職能部門的全力配合，以充分支持和保證搶救工作的順利進行，各科室、各部門不得借故推諉。搶救工作中遇到診斷、治療、供應、技術(shù)操作等方面的困難時，組織搶救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)院負責醫(yī)療工作相關(guān)部門聯(lián)系安排，迅速解決。5.急危重癥、大手術(shù)及需跨科協(xié)同搶救的患者，或遇突發(fā)、群體性事件時應及時報告醫(yī)院負責醫(yī)療、護理工作相關(guān)部門(或總值班)以及主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。6.病情許可情況下，緊急意外事件患者可轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病區(qū)以加強治療。首診負責醫(yī)護人員必須床旁交接，詳細介紹病情變化及用藥情況，保證危重患者搶救連續(xù)性。7.主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，進行書面告知病危并簽字。危重患者搶救經(jīng)過必須詳細記錄在病歷內(nèi)。因搶救條件所限當時未能及時書寫病歷的醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6h內(nèi)應據(jù)實補記，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。每次搶救重?；颊吆髴偨Y(jié)經(jīng)驗和教訓，以便提高工作質(zhì)量。8.急危重患者診治，不得以患者交費等理由延誤患者治療及搶救。9.因糾紛、斗毆、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除積極進行搶救工作外，還應同時向保衛(wèi)部門報告。10.各臨床科室均應設(shè)置急救箱或急救藥品，準備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人管理。急救用品必須實行“五定”,即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期。術(shù)前討論制度(一)目的為了規(guī)范手術(shù)患者全程管理，降低手術(shù)風險，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。(二)定義術(shù)前討論制度是指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討論的制度。(三)基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應當記入病歷。(四)具體細則1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.患者手術(shù)前必須在上級醫(yī)師主持下，對患者的病情及手術(shù)相關(guān)事宜進行討論，最終確定術(shù)者及手術(shù)方案等。本制度中的上級醫(yī)師，是指根據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度能夠?qū)嵤┫鄳中g(shù)醫(yī)師的上一級醫(yī)師。3.必須由科主任主持進行術(shù)前討論的手術(shù)包括但不限于以下幾種類型：新開展的手術(shù)、多學科參與的四級手術(shù)、可能導致毀容或致殘的、已經(jīng)或預期可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的、因術(shù)后嚴重并發(fā)癥需再次手術(shù)并有醫(yī)療糾紛傾向的、外院醫(yī)師會診主持的手術(shù)(須提前辦理會診、進手術(shù)室審批等手續(xù))、重要器官摘除及器官移植手術(shù)、患者病情較重或手術(shù)難度較大。4.術(shù)前討論參加人員。根據(jù)手術(shù)大小，分別由科主任、主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師主持，重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須由科主任主持。由科主任主持討論的手術(shù)，要求科內(nèi)所有醫(yī)師參加；非科主任主持討論的手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士參加。對于病情復雜需相關(guān)科室配合第一章醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度者，應提前邀請相應科室人員參加。5.術(shù)前討論完成時限，科內(nèi)的術(shù)前討論至少應于手術(shù)前1天完成(急癥手術(shù)除外),具體時間由主持討論者與參加人員約定；需要其他學科參與的術(shù)前討論一般應于術(shù)前兩天完成。6.術(shù)前討論形式。由相應主持人主持，住院醫(yī)師匯報病歷資料，主治及副高以上級別醫(yī)師補充；討論時需遵照先下級后上級、先本專業(yè)后相關(guān)專業(yè)的發(fā)言順序。參加人員應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)。7.術(shù)前討論內(nèi)容?；颊叩脑\斷及其依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前準備情況、手術(shù)指征(包括手術(shù)適應證和禁忌證)、擬實施手術(shù)方案(含術(shù)式和麻醉方式)、手術(shù)可能發(fā)生的風險、并發(fā)癥及其防范措施等。8.參加討論人員充分發(fā)表意見后，主持人必須總結(jié)并明確術(shù)者、手術(shù)方案、手術(shù)風險及并發(fā)癥相應的防范措施。9.討論后不能有滿意結(jié)論的，由主持人向科主任匯報，科主任決定是否手術(shù)和手術(shù)具體安排。10.術(shù)前討論記錄。由住院醫(yī)師將討論內(nèi)容、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期整理后記入病歷并簽名，上級醫(yī)師復核并簽名確認。11.各級醫(yī)師應遵守手術(shù)分級管理制度，嚴格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限規(guī)定，不得越級和超范圍手術(shù)；對于病情緊急、危重而又必須做的手術(shù)可由副主任及以上級別醫(yī)師主持緊急討論，并將其匯報科主任同意，報告醫(yī)院負責醫(yī)療工作部門(夜間節(jié)假日報告總值班)備案。死亡病例討論制度(一)目的為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，實現(xiàn)通過死亡病例討論持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，特建立死亡病例討論制度。(二)定義死亡病例討論制度是指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。(三)基本要求1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應當記入病歷。4.醫(yī)療機構(gòu)應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。(四)具體細則1.所有死亡病例均應在科室內(nèi)部進行討論。應在患者死亡后1周內(nèi)進行，特殊病例應及時討論。尸檢病例待出尸檢報告后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加，相關(guān)管理部門及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。3.科室內(nèi)部死亡病例討論會由主管醫(yī)師詳細介紹病史、診斷、治療及搶救經(jīng)過、死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析并發(fā)表意見，著重討論應汲取的經(jīng)驗教訓，由主持者歸納小結(jié)。4.科室內(nèi)部死亡病例討論過程應由專人記錄，包括參加人員、時間、地點、病例摘要、討論結(jié)果等，經(jīng)整理后按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字，死亡病例討論結(jié)果記錄在病歷中。查對制度(一)目的通過嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性，確保與患者相關(guān)的診療行為準確無誤，保障患者安全。(二)定義查對制度是指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。(三)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。(四)具體細則1.查對制度是保證患者安全，防止差錯發(fā)生的重要制度，全院醫(yī)、技、護各部門和崗位均須嚴格執(zhí)行。2.執(zhí)行各項診療前，至少使用兩種標識確認患者的身份(如姓名、病歷號、出生日期等),并以反問方式的開放性問題詢問患者，避免讓患者回答“是”或“否”的問題，意志清楚的患者須其本人參與查對，無法與本人核對的患者，需與第三方進行核對，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。3.為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。4.直接或間接用于患者的各種診療方法、各種藥品器械及物品，都必須查對品名、品規(guī)、包裝、有效期，物品外觀表現(xiàn)應符合安全要求。凡字跡不清楚、包裝破損以及有疑問的，應禁止使用。5.在診療過程中如患者出現(xiàn)不適等癥狀，必須再次進行查對工作，原因不明者所用物品不得丟棄，應立即通知相關(guān)的管理部門按要求妥善保管備查。6.原則上不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，特殊緊急情況下的口頭醫(yī)囑應經(jīng)主持搶救醫(yī)師核對后執(zhí)行。手術(shù)安全核查制度(一)目的為減少手術(shù)錯誤，防范醫(yī)療風險，保障患者安全，執(zhí)行落實相關(guān)管理要求，特制定本制度。(二)定義手術(shù)安全核查制度是指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。(三)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表應當納入病歷。(四)具體細則1.手術(shù)安全核查是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始(切皮)前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式等內(nèi)容進行核查。2.手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶，執(zhí)行落實手術(shù)部位標識，以便開展手術(shù)安全核查。3.患者在進入手術(shù)室前，應當由手術(shù)醫(yī)師認真逐項填寫本機構(gòu)按照國家標準統(tǒng)一制查的內(nèi)容及實施流程(見表1-1)。表1-1手術(shù)安全核查的內(nèi)容及實施流程1.麻醉實施前核查1.1麻醉實施前的核查由當日麻醉醫(yī)師主持，核查結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師在核查表相應位置簽字；1.2患者進入手術(shù)室后各項準備工作就緒實施麻醉前，由麻醉醫(yī)生主導進入核查程序；1.3對處于清醒狀態(tài)的成年患者，由麻醉醫(yī)師、巡回護士和患者本人進行核查；未成年患者(18周歲以下)或處于意識不清醒狀態(tài)的患者，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士進行核查。2.核查的內(nèi)容和方式2.1由患者本人/手術(shù)醫(yī)師陳述患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、部位，由麻醉醫(yī)師和巡回護士與患者的腕帶、手術(shù)標識和住院病歷進行核對；2.2由麻醉醫(yī)師陳述手術(shù)/麻醉同意書的簽署狀態(tài)及麻醉方式，由患者本人/手術(shù)醫(yī)師和巡回護士進行核對；2.3由巡回護士檢查患者皮膚、靜脈通道、過敏史及抗菌藥物皮試結(jié)果等內(nèi)容，由患者本人/手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進行核對。3.手術(shù)開始(切皮)前核查3.1手術(shù)開始(切皮)前的核查由當日手術(shù)醫(yī)師主持，核查結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)師在核查表相應位置簽字；3.2患者麻醉顯效后手術(shù)切皮前，由手術(shù)醫(yī)師主導，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士進入核查程序。4.核對的內(nèi)容和方式4.1由手術(shù)醫(yī)師陳述患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、部位，由麻醉醫(yī)師和巡回護士與患者的腕帶、手術(shù)標識和住院病歷進行核對；4.2由手術(shù)醫(yī)師陳述預計手術(shù)時間、預計失血量、手術(shù)關(guān)注點等內(nèi)容，必要時回答麻醉醫(yī)師和巡回護士的疑問；4.3由麻醉醫(yī)師陳述麻醉關(guān)注點等內(nèi)容，必要時回答手術(shù)醫(yī)師和巡回護士的疑問；4.4由巡回護士陳述物品滅菌是否合格，儀器設(shè)備、術(shù)前術(shù)中藥品、影像資料等是否齊備，由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進行核對。5.患者離開手術(shù)前核查5.1患者離開手術(shù)室前的核查由當日巡回護士主持，核查結(jié)束后，由巡回護士在核查表相應位置簽字；5.2患者手術(shù)完成后擬轉(zhuǎn)出手術(shù)室前，由巡回護士主導，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士進入核查程序。6.核對的內(nèi)容和方式6.1由手術(shù)醫(yī)師確認患者的姓名、性別、年齡，實際的手術(shù)方式、術(shù)中用藥/血情況，手術(shù)物品、標本的清點，以及患者皮膚完整性等情況，由麻醉醫(yī)師和巡回護士對照患者病歷和實際物品進行核對；6.2由巡回護士檢查各種管路的通暢和固定情況，由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進行核對；6.3由麻醉醫(yī)師報告患者的去向，由手術(shù)醫(yī)師和巡回護士進行確認。4.手術(shù)安全核查過程中，由主持核查的人員對照《手術(shù)安全核查表》對已完成核對查的項目進行打鉤確認，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。5.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。6.《手術(shù)安全核查表》均應納入病歷管理。7.主持人是相應階段核查的負責人，應當嚴格按照手術(shù)的進展情況，及時組織相應的核查工作，并對核查后的內(nèi)容負責。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。8.醫(yī)院相應主管部門應當定期對手術(shù)安全核查的執(zhí)行落實情況進行督查和監(jiān)管。9.醫(yī)院應結(jié)合相關(guān)科室的實際情況，制定手術(shù)安全核查更為具體管理要求和操作流程，并不斷完善和改進，以保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。手術(shù)分級管理制度(一)目的為了規(guī)范和加強手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，結(jié)合相關(guān)管理規(guī)范和標準指南的要求，特制定本制度。(二)定義手術(shù)分級管理制度是指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。(三)基本要求1.按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為4級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機構(gòu)應當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。(四)具體細則1.手術(shù)分級管理目錄由衛(wèi)生行政部門或其委托的專業(yè)學會制定。衛(wèi)生行政部門或者專業(yè)學會未制定手術(shù)分級目錄或者目錄外的手術(shù)，由各醫(yī)院或其指定的科室結(jié)合自身情況，制定相應的手術(shù)分級目錄并進行公示。2.根據(jù)手術(shù)風險性或難易程度的不同，手術(shù)分為4級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險較高、過程復雜、難度大的手術(shù)。在上述手術(shù)分級的基礎(chǔ)上，醫(yī)院或科室可以確定高風險手術(shù)目錄，作為科室手術(shù)資格授予和考核的重點內(nèi)容進行動態(tài)強化管理。3.醫(yī)院可以指定或者委托專門委員會、專業(yè)科室專家組確定本院所有專業(yè)手術(shù)的△級目錄，并定期予以更新和公示。4.臨床開展的新技術(shù)新療法項目中涉及的手術(shù)分級，由項目組申請，經(jīng)醫(yī)院相提出，相關(guān)負責部門審核后，確定其手術(shù)級別并進行動態(tài)管理。5.實行醫(yī)師手術(shù)資格準入審批授權(quán)制度。醫(yī)師的手術(shù)級別應當定期進行考核，結(jié)合考核結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。醫(yī)院可以結(jié)合信息管理手段，實現(xiàn)醫(yī)師手術(shù)資格授權(quán)的信息系統(tǒng)權(quán)限限制，保障相關(guān)分級權(quán)限的有效落實。6.醫(yī)師的手術(shù)資格準人審核根據(jù)臨床能力、專業(yè)特點、醫(yī)師實際的專業(yè)技術(shù)崗位和職稱進行審批授權(quán)，原則上實行：主任醫(yī)師：可以開展各級手術(shù)，重點開展三、四級手術(shù)和高風險手術(shù)。副主任醫(yī)師：可以開展各級手術(shù)，在上級醫(yī)師的指導下可以開展高風險手術(shù)。主治醫(yī)師：可以開展一、二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下可以開展三級手術(shù)。住院醫(yī)師：可以開展一級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下可以開展二級手術(shù)。進修醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理根據(jù)各醫(yī)院或科室的管理要求，實行考核后確定授予。在醫(yī)師手術(shù)資格授予考核周期內(nèi)，如醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)生變化，根據(jù)其職稱變化情況，隨時進行審核以調(diào)整其手術(shù)準入級別。7.上級醫(yī)師在指導下級醫(yī)師開展手術(shù)時，應當以“其他手術(shù)醫(yī)師”或者“手術(shù)助手”的方式參與到指導手術(shù)的過程中，并應當在手術(shù)記錄中體現(xiàn)出指導醫(yī)師的指導內(nèi)容。8.因患者病情危急需行手術(shù)搶救時，參與手術(shù)的醫(yī)師不受其手術(shù)分級資格的限制，但應當及時向相關(guān)管理部門進行說明備案。9.醫(yī)院應當指定部門和管理委員會，負責審核醫(yī)師的手術(shù)分級準人資格和定期能力考評，并對高風險手術(shù)醫(yī)師的資格進行審核和定期考評。10.醫(yī)院應當指定部門負責醫(yī)師手術(shù)分級的日常監(jiān)管工作，建立醫(yī)師手術(shù)分級資格準入申報和臨床應用能力定期考核流程、健全醫(yī)師技術(shù)管理檔案、定期抽查科室和醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)分級的執(zhí)行落實情況。11.各級各類醫(yī)師應當嚴格按照被授予的手術(shù)分級資格開展相應的手術(shù)，未取得相應的資格、非因搶救患者的需要獨自開展更高級別的手術(shù)者，視情節(jié)暫停、降級或者取消其已經(jīng)獲得的分級手術(shù)資格。12.醫(yī)院應結(jié)合本部門的實際情況，制定手術(shù)分級管理的具體管理要求和操作流程并不斷完善和改進，以保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。危急值報告制度(一)目的為加強醫(yī)療質(zhì)量，保障準確、有效報送，制定本制度。醫(yī)療安全，做到醫(yī)技科室與臨床科室之間危急值結(jié)果的快諫(二)定義危急值報告制度是指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、招告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。(三)基本要求1.建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保信息準確、傳遞及時，各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.制定危急值項目表及界限值并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢驗檢查結(jié)果報告的醫(yī)技部門報出前，應雙人核對確認，夜間或緊急狀態(tài)下可單人雙次核對。4.臨床科室接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)護人員。5.建立臨床危急值信息登記專冊或模板，有條件可實行電子信息留存。確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。(四)具體細則1.臨床醫(yī)師或相關(guān)人員對所報危急值應及時識別，并予處理。對于檢驗科危急值，若與臨床表現(xiàn)不符，應注意排除是否存在樣本留取缺陷等因素，必要時應立即重新留取標本進行復查。處理過程應在病程中記錄。2.在危急值處理過程中，如情況必要，可同時上報醫(yī)療管理部門或行政總值班，以保證患者的安全轉(zhuǎn)移與處置。3,危急值報告實行首接負責制，各臨床醫(yī)護人員不得以任何理由延誤危急值報告。病歷管理制度(一)目的為加強醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》制定本制度。(二)定義1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力2.病歷管理制度是指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。(三)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。6.醫(yī)務(wù)人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。7.任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。(四)具體細則1.醫(yī)院建立和完善門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。電子病歷在建立過程中，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。2.門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。3.醫(yī)務(wù)人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。4.醫(yī)院對住院病歷排序、裝訂、保存要有明確、統(tǒng)一要求，對臨床科室提出的新增病歷附頁模式、規(guī)格、病歷模式修改等要求，要通過醫(yī)院病案質(zhì)量委員會審批后方可進行臨床使用。5.由患者負責保管門診病歷，醫(yī)院應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。6.由醫(yī)院保管的門診病歷，醫(yī)院應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24h內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病7.所有出院患者病歷由醫(yī)院病案管理部門負責保管。特殊病歷由病案管理部門施行封閉式管理。住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(1)患者住院及急診留觀期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工(2)病區(qū)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和其他相關(guān)資料后24h內(nèi)歸入住院病歷(3)患者出院后，住院病歷及急診留觀病歷由醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一保存、管理8.病歷的借閱與復制(1)除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱、復制患者病歷資料。(2)其他醫(yī)療機構(gòu)因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向病案管理部門提出申請，經(jīng)審核同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱。查閱的病歷資料不得帶離指定的區(qū)域。醫(yī)院可以根據(jù)院內(nèi)管理的需求，指定科研教學病歷借閱查詢的具體流程，便于統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)行，保護患者隱私。(3)下列人員可以向醫(yī)院病案管理部門提出復制或者查閱病歷資料申請：1)患者本人或者其委托代理人/法定監(jiān)護人。2)死亡患者法定繼承人或者其法定繼承人的委托代理人。(4)醫(yī)院病案管理部門負責受理復制病歷資料的申請，要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。(5)醫(yī)院病案管理部門可以為申請人復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。(6)公安、司法、人力資源與社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)證明材料并由醫(yī)療管理部門審批后，病案管理部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定需要提供患者部分或全部病歷。(7)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。醫(yī)療機構(gòu)應對封存病歷開列封存清單由醫(yī)患雙方簽字或蓋章，各執(zhí)一份。(8)醫(yī)院病案管理部門受理復制病歷資料申請后，指定專(兼)職人員在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和病案統(tǒng)計科人員雙方確認無誤后，加蓋病歷復制專用章。(9)醫(yī)院病案管理部門復制病歷后，可以按照規(guī)定收取工本費。9.病歷的封存與啟封(1)患方依法提出封存病歷要求時，應當在醫(yī)院或者委托代理人、患者或者其代理人/法定監(jiān)護人在場的情況下，對病歷共同進行確認，封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。封存病歷時，醫(yī)院應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件(2)醫(yī)院指定部門負責封存病歷復制件的保管。(3)封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，但任何科室、部門和人員不得對已封存部分的內(nèi)容、形式進行任何方式的修改。按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等要求，病歷尚未完成但患方提出封存要求時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對后續(xù)完成部分進行封存。(4)病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構(gòu)可以自行解封?？咕幬锓旨壒芾碇贫?一)目的為促進抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范臨床應用，控制細菌耐藥，提升臨床合理使用抗菌藥物水平，保障患者用藥安全，根據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，特制定本制度。(二)定義抗菌藥物分級管理制度是指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。(三)基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。(四)具體細則1.抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病病。2.抗菌藥物實行分級管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即(1)非限制使用級抗菌藥物經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。(2)限制使用級抗菌藥物與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。(3)特殊使用級抗菌藥物具有明顯或者嚴重不良反應。不宜隨意使用的抗菌藥物需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物：新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物(4)各醫(yī)院要將本院臨床使用的抗菌藥物實行目錄管理并進行動態(tài)更新，詳細列明常用抗菌藥物的名稱、劑型、品規(guī)和分級情況，指導臨床合理選用。(5)臨床使用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類及細菌耐藥特點、患者病理生理特點、藥物價格因素等綜合者慮，合理使用。(6)各醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)師的職稱、專業(yè)、參與抗菌藥物合理使用培訓和考核結(jié)果，分別授予醫(yī)師相應級別抗菌藥物處方權(quán)，并進行動態(tài)調(diào)整。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限限制和合理使用方面的監(jiān)管輔助作用。(7)因搶救生命垂?；颊叩忍厥饩o急情況需要，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但處方量原則上不得超過24h用量，并應當進行記錄。(8)各醫(yī)院應當指定部門和管理委員會，負責動態(tài)調(diào)整本院的抗菌藥物品種和目錄，開展合理使用知識和管理要求培訓，動態(tài)考核授予醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限。(9)各級各類醫(yī)師應當嚴格按照被授予的抗菌藥物處方權(quán)限，根據(jù)抗菌藥物合理使用的原則臨床使用抗菌藥物。對于違反抗菌藥物分級管理要求的醫(yī)師，視情節(jié)暫停、降級或者取消其已經(jīng)獲得的抗菌藥物處方資格。(10)各醫(yī)院應結(jié)合本部門的實際情況，制定抗菌藥物分級管理的具體管理要求和操作流程并不斷完善和改進，以保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。臨床用血審核制度(一)目的為加強臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量。(二)定義臨床用血審核制度是指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度(三)基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用